KHOA TIÊU HÓA

1/ Tiếp cận BN XHTH?

B1: Có XHTH hay không?
- Nôn ra máu: máu đỏ tươi → máu bầm ( nếu tồn tại lâu trong DD), cục, có lẫn thức ăn
# chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu ( thường là máu đỏ tươi + bọt hồng, không
có thức ăn, pH kiềm)
- Tiêu máu đỏ tươi:
# vỡ búi trĩ hoặc do thuôc Rifamycine
- Tiêu phân đen:
# các loại thuốc: Bismuth, sắt, than hoạt tính.
B2: XHTH trên/dưới:
- XHTH trên: nôn ra máu, tiêu phân đen là thường gặp
- XHTH dưới: tiêu phân đỏ là thường gặp
B3: Mức độ XHTH:
Nhẹ Trung bình Nặng

Máu mất < 20% 20-30% > 30%

Tổng trạng Tốt hơi mệt mỏi mệt mỏi, chóng mặt, Bứt rứt, vật vã, khát
vã mồ hôi nước, tiểu ít

Da niêm bình thường xanh xao lạnh

Sinh hiệu Mạch < 100l/p, HA 100-120, HA kẹp, >120, HA tụt

bth Tilt test (+)

Hct > 30% 20-30% < 20%

* Tilt test: cho BN nằm đo mạch và HA sau đó cho BN ngồi thòng chân xuống giường đo lại
mạch và HA nếu:
+ HATTr : ↓ 10 mmHg
+ Mạch: ↓ 15 mmHg
+ HATT: ↓ 20 mmHg
→→ Tilt’s test (+)
B4: Phân tầng nguy cơ (cao/thấp) ( Rockall … điểm)
0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Tuổi <60 60-79 >79

Sinh Hiệu Mạch >100 HA max <100 mmHg

Bệnh đi kèm 1- Suy tim 1- Suy thận

2- NMCT 2- Xơ gan
3- Nội tiết: tiểu đường, 3- Bệnh ác
cường giáp tính
4- MM: TBMMN, RL
đông máu
5- Hô hấp: COPD

Kết quả nội soi Mallory Weis không Các chẩn đoán khác Bệnh ác tính đường tiêu
tổn thương hóa

Chảy máu trên Máu trong ống tiêu hóa

nội soi FI, FIIa, FIIb
 - theo lâm sàng: nguy cơ thấp (0 - 2), Nguy cơ cao (3-7)
- đã có cận lâm sàng: Tiên lượng tốt (<3), tử vong cao (>8)
B5: Có đang diễn tiến hay không: ( còn chảy máu hay đã cầm máu)
a/ Tiếp diễn:
- Nhu động ruột bth, có thể còn đang chảy máu
- Sinh hiệu cải thiện, da niêm hồng, tiểu được, cung lượng nước tiểu tăng ( sau khi bù
máu và dịch): có thể máu đã ngừng chảy.
- Sinh hiệu ngày càng xấu đi ( sau khi bù máu và dịch): máu còn đang chảy
- CLS: + Hct k tăng dù đã truyền máu
+ Nội soi: phát hiện ổ chảy máu.
b/ Tái phát
B6: Nguyên nhân XHTH
- Trên: thường gặp loét DD-TT, vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, HC Mallory Weis
- Dưới: Lao, Lỵ, loạn sản mạch máu, lủng túi thừa, K đại trực tràng.

2/ Phân độ Forrest: (loét dạ dày - tá tràng)

Độ Biểu hiện

IA máu chảy thành tia

IB máu chảy rỉ rả

IIA Thấy mao mạch đáy ổ loét, máu chảy đã

cầm

IIB Thấy cục máu đông đáy ổ loét

IIC Có vết bầm đen đáy ổ loét

III Ổ loét sạch, không có hiện hượng chảy

máu

KHOA HÔ HẤP:
1/ Tiếp cận BN COPD: ( 11 bước)
B1: Xác định các tình huống đe dọa tính mạng
B2: Xác định đúng BN COPD (ho, khó thở cường độ tăng dần trong 3 tháng kéo dài 2 năm
liên tục # hen: ho, khó thở theo cơn, khi ngoài cơn hen thì như người bt)
B3: Xác định TC đợt cấp (4) và tác dụng phụ của thuốc
B4: Xác định tình huống đưa BN vào đợt cấp
B5: Phân nhóm bệnh nhân
B6: Đặt vấn đề
B7: Chẩn đoán sơ bộ + chẩn đoán phân biệt
B8: Biện luận LS và đề nghị CLS
B9: Biện luận CLS
B10: Chẩn đoán xác định và hướng điều trị:

2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD:

B1: Biến chứng cấp (SHH cấp: giảm oxy, tăng CO2, TKMP)
B2: Đang ở mức độ nào ( nhẹ/trung bình/nặng)
B3: Yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng, virus, không tuân thủ điều trị, vô căn, ô nhiễm môi
trường)
B4: Phân loại GOLD
B5: Phân nhóm (2)
B6: Có các bệnh đi kèm

3/ Bảng 2x2 phân loại COPD theo GOLD 2015

(C) (D) ≥ 2 đợt cấp bất kì hay ≥ 1 đợt cấp phải
nhập viện

(A) (B) 1 đợt cấp không nhập viện hay 0 đợt

cấp

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

BN được phân thành 4 nhóm:

- (A) : ít TC, nguy cơ thấp
- (B): nhiều TC, nguy cơ thấp
- (C): ít TC, nguy cơ cao
- (D): nhiều TC, nguy cơ cao

4/ Mức độ đợt cấp theo ANTHONISEN:

ĐỘ ANTHONISEN TRIỆU CHỨNG
ANTHONISEN I Cả 3 triệu chứng: khó thở, tăng số lượng
đờm, đờm mủ.

ANTHONISEN II Hai trong ba triệu chứng

ANTHONISEN III Một/ ba TC, kèm thêm:

+ TC NTHH trên trong vòng 5 ngày
trước đó.
+ Sốt không do NN khác.
+ Tăng ho hoặc khò khè.
+ Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so
vs tình trạng bình thường.

3. ĐẶC ĐIỂM XQUANG NGỰC TRÊN BN KHÍ PHẾ THỦNG :

Phổi sáng hơn bình thường nhưng còn nhìn thấy nhu mô phổi. Ơ người hút thuốc lá,
triệu chứng này thường biểu hiện ở thùy trên rõ hơn trong khi ở bệnh nhân thiếu
men 1-antitrypsin triệu chứng này rõ hơn ở thùy dưới.
Thường kèm với các dấu hiệu khác như lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn
giãn rộng, cơ hoành dẹt, bóng tim hình giọt nước…
hoặc 2 phế trường tăng sáng (còn thấy nhu mô phổi).
-LN căng phồng, cơ hoành hạ thấp 2 bên, dẹt hẳn, mất dạng vòm, KLS giãn rộng,
bóng tim mờ hình giọt nước, LN tăng đường kính trước sau trên phim XQ
-H/ả các khí nang với hình ảnh tăng sáng hình tròn hoặc đa cung.
-XQ ngực VPQ mạn: XQ ngực hoàn toàn ko đặc hiệu.

KHOA TIM MẠCH

1/ Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận của thế giới
lần 4:
- Khi có sự tăng và/hoặc giảm của những chất dấu ấn của tim (thường là troponin) với ít
nhất 1 trị số trên 99% giới hạn trên của ngưỡng bình thường cộng 1 trong những dấu hiệu
sau:
o Triệu chứng cơ năng của TMCT
o Bất thường ECG phù hợp với tổn thương thiếu máu mới xuất hiện ( biến đổi ST-T hay
xuất hiện block nhánh trái mới)
o Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG
o Bằng chứng hình ảnh học mới nhất vùng cơ tim còn sống (mới hoại tử) hoặc vùng cơ tim
có vận động bất thường mới xuất hiện
o Phát hiện huyết khối trong mạch vành nhờ chụp mạch vành hay giải phẫu bệnh lý
- Đột tử do tim
o Có TC gợi ý thiếu máu cơ tim kèm biến đổi kiểu TMCT trên ECG hay rung thất
o Tử vong ngay trước khi thử men tim hay trước khi men tim kịp tăng

2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên:

ST chênh lên: ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp:
Ở chuyển đạo V2, V3:
Nữ: ST ↑ ≥ 0,15 mV
Nam: ≥ 40t: ST ↑ ≥ 0,2 mV
< 40t: ST ↑ ≥ 0,25 mV
ở chuyển đạo V7- V9:
Nữ : ST ↑ ≥ 0,05 mV ( V8 chênh lên 0,05mV là có ý nghĩa).
Nam: ≥ 40t: ST ↑ ≥ 0,05 mV
< 40t: ST ↑ ≥ 0,1 mV
ở chuyển đạo V3R, V4R:
Nữ : ST ↑ ≥ 0,05 mV
Nam: ≥ 30t: ST ↑ ≥ 0,05 mV
< 30t: ST ↑ ≥ 0,1 mV

3/ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC:

TH1:
B1: Xem xét tính chất đau thắt ngực
Đặc điểm cơn đau thắt ngực:
1. Vị trí sau xương ức
2. Tính chất đau thắt
3. Cường độ nhẹ hoặc trung bình (CCS I - II)
4. Hướng lan cổ, hàm dưới, vai và cánh tay
5. Thời gian đau thường dưới 15 phút
6. Hoàn cảnh khởi phát cơn đau: tăng nhu cầu oxy như gắng sức, stress tình
cảm, sau khi ăn,..
7. Yếu tố làm giảm: nghỉ ngơi, ngậm nitroglycerin
Đau thắt ngực điển hình (chắc chắn):
1. đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình
2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng nitrogglycerin
Đau thắt ngực không điền hình: chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
Đau ngực không do tim: Chỉ 1 hay không có tiêu chuẩn trên
B2: do bệnh mạch vành cao hay thấp dựa vào triệu chứng + tuổi + giới
- Khả năng đau ngực do bệnh mạch vành cao (xác suất > 90%): khi đau thắt
ngực điển hình + nam + > 50 tuổi
 -Khả năng đau ngực do bệnh mạch vành thấp (xác suất > 10%): khi đau ngực
không do tim + nữ < 60 hoặc nam < 40
- Khả năng đau ngực do bệnh mạch vành trung bình (xác suất 10 - 90%): các
trường hợp còn lại
B3: Phân độ nặng của cơn đau theo CCS.

TH2:
B1: Xem xét có đúng là đau thắt ngực điển hình không ( đau sau xương ức, thời gian từ 2 –
5 phút, xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm, có đáp ứng với nitroglycerin).
B2: Xem xét khả năng đau ngực này là do bệnh mạch vành cao hay thấp dựa vào triệu
chứng + tuổi + giới.
B3: Phân độ nặng của cơn đau theo CCS. ( gồm 4 độ)
B4: Khám thực thể chú ý đến các biểu hiện đi kèm, tìm những bệnh lí có triệu chứng tương
tự để phân biệt, tìm yếu tố thúc đẩy làm bệnh tiến triển nặng.
B5: Xét nghiệm Cận lâm sàng ban đầu: ECG lúc nghỉ và ECG trong cơn đau, Bilan lipid,
siêu âm tim, X-quang ngực thẳng.
B6: Xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán và lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành:
test gắng sức, Holter ECG, chụp MSCT mạch vành, chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán đau
thắt ngực ổn định.

3/ Phân loại THA theo JNC8 , ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP:
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tăng tới mức (tăng về cường độ và thời gian) có thể
gây ra tổn thương hoặc đe dọa tổn thương các cơ quan đích. Mà cơ quan đích hay bị, bị
sớm nhất và có khả năng gây tử vong và tàn phế như võng mạc, não, tim, thận,mạch máu
lớn...
HATT HATTr

Bình thường ≤ 120 mmHg ≤ 80 mmHg

Tiền THA 120-139 mmHg 80-89 mmHg

THA độ 1 140- 159 mmHg 90-99 mmHg

THA độ 2 ≥ 160 mmHg ≥ 100 mmHg

4/ Tăng huyết áp, phân độ: (ESC 2018):

Tăng huyết áp là mức huyết áp mà tại đó việc điều trị (gồm can thiệp lối sống và dùng
thuốc) có lợi ích cao hơn rõ ràng so với nguy cơ. (Theo ESC 2018).

PHÂN ĐỘ
Phân độ Huyết áp tâm thu ( mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tối ưu < 120 và < 80

Bình thường 120-129 và 80-84

Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

 Độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

Độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥140 và < 90

6/ Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo hội tim mạch Châu Âu/ Hội THA
Châu Âu 2013 khi bệnh nhân có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn
sau:
HA tâm thu HA tâm trương
mmHg mmHg

Tại phòng khám ≥140 ≥90

Tại nhà ≥135 ≥85

Huyết áp 24 giờ
Trung bình ngày (thức) ≥135 ≥85
Trung bình đêm (ngủ) ≥120 ≥70
Trung bình 24 giờ ≥130 ≥80

5/ Biến chứng tăng huyết áp:

Tổn thương cơ quan đích bao gồm:
Tim : Dày thất trái, suy tim trái , thiếu máu cơ tim , bệnh mạch vành , loạn nhịp tim và đột tử
Não : XH nội sọ, hôn mê, động kinh, đột quỵ
Thận : Tiểu albumin vi thể , tiểu protein đại thể , suy thận.
Mạch máu: phình giãn ĐM, bóc tách ĐMC.
Mắt : Bệnh lý võng mạc ( Keith - Wagenen Barler )

6/ Điểm cắt NT pro BNP theo tuổi:

Tuổi Ngưỡng tối ưu

Dưới 50 tuổi 450 pg/ml

50 - 75 tuổi 900 pg/ml

Trên 75 tuổi 1800 pg/ml

7/ Động học của hs-cTn:

Để chẩn đoán NMCT, bên cạnh các biểu hiện lâm sàng và ECG, hs-cTn lần 1 ( nhập viện
lần 1) phải cao hơn ngưỡng BPV99 kết hợp với nồng độ hs-cTn lần 2 tăng ≥ 20% so với
lần 1. Nếu hs-cTn lần 1 thấp hơn ngưỡng BPV99 thì hs-cTn lần 2 phải ≥ 50% so với lần 1.

8. Chống chỉ định tiêu sợi huyết :

9/ Tiếp cận BN suy tim:
B1: Có Suy tim hay không dựa vào tiêu chuẩn Framingham
B2: Thể của suy tim ( khô - lạnh, khô - ấm, ướt - lạnh, ướt - ấm)
B3: Phân loại suy tim dựa theo Phân suất tống máu : EF giảm (< 40%), EF bảo tồn
(>50), EF bảo tồn - giới hạn (40 - 49), EF bảo tồn - cải thiện (>50, trước đó có EF
giảm)
B4: Phân độ khó thở của suy tim theo NYHA
B5: Giai đoạn của suy tim
A: có nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim hay suy tim
B: có bệnh tim nhưng không suy tim
C: suy tim
D: suy tim kháng trị
B6: Tìm nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy
B7: Bệnh kèm theo

KHOA THẦN KINH

1/ Vẽ sơ đồ bán manh đồng danh:
1- Mù một mắt
2- Bán manh thái dương
3- Bán manh đồng danh
4-Góc manh đồng danh trên
5,6- Bán manh đồng danh ( NN mạch máu không ảnh hưởng điểm vàng )
2/ vẽ sơ đồ tổn thương bó thị giác

3/ xác định dây thần kinh ra vào phản xạ: ánh sáng, giác mạc, nâng
vòm hầu:
- PX ánh sáng: dây vào: dây II; dây ra: dây III
- PX giác mạc: dây vào: dây V1; dây ra: dây VII
- PX nâng vòm hầu: dây vào: IX; dây ra: dây X
4/ Tiếp cận BN đột quỵ
- Có phải là đột quị không ?
- Thời điểm khởi phát ?
- Đột quị xuất huyết hay thiếu máu não?
- Điều trị đặc hiệu khẩn cấp gì?
- Xử trí chung và điều trị tiếp theo là gì?
- Nếu là xuất huyết: Vị trí ? Nguyên nhân ?
- Nếu là thiếu máu não cục bộ cấp: Động mạch nào? Cơ chế là gì?

* Cận lâm sàng đột quỵ:

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) não
 - Chụp mạch máu xóa nền (DSA) dùng kỹ thuật vi tính để xóa bỏ hình ảnh không
mong muốn (nền xương sọ) để làm rõ cấu trúc trong và ngoài sọ.
- Ghi điện tim và siêu âm tim
- Siêu âm mạch máu ngoài sọ và xuyên sọ
- Xét nghiệm về huyết học và chức năng đông máu

Phân tích KMĐM ( làm cuối hộ nha mấy bạn )

B1: toan hay kiềm
- pH < 7.35 ↦ toan
- pH > 7.45 ↦ kiềm
B2 : hô hấp hay chuyển hóa
_ Toan :
. hô hấp : PaCO2 tăng ( > 45 mmHg)
. chuyển hóa : HCO3 giảm ( < 22 mmHg)
_ Kiềm:
. hô hấp : PaCO2 giảm ( < 35 mmHg)
. chuyển hóa : HCO3 tăng ( > 26 mmHg)
B3: Cấp hay Mạn
cứ mỗi 10 mmHg PaCO2 cấp mạn

toan (tăng ) HCO3 tăng 1 HCO3 tăng 4

kiềm (giảm) HCO3giảm 2 HCO3giảm 5

B4: AG= (Na+ + K+) – ( HCO3- + Cl-) = 12 (8-16)

a/ AG tăng ( >12) → toan CH do tăng H+
Gồm:
+ Tăng ceton nhiều trong DTD 2
+ Tăng acid lactic máu trong nhiễm trùng huyết
+ Do rượu
+ Suy thận
- Cơ chế sinh lí: H+ máu tăng → tái hấp Na+ (OLG) và K+ (OLX) kèm tăng thải anion
(cetic, lactic)
b/ Không tăng AG ( 8-16) : mất HCO3- ( tiêu chảy, nôn ói) → ruột tăng hấp thu Cl-
B5: Nếu AG tăng , tính HCO3hiệu chỉnh xem có rối loạn nào khác đi kèm?
HCO3- thực tế = HCO3 đo được + ( AG -12)
- =24 → k có RL khác
- < 24 → Toan CH đi kèm
- >24 → Kiềm CH đi kèm

B6: RLCH → HH bù đủ?

Toan CH ( Winter’s Formular)
Expected PaCO2 = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2
- PaCO2 BN = Expected PaCO2 → Toan CH, hô hấp bù đủ
- PaCO2 BN > Expected PaCO2 → Toan CH + Toan hô hấp ( tăng thông khí)
- PaCO2 BN < Expected PaCO2 → Toan CH + Kiềm hô hấp ( giảm thông khí)

● PHÂN LOẠI LOÉT TÌ ĐÈ

* 4 GIAI ĐOẠN LOÉT TÌ ĐÈ
GIAI ĐOẠN 1 : TỔN THƯƠNG LỚP THƯỢNG BÌ
GIAI ĐOẠN 2 : TỔN THƯƠNG LỚP THƯỢNG BÌ, LỚP BÌ VÀ LỚP DƯỚI DA
GIAI ĐOẠN 3 : TỔN THƯƠNG LỚP THƯỢNG BÌ , LỚP BÌ , LỚP DƯỚI DA VÀ LỚP MỠ
GIAI ĐOẠN 4 : TỔN THƯƠNG ĂN SÂU XUỐNG GÂN CƠ , DÂY CHẰNG GÂY LỘ XƯƠNG

*NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG LOÉT SÂU

*LOÉT TÌ ĐÈ KHÔNG THỂ PHÂN GIAI ĐOẠN

● Đánh giá nguy cơ loét tì đè

Bảng điểm BRADEN dựa vào 6 tiêu chuẩn:
1. Nhận biết cảm giác.
2. Độ ẩm.
3. Hoạt động.
4. Cử động.
5. Dinh dưỡng.
6. Cọ xát và kéo dãn.
● ĐIỀU TRỊ:
Điều trị nâng đỡ thể trạng Điều trị loét tì đè
1. Đảm bảo Calories, Protein 1- 1. Giảm áp lực tì đè
2g/kg/ngày 2. Chăm sóc vết loét:
2. Vitamin C, vi lượng đảm bảo + Loại bỏ mô hoại tử
Albumin >3,5g/dl + Rửa vết thương
3. Đảm bảo không thiếu máu + Băng bó vết thương
4. Giảm đau + Một số phương pháp khác
5. Chăm sóc tiêu tiểu không tự chủ 3. Kiểm soát nhiễm khuẩn
4. Có thể điều trị ngoại khoa

* Các Note của các Khoa:

1/ BN đột quỵ:
- Đột quỵ:
+ có tính chất đột ngột
+ Dấu TK định vị ( để định vị trí tổn thương ở đâu)
+ phải loại trừ Chấn thương sọ não (CTSN).
- gồm 2 loại:
+ Xuất huyết não:
● XH nhu mô
● XH khoang dưới nhện - thường là do phình MM → vỡ gây XH
+ Thiếu máu não:
● TIA ( Transient Ischemic Attack): cơn thiếu máu não thoáng qua -
thường xảy ra trong vòng 1h trở lại
● Nhồi máu não: do tổn thương nhu mô não.