RSUD MEDAN LABUHAN

PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN

ALAT KEBERSIHAN
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

Diterima Pemakaian Tgl…

Jlh Sisa Pertanggal,………..
No Nama Barang Satuan Tgl…………… s/d Tgl..
Permintaan
Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Keset Kaki Ruangan Helai 4
2 Tisu Besar Buah 6
3 Tisu Gulung Buah 6
4 Kemoceng Buah 1
5 Pemutih Desinfektan Buah 2
6 Karbol Wangi Kamar Mandi Botol 2
7 Pembersih Porselein Botol 2
8 Cairan Pembersih Lantai Bks 6
9 Pewangi Ruangan Semprot Botol 2
10 Sabun Cair Cuci Tangan Bks 6
11 Tempat Sampah Buah 2
12 Sapu Lantai Buah 2
13 Serbet Lap Tangan Helai 6
14 Plastik Bening Kg 3
15 Pel Gagang Aluminium Buah 2
16 Serok sampah bergagang Buah 1
 RSUD MEDAN LABUHAN
PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN
ALAT TULIS KANTOR
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

Jlh Diterima Pemakaian Tgl… s/d

Sisa Pertanggal,………..
No Nama Barang Satuan Permintaa Tgl…………… Tgl..
n Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Kertas HVS F4 80 gr Rim 2
2 Map Folio Tebal Buah 12
3 Buku Folio 100 Lbr Buah 3
4 Buku Folio isi 200 lbr Buah 3
5 Map Plastik Berkancing Buah 12
6 Map Personel 25 Kantong Buah 2
7 Brief Ordner Besar Buah 2
8 Map Spring File Buah 2
9 Kertas Perkamen Lembar -
10 Buku Expedisi Buah 2
11 Amplop Putih Kotak 2
12 Ballpoin Lusin 2
13 Ballpoin Balliner Lusin 2
14 Hekter No. 10 Buah 2
15 Staples No. 10 Kotak 2
16 Triagonal Clip Kotak 2
17 Tinta Stempel Botol 1
18 Lem Cair Botol 1
19 Tip-Ex Set 2
20 Spidol Kotak 2
21 Stabilo Buah 2
22 Penggaris Besi Buah 2
23 Binder Klip No. 155 Lusin 2
24 Binder Klip No. 105 Lusin 2
 25 Binder Klip No. 260 Lusin 2
26 Pensil 2B Kotak 1
27 Penghapus Buah 4
28 Rautan Pensil Buah 2
29 Box File Buah 2
3O Keranjang Buku Buah 1
Jumlah

RSUD MEDAN LABUHAN

PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN
ALAT RUMAH TANGGA
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

No Nama Barang Satuan Jlh Diterima Pemakaian Tgl… s/d Sisa Pertanggal,………..
 Permintaa Tgl…………… Tgl..
n Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Dispenser Buah 1
2 Gelas Buah 12
3 Sendok Buah 12
4 Kulkas Buah 1
5 Jam dinding Buah 1
6 Sprai Buah 6
7 Sarung bantal Buah 6
8 Perlak Buah 2
9 Selimut Buah 3
10 Handuk kecil Buah 6
11 Serbet Buah 6
12 Bantal Buah 3
13 Meja Dokter 3
14 Batrai Jam Dinding Kotak 1

RSUD MEDAN LABUHAN

PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN
 ALAT MEDIS
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

Pemakaian Tgl… s/d

Jlh Diterima Tgl…………… Sisa Pertanggal,………..
No Nama Barang Satuan Tgl..
Permintaan
Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Tensi Digital Buah 3
2 Pengukur Suhu Buah 3
3 Nierbeken Buah 3
4 Korentang Buah 1
5 Tempat Korentang Buah 1
6 Com Betadin Buah 1
7 Com Cuci Tangan Buah 1
8 Uv portable sterilizer Buah 3
9 Jangka panggul Buah 1
10 Reflek hammer Buah 1
11 dopler Buah 1
12 Pita lila buah 12
13 Meteran Buah 4
14 Lampu ginekologi Buah 1
15 Alat pemeriksaan pasien ginekologi Set 3
16 Hanschol 61/2 kotak 2
17 Hanschol 71/2 Kotak 2
18 Hanschol 8 Kotak 2
19 Jelly USG Botol 6
20 Timbangan Berat Badan Buah 2
21 Pengukur Tinggai Badan Buah 2
22 Tangga Besi untuk tempat tidur Buah 2
23 Seherem (horden) Buah 2
 RSUD MEDAN LABUHAN
PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN
TIDAK HABIS PAKAI DAN BARANG HABIS PAKAI LAINNYA
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

Jlh Diterima Pemakaian Tgl… s/d

Sisa Pertanggal,………..
No Nama Barang Satuan Permintaa Tgl…………… Tgl..
n Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Masker Kotak 6
2 Alkohol 70% Btl 2
3 Tissue kotak 6
4 Sabun cuci tangan Buah 6
5 Safety box Buah 2
 RSUD MEDAN LABUHAN
PERMINTAAN KEBUTUHAN RUANGAN
ELEKTRONIK
SUB UNIT : POLIKLINIK OBGYN

Diterima Pemakaian Tgl… s/d

Jlh Sisa Pertanggal,………..
No Nama Barang Satuan Tgl…………… Tgl..
Permintaan
Jlh Barang Jlh Barang Jlh Barang
1 2 3 4 5 6 7
1 Komputer Unit 1
2 Printer Unit 1
3 Tinta Warna Buah 2
4 Tinta Black Buah 2
5

Mengetahui : medan 13 November 2022

Kasie Keperawatan Ka. Ruangan poli klinik OBGYN

(Ruth Damayanti Marbun, SKM) ( Tidoharni Harahap )

NIP. 198501092010012022 NIP.196501051986012001