INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

ANGINA PEKTORIS STABIL

RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

RUMAH SAKIT
LARASATI PAMEKASAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
34/RSL/CP/JANTUNG/2018 0 1/3

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tah ...................Kg ...................Cm .................................
un
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD Rencana Rawat: 5 hari Biaya (Rp)
10:..............
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/ Tgl Tgl Lama
............ hari(Rp) masuk keluar rawat ..................
..................... ............... ............... ....hari
.
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit ............ ............... ............ ............... ............... ............ ...........
..... .... ..... .... .. .
Diagnosis Utama
ANGINA
PEKTORIS (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
STABIL

Penyerta  DM (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 HT (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 HYPERLIP
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
IDEMIA
 IMA
Asessmen Klinis Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Konsultasi : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 Peny.
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Dalam
 ..................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
...
Komplikasi  Aritmia (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Pericarditis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Pleuritis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Peptic
ulcer (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
disease
 ..................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
.....
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RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

RUMAH SAKIT
LARASATI PAMEKASAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
34/RSL/CP/JANTUNG/2018 0 1/3

Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Creatinin, Urium (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 GA, GA 2 jm PP (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Colesterol, TG (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Thorax foto (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ECG (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ……………. (+)
 ……………..
Tindakan Infus kristaloid (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Oksiggen (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Cateter (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
………………. (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
…..................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…........................ …..................tah …................Kg …................C …..............................
un m
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 7 hari Biaya (Rp)
…............... …...........
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/ Tgl Tgl Lama rawat
…................... …......... hari(Rp) masuk keluar ….......hari …...............
….................. …........... …...........
.. .
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7

Hari Sakit
Obat Bisoprolol (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
ISDN (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
CPG / ASA (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
ACE Inhibitor (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Simvastatin (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
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RUMAH SAKIT
LARASATI PAMEKASAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
34/RSL/CP/JANTUNG/2018 0 1/3

ARB (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Spironolacton (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Nutrisi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Mobilisasi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Hasil Kesadaran: ............
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(Outcome) ..........
Motorik: ................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
...........
Sensorik: ...............
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
..........
Otonom: ................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
..........
Kognitif: ...............
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
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Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit Kontrol poliklinik
pemulangan dan informed consent
Edukasi Pola Pengenda Minum ................ ................
makan lian obat .... ....
faktor teratur
risiko
Hindari Olahraga ................ ................ ................
stres teratur .... .... ....
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
.................................... 10
..... Utama Visite & konsultasi
....................... .................
Nama & Kode Dokter .... .....
....................................
.... Penyerta ....................... .................
.... .....
Verifikasi Keuangan: Komplikasi ....................... ................. ...............................
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