Nyilatkozat a gyermek(ek) után járó pótszabadságról

Kijelentem, hogy a 2012. I. törvény a munka törvénykönyvéről 118. § (1)-(3)

értelmében a 16 éven aluli gyermek1 után járó pótszabadságot igénybe kívánom venni
a …………. évre. (2013-tól a fogyatékos gyermek 2 után további két nap jár, ezért
kérjük jelölje, ha ezen a jogcímen is igényli a pótszabadságot!)

Munkavállaló neve: ……………………………………………….

Szül. hely, idő: ……………………………………………….
Anyja neve: ……………………………………………….
Igénylő jogosultságának alapja3: …………………………………….

Gyermek neve: ……………………………………………….

Szül. idő, hely: ……………………………………………….
Anyja neve: ……………………………………………….
TAJ száma :
……………………………………………….

Gyermek neve: ……………………………………………….

Szül. idő, hely: ……………………………………………….
Anyja neve: ……………………………………………….
TAJ száma :
……………………………………………….
Gyermek neve: ……………………………………………….
Szül. idő, hely: ……………………………………………….
Anyja neve: ……………………………………………….
TAJ száma :
……………………………………………….

Értelmező rendelkezések a törvény 294. § szerint:

1.
Gyermek: A családok támogatására vonatkozó szabályok szerinti saját háztartásban nevelt vagy
gondozott gyermek.
2.
Fogyatékos gyermek: az a gyermek, akire tekintettel a családok támogatásáról szóló törvény szerinti
magasabb összegű családi pótlék kerül megállapításra.
3.
szülő:
ha) a vér szerinti és az örökbefogadó szülő, továbbá az együtt élő házastárs,
hb) az, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni, és az erre irányuló eljárás már
folyamatban van,
hc) a gyám,
hd) a nevelőszülő és a helyettes szülő,
i) gyermekét egyedül nevelő munkavállaló: aki gyermekét saját háztartásában neveli és hajadon, nőtlen,
özvegy, elvált, házastársától külön él és nincs élettársa.

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a fenti adatok a valóságnak

megfelelnek és egyben tudomásul veszem azt, hogy az adatokban bekövetkező
változásokat köteles vagyok a munkáltató felé bejelenteni.

Budapest, 2018. ……………………………

…………………………………..
Munkavállaló