‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫طلب رخصة استغالل تجهيزات حساسة‬

‫أنــــا الممضي أسفله السيد ‪ :‬بن سالم محـمد‬

‫المولود في ‪ 19 :‬جــــانفي ‪ 1981‬بــ بوقاعة والية سطيف الجنسية ‪ :‬جزائرية‬
‫العنوان(ـ‪ : )2‬حي ‪ 150‬مسكن رقم ‪ 09‬بلدية عين آرنات‬
‫الهــــاتف ‪06.96.61.70.89 :‬‬ ‫المهنة (‪ : )03‬تــــاجر‬
‫نوع النشاطات (‪ : )04‬المحل رقم ‪ : 01‬تجارة بالتجزئة لمنتجات العطارة و مواد التجميل و األلعــاب و‬
‫المكتبة و الوراقة و تعبئة رصيد الهاتف النقـال و البطاقـات المشـبعة و المؤجلـة الـدفع و عتــــاد الهواتـف‬
‫النقالة‪.‬‬
‫و منتجــات‬ ‫المحل رقم ‪ : 02‬تجارة بالتجزئة للتغذية العامة – خضــر و فواكــه و البقــول الجــــــافة‬
‫المطحنة‬
‫مرجع االعتمـــاد (‪.......................................... /...................................... :)05‬‬
‫أطلب رخصــة إســتغالل التجهــيزات الحساســة المبينــة أدنـــــاه في الجــدول الســتغاللها بالمحــل رقم ‪ 01‬و‬
‫المحل رقم ‪ 02‬الكــــائنين بنفس العنوان ‪ :‬حي ‪ 150‬مسكن رقم ‪ 09‬بلدية عين آرنات ‪.‬‬

‫الغرض من‬
‫مكــــان‬ ‫استعمال‬ ‫منشأ‬ ‫الرقم التسلسلي‬ ‫الكمية‬ ‫طبيعة التجهيزات‬ ‫تعيين‬
‫االستعمال‬ ‫التجهيزات‬ ‫التجهيزات‬ ‫التجهيزات‬
‫المحل رقم ‪01‬‬ ‫‪T1A51P‬‬ ‫النوع ‪EYEBALI :‬‬ ‫كاميرات‬
‫‪+‬‬ ‫‪8D02A65PARC577C‬‬ ‫العالمة ‪DAHUA :‬‬ ‫المراقبة‬
‫المحل رقم ‪02‬‬ ‫مهني‬ ‫الصين‬ ‫‪8D02A65PARC549D‬‬ ‫النموذج ‪:‬‬ ‫عن طريق‬
‫الكائن بحي‬ ‫‪8D02A65PAR36B9B‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪DH-HAC-T1A51‬‬ ‫الفيديو‬
‫‪ 150‬مسكن‬ ‫‪8D02A65PARFEBC3‬‬ ‫‪DH-HAC-HDW1400M-A‬‬
‫رقم ‪ 09‬عين‬ ‫‪8D02A65PARA0533‬‬ ‫‪DH-HAC-HDW1500MP‬‬
‫ارنات ا‬ ‫‪8D02A65PAR97623‬‬
‫المحل رقم ‪2+1‬‬ ‫‪1400emp‬‬
‫بنفس العنوان‬ ‫‪6L0863EPAABBEC4‬‬
‫‪6L0863EPAA413CE‬‬
‫‪1500mp‬‬
‫‪6E0309FPALC5EFE‬‬
‫‪6E0309FPAL9DA20‬‬

‫حرر بــ ‪ ........................ :‬في‪............................. :‬‬

‫( إمضاء الطالب)‬