Lampiran A (SPK 16/1994)

BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI

KES-KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI
Bahagian I

1. Nama : MOHD ZAIRANI BIN MANSOR

2. No. Kad Pengenalan : 810110-11-5189
3. Jantina : LELAKI
4. Taraf Perkahwinan : BERKAHMIN
5. Jawatan : GURU PENOLONG
6. Skim Perkhidmatan : TETAP DAN BERPENCEN
7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir dari : 1/1/2011 hingga 19/1/2021

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:

SK LUBOK TERAS, SETIU, W/POS KUALA TELEMONG
21210 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya:

SK SEBERANG MARANG
21600 MARANG, TERENGGANU

10. Jarak di antara Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar

...............40...............km. (bagi pertukaran dalam negeri sahaja).

11. No. Rujukan surat arahan pertukaran : P.T.04012-26/10 (38)

(Salinan surat hendaklah disertakan

12. Saya memohon bertukaran atas kadar :

Bujang / Berkeluarga
13. Butir-butir keluarga
a. Nama Suami/Isteri : NUR SYAHIDA BINTI MOHAMAD@MUSTAFFA
b. Pekerjaan Suami/Isteri : TIDAK BEKERJA
c. Alamat tempat bertugas Suami/Isteri : .......................................................
...............................................................................................................................
d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) : .......................................................
e. Bilangan anak dalam tanggungan : ...............4....................................
f. Tarikh Suami/Isteri bertugas di tempat baru : .................................................
g. Adakah Suami/Isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?

Ya Tidak
* (Jika ’Ya’ – sila sertakan salinan dokumen-dokumen berkaitan)
 14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan
tempat pertukaran : ............2..............kali.

Bil Tarikh Tempat

i. 1 JANUARI 2011 SK LUBOK TERAS, SETIU
ii. 20 JANUARI 2021 SK SEBERANG MARANG
iii.
iv.
v.

Sebab-sebab pertukaran:

Kerana mengikuti Suami/Isteri yang telah bertukar terlebih

  dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri: .....................
(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susuah dan

  menerima bayaran insentif pendalaman.

(Rujuk Pek.Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli keluarga
 / (anak dan isteri/suami).(Kepilkan surat pengesahan daripada
Pegawai Perubatan Kerajaan

Menjaga ibu bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan

  penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan daripada
Pegawai Perubatan Kerajaan).

Menuntut kadar keluarga kerana :

…………………………………………………………
  …………………………………………………………
…………………………………………………………
16 Sebab-sebab pertukaran selain dari para no.15 di atas.
(Sila sertakan lampiran berasingan jika ruangan ini tidak mencukupi)

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh: ............................................. ............................................................

( )
Nama dan tandatangan pemohon

Bahagian II (Diisi oleh pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh: ............................................. ............................................................

( Tandatangan)

............................................................
( Nama )

............................................................
( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

Bahagian III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan ;

Encik/ Puan/ Cik : ...................................................................................................................

* Diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh: ............................................. ............................................................

( Tandatangan)
Pengarah Pendidikan

Nota: * potong yang tidak berkenaan

/ Tandakan ’ / ’ pada petak yang berkenaan.