INFORMATION CLAUSE

Since May 25, 2018 provisions of Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the
Council of 27 April 2016 on the protection of individuals with regard to the processing of personal
data and on the free movement of such data and repealing Directive 95/46 / EC (general regulation on
data protection - hereinafter “the Regulation”) have been applied, therefore in accordance with the
wording of art. 13 sec. 1 and sec. 2 of the Regulation, we would like to provide you with some
information:

Who is the administrator of your personal data?

The administrator of your data will be University of Economics and Human Sciences (“UEHS”) in
Warsaw (01-043) at 59 Okopowa Street, e- mail: a.bahar@vizja.pl.

What is the purpose and legal basis for the processing of personal data?
Your personal data will be processed only to the extent and for the purpose necessary
to carry out the recruitment purposes of student exchange with partner university project run by
University of Economics and Human Sciences in Warsaw for an indefinite period, no later than: until
the cancellation of this consent.

Do you need to provide us with your personal data?

Providing personal data is voluntary, but necessary to participate in the recruitment process.

What are the categories of recipients?

The expected categories of recipients of your data are employees of the department
of European projects authorized by the Data Administrator and other persons authorized under the
law.

What are your rights?

You have the right to access your data and the right to obtain a copy of your data, the right to correct
it, remove it, request processing restrictions, object to processing, and the right to transfer data and
withdraw this consent at any time. The consent may be withdrawn in a written or electronic form sent
to the Data Administrator.

Can you file a complaint in terms of the processing of your data and where?
You have the right to file a complaint regarding the processing of data to the Supervisory Authority,
when you think that the processing of your data violates the provisions of the Regulation.

How long will your data be processed and stored?

Your personal data will be processed and stored for the duration of the financial contract and after that
time can be processed and stored for a period of prescription of possible claims.

Will the data be processed in an automated manner?

The above data will be processed in an automated manner, including profiling, where
the above data will be processed, inter alia, to assess the information the Data Administrator
has or will have.

I have read the information clause

…………………………………..
(signature)
 WNIOSEK O WYJAZD W RAMACH WYMIANY STUDENCKIEJ
DO SULEYMAN DEMIREL UNIVERSITY, KAZAKCHSTAN/
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO, KOLUMBIA/ VNU UNIVERSITY OF
ECONOMICS AND BUSINESS, VIETNAM NATIONAL UNIVERSITY
HANOI, WIETNAM/ UNIVERSITI TEKNIKAL MARA SDN. BHD.,
MALEZJA*
APPLICATION FORM WITHIN STUDENT MOBILITY AGREEMENT
WITH SULEYMAN DEMIREL UNIVERSITY, KAZAKHSTAN/ UNIVERSIDAD
DEL ROSARIO, COLUMBIA/ VNU UNIVERSITY OF ECONOMICS AND
BUSINESS, VIETNAM NATIONAL UNIVERSITY HANOI, VIETNAM/
UNIVERSITI TEKNIKAL MARA SDN. BHD.,MALAYSIA *
Wypełnić drukowanymi literami!/ fill in capital letters!

I. Podstawowe dane / Basic details

NAZWISKO / FAMILY NAME
IMIĘ/IMIONA / FIRST NAMES
PESEL / ID
DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH

PŁEĆ / GENDER  Kobieta/Female

 Mężczyzna/Male

OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP  Polskie/Polish

 Inne/Other ……………………………
MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH
NR ALBUMU / STUDENT’S ID NUMBER

II. Dane kontaktowe / Contact details

TELEFON / PHONE
E-MAIL Należy podać najczęściej używany!
Please specify the most frequently used!

ADRES ZAMIESZKANIA/ Kod pocztowy / Postal code …………………………

CORRESPONDENCE ADDRESS:
Miejscowość / City …………………………

Ulica / Street …………………………

Numer domu / Number …………………………

Kraj / Country …………………………

ADRES ZAMELDOWANIA (Z DOWODU Kod pocztowy / Postal code …………………………
OSOBISTEGO/PASZPORTU) /
Miejscowość / City …………………………
PERMANENT ADDRESS (FROM
Ulica / Street …………………………
PASSPORT):
Numer domu / Number …………………………

Kraj / Country …………………………

 III. Informacja o studiach / Information about studies
ROK STUDIÓW / STUDY YEAR
Aktualny, na którym obecnie studiuje/ Currently

POZIOM STUDIÓW / DEGREE  Licencjackie/Bachelor

 Magisterskie/Master
KIERUNEK STUDIÓW / FIELD OF STUDY

ŚREDNIA OCEN Z CAŁEGO TOKU

STUDIÓW/ GPA (GRADE POINT
AVERAGE)

PREFEROWANY CZAS POBYTU /  Jeden semestr/One semester

PREFERRED LENGTH OF STAY
 Rok/One year

CZY POSIADASZ ORZECZONY STOPIEŃ  Tak/ Yes

NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI? / HAVE YOU
GOT EVIDENCE OF DISABILITY?  Nie/ No

JĘZYK W KTÓRYM ZAMIERZASZ  Angielski/English

STUDIOWAĆ W UCZELNI
ZAGRANICZNEJ / THE LANGUAGE IN  Hiszpański/Spanish
WHICH YOU WANT TO STUDY AT A  Rosyjski/Russian
PARTNER UNIVERSITY
 Wietnamski/Vietnamese

Załączniki/ Attachments
1. List rekomendacyjny od wykładowcy, lub opinia opiekuna specjalności wybranej przez studenta /
Letter of recommendation from the lecturer, or opinion of the supervisor of the specialty chosen by the student;
2. Certyfikat językowy lub zaświadczenie od Dyrektora Studium Języków Obcych AEH/ Language certificate or
Certificate issued by the Director of Foreign Languages School of the University
3. Potwierdzenie średniej ocen z całego okresu studiów (zaświadczenie z Biura Obsługi Studenta)/ Confirmation
of the GPA (certificate from the Dean's Office).

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
kwalifikacji i prawidłowej organizacji mobilności w ramach umowy o wymianie studenckiej pomiędzy Akademią
Ekonomiczno-Humanistyczną w Warszawie a uczelnią partnerską. Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem
danych osobowych jest Akademia Ekonomiczno-Humanistyczna w Warszawie (ul. Okopowa 59, 01-043 Warszawa).
Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, w jakim zostały
zebrane".

„I consent to the processing of my personal data for the purposes of the qualification process and the correct organization of
the mobility within the student exchange agreement between the University of Economics and Human Sciences in Warsaw
and partner university. I acknowledge that the administrator of personal data is the University of Economics and Human
Sciences in Warsaw (ul. Okopowa 59, 01-043 Warsaw). I have knowledge that providing data is voluntary, but necessary to
achieve the purposes for which it was collected”

……………………………………
podpis, data / signature, date
*cross out the unnecesary ones

PONIŻSZĄ CZĘŚĆ WYPEŁNIA UCZELNIA / THE BELOW PART FILLED BY THE UNIVERSITY

Kandydat spełnia warunki uczestnictwa w  Tak/ Yes

programie wymiany studenckiej / The candidate
meets the criteria of student exchange program  Nie/ No
Kandydat został zakwalifikowany do programu  Tak/ Yes
wymiany studenckiej / The candidate has been
qualified to the student exchange program  Nie/ No (Dlaczego/why) ……………………
…………………………………………

………………………………………………………………..
Data i podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej