WORKSHOP – 9

(4 HOURS)
Subject : HUMAN FACTOR
Sub-subject : Reporting And Investigation Error
CASE STUDY : C212 Accident Investigation
● First edition 2020, Human Factors Handbook, Kementerian Perhubungan
Republik indonesia, Centre of Human Resource Development on Civil
Ref. BOOKS : Aviation.
● Theory presentation PPT materials.
Definitions:
● Human Factors is about people in their living and working situations; about their relationship
with machines, with procedures and with the environment about them; and also about their
relationships with other people.
● Professor Edwards, declares that "Human Factors is concerned to optimize the relationship
between people and their activities, by the systematic application of human sciences,
integrated within the framework of systems engineering". Its objectives can be seen as
effectiveness of the system, which includes safety and efficiency, and the well-being of the
individual.
Training Objective:
● Mampu menjelaskan Basic Error Model, Human Error and Maintenance error classification
dan Pencegahannya.
● Mampu melakukan Task Analysis menggunakan Maintenance Error Decision Aid (MEDA)
Investigation.
● Mampu mengidentifikasi multiple Contribution factor (human factor contribution) dari Dirty
dozen pada Case Study Analysis yang diberikan.
● Mampu mengidentifikasi Software, Hardware, Environment and Lifeware contribution factors
(human factor contribution) pada case study yang diberikan.
● Mampu melakukan human error investigation dan membuat laporan formal dari hasil
investigation human error.
● The student will Able to analyzing the Accident case/ Event of Human error and
maintenance error, and will able to identify the root cause of the multiple contributing
factors.
Preparation:
● Student log-in Attendance list/ documentations in goggle classroom form before completed
the Task.
● Student read the Human Factor Handout as appropriate chapter which is shared.
● Student review the theory presentation material by their own and implement it in practical
task project.

Task Procedure:
● Read the case study narrative carefully;
● Identify the Root cause of multiple contribution factors;
● Identify the Human Error and Maintenance error.
● Remark/ Write the contribution factors, human error and maintenance error on the
paperwork spreadsheet/ template.
● Noted the block event information detail.
Synopsis

Pada hari Sabtu tanggal pukul 13:40 WIB

telah diterima laporan Kecelakaan
(crashed) terhadap pesawat Casa 212-
100 dengan tanda pendaftaran PK-ABC
milik PT. Angkasa Raya saat
melaksanakan test flight di hutan
disebuah pulau.

Lima orang dilaporkan meninggal dalam

kecelakaan ini. Pesawat Casa 212-100
registrasi PK-ABC milik PT. Angkasa
Raya melakukan penggantian mesin
nomor 1 (kiri) di Appron sejak tanggal 9
sampai dengan 11 Februari 2000.
Pesawat udara C 212-100 PK-ABC tinggal
landas untuk melakukan test flight dari
Bandara Internasional pada hari sabtu
tanggal 12 Februari 2000 pada pukul
13:15.

Pada pukul 13:20 pesawat udara tersebut climbing keketinggian 4000 feet menuju area test
flight. Pada pukul 13:40 WIB pesawat udara C212-100 PK-ABC ditemukan oleh warga di hutan
telah mengalami kecelakaan/crashed. Lima orang meninggal yaitu: Captain Pilot; Copilot; Chief
Inspector; Maintenance Engineer A&P; dan Maintenance EngineerAvionics.

Temuan Investigasi:
1. Tidak ada surat penugasan untuk melaksanakan test flight, Captain Pilot yang bertugas saat
itu tidak memiliki kualifikasi sebagai maintenance test flight pilot sesuai yang dipersyaratkan
didalam CMM Part 13.4b.
2. Pada Cargo manifest tertulis NIL, temuan actual pesawat mengangkut spare engine dalam
box kayu yang diikat dengan strap disisi kiri dan kanan box pada rail kursi, dan 1 (satu)
aircraft batter.
3. Pada form flight plan tertulis person onboard 4 orang, actual 5 orang. Mengacu kepada CMM
Part 13.4c, bahwa pada saat test flight apabila ada tambahan personil yang dianggap perlu
selain crew test flight, maka harus seijin Chief Inspector, Chief Pilot atau Manager Operasi.
4. Pada flight plan tertulis Cruise Altitude adalah 3000 feet, seharusnya 10.000 feet sesuai
Flight Test Form for Maintenance Flight.
5. Tidak dilakukan perhitungan/kalkulasi weight distribution didalam Load Sheet & Balance
Form sesuai ketentuan.
6. Form M-365F tidak memuat limitasi Center of Gravity (C.G.), sehingga tidak diketahui
apakah pesawat tersebut masih dalam batasan Titik Beratnya (within CG limit).
7. Pesawat tersebut telah tidak beroperasi sejak 18 Nopember 1999, namun
“Inspection after inactivity 1 month” sesuai CAMP Casa 212-100 tidak dilaksanakan.
Sedangkan telah dilaksanakan penggantian LH propeller pada tanggal 7 Nopember
1999.
8. Aircraft Maintenance Log Book tanggal 12 Februari 2000, Engine #1 Log Book,
dokumen penggantian engine #1 termasuk pemasangan propeller #1 dan hasil
Ground Run (Ground Perormance Check) tidak ditemukan karena dibawa didalam
pesawat dan tidak ada salinannya.
9. Penggantian Mesin #1 dilakukan di apron Bandara Internasional tanpa fasilitas
yang memadai.
 TASK CARD
APPROVED MAINTENANCE TRAINING ORGANIZATION
(AMTO 147D-13)
Analysis :

Attentional failures
captain Pilot tidak memiliki kualifikasi
sebagaimaintenance test flight pilot

Causes of misidentifications
spare engine& 1aircraft batter yang
ditemukan pada cargo pesawat
Slips & lapses
Membawa 5 orang yang
seharusnya 4 orang Casa 212-100 PK-ABC
Lack of knowledge
Terbang di 3000 feet seharusnya pada Bandara Internasional
altitude 10.000 feet
Storage failures
Tidak memperdulikan weight distribution 12 Februari 2000
didalam Load sheet & balance form
Lack of part
Melaksanakan penggantian engine
dengan fasilitas tidak memadai

Compliancestatement Sign & Date Name : Bayu Agung Nugraha

Dikerjakan dengan baik dan
benar
Course : Motor Pesawat B 2019