PENCATATAN PELAYANAN IMUNISASI DASAR RUTIN

November 2021
Posyandu Jemani
Tanggal Imunisasi Booster
No
NO Register Nama Nama Orang tua Tanggal Lahir Alamat/ NO HP
RT
DPTHB DPTHB
L/P HBO BCG Pol 1 1 Pol 2 2 Pol 3 DPTHB 3 Pol 4 IVP MR IDL DPTHB MR

1 Mutiara Putri Cantika Rapida /M.Aliyusni 11.5.2021 1 P 8.11.21

2 Yunita Calista Putri Devi Yuliani 22.3.2020 6 P 8.11.21

3 Nizam Fatimah 8.12.2020 7 L 8.11.21 8.9.22 8.8.22

4 Arzachel Mario .A Herlinda 10.3.2020 6 L 8.11.21

5 Rifqi Alwi Yuliati / Alwi Rahman 20.9.2021 1 L 8.11.21 8.11.21 14.12.21 14.12.21 14.1.22 14.1.22 21.5.22 21.5.22 12.4.22

6 Risqi Alwi Yuliati / Alwi Rahman 20.9.2021 1 L 8.11.21 8.11.21 14.12.21 14.12.21 14.1.22 14.1.22 21.5.22 21.5.22 12.4.22

7 Raffaeyza Aida Nur.F 30.5.2021 7 L 8.11.21 8.11.21 8.1.22 8.1.22 14.12.21 14.3.22

8 Pandega Anderu Dewi Masitah 3.9.2021 7 L 8.11.21 8.11.21 8.12.21 8.12.21 8.1.22 8.1.22 12.4.22 8.6.22

9 Ammar Zain Muttaqin Ananda Maharani 8.5.2021 7 L 8.7.22 8.7.22 8.10.21 8.10.21 8.11.21 8.11.22 8.9.21 14.2.22 8.11.22

10 Septia Nabila Aisyah Sri Purnama / Edi 24.9.2021 7 P 8.11.21 8.11.21 8.12.21 8.12.21 8.1.22 8.1.22 8.2.22 8.2.22 8.8.22 8.7.22

11 M. Al Habsyi Ridha / Aslan 30.8.2021 7 L 8.10.21 8.10.21 8.11.21 8.11.21 8.12.21 8.12.21 14.2.22 14.2.22

12 Aby Vishaka Agustin 18.3.21 6 L 8.8.21 8.8.21 8.12.21 8.12.21 8.9.21 14.2.22 8.11.22

13 M.Habibie Ayu Sanna 12.11.2021 7 L 14.12.21 14.12.21 8.3.22 8.3.22 13.7.22 13.7.22 8.8.22 7.10.22

14 Ibrahim Al Farizky Ela Kumala Sari 9.8.2021 L 14.12.21 14.12.21

15 Almahyra Aufaa Novia Indriani 11.10.2021 1 P 14.12.21 14.12.21 8.1.22 8.1.22 11.2.22 11.2.22 12.4.22 8.8.22

16 M.Zayn Al fatih Noor Wina Wahyuningsih 23.10.2021 1 L 23.10.21 26.11.21 26.11.21 8.1.22 8.1.22 8.2.22 8.2.22 8.3.22 8.3.22 12.4.22 8.8.22

17 Alvino Ghava Nurdiansyah Lilis 28.11.2021 6 L 28.11.21 8.1.22 8.1.22 19.3.22 19.3.22 23.4.22 23.4.22 0.6.22 0.6.22 8.9.22 7.10.22

18 M.Ragel Alfarisqi Sri Lestari 13.10.2021 7 L 15.11.21 15.11.21 8.1.22 8.1.22 8.3.22 8.3.22 12.4.22 12.4.22 14.5.22 8.8.22

19 M.Fatir Khasabi Sarinah 26.8.2021 1 L 26.8.21 25.10.21 25.10.21 8.1.22 8.1.22 8.2.22 8.2.22 8.7.22 8.7.22 12.4.22 8.7.22

20 Haykal Azril Anisa Vivin Astuti 26.5.2021 1 L 8.1.22 8.1.22 14.3.22 14.3.22 12.4.22

21 M. Atha Syauqi Suparti 5.9.2021 1 L 8.2.22 8.2.22

22 Amberly Zayba .A Rinda Aulia 13.7.2021 7 P 8.2.22 12.4.22

23 Kasifa Cici Yurinda 16.11.2021 7 P 14.2.22 14.2.22 8.3.22 8.3.22 12.4.22 12.4.22 8.6.22 8.11.22

24 Abdurrahman Akmal.A Juliani 12.1.2022 6 L 12.1.22 14.2.22 14.2.22 12.3.22 12.3.22 12.4.22 12.4.22 8.11.22

25 Ferindra Mangala Feri Dwi 1.2.2022 8 L 8.3.22 8.3.22

26 Qiandra Ardi Sanjaya Yunita Ratnasari 27.1.2022 7 L 8.3.22 8.3.22 12.4.22 12.4.22 8.7.22 8.7.22 8.6.22

27 Rubyanur Putri Widia.k 22.1.2022 1 P 22.1.22 8.3.22 8.3.22 12.4.22 12.4.22 8.7.22 8.7.22 8.6.22 8.11.22

28 Abidullah Bara Al Farizki Siti Marawiyah 16.3.2022 6 L 12.4.22 12.4.22 8.7.22 8.7.22 8.9.22 8.9.22 8.8.22

29 M.Imam Nur Shalehin Nurli Fitriani 22.1.2022 7 L 12.4.22 12.4.22 8.7.22 8.7.22 8.6.22 8.11.22

30 Dalia Mehrunisa Sinta Revi 27.1.2022 1 P 12.4.22 12.4.22 8.11.22

31 Radhika Baraq .P Lena 12.2.2022 6 L 13.2.22 16.3.22 16.3.22 12.4.22 12.4.22 14.5.22 14.5.22 8.7.22 8.7.22 8.8.22

32 Chena Callista Desima 19.9.2020 6 P 8.7.22 12.4.22

33 M.Azriel Eka Fitriani 22.9.2020 6 L 12.4.22

34 Ahmad Al Ayuby Nur Afni 5.4.2022 7 L 8.6.22 14.6.22 8.7.22 8.7.22 8.9.22 8.9.22 8.11.22 8.11.22 8.8.22

35 Kenzza Zheevania Fia Meta 4.5.2022 7 L 8.6.22 14.6.22

36 M. Malik Al Fatih Sri Mariani 30.4.2022 6 L 8.6.22 8.7.22 8.7.22 8.8.22 8.8.22 8.11.22 8.11.22 8.9.22

37 Arsha Dhyafaeza Siti Umairoh 15.5.2022 6 L 14.6.22 14.6.22 8.8.22 8.8.22 8.9.22 8.9.228.7.22 8.11.22

38 M.Abitzar Siti Kholipah 24.2.2022 6 L 14.6.22 14.6.22 8.8.22 8.8.22 8.9.22 8.9.22 8.7.22

39 Arshaka Siti Aisatul 26.2.2022 7 L 27.2.22 22.3.22 22.3.22 21.4.22 21.4.22 14.6.22 14.6.22 8.8.22 8.8.22 8.7.22

40 Vania Keisya Sundari 18.12.2022 7 P 18.12.20 10.2.21 10.2.21 15.3.21 15.3.21 7.4.21 14.7.21 12.8.21 12.8.21 8.6.21 14.10.21 8.8.21 8.7.22

41 M.Chellvan alfarezel Prastya Desma Sarwati 12.6.2022 6 L 8.7.22 8.7.22 8.9.22 8.9.22 7.10.22 7.10.22 8.11.22

42 Muharrjavas Nugraha Juliati 20.8.2020 1 L 20.8.20 25.9.20 25.9.20 27.10.20 27.10.20 14.12.20 14.12.20 22.1.22 22.1.22 8.3.21 27.5.21 8.8.22 8.6.22

43 chalisa arasely jasmine Dian Handani 31.3.2022 1 P 29.4.22 29.4.22 14.6.22 14.6.22 14.7.22 14.7.22 8.8.22 8.8.22 8.9.22

44 Chandani Adila Sari Devi andrea 07.01.2021 1 P 8.1.21 25.1.21 25.1.21 8.3.21 8.3.21 8.4.21 8.4.21 8.5.21 8.5.21 8.7.21 8.8.22 7.10.22

45 Shareefa Edina Nadzifa Fayi Susanti 02.07.2022 1 P 11.7.22 11.7.22 8.9.22 8.9.22 10.10.22 10.10.22 8.11.22

46 Shakeela Shyma.S Rahmawati Fitriani 7.10.2022 1 P 8.11.22 8.11.22

 PENCATATAN PELAYANAN IMUNISASI DASAR RUTIN
November 2021

Tanggal Imunisasi Booster

NO No Nama Nama Orang tua Tanggal Lahir
Alamat/ NO HP
Register RT
DPTHB DPTHB DPTHB
L/P HBO BCG Pol 1 1 Pol 2 2 Pol 3 3 Pol 4 IVP MR IDL DPTHB MR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENCATATAN PELAYANAN IMUNISASI TT BUMIL RUTIN
November 2021

Nama Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab

NO NO KK Umur RT R/Menikah NO HP
Suami Istri BB TB BB TD TEMP N RR Golda HB PP TEST Sifilis HIV GDS HBS AG

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
November PUSBAN

Nama Pemeriksaan Lab

NO RT JK Tanggal Lahir NO HP
anak orang tua jenis Vaksin no batch/expt jenis Vaksin 2 no Pemberi Tempat tanggal demam bengkak merah muntah
batch/exprt Imunisasi Pelayanan imunisasi

Jika ditemukan gejala :

1. Tidak mau menetek /minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4 Sesak Nafas
5. Muntah Berlebihan
6. Demam Tinggi (>39 ) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran Menurun
9. Analfilatik
10. Abses
Lanjutkan ke formulir pelaporan KIPI serius
 Jumlah
Pemegang Bayi Balita
no Desa Posyandu Kader
Laporan
L P L P
1 Loa Kulu Kota Menur Masniah
Mawar
Teratai Putih
Kenanga
Kembang Kertas
Kemuning

2 Rempanga Bunga Bangsa Ni Nyoman

Tunas Bangsa
Harapan Bangsa

3 Ponoragan Melati Putih Febri

Melati Putih 1

4 Sumber Sari Jemani Ani Fikah

kamboja merah
cempaka putih
nusa indah

5 Jembayan kartika insy

anggrek merah
wijaya kusumwa
delima
asoka
edelweis
dahlia

6 Jembayan Tengah Bougenvile Merah Eva Yulianti

Cemara Hijau
Pinang Merah

7 Jembayan Dalam Bunga Tanjung Liana

Sri Rezeki

8 Sepakat Tulip Merah Dewi Ratna

Anggrek ungu

9 Jongkang Cempaka Sunarsiah

10 Loh Sumber Sartika Farida Astuti

Seruni Ungu
Seroja
Aster
Anyelir