Zlouporaba Alkohola I Droga - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

24. 12. 2022. 20:01 Zlouporaba alkohola i droga - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

POGLAVLJE 17. Zlouporaba alkohola i droga
Uvod
Klasifikacija poremećaja ovisnosti o drogama
Poremećaji povezani s alkoholom

Drugi poremećaji ovisnosti o supstancama
Uvod
Prikaz zlouporabe alkohola i droga nije ograničen na bilo koju posebnu psihijatrijsku ili čak
medicinsku specijalnost. Konzumacija alkohola i droga može igrati važnu ulogu u svim aspektima
psihijatrijske prakse, a relevantna je, na primjer, za procjenu pacijenta s akutnom konfuzijom na
medicinskom odjelu, suicidalnog pacijenta na odjelu za nesreće i hitnu medicinu, starijeg
pacijenta čije se samozbrinjavanje pogoršalo, problematični adolescent ili poremećeno dijete koje
možda udiše hlapljive tvari.
Fraze poremećaj ovisnosti (DSM-IV) ili poremećaji uzrokovani uporabom psihoaktivnih
droga (ICD-10) koriste se za označavanje stanja koja proizlaze iz zlouporabe alkohola,
psihoaktivnih droga ili drugih kemikalija kao što su hlapljive tvari. U ovom poglavlju, problemi
povezani s alkoholom prvo će se raspravljati pod općim naslovom poremećaja ovisnosti o
alkoholu. Problemi povezani s drogama i drugim kemikalijama tada će se raspravljati pod općim
naslovom drugih poremećaja ovisnosti o supstancama.
Klasifikacija poremećaja ovisnosti o drogama

Dva klasifikacijska sustava, DSM-IV i ICD-10, koriste slične kategorije za poremećaje ovisnosti,
ali ih grupiraju na različite načine. Obje sheme prepoznaju sljedeće poremećaje: intoksikacija,
zlouporaba (ili štetna uporaba), ovisnost, apstinencijska stanja, psihotični poremećaji i
amnestički sindromi. Ove i neke dodatne kategorije prikazane su u tablici 17.1 .
U oba dijagnostička sustava prvi korak u razvrstavanju je određivanje tvari ili klase tvari koja je
uključena (vidi tablicu 17.2 ); ovo daje primarnu dijagnostičku kategoriju. Iako mnogi korisnici
droga uzimaju više od jedne vrste droge, dijagnoza poremećaja postavlja se na temelju
najvažnije tvari koja se koristi. Tamo gdje je ova prosudba teška ili gdje je uporaba kaotična i
neselektivna, mogu se koristiti kategorije poremećaja povezanih s višestrukim
supstancama (DSM-IV) ili poremećaja uzrokovanog višestrukom uporabom droga (ICD-10).
Zatim relevantni poremećaj naveden u tablici 17.1 dodaje se zloupotrijebljenoj tvari. U ovom
sustavu bilo koji poremećaj se u načelu može vezati za bilo koji lijek, iako se u praksi određeni
poremećaji ne razvijaju s pojedinačnim lijekovima. ICD-10 također ima posebnu
kategoriju, rezidualni psihotični poremećaj s kasnim početkom , koji opisuje fiziološke ili
psihološke promjene koje se javljaju kada se lijek uzme, ali zatim traju nakon razdoblja tijekom
kojeg bi se razumno očekivao izravan učinak tvari. operativni. Takve kategorije mogu
uključivati bljeskove izazvane halucinogenom i demenciju povezanu s alkoholom .
Definicije u DSM-IV i ICD-10
Intoksikacija
I DSM-IV i ICD-10 daju definicije intoksikacije . U oba sustava, intoksikacija se smatra prolaznim

sindromom zbog nedavnog gutanja tvari koja uzrokuje klinički značajno psihičko i fizičko
oštećenje. Ove promjene nestaju kada se tvar eliminira iz tijela. Priroda psiholoških promjena
razlikuje se od pojedinca do pojedinca kao i od droge—na primjer, neki ljudi kad se opiju
alkoholom postaju agresivni, dok drugi postaju plašljivi.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/17.html 1/51
Tablica 17.1 Poremećaji povezani s supstancama
Tablica 17.2 Klase tvari
Tablica 17.3 Kriteriji za zlouporabu tvari (DSM-IV) i štetnu uporabu (ICD-10)
Zlostavljanje
Pojmovi zlouporaba u DSM-IV i štetna uporaba u ICD-10 odnose se na neprilagođene obrasce
uporabe tvari koje narušavaju zdravlje u širem smislu (vidi tablicu 17.3 ). (Široko korišten
izraz zlouporaba ima slično značenje.) Kriteriji DSM-a i ICD-a donekle se razlikuju, s naglaskom
na negativnim društvenim posljedicama uporabe tvari u DSM-IV, te na nepovoljnim fizičkim i
psihičkim posljedicama u ICD-10. Neki pojedinci pokazuju jasne dokaze o zlouporabi supstanci,
ali ne ispunjavaju kriterije za ovisnost o supstancama (vidi tablicu 17.4 ). Međutim, ako
zadovoljavaju te kriterije, treba postaviti dijagnozu ovisnosti, a ne zlouporabe ili štetne uporabe.
Ovisnost
Pojam ovisnost odnosi se na određene fiziološke i psihološke fenomene koji su izazvani
ponovljenim uzimanjem tvari. Kriteriji za dijagnosticiranje ovisnosti slični su u DSM-IV i ICD-10,
a uključuju sljedeće:
• jaka želja za uzimanjem tvari

• progresivno zanemarivanje alternativnih izvora zadovoljstva
• razvoj tolerancije
• stanje fizičke apstinencije (vidi tablicu 17.4 ).
Tolerancija
To je stanje u kojem nakon ponovljene primjene lijek proizvodi smanjeni učinak ili su potrebne
sve veće doze da bi se postigao isti učinak.
Tablica 17.4 Kriteriji za ovisnost u DSM-IV i ICD-10
Stanje povlačenja
To se odnosi na skupinu simptoma i znakova koji se javljaju kada se količina lijeka smanji ili
povuče, a koji traju ograničeno vrijeme. Priroda apstinencijskog stanja povezana je s klasom
korištene tvari.
Poremećaji povezani s alkoholom
Terminologija
Alkoholizam . U prošlosti se termin alkoholizam općenito koristio u medicinskim spisima. Iako se
riječ još uvijek široko koristi u svakodnevnom jeziku, nezadovoljavajuća je kao tehnički izraz jer
ima više od jednog značenja. Može se primijeniti na uobičajenu konzumaciju alkohola koja se
smatra prekomjernom količinom prema nekom proizvoljnom kriteriju, a može se također odnositi
na štetu, bilo mentalnu, fizičku ili društvenu, koja je posljedica takve prekomjerne konzumacije.
U specijaliziranijem smislu, alkoholizam može podrazumijevati specifičnu bolest za koju se
pretpostavlja da zahtijeva liječenje. Međutim, govoriti o alkoholičaru često ima pejorativno
značenje, sugerirajući ponašanje koje je moralno loše. Za većinu je svrha bolje koristiti četiri
pojma koji se odnose na gore navedene klasifikacije.
1 . Pretjerana konzumacija alkohola . To se odnosi na dnevni ili tjedni unos alkohola koji
premašuje određenu količinu (vidi dolje). Pretjerana konzumacija alkohola također je poznata
kao opasno pijenje. Štetno pijenje je izraz koji se koristi za opisivanje razina rizičnog pijenja
kod kojih je vrlo vjerojatno oštećenje zdravlja.
2 . Zlouporaba alkohola . To se odnosi na piće koje uzrokuje mentalnu, fizičku ili društvenu štetu
pojedincu. Međutim, ne uključuje one s formalnom ovisnošću o alkoholu.
3 . Ovisnost o alkoholu . Ovaj izraz se može koristiti kada su zadovoljeni kriteriji za sindrom
ovisnosti navedeni u tablici 17.4 .
4 . Problem s pićem . Ovaj se izraz primjenjuje na one kod kojih je pijenje uzrokovalo poremećaj
ili invaliditet povezan s alkoholom. Njegovo je značenje u biti slično zlouporabi alkohola, ali može
uključivati i one koji piju alkohol ovisne o alkoholu.
Izraz alkoholizam , ako se uopće koristi, trebao bi se smatrati skraćenim načinom označavanja

neke kombinacije ova četiri stanja. Međutim, budući da su ovi specifični pojmovi uvedeni
relativno nedavno, pojam alkoholizam korišten je u ovom poglavlju kada se govori o starijoj
literaturi.
U ovom trenutku prikladno je ispitati moralne i medicinske modele zlouporabe alkohola.
Moralni i medicinski modeli
Prema moralnom modelu , ako netko pije previše, čini to svojom voljom, a ako pijenje nanosi
štetu njemu ili njegovoj obitelji, njegovi su postupci moralno loši. Korolar ovog stava je da javno
pijanstvo treba kazniti. U mnogim zemljama to je službena praksa; javne pijanice se kažnjavaju,
a ako ne mogu platiti kaznu idu u zatvor. Mnogi ljudi sada vjeruju da je ovaj pristup prestrog i
nesuosjećajan. Bez obzira na humanitarne argumente, malo je praktičnog opravdanja za
kažnjavanje, budući da postoji malo dokaza da ono utječe na ponašanje ovisnika o alkoholu.
Međutim, moguće je da bi društveno neodobravanje moglo igrati ulogu u odvraćanju neovisnih
opijača od prekomjerne konzumacije.
Prema medicinskom modelu , osoba koja zlouporabi alkohol više je bolesna nego zla. Iako je
bila predložena ranije, ova ideja nije bila snažno zagovarana sve do 1960., kada je Jellinek
objavio utjecajnu knjigu, The Disease Concept of Alcoholism . Koncept bolesti utjelovljuje tri
osnovne ideje.
1 . Neki ljudi imaju specifičnu osjetljivost na zlouporabu alkohola.

2 . Pretjerano pijenje napreduje kroz dobro definirane faze, u jednoj od kojih osoba više ne može
kontrolirati svoje piće.
3 . Pretjerano pijenje može dovesti do nekoliko vrsta fizičkih i mentalnih bolesti.
Jedna od glavnih posljedica modela bolesti je da stavovi prema prekomjernom pijenju postaju
humaniji. Umjesto krivnje i kažnjavanja, osiguran je medicinski tretman. Model bolesti ima i
određene nedostatke. Time što se implicira da su samo određeni ljudi u opasnosti, skreće se
pozornost s nekih važnih činjenica. Prvo, svatko tko dugo pije puno može postati ovisan o
alkoholu. Drugo, najbolji način za smanjenje zlouporabe alkohola može biti ograničavanje
konzumacije u cijeloj populaciji , a ne samo među predisponiranom manjinom. Treće, može
sugerirati da pretjerano pijenje, barem u početku, nije proizvod osobnog izbora.
Možda je koristan način za rješavanje ova dva pristupa primjena moralnog modela na
prekomjerno pijenje u populaciji u nadi da će se smanjiti broj ljudi koji se izlažu riziku od
invaliditeta uzrokovanog alkoholom. Međutim, kada se jednom pojavi ovisnost, s popratnim
gubitkom kontrole nad pijenjem, medicinski pristup može biti prikladniji.
Pretjerana konzumacija alkohola
U mnogim se društvima korištenje alkohola sankcionira, pa čak i potiče sofisticiranim

marketinškim tehnikama. Stoga je razina konzumacije alkohola pri kojoj se smatra da pojedinac
pokazuje prekomjernu konzumaciju alkohola donekle proizvoljan koncept, koji se obično definira
u smislu razine konzumacije koja je povezana sa značajnim rizikom od zdravstvenih i društvenih
problema povezanih s alkoholom. Obično se izražava u jedinicama popijenog alkohola tjedno. Na
primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu trenutni savjet vlade je da muškarci ne bi trebali piti više od
3-4 jedinice alkohola dnevno, dok je za žene granica 2-3 jedinice alkohola dnevno. Iznad ovih
granica rizik od zdravstvenih i socijalnih problema općenito raste proporcionalno količini
popijenog alkohola.Muškarci koji redovito piju više od 50 jedinica tjedno i žene koje redovito piju
više od 35 jedinica tjedno smatraju se štetnih konzumenata alkohola (Ministarstvo zdravlja,
2007.a).
Za razumijevanje i prihvaćanje pojma prekomjerne konzumacije alkohola potrebno je objasniti

jedinice u kojima se ono procjenjuje. U svakodnevnom životu to se čini pozivanjem na
konvencionalne mjere kao što su krigle piva ili čaše vina. Ove mjere imaju prednost što su široko
shvaćene, ali su neprecizne jer se i piva i vina razlikuju po jačini (vidi tablicu 17.5 ).
Alternativno, potrošnja se može mjeriti kao količina alkohola (izražena u gramima). Ova mjera je
precizna i korisna za znanstveni rad, ali je za mnoge ljude teško povezati sa svakodnevnim
mjerama.
Zbog toga je uveden koncept jedinice alkohola za korištenje u zdravstvenom odgoju. Jedinica se
može povezati sa svakodnevnim mjerama jer odgovara pola krigle piva, jednoj čaši stolnog vina,
jednoj konvencionalnoj čaši sherryja ili porta i jednoj pojedinačnoj pločici žestokog pića. Također
se može povezati s prosječnim količinama alkohola (vidi tablicu 17.5). Tako na ovu mjeru
limenka piva (450 ml) sadrži gotovo 1,5 jedinica, boca stolnog vina sadrži oko 10 jedinica, boca
žestokog pića sadrži oko 30 jedinica, a 1 jedinica je oko 8 g alkohola. Povećanje jačine vina i piva
u posljednja dva desetljeća otežalo je mnoge od ovih izračuna. Vino koje se prodaje u UK sada
sadrži prosječno 12-13% alkohola, a ponekad i više. Da bude još složenije, veličina vinske čaše
koja se koristi u većini restorana povećala se sa 125 ml na 175 ml, tako da je prosječna porcija u
restoranu ili javnoj kući jednaka najmanje 2 jedinice.
Epidemiološki aspekti prekomjernog pijenja i zlouporabe alkohola
Epidemiološke metode mogu se primijeniti na sljedeća pitanja koja se tiču prekomjernog pijenja i
zlouporabe alkohola.
1 . Kolika je godišnja potrošnja alkohola po glavi stanovnika za naciju kao cjelinu i kako se ona
razlikuje tijekom godina i među nacijama?
2 . Kakav je obrazac konzumiranja alkohola kod različitih skupina ljudi unutar definirane
populacije?
3 . Koliko ljudi u definiranoj populaciji zlorabi alkohol?
4 . Kako zlouporaba alkohola ovisi o karakteristikama kao što su spol, dob, zanimanje, društveni
sloj i bračni status?
Nažalost, nedostaju nam pouzdani odgovori na ova pitanja, djelomično zato što su različiti
istraživači koristili različite metode definiranja i identificiranja zlouporabe alkohola i 'alkoholizma',
a djelomično zato što prekomjerni alkoholičari imaju tendenciju izbjegavanja po pitanju količine
koju popiju i simptoma koje osjećaju .
Konzumacija alkohola u različitim zemljama
U Ujedinjenom Kraljevstvu godišnja potrošnja alkohola po odrasloj osobi (izračunato kao
apsolutna potrošnja etanola) udvostručila se između 1960. i 2000. godine, popevši se s oko 4
litre na više od 8 litara. Potrošnja u zapadnoj Europi općenito je veća od ove, osobito u
Francuskoj. Visoke razine potrošnje vidljive su iu bivšem Sovjetskom Savezu, dok je u istočnom
Mediteranu iu muslimanskim zemljama potrošnja znatno manja.
Nedavne promjene u Ujedinjenom Kraljevstvu mogu se korisno razmotriti u povijesnoj
perspektivi. Primjerice, u Velikoj Britaniji između 1860. i 1900. godine godišnja konzumacija
alkohola bila je oko 10 litara apsolutnog alkohola po stanovniku starijem od 15 godina. Zatim je
padao do ranih 1930-ih, dosežući oko 4 litre po osobi starijoj od 15 godina godišnje. Potrošnja je
zatim polako rasla do 1950-ih, kada je počela brže rasti. Tijekom posljednjih nekoliko godina
došlo je do malog pada godišnje potrošnje, ali je prosječna godišnja količina još uvijek otprilike
dvostruko veća od one iz 1950-ih (vidi sliku 17.1 ).
Tablica 17.5 Sadržaj alkohola u nekim pićima
Slika 17.1 Prosječna godišnja konzumacija alkohola u UK između 1947. i 2009. Izvor: British
Beer and Pub Association (2010). Statistički priručnik BBPA, 2010 . British Beer and Pub
Association, London.
Te su promjene popraćene promjenama u vrsti alkoholnih pića koja se konzumiraju. U Britaniji su

1900. godine pivo i žestoka pića činili većinu alkohola koji se pio. Do 1980. godine potrošnja vina
porasla je oko četiri puta i činila je gotovo jednaku potrošnju alkohola kao i žestoka pića, iako se
većina alkohola još uvijek konzumirala kao pivo (vidi sliku 17.1 ).
Navike pijenja u različitim skupinama . Istraživanja o ponašanju u vezi s konzumiranjem alkohola
općenito ovise o vlastitim izvješćima, metodi koja je otvorena za očite pogreške. Istrage ove
vrste provedene su u nekoliko zemalja, uključujući UK i SAD. Takve studije pokazuju da je
najveća prijavljena konzumacija alkohola općenito među mladim muškarcima koji
su neoženjeni, rastavljeni ili razvedeni. Međutim, u posljednjih 15 godina žene su porasle u
konzumaciji alkohola. Na temelju procjena stanovništva u 2008. godini, muškarci u Engleskoj pili
su u prosjeku 16,8 jedinica alkohola tjedno, dok su žene pile u prosjeku 8,6 jedinica tjedno. Oko
18% učenika u dobi od 11 do 15 godina izjavilo je da su konzumirali alkohol u tjednu prije
intervjua; ta je brojka niža od one za 2001., kada je 26% učenika izjavilo da je pilo u
prethodnom tjednu (Ured za nacionalnu statistiku, 2010.).
Prevalencija zlouporabe alkohola
To se može procijeniti na tri načina — iz stopa prijema u bolnicu, iz smrti od alkoholne ciroze i
anketama opće populacije.
Stope prijema u bolnicu . Oni daju neadekvatnu mjeru prevalencije, jer veliki dio prekomjernih
konzumenata alkohola nije primljen u bolnicu.
• U Engleskoj je tijekom razdoblja 2007. – 2008. bilo oko 62 000 bolničkih prijema NHS-a s
primarnom dijagnozom mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja uzrokovanih alkoholom
(Office for National Statistics, 2009).
• Procjenjuje se da je alkohol uzročni čimbenik u otprilike jednoj trećini dolazaka u hitnu pomoć
(Akademija medicinskih znanosti, 2004.).
Smrti od alkoholne ciroze . Oko 10-20% ljudi koji prekomjerno piju alkohol razviju cirozu jetre ,
a u populaciji postoji korelacija između stope ciroze jetre i prosječne konzumacije alkohola. Stoga
se smrtnost od ciroze može koristiti kao sredstvo za procjenu stope zlouporabe alkohola. Stope
smrtnosti od ciroze jetre pokazuju pad u nizu razvijenih zemalja. Na primjer, u južnoj Europi
postoji kontinuirano smanjenje broja smrtnih slučajeva od ciroze, vjerojatno kao rezultat
provedbe fiskalnog zakona i politike promicanja zdravlja. S druge strane, čini se da je alkoholna
ciroza jetre u porastu u Engleskoj, pri čemu se broj smrtnih slučajeva koji se mogu pripisati
ovom uzroku povećao s 3236 u 2001. na 4400 u 2008., što je povećanje od 36% (Ured za
nacionalnu statistiku, 2010.).
Istraživanja opće populacije. Jedna metoda utvrđivanja stope zlouporabe alkohola u populaciji je
traženje informacija od liječnika opće prakse, socijalnih radnika, službenika za probaciju,
patronažnih posjetitelja i drugih agencija koje će vjerojatno doći u kontakt s opijateljima. Drugi
pristup je istraživanje zajednice, u kojem se uzorci ljudi pitaju o količini koju piju i osjećaju li
simptome. Na primjer, National Survey Comorbidity Replication u SAD-u pronašla je
jednogodišnju stopu prevalencije za DSM-IV zlouporabu alkohola od 3,1%, dok je prevalencija
ovisnosti o alkoholu bila 1,3% (Kessler et al., 2005b). Istraživanje psihijatrijskog morbiditeta u
Engleskoj, izvješćujući o 6-mjesečnim prevalencijama, klasificiralo je 24% odraslih koji žive u
kućanstvima kao rizične konzumente alkohola,i 6% kao ovisni o alkoholu (iako je 5% tih
pojedinaca klasificirano kao 'blaga' ovisnost) (McManus et al., 2007). Tijekom vremena postoje
značajne individualne fluktuacije u konzumaciji alkohola, pri čemu značajan dio ljudi prelazi s
rizičnog pijenja na sigurnije, dok drugi prelaze u kategoriju rizičnog pijenja.
Ankete temeljene na kućanstvima vjerojatno će propustiti određene skupine s visokim rizikom
zlouporabe alkohola i ovisnosti. Britansko istraživanje psihijatrijskog morbiditeta uzorkovalo je
odvojeno beskućnike i one u ustanovama poput zatvora. Među ljudima koji žive u noćnim
skloništima ili spavaju u grubim uvjetima, 40% ih je pilo više od 50 jedinica alkohola tjedno, a
procjenjuje se da oko 35% onih koji spavaju u grubim uvjetima imaju tešku ovisnost o alkoholu
(Gill et al., 1996.).
Zlouporaba alkohola i karakteristike populacije
Spol. Stope zlouporabe alkohola i ovisnosti dosljedno su više kod muškaraca nego kod žena, ali
omjer pogođenih muškaraca i žena značajno varira među kulturama. U zapadnim zemljama oko
tri puta više muškaraca nego žena pati od zlouporabe alkohola i ovisnosti, ali u azijskim i
hispanoameričkim kulturama zahvaćen je veći omjer muškaraca i žena. U Psychiatric Morbidity

Survey u Engleskoj stopa rizičnog pijenja među bijelim muškarcima (36%) bila je više nego
dvostruko viša nego među bijelim ženama (16%), dok je stopa među muškarcima iz Južne Azije
(12%) bila četiri puta viša nego među ženama iz Južne Azije (3%) (McManus i sur., 2007).
Međutim, možda zbog promjene društvenih stavova, čini se da se jaz između muškaraca i žena u
pogledu prekomjernog pijenja smanjuje u mnogim zapadnim zemljama.Ovo je zabrinjavajuće jer
studije pokazuju da su žene osjetljivije od muškaraca na mnoge štetne učinke alkohola (vidi
dolje).
Dob . Vidjeli smo da su oni koji najviše piju muškarci u kasnim tinejdžerskim ili ranim dvadesetim
godinama. U većini kultura prevalencija zlouporabe alkohola i ovisnosti niža je u osoba starijih od
45 godina.
Etnička pripadnost i kultura . Sljedbenici određenih religija koje zabranjuju alkohol (npr. islam,
hinduizam i baptistička crkva) manje su skloni zlouporabi alkohola od opće populacije. Također je
vrijedno napomenuti da je manja vjerojatnost da će nebijela populacija u Ujedinjenom
Kraljevstvu i SAD-u prekomjerno piti od bijele populacije, te stoga imaju nižu stopu poremećaja
povezanih s alkoholom. U nekim slučajevima, niska konzumacija alkohola u određenoj etničkoj
skupini može biti posljedica biološki uvjetovanog nedostatka tolerancije na alkohol. Na primjer,
Azijati s određenom varijantom izoenzima aldehid dehidrogenaze osjećaju crvenilo, mučninu i
tahikardiju zbog nakupljanja acetaldehida kada piju alkohol. Takvi će pojedinci vjerojatno biti
izloženi smanjenom riziku od prekomjernog pijenja i posljedičnog razvoja poremećaja povezanih
s alkoholom. Dakle, iako je varijanta aldehid dehidrogenaze koja uzrokuje reakciju crvenila
prisutna u 35% opće japanske populacije, pronađena je u samo 7% japanskih pacijenata s
alkoholnom bolešću jetre (Shibuya i Yoshida, 1988.).
Zanimanje . Rizik zlouporabe alkohola znatno je povećan među nekoliko skupina zanimanja. To
uključuje kuhare, nosače kuhinja, barmene i radnike u pivovarama, koji imaju lak pristup
alkoholu, direktore i prodavače koji zabavljaju na račune troškova, glumce i zabavljače, pomorce
i novinare. Rečeno je da liječnici imaju povećan rizik od štetnog konzumiranja alkohola, no
postavlja se pitanje je li to doista tako. Međutim, liječnici imaju više stope zlouporabe lijekova na
recept, a programe liječenja i za ovaj problem i za poremećaje povezane s alkoholom može biti
teško pokrenuti (Marshall, 2008.).
Sindromi ovisnosti o alkoholu i odvikavanje od alkohola
Pacijenti se opisuju kao ovisni o alkoholu kada ispunjavaju kriterije za ovisnost o
supstancama opisane u tablici 17.4 . Prisutnost fenomena ustezanja nije nužna za dijagnozu
ovisnosti, a znatna manjina pojedinaca koji ispunjavaju kriterije ovisnosti ne doživljava nikakav
fenomen ustezanja kada se njihov unos alkohola smanji ili prestane. Međutim, oko 5% ovisnih
pojedinaca doživljava ozbiljne simptome ustezanja, uključujući delirium tremens i grand mal
napadaje .
Tijek zlouporabe alkohola i ovisnosti
Schuckit i sur. (1993.) pregledali su tijek više od 600 muškaraca s ovisnošću o alkoholu koji su
bili na bolničkom liječenju u jednoj ustanovi u SAD-u između 1985. i 1991. Ti su pojedinci
pokazali opći obrazac eskalacije teškog pijenja u svojim kasnim dvadesetima praćen dokazima
ozbiljnih poteškoća u radnom i društvenom životu do ranih tridesetih. U svojim srednjim do
kasnim tridesetima, nakon percepcije da ne mogu kontrolirati svoje pijenje, iskusili su sve veće
socijalne i poslovne probleme, zajedno sa značajnim pogoršanjem fizičkog zdravlja.
Vaillant (2003.) opisao je 60-godišnje praćenje 194 muškarca koji su u nekom trenutku svog
odraslog života zlouporabili alkohol. Do dobi od 70 godina više od 50% kohorte je umrlo, a oko
20% je bilo apstinent. Oko 10% je kontrolirano pilo, dok je daljnjih 10% nastavilo zlouporabu
alkohola. Kod određenog broja pojedinaca zlouporaba alkohola je očito trajala desetljećima bez
remisije, smrti ili napredovanja do formalne ovisnosti. Međutim, za muškarce ovisne o alkoholu,
razdoblja kontroliranog pijenja uvijek su bila praćena povratkom na obrazac ovisnosti o alkoholu.
Pohađanje Anonimnih alkoholičara bilo je najbolji pokazatelj dobrog ishoda. Ovo istraživanje
sugerira da je prognoza zlouporabe alkohola vrlo promjenjiva. Međutim, kada pojedinac postane
ovisan o alkoholu, prognoza je loša osim ako se ne može održati apstinencija.
Sindrom odvikavanja od alkohola
Simptomi ustezanja javljaju se u čitavom spektru ozbiljnosti, u rasponu od blage tjeskobe i

poremećaja sna do po život opasnog stanja poznatog kao delirium tremens . Simptomi se
općenito javljaju kod ljudi koji su godinama puno pili i koji tjednima održavaju visok unos
alkohola. Simptomi prate pad koncentracije alkohola u krvi. Karakteristično se javljaju pri
buđenju, nakon pada koncentracije tijekom sna. Ovisni konzumenti često piju piće čim se
probude kako bi spriječili simptome ustezanja. U većini kultura ranojutarnje piće je dijagnostika
ovisnosti. Uz sve veću potrebu za suzbijanjem simptoma odvikavanja tijekom dana, osoba koja
pije obično postaje tajnovita o količini koju je popila, skriva boce ili ih nosi u džepu. Grubi cider i
jeftina jaka piva mogu se piti redovito kako bi se dobilo najviše alkohola uz minimalne troškove.
Najranije i najčešće obilježje odvikavanja od alkohola je akutno drhtanje koje zahvaća ruke, noge
i trup ('drhtanje'). Oboljeli možda neće moći mirno sjediti, mirno držati šalicu ili zakopčati
gumbe. Također su uznemireni i lako se prepadnu te se često boje suočiti s ljudima ili prijeći
cestu. Mučnina, povraćanje i znojenje su česti. Česta je i nesanica. Ako se uzme alkohol, ti se
simptomi mogu brzo ublažiti; inače mogu trajati nekoliko dana (vidi tablicu 17.6 ).
Tablica 17.6 Simptomi i znakovi akutne apstinencije od alkohola
Anksioznost, uznemirenost i nesanica
Tahikardija i znojenje
Tremor udova, jezika i kapaka
Mučnina i povračanje
Napadaji
Zbunjenost i halucinacije
Od Ritsona (2005).
Kako odvikavanje napreduje, mogu se pojaviti pogrešne percepcije i halucinacije , obično
samo nakratko. Objekti izgledaju iskrivljenog oblika ili se čini da se sjene pomiču; mogu se čuti
neorganizirani glasovi, vika ili prekidi glazbe. Kasnije se mogu javiti epileptični napadaji , a
konačno nakon otprilike 48 sati može se razviti delirium tremens .
Drugi poremećaji povezani s alkoholom
U ovom odjeljku opisane su različite vrste oštećenja – fizičke, psihičke i socijalne – koje mogu
nastati zlouporabom alkohola. Osoba koja pati od ovih poteškoća može, ali i ne mora biti ovisna o
alkoholu.
Fizičko oštećenje
Pretjerana konzumacija alkohola može dovesti do fizičkih oštećenja na nekoliko načina. Prvo,
može imati izravan toksični učinak na određena tkiva, posebice na mozak i jetru. Drugo, često ga
prati loša prehrana, što može dovesti do nedostatka proteina i vitamina B skupine. Treće,
povećava rizik od nezgoda, posebice ozljeda glave. Četvrto, popraćena je općim zanemarivanjem
koje može dovesti do povećane osjetljivosti na infekcije.
Gastrointestinalni poremećaji
Gastrointestinalni poremećaji su česti, osobito oštećenje jetre, gastritis, peptički ulkus,
varikoziteti jednjaka te akutni i kronični pankreatitis. Osobito je važno oštećenje jetre, uključujući
masnu infiltraciju, hepatitis, cirozu i hepatom. Za osobu koja je ovisna o alkoholu rizik od smrti
od ciroze jetre gotovo je deset puta veći od prosjeka. Međutim, samo oko 10-20% ljudi ovisnih o
alkoholu razvije cirozu.
Živčani sustav
Alkohol također oštećuje živčani sustav. Neuropsihijatrijske komplikacije opisane su kasnije;
druga neurološka stanja uključuju perifernu neuropatiju, epilepsiju i cerebelarnu degeneraciju .
Zadnju od njih karakterizira nestabilnost stava i hoda, s manjim utjecajem na pokrete ruku ili
govor. Rijetke komplikacije su optička atrofija, mijelinoliza središnjeg pontina i Marchiafava-
Bignamijev sindrom . Potonje stanje rezultat je raširene demijelinizacije corpus callosuma,
optičkih puteva i cerebelarnih pedunkula. Njegove glavne značajke su dizartrija, ataksija,

epilepsija i izrazito oštećenje svijesti; u duljim oblicima javlja se demencija i paraliza
udova. Ozljeda glave također je česta kod osoba ovisnih o alkoholu.
Kardiovaskularni sustav
Zlouporaba alkohola povezana je s hipertenzijom i povećanim rizikom od moždanog udara .
Paradoksalno, čini se da muškarci koji piju umjerene količine alkohola (do oko 10 jedinica tjedno)
imaju manju vjerojatnost da će umrijeti od koronarne arterijske bolesti od onih koji ne piju
(Beulens i sur., 2010.). Zlouporaba alkohola također je povezana s razvojem određenih vrsta
raka, posebice u ustima, ždrijelo, jednjak, jetra i dojke.
Ostale tjelesne komplikacije prekomjerne konzumacije alkohola su previše brojne da bi se ovdje

detaljizirale. Primjeri uključuju anemiju, miopatiju, epizodnu hipoglikemiju, hemokromatozu,
kardiomiopatiju, nedostatak vitamina i tuberkulozu. Opisani su u udžbenicima medicine, kao što
je Oxford Textbook of Medicine (Warrell et al., 2010).
Zlouporaba alkohola kod žena
Studije pokazuju da žene brže od muškaraca napreduju do problema s pijenjem i imaju
tendenciju da pate od medicinskih posljedica upotrebe alkohola nakon kraćeg razdoblja izlaganja
manjoj količini alkohola. Uz gore navedene očekivane medicinske komplikacije, žene koje piju
također pokazuju povećane stope raka dojke i reproduktivne patologije, uključujući amenoreju,
anovulaciju i moguću ranu menopauzu.
Oštećenje fetusa
Postoje dokazi da se fetalni alkoholni sindrom javlja kod djece majki koje prekomjerno piju. U
Francuskoj, Lemoine i sur. (1968.) opisao je sindrom abnormalnosti lica, niskog rasta, niske
porođajne težine, niske inteligencije i pretjerane aktivnosti . Fetalni alkoholni sindrom povezan je
s očito prekomjernom konzumacijom alkohola tijekom trudnoće. Međutim, kasnija istraživanja
pokazala su da čak i umjerene ili niske razine konzumacije alkohola u ovom trenutku mogu imati
negativne učinke na razvoj u djetinjstvu, a 'sigurna granica' za konzumaciju alkohola tijekom
trudnoće (ako takva razina postoji) nije poznata. Trenutačni savjet je da žene trebaju izbjegavati
alkohol tijekom prvih 12 tjedana trudnoće, a nakon toga ne konzumirati više od jednog do dva
pića tjedno (Khalil i O'Brien, 2010.).
Smrtnost
Osobe s niskom razinom konzumacije alkohola (oko 1 jedinica dnevno) imaju nižu stopu
smrtnosti u usporedbi s osobama koje ne piju (Doll i sur., 2005.). To se uglavnom može pripisati
smanjenoj smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti (vidi gore). Međutim, nije iznenađujuće da je
stopa smrtnosti povećana kod onih koji zlouporabljuju alkohol. Naknadna istraživanja proučavala
su uglavnom sredovječne muškarce koji prekomjerno piju, kod kojih je ukupna smrtnost
najmanje dvostruko veća od očekivane stope, a čini se da je smrtnost kod žena koje prekomjerno
piju znatno viša od ovoga (Harris i Barraclough, 1998.). U Engleskoj se procjenjuje da se oko 15
000 smrtnih slučajeva godišnje može izravno pripisati medicinskim posljedicama zlouporabe
alkohola (Ured za nacionalnu statistiku, 2010.). Naravno, alkohol mora pridonijeti neizravno na
mnogo više smrti od uzroka kao što su nesreće. Na globalnoj razini, Svjetska zdravstvena
organizacija procjenjuje da alkohol uzrokuje 1,8 milijuna smrti godišnje (oko 3,2% svih smrti).
Psihijatrijski poremećaji
Psihijatrijski poremećaji povezani s alkoholom mogu se podijeliti u četiri skupine:
• fenomeni intoksikacije
• fenomeni ustezanja
• toksični ili nutritivni poremećaji

• pridruženi psihijatrijski poremećaji.
Fenomeni intoksikacije
Ozbiljnost simptoma alkoholiziranosti približno je u korelaciji s koncentracijom alkohola u krvi.
Kao što je gore navedeno, postoji mnogo individualnih varijacija u psihološkim učincima alkohola,
ali određene reakcije, kao što su labilnost raspoloženja i ratobornost, vjerojatnije će uzrokovati
socijalne poteškoće. Pri visokim dozama, trovanje alkoholom može dovesti do ozbiljnih štetnih
učinaka, kao što su padovi, respiratorna depresija, udisanje povraćanog sadržaja i hipotermija.
Molekularni mehanizmi koji leže u pozadini akutnih učinaka alkohola nisu jasni. Utjecajno
gledište je da alkohol stupa u interakciju s neuronskim membranama kako bi povećao njihovu
fluidnost - djelovanje koje se također pripisuje određenim anesteticima. Ovo djelovanje dovodi do
specifičnijih promjena u otpuštanju niza neurotransmitera, što dovodi do karakterističnog
farmakološkog djelovanja alkohola. Na primjer, ugodni učinci konzumacije alkohola mogli bi biti
posredovani oslobađanjem dopamina i opioida u mezolimbičkom prednjem mozgu, dok bi
anksiolitički učinci mogli odražavati olakšavanje aktivnosti moždane gama-aminomaslačne
kiseline (GABA) (Lingford-Hughes et al., 2010.) .
Izraz idiosinkratičko trovanje alkoholom primijenjen je na izražene neprilagođene promjene u
ponašanju, kao što je agresija, koje se javljaju unutar nekoliko minuta nakon uzimanja količine
alkohola koja nije dovoljna da izazove intoksikaciju kod većine ljudi (s ponašanjem koje nije
karakteristično za pogođenu osobu). U prošlosti su se te nagle promjene u ponašanju nazivale
patološkim pijanstvom ili manie à potu , a opisi su naglašavali eksplozivnu prirodu izljeva
agresije. Međutim, postoji sumnja je li takvo ponašanje doista izazvano malim količinama
alkohola. Izraz 'idiosinkratičko trovanje alkoholom' ne pojavljuje se u DSM-IV ili ICD-10.
Pomračenje pamćenja ili kratkotrajna amnezija često se javljaju nakon obilnog pijenja. Isprva

se zaboravljaju događaji od prethodne noći, iako je tada bio pri svijesti. Do takvih gubitaka
pamćenja može doći nakon jedne epizode obilnog pijenja kod ljudi koji nisu ovisni o alkoholu.
Ako se redovito ponavljaju, ukazuju na uobičajenu prekomjernu konzumaciju. Uz dugotrajno
prekomjerno pijenje, gubici pamćenja mogu postati ozbiljniji, zahvaćajući dijelove dana ili čak
cijele dane.
Fenomeni odvikavanja
Sindrom opće apstinencije opisan je ranije pod naslovom ovisnosti o alkoholu. Ovdje se bavimo
ozbiljnijim psihijatrijskim sindromom delirium tremens . Delirijska stanja općenito su opisana
u 13. poglavlju , ali ovdje se raspravlja o delirijumu tremensu zbog njegove prevalencije i
smrtnosti te donekle drugačijeg liječenja.
Delirium tremens javlja se kod ljudi čija povijest zlouporabe alkohola traje više godina. Nakon
odvikavanja od alkohola postoji dramatična i brzo promjenjiva slika poremećene mentalne
aktivnosti, s pomućenjem svijesti, dezorijentiranošću u vremenu i mjestu i oštećenjem nedavnog
pamćenja. Perceptivni poremećaji uključuju pogrešne interpretacije osjetilnih podražaja i
živopisne halucinacije, koje su obično vizualne, ali se ponekad javljaju u drugim modalitetima.
Javlja se jaka uznemirenost, s nemirom, vikom i evidentnim strahom. Nesanica je dugotrajna.
Ruke su izrazito drhtave i ponekad podižu zamišljene predmete; može doći do trunkalne ataksije.
Autonomni poremećaji uključuju znojenje, vrućicu, tahikardiju, povišen krvni tlak i širenje
zjenica. Karakteristični su dehidracija i poremećaj elektrolita.Analiza krvi pokazuje leukocitozu i
poremećenu funkciju jetre.
Stanje traje 3 ili 4 dana, a simptomi se karakteristično pogoršavaju noću. Često završava
dubokim dugotrajnim snom iz kojeg se bolesnik budi bez ikakvih simptoma i s malo ili nimalo
sjećanja na razdoblje delirija. Delirium tremens nosi značajan rizik od smrtnosti i treba ga
smatrati hitnim medicinskim slučajem.
Toksični ili prehrambeni uvjeti

To uključuje Korsakovljevu psihozu i Wernickeovu encefalopatiju (vidi također Poglavlje 13 ),
te alkoholnu demenciju , koja je opisana u nastavku.
Alkoholna demencija . U prošlosti je bilo neslaganja oko toga može li zlouporaba alkohola
uzrokovati demenciju. Ova sumnja je možda nastala jer je pacijentima s općim intelektualnim
defektima pogrešno dijagnosticirana Korsakovljeva psihoza. Međutim, danas se općenito slaže da
kronična zlouporaba alkohola može uzrokovati kognitivno oštećenje, osobito u testovima
pamćenja i izvršne funkcije (Sullivan i sur., 2010.).
Pozornost je također usmjerena na povezano pitanje može li kronična zlouporaba alkohola
uzrokovati strukturnu atrofiju mozga. I kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetska
rezonancija (MRI) pokazale su da je prekomjerna konzumacija alkohola povezana s povećanim
bočnim ventrikulima . Nadalje, MRI skeniranje pokazalo je žarišne deficite, s gubitkom sive
tvari u kortikalnim i subkortikalnim područjima. Subkortikalne promjene češće se nalaze u
bolesnika s Korsakovljevim sindromom. Stanjenje corpus callosuma također je zabilježeno kod

pacijenata s ovisnošću o alkoholu. Promjene bijele tvari česte su kod onih koji često piju, a
studije koje koriste difuzijski tenzorski prikaz (vidi str. 112) pokazuju da postoji demijelinizacija.
Mnoge od gore navedenih promjena javljaju se kod pacijenata bez očitih neuroloških poremećaja,
iako, kao što je gore navedeno, psihološko testiranje obično otkriva deficite u kognitivnim
funkcijama. Promjene u strukturi mozga i kognitivna oštećenja koja se vide kod prekomjernih
konzumenata alkohola donekle se povlače s prestankom upotrebe alkohola. Međutim, neke se
abnormalnosti ipak mogu otkriti nakon dugih razdoblja apstinencije.
Za pregled studija oslikavanja mozga o učincima alkohola, vidi Sullivan et al. (2010).
Pridruženi psihijatrijski poremećaj

Pogoršanje osobnosti . Kako pacijent postaje sve više zabrinut potrebom za nabavom alkohola,
međuljudske vještine i pozornost na njihove uobičajene interese i odgovornosti mogu se
pogoršati. Ove promjene u socijalnom i interpersonalnom funkcioniranju ne treba brkati s
poremećajem osobnosti, koji bi se trebao dijagnosticirati tek kada su odgovarajuće značajke
jasno prisutne prije razvoja ovisnosti o alkoholu.
Poremećaji raspoloženja i anksioznosti . Odnos između konzumiranja alkohola i raspoloženja je
složen. S jedne strane, neki depresivni i anksiozni pacijenti prekomjerno piju u pokušaju da
poboljšaju svoje raspoloženje. S druge strane, prekomjerno pijenje može potaknuti stalnu
depresiju ili tjeskobu. Osobe s poviješću ovisnosti o alkoholu imaju četiri puta veći rizik od
naknadne teške depresije , a rizik ostaje povišen čak i kod onih koji više ne piju. Rizik od
pojave anksioznog poremećaja također je značajno povećan, ali u nešto manjoj mjeri
(Anthenelli, 2010.).
Suicidalno ponašanje . Stope samoubojstava među osobama s poremećajima ovisnosti o alkoholu
mnogo su veće od onih među osobama koje ne zlouporabljuju alkohol. Conner i Duberstein
(2004.) identificirali su brojne čimbenike rizika za suicidalno ponašanje među osobama s
ovisnošću o alkoholu, uključujući impulzivnost, negativne afekte i beznađe . O samoubojstvu
među ovisnicima o alkoholu raspravlja se dalje na str. 424. Ovdje je vrijedno napomenuti da je
samoubojstvo kod mladih muškaraca povezano s visokom stopom zlouporabe supstanci,
uključujući zlouporabu alkohola.
Patološka ljubomora . Pretjerani konzumenti alkohola mogu razviti precijenjenu ideju ili zabludu
da im je partner nevjeran. Ovaj sindrom patološke ljubomore opisan je na str. 305.
Alkoholna halucinoza . Ovo je karakterizirano slušnim halucinacijama, obično uključuje glasove

koji izgovaraju uvrede ili prijetnje, a koji se javljaju pri čistoj svijesti. Pacijent je obično
uznemiren zbog ovih iskustava i djeluje tjeskobno i nemirno. Halucinacije nisu posljedica akutnog
odvikavanja od alkohola i mogu doista potrajati nakon nekoliko mjeseci apstinencije. Bilo je dosta
kontroverzi oko etiologije stanja. Neki slijede Kraepelin i Bonhoffer u tome što ga smatraju
rijetkom organskom komplikacijom alkoholizma; drugi slijede Bleulera u pretpostavci da je to
povezano sa shizofrenijom. Noviji recenzenti zaključili su da je alkoholna halucinoza alkoholom
izazvana organska psihoza, koja se razlikuje od shizofrenije i ima dobru prognozu ako se može
održati apstinencija (Mann i Kiefer, 2009.).
I u DSM-IV i u ICD-10, alkoholna halucinoza je podvedena pod naslov psihotičnog poremećaja
izazvanog supstancama .
Društvena šteta (vidi okvir 17.1 )
Obiteljski problemi
Pretjerano pijenje može uzrokovati duboke društvene poremećaje, osobito u obitelji. Bračne (ili
druge veze) i obiteljske napetosti gotovo su neizbježne. Stopa razvoda među teškim pijanicama
je visoka, a partnerice muškaraca koji prekomjerno piju vjerojatno će postati tjeskobne,
depresivne i društveno izolirane. Muževi 'pretučenih žena' često prekomjerno piju, a neke žene
koje su zbog samotrovanja primljene u bolnicu krive partnerovo piće. Kućna atmosfera često je
štetna za svu prisutnu djecu zbog svađa i nasilja, a pijani roditelj je loš uzor. Djeca teških
konzumenata alkohola izložena su riziku od razvoja emocionalnih poremećaja ili poremećaja
ponašanja i lošeg uspjeha u školi.
Okvir 17.1 Medicinske i socijalne posljedice prekomjerne konzumacije alkohola u

Ujedinjenom Kraljevstvu
1 . Godišnji troškovi kriminala i javnog reda i mira povezani s alkoholom iznose 7,3 milijarde
funti, troškovi na radnom mjestu 6,4 milijarde funti, a zdravstveni troškovi 1,7 milijardi funti.
2 . Do jedne trećine svih posjeta nesrećama i hitnim slučajevima uključuje alkohol.
3 . Oko 2,9 milijuna (7%) odrasle populacije ovisno je o alkoholu.

4 . Oko 47% žrtava nasilja smatra da je njihov napadač bio pod utjecajem alkohola.
5 . Alkohol je uključen u 30-60% slučajeva zaštite djece. Do 1,3 milijuna djece negativno utječe
na obiteljsko pijenje.
Izvor: Odjel za strategiju premijera (2003.).
Poteškoće na poslu i prometne nesreće
Na poslu, osoba koja pije često napreduje kroz opadajuću učinkovitost, poslove nižeg ranga i
opetovana otpuštanja do trajne nezaposlenosti. Također postoji snažna povezanost između
prometnih nesreća i zlouporabe alkohola. Snaga udruživanja razlikuje se među zemljama. Na
primjer, 2006. godine udio prometnih nesreća sa smrtnim ishodom uzrokovanih alkoholom bio je
oko 17% u Ujedinjenom Kraljevstvu, dok su odgovarajuće brojke za Francusku i Njemačku bile
oko 27% odnosno 11%. Nije sigurno mogu li se te brojke pripisati stvarnim međunacionalnim
razlikama u ulozi alkohola u smrtnim slučajevima u prometu ili su posljedica varijacija u
metodama prikupljanja podataka i definiciji (Assum i Sørensen, 2010.).
Zločin
Pretjerano pijenje također je povezano s kriminalom, uglavnom sitnim prijestupima poput krađe,
ali i s prijevarama, seksualnim prijestupima i nasilnim zločinima, uključujući ubojstva.
Istraživanja zatvorenika recidivista u Engleskoj i Walesu pokazala su da su mnogi od njih imali
ozbiljnih problema s pićem prije zatvaranja. Nije lako utvrditi u kojoj mjeri alkohol uzrokuje
kriminalno ponašanje, au kojoj je mjeri dio životnog stila kriminalca. Osim toga, postoji veza
između određenih oblika zlouporabe alkohola i antisocijalnog poremećaja osobnosti (vidi dolje).
Uzroci prekomjernog pijenja i zlouporabe alkohola
Unatoč brojnim istraživanjima, iznenađujuće se malo zna o uzrocima prekomjernog pijenja i
ovisnosti o alkoholu. Jedno vrijeme se vjerovalo da su neki ljudi posebno predisponirani, bilo
zbog osobnosti ili zbog urođene biokemijske anomalije. Danas se ovaj jednostavan pojam
specifične predispozicije više ne održava. Umjesto toga, smatra se da zlouporaba alkohola
proizlazi iz niza međusobno povezanih čimbenika koji se mogu podijeliti na individualne
čimbenike i one u društvu.
Individualni faktori
Genetski faktori
Većina genetskih studija o alkoholizmu istraživala je pojedince s dokazima o ovisnosti o alkoholu.
Ako su uključeni manje strogi dijagnostički kriteriji - na primjer, prilično široko definirana
zloupotreba alkohola - relativni genetski doprinos je nešto manji. Međutim, dobro je utvrđeno da
se ovisnost o alkoholu nakuplja u obiteljima, a studije blizanaca pokazuju veću podudarnost u MZ
nego u DZ blizancima, s procijenjenom nasljednošću od oko 50% (Bienvenu et al ., 2011.).
Potpora za genetsko objašnjenje također dolazi iz istraživanja posvojenih djece. Niz studija
ukazuje na veći rizik od zlouporabe alkohola i ovisnosti kod posvojenih sinova bioloških roditelja
ovisnih o alkoholu nego kod posvojenih sinova bioloških roditelja koji ne ovise o alkoholu. Takve
studije sugeriraju genetski mehanizam, ali ne ukazuju na njegovu prirodu.
Studije usvajanja u Švedskoj dovele su do sugestije da postoje dvije odvojene vrste ovisnosti o
alkoholu, koje su nazvane tip 1 i tip 2 (Cloninger et al., 1988). Alkoholizam tipa 2 snažno je
genetski uvjetovan, pretežno se javlja kod muškaraca, počinje rano i povezan je s kriminalom i
sociopatskim poremećajem i kod posvojenika i kod biološkog oca. Nasuprot tome, alkoholizam
tipa 1 počinje kasnije, samo je blago genetski uvjetovan i javlja se i kod muškaraca i kod žena.
Naknadne tipologije ovisnosti o alkoholu postale su složenije, ali i dalje uključuju skupinu ljudi
ovisnih o alkoholu s ranim početkom i sociopatskim poremećajem. Kod drugih, međutim, rana
dob početka ovisnosti o alkoholu nije povezana sa sociopatskim osobinama, već s visokim
razinama simptomi povezani s anksioznošću (Leggio i sur., 2009.).
Ako bi se potvrdila genetska komponenta etiologije, ipak bi bilo potrebno otkriti mehanizam. Ovo
posljednje može biti biokemijsko, uključujući metabolizam alkohola ili njegove središnje učinke,
ili psihološko, uključujući osobnost. Osim toga, važno je napomenuti da će sklonost zlouporabi
alkohola i razvijanju ovisnosti biti izražena samo ako osoba konzumira prekomjerne količine
alkohola. Tu će negenetski obiteljski čimbenici vjerojatno igrati glavnu ulogu.
Geni za rizik od ovisnosti o alkoholu. Studije alelnih asocijacija posebno su se usredotočile na
alele gena koji utječu na metabolizam alkohola jer, kao što smo već vidjeli, ljudi s oslabljenom
aktivnošću enzima koji metabolizira alkohol, aldehid dehidrogenaze, imaju neugodne reakcije
kada konzumiraju alkohol, te su stoga na značajno manji rizik od ovisnosti o alkoholu. Na
molekularnoj razini, točkasta mutacija u genu za oblik aldehid dehidrogenaze (ALDH2) čini enzim
neaktivnim; ova je mutacija rjeđa kod ljudi s ovisnošću o alkoholu. Naknadne analize povezanosti
potvrdile su da mutacije u genima koji kodiraju aldehid dehidrogenazu štite od štetnog pijenja
(Foroud i sur., 2010.). Međutim, takve su mutacije rijetke kod ljudi europskog podrijetla. Drugi
geni kandidati uključuju dopamin D4 i GABA receptor , a zabilježene su i neke povezanosti s
ovisnošću o alkoholu. Međutim, pokušaji replikacije dali su nedosljedne nalaze. Slično tome,
studije povezivanja na cijelom genomu (GWAS) nisu pružile pouzdane indikacije relevantnih
gena, iako su opet neki implicirali GABA receptor (Foroud et al., 2010.).
Ostali biološki čimbenici

Sinovi muškaraca s ovisnošću o alkoholu izloženi su povećanom riziku da i sami razviju ovisnost
o alkoholu, a brojne su studije pokušale pronaći biološke abnormalnosti koje mogu prethoditi i
predvidjeti razvoj ovisnosti o alkoholu kod tih osoba. Opisani su razni poremećaji, uključujući
smanjenu izvedbu kognitivnih zadataka, osobito izvršne funkcije , i abnormalni vizualni evocirani
odgovor P300, što je mjera obrade vizualnih informacija. Također postoje prilično dosljedni
dokazi da su sinovi muškaraca ovisnih o alkoholu manje osjetljivi na akutne opojne učinke
alkohola. Vjerojatno, ako ljudi dožive manje subjektivan odgovor na alkohol, oni bi mogli piti
više, čime se izlažu riziku od razvoja ovisnosti o alkoholu. Međutim, dokazi za ovu zanimljivu
hipotezu nisu dosljedni (Sher et al., 2005.).
Čimbenici učenja
Upotreba alkohola . Djeca imaju tendenciju slijediti obrasce pijenja svojih roditelja, a od rane
dobi dječaci se potiču da piju više od djevojčica. Čini se da su negenetski obiteljski čimbenici
važni u određivanju razine konzumiranja alkohola. Ipak, nije neuobičajeno sresti ljude koji su
apstinenti iako su im roditelji puno pili. Osim toga, na rizik da djeca čiji su roditelji ovisni o
alkoholu razviju poremećaje od konzumiranja alkohola očito je malo pod utjecajem toga piju li
njihovi roditelji trenutno ili ne. Ovo sugerira da modeliranje ponašanja u konzumaciji
alkohola ne doprinosi značajno povećanom riziku kod djece (Sher i sur., 2005.)
Ovisnost o nagradi. Također je sugerirano da procesi učenja mogu na specifičniji način pridonijeti
razvoju ovisnosti o alkoholu. Stoga sposobnost alkohola da poveća ugodne osjećaje i smanji
anksioznost može dovesti do pojačanja ponašanja, osobito kod ljudi koji iz fizioloških ili
društvenih razloga prenaglašavaju pozitivne učinke alkohola, a ignoriraju njegove negativne
posljedice. Nedavne formulacije koje kombiniraju biokemijske i kognitivne pristupe naglašavaju
ulogu otpuštanja dopamina u mezolimbičkim putevima u posredovanju poticajnog učenja. Na taj
način lijekovi poput alkohola koji povećavaju razinu dopamina u ovoj regiji mozga potiču
motivacijska ponašanja koja su usmjerena na potrebu da se osiguraju daljnje zalihe droga. Ova
ponašanja mogu biti izvan svjesne kontrole i teško ih je ugasiti (Lingford-Hughes et al., 2010).
Čimbenici osobnosti
Postignut je mali napredak u identificiranju čimbenika osobnosti koji doprinose zlouporabi
alkohola i ovisnosti. U kliničkoj praksi uobičajeno je otkriti da je pretjerana konzumacija alkohola
povezana s kroničnom tjeskobom, sveprisutnim osjećajem manje vrijednosti ili sklonostima
prema sebi. Međutim, mnogi ljudi s problemima osobnosti ove vrste ne pribjegavaju
prekomjernom pijenju niti postaju ovisni o alkoholu. Druga su istraživanja naglasila ulogu
osobina ličnosti koje dovode do preuzimanja rizika i traženja novosti (Kampov-Polevoy et al.,
2004.). Čini se vjerojatnim da se ove karakteristike odnose na osobe s antisocijalnim
poremećajem osobnosti, za koje se zna da imaju povećani rizik zlouporabe alkohola i razvoja
ovisnosti o alkoholu. Međutim, većina ljudi ovisnih o alkoholu nema antisocijalni poremećaj
osobnosti.
Psihijatrijski poremećaj
Zlouporaba alkohola obično se nalazi u kombinaciji s drugim psihijatrijskim poremećajima, a
ponekad se čini da je sekundarna u odnosu na njih. Na primjer, neki pacijenti s depresivnim
poremećajima koriste alkohol u pogrešnoj nadi da će ublažiti loše raspoloženje. Osobe s
anksioznim poremećajima, osobito paničnim poremećajem i socijalnom fobijom , također su u
opasnosti. Zlouporaba alkohola također se viđa kod pacijenata s bipolarnim poremećajem i
shizofrenijom. Mehanizmi koji leže u podlozi ovog komorbiditeta nisu utvrđeni, ali moguće su
genetske predispozicije koje se preklapaju, možda povezane sa zajedničkim abnormalnostima u
funkcioniranju putova nagrađivanja (Negrete i Gill, 2009.). (O liječenju bolesnika s teškom
duševnom bolešću i komorbidnom zlouporabom opojnih sredstava govori se na str. 471).
Konzumacija alkohola u društvu

Sada postoji opće slaganje da su stope ovisnosti o alkoholu i poremećaja povezanih s alkoholom
u korelaciji s općom razinom konzumacije alkohola u društvu. Ranije se pretpostavljalo da su
razine unosa među prekomjernim konzumentima neovisne o količinama koje uzimaju umjereni
konzumenti. Francuski demograf Ledermann (1956.) osporio je ovu ideju, predlažući umjesto
toga da distribucija potrošnje unutar homogene populacije slijedi logaritamsku normalnu krivulju.
Ako je to slučaj, povećanje prosječne potrošnje neizbježno mora biti praćeno povećanjem broja
ljudi koji piju štetnu količinu.
Iako su matematički detalji Ledermannova rada kritizirani, postoje zapanjujuće korelacije između
prosječne godišnje konzumacije alkohola u društvu i nekoliko pokazatelja štete uzrokovane
alkoholom među njegovim članovima. Iz tog razloga, danas je široko prihvaćeno da je udio
populacije koja prekomjerno pije uvelike određen prosječnom konzumacijom alkohola te
populacije.
Što onda određuje prosječnu razinu pijenja unutar jedne nacije ? Moraju se uzeti u obzir
ekonomske, formalne i neformalne kontrole. Ekonomska kontrola je cijena alkohola. Sada
postoje brojni dokazi iz Ujedinjenog Kraljevstva i drugih zemalja da stvarna cijena alkohola (tj.
cijena u odnosu na prosječni prihod) duboko utječe na navike pijenja u nekoj naciji. Nadalje,
teški i umjereni konzumenti alkohola smanjuju svoju konzumaciju kada se poveća porez na
alkohol.
Glavne formalne kontrole su zakoni o izdavanju dozvola, ali čini se da oni ne utječu na
konzistentan način na ponašanje u konzumaciji alkohola kada se rade usporedbe između različitih
zemalja. Neformalne kontrole su običaji i moralna uvjerenja u društvu koja određuju tko treba
piti, u kojim okolnostima, u koje doba dana i u kojoj mjeri. Čini se da neke zajednice štite svoje
članove od zlouporabe alkohola unatoč općoj dostupnosti alkohola. Na primjer, problemi povezani
s alkoholom neuobičajeni su među Židovima čak iu zemljama u kojima postoje visoke stope u
ostatku zajednice. Za raspravu o ekonomskim i društvenim aspektima konzumacije alkohola, vidi
Akademija medicinskih znanosti (2004).
Prepoznavanje zlouporabe alkohola

Otkrivanje
Samo mali dio ovisnika o alkoholu u zajednici poznat je specijaliziranim agencijama. Kada se
ulože posebni napori da se pregledaju pacijenti na medicinskim i kirurškim odjelima, oko 10-30%
zlouporabi alkohola, a stope su najveće na odjelima za nesreće i hitnoj pomoći. Procjenjuje se da
od milijun ljudi u Engleskoj koji su ovisni o alkoholu, samo oko 6% godišnje dobije liječenje.
Vjerojatno postoji nekoliko razloga za to, uključujući nedostatak traženja pomoći od strane
korisnika, ograničenu dostupnost specijalističkih alkoholnih usluga i nedovoljno identificiranje
zlouporabe alkohola od strane zdravstvenih radnika (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
izvrsnost, 2011.a).
Upitnici za probir . Zlouporaba alkohola često ostane neotkrivena jer pacijenti prikrivaju koliko
piju. Međutim, liječnici i drugi stručnjaci često ne postavljaju prava pitanja. Trebala bi biti
standardna praksa pitati sve pacijente (medicinske, kirurške i psihijatrijske) o njihovoj
konzumaciji alkohola. Kratki upitnici za probir mogu biti od pomoći—na primjer, CAGE upitnik koji
se sastoji od sljedeća četiri pitanja.
• Jeste li ikada osjetili da biste trebali prestati piti ?

• Jesu li vas ljudi živcirali kritizirajući vaše pijenje?
• Jeste li ikada osjećali krivnju zbog svog pijenja ?
• Jeste li ikada popili piće odmah ujutro (' E ye-opener ') kako biste smirili živce ili se riješili
mamurluka?
Kaže se da dva ili više pozitivnih odgovora identificiraju zlouporabu alkohola (vidi str. 125). Neki
će pacijenti dati lažne odgovore, ali drugi smatraju da ta pitanja pružaju priliku da otkriju svoje
probleme. Općenito, CAGE ima dobru osjetljivost, ali samo skromnu specifičnost (Warner, 2004.).
Alternativa je AUDIT, strukturirani intervju od 10 stavki osmišljen na zahtjev Svjetske
zdravstvene organizacije za provjeru trenutačno štetnog i potencijalno opasnog pijenja. Pokazuje
dobru osjetljivost i specifičnost, može prepoznati blagu ovisnost i vjerojatno je najkorisniji upitnik
za probir za kliničare i istraživače u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (vidi okvir 17.2 ).
Bodovi za svako pitanje kreću se od 0 do 4, pri čemu prvi odgovor za svako pitanje ocjenjuje 0, a
zadnji odgovor 4. Za pitanja 9 i 10, koja imaju samo tri odgovora, bodovanje je 0, 2 i 4.
Osobe s ocjenom u rasponu od 8 do 15 trebale bi dobiti kratku intervenciju na temelju njihovog
rizika od razvoja štete uzrokovane alkoholom. Oni koji dobiju ocjenu 16-19 trebaju kratku
intervenciju i redovito praćenje, uključujući upućivanje na specijalizirane službe za alkohol ako se
teško opijanje nastavi. Oni koji postignu rezultat u rasponu od 20 do 40 trebali bi rano dobiti
uputnicu specijalistu i, ovisno o težini fizičke ovisnosti, detoksikaciju i druge tretmane (Room i
sur., 2005.).
Okvir 17.2 AUDIT upitnik: provjera zlouporabe alkohola

1 . Koliko često pijete piće koje sadrži alkohol?
• Nikad
• Mjesečno ili manje
• 2–4 puta mjesečno
• 2–3 puta tjedno
• 4 ili više puta tjedno

2 . Koliko standardnih pića koja sadrže alkohol popijete tipičnog dana kada pijete?
• 1 ili 2
• 3 ili 4
• 5 ili 6
• 7 do 9
• 10 ili više
3 . Koliko često popijete šest ili više pića u jednoj prilici?
• Nikad
• Manje od mjesečno
• Mjesečno
• Tjedni
• Svakodnevno ili gotovo svakodnevno
4 . Tijekom prošle godine, koliko ste često otkrili da niste mogli prestati piti nakon što ste počeli?
• Nikad
• Mjesečno
• Tjedni
5 . Tijekom prošle godine, koliko često niste uspjeli učiniti ono što se inače od vas očekivalo zbog
pijenja?
• Nikad
• Mjesečno
• Tjedni

6 . Tijekom protekle godine, koliko vam je često bilo potrebno piće ujutro da biste se oporavili
nakon teške pijanke?
• Nikad
• Mjesečno
• Tjedni

7 . Tijekom prošle godine, koliko ste često imali osjećaj krivnje ili grižnje savjesti nakon pijenja?
• Nikad
• Mjesečno
• Tjedni
8 . Tijekom prošle godine, jeste li se mogli sjetiti što se dogodilo prethodne noći jer ste pili?
• Nikad
• Mjesečno
• Tjedni
9 . Jeste li vi ili netko drugi bili ozlijeđeni zbog vašeg pijenja?
• Ne
• Da, ali ne u protekloj godini
• Da, tijekom prošle godine

10 . Je li rođak ili prijatelj, liječnik ili drugi zdravstveni radnik bio zabrinut zbog vašeg pijenja ili
vam predložio da prestanete?
• Ne
• Da, ali ne u protekloj godini
• Da, tijekom prošle godine
Opće 'rizične' asocijacije . Sljedeći uvjet je da liječnik bude sumnjičav u vezi s 'rizičnim'
asocijacijama. U općoj praksi zlouporaba alkohola može izaći na vidjelo kao rezultat problema u
pacijentovoj primarnoj vezi i obitelji, na poslu, s financijama ili sa zakonom. Osoba koja
zlouporabljuje alkohol vjerojatno će imati mnogo više slobodnih dana s posla nego osoba koja
umjereno pije, a opetovani izostanci ponedjeljkom trebali bi pobuditi snažnu sumnju. Treba imati
na umu i visokorizična zanimanja (vidi str. 448).
Medicinske udruge 'pod rizikom' . U bolničkoj praksi pacijent ovisan o alkoholu može se uočiti ako
nakon prijema razvije simptome ustezanja. Floridni delirium tremens je očit, ali blaži oblici mogu
se zamijeniti s akutnim organskim sindromom - na primjer, kod upale pluća ili postoperativno. U
općoj i bolničkoj praksi rizični čimbenici uključuju tjelesne poremećaje koji mogu biti povezani s
alkoholom. Uobičajeni primjeri su gastritis, peptički ulkus i bolesti jetre, ali treba imati na umu i
druge poput neuropatije i napadaja. Nesreće koje se ponavljaju također bi trebale pobuditi
sumnju.
Psihijatrijske rizične asocijacije uključuju tjeskobu, depresiju, nestalna raspoloženja, oslabljenu
koncentraciju, gubitke pamćenja i seksualnu disfunkciju. Zlouporabu alkohola treba razmotriti u
svim slučajevima namjernog samoozljeđivanja.
Povijest pijenja
Ako bilo koji od gore navedenih čimbenika izazove sumnju na zlouporabu alkohola, sljedeća faza
je uzimanje sveobuhvatne povijesti pijenja (vidi okvir 17.3 ). To treba učiniti pažljivo, uz
razumijevanje da bi pacijent mogao imati poteškoća u davanju jasne anamneze. Kliničar bi
trebao nastojati izgraditi sliku o tome što i koliko pacijent pije tijekom tipičnog dana - na primjer,
kada i gdje pije prvo piće u danu. Pacijenta treba pitati kako se osjeća ako ne pije piće dan ili dva
i kako se osjeća nakon buđenja . To može dovesti do pitanja o tipičnim značajkama ovisnosti i
nizu fizičkih, psiholoških i društvenih problema povezanih s njom.
Okvir 17.3 Povijest korištenja alkohola
• Opišite tipično dnevno opijanje. Kada je prvo piće u danu?
• Kada je počelo svakodnevno pijenje?
• Prisutnost simptoma ustezanja ujutro ili nakon apstinencije

• Prethodni pokušaji liječenja
• Medicinske komplikacije
• Stav bolesnika prema pijenju
Kako bi se stekla predodžba o trajanju problema s alkoholom, ključne točke u povijesti mogu
uključivati utvrđivanje kada je pacijent prvi put počeo piti svaki dan , kada je počeo piti ujutro i
kada je, ako je ikada, prvi put doživio simptome odvikavanja . Korisno je pitati o razdobljima
apstinencije od alkohola, koji su čimbenici pomogli u održavanju takvog stanja i što je dovelo do
ponovnog pijenja. To može dovesti do pitanja o prošlim pokušajima liječenja.
Neophodno je steći jasno razumijevanje samog pacijentovog viđenja njihovog ponašanja u
konzumiranju alkohola, jer postoji niz mogućih ciljeva liječenja. U ovoj situaciji pacijentov
stav prema njegovim problemima igra ključnu ulogu u odlučivanju koji će pristupi vjerojatno biti
najkorisniji (vidi odjeljak o motivacijskom intervjuu).
Laboratorijska ispitivanja
Za otkrivanje zlouporabe alkohola može se koristiti nekoliko laboratorijskih testova, ali niti jedan
ne daje jednoznačan odgovor. To je zato što osjetljiviji testovi mogu dati 'lažno pozitivne'
rezultate kada postoji bolest jetre, srca, bubrega ili krvi ili ako su uzimani lijekovi koji induciraju
enzime kao što su antikonvulzivi, steroidi ili barbiturati. Međutim, abnormalne vrijednosti ukazuju
na mogućnost zlouporabe alkohola. Najkorisniji testovi navedeni su u okviru 17.4 .
Liječenje zlouporabe alkohola
Rano otkrivanje i liječenje
Rano otkrivanje prekomjerne konzumacije alkohola i zlouporabe alkohola važno je jer je liječenje
utvrđenih slučajeva teško, osobito kada je prisutna ovisnost. Mnoge slučajeve mogu rano otkriti
liječnici opće prakse, liječnici i kirurzi kada pacijenti traže liječenje zbog drugog problema
(vidi okvir 17.5 ).
Kratka intervencija
Liječnici opće prakse u dobroj su poziciji za pružanje ranog liječenja problema s alkoholom i
vjerojatno dobro poznaju pacijenta i njegovu obitelj. Često je učinkovito ako liječnik opće prakse
daje jednostavne savjete na otvoren, stvaran način, ali s taktom i razumijevanjem.
Pristupi kratke intervencije općenito uključuju jednostavnu edukaciju i savjete o sigurnim

razinama konzumacije alkohola. Cilj je promovirati sigurnije pijenje, a ne apstinenciju. Općenito,
kratke intervencije dovode do značajnog smanjenja konzumacije alkohola u sljedećih nekoliko
godina i najbolji su početni pristup za osobu čija konzumacija alkohola prelazi sigurne granice.
Općenito se slaže da kratke intervencije nisu učinkovite za osobe s ozbiljnim problemima s
pijenjem, osobito one koji su ovisni o alkoholu (Boland i sur., 2008.).
Rubrika 17.4 Laboratorijski testovi na ovisnost o alkoholu
Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) Procjene GGT-a u krvi predstavljaju koristan test
probira. Razina je povišena kod oko 70% ovisnika o alkoholu, i kod muškaraca i kod žena, bez
obzira na to postoji li ili ne vidljivo oštećenje jetre. Što je više pijenja, veći je porast GGT-a.
Srednji korpuskularni volumen (MCV) MCV je povišen iznad normalne vrijednosti kod oko
60% ovisnika o alkoholu, i to češće kod žena nego kod muškaraca. Ako se isključe drugi uzroci,
povišeni MCV jak je pokazatelj prekomjernog pijenja. Štoviše, potrebno je nekoliko tjedana da se
vrati u normalu nakon apstinencije.
Transferin s nedostatkom ugljikohidrata Ovo je varijanta serumskog proteina koji prenosi
željezo, a razine se povećavaju kao odgovor na obilno pijenje. Vjerojatno je specifičniji od GGT-a.
Koncentracija alkohola u krvi Visoka koncentracija ne pravi razliku između izolirane epizode

obilnog pijenja i kronične zlouporabe. Međutim, ako osoba nije pijana kada je koncentracija
alkohola u krvi znatno iznad zakonske granice za vožnju, vjerojatno će biti neobično tolerantna
na alkohol. Ova tolerancija ukazuje na uporno prekomjerno pijenje. Alkohol se prilično sporo
eliminira iz krvi i može se otkriti u značajnim količinama 24 sata nakon epizode obilnog pijenja. U
kliničkoj praksi alkohol u dahu se često koristi kao zamjena za mjerenje alkohola u krvi.
Okvir 17.5 Pristup liječenju zlouporabe alkohola
• Podići svijest o problemu
• Povećajte motivaciju za promjenu
• Podrška i savjet
• Prestanite s alkoholom (ili kontroliranim pijenjem)
• Psihološki tretmani visokog intenziteta

• Anonimni alkoholičari
• Lijekovi (disulfiram, akamprosat)
Motivacijsko intervjuiranje
Pacijenti s problemima zlouporabe alkohola, osobito oni otkriveni metodama probira, mogu biti
nesigurni trebaju li se ili ne uključiti u programe liječenja. Odgovarajući stil intervjuiranja, osobito
tijekom prve procjene, može pomoći u uvjeravanju pacijenta da se uključi u korisnu reviziju svog
trenutnog obrasca pijenja.
U motivacijskom intervjuu izbjegava se konfrontacija , a koristi se manje direktivan pristup

tijekom kojeg se pacijentu pomaže procijeniti ravnotežu pozitivnih i negativnih učinaka alkohola
na njihov život. Kliničar može pomoći u ovoj vježbi pružanjem povratnih informacija pacijentu o
osobnim rizicima koje alkohol predstavlja i za njega i za njegovu obitelj, zajedno s nizom opcija
za promjenu. Cilj motivacijskog intervjuiranja je uvjeriti pacijenta da argumentira svoj vlastiti
argument za promjenu obrasca upotrebe supstanci (vidi okvir 17.6 ).
Za pregled motivacijskog intervjuiranja i njegove uloge u liječenju zlouporabe supstanci općenito,

vidi Treasure (2004.).
Okvir 17.6 Motivacijsko intervjuiranje
• Izrazite empatiju.
• Izbjegavajte svađe; nemoj osuđivati.

• Otkrijte i 'otkotrljajte se' otporom.
• Ukažite na razlike u povijesti bolesti.
• Podići svijest o kontrastu između ciljeva i ponašanja korisnika droga.
Planovi liječenja za utvrđenu zlouporabu alkohola i ovisnost
Za pacijente koji imaju značajne poremećaje povezane s alkoholom, osobito ovisnost o alkoholu,
liječenje će možda trebati biti intenzivnije (Slika 17.2). Svakoj intervenciji trebala bi prethoditi
potpuna procjena, koja bi trebala uključivati povijest pijenja i procjenu trenutnih medicinskih,
psiholoških i socijalnih problema. Intenzivno i tragajuće ispitivanje često pomaže pacijentu da
stekne novo prepoznavanje i razumijevanje svog problema, a to je temelj liječenja. Međutim, kao
što je gore navedeno, važno je izbjeći sukob, jer će to samo udaljiti nekoga tko će vjerojatno
imati vrlo pomiješane osjećaje o mogućnosti života bez alkohola. Obično je poželjno u procjenu
uključiti pacijentovog partnera kako bi se dobile dodatne informacije, ali i da bi se partneru dala
prilika da rastereti svoje osjećaje.
Slika 17.2 Odnos između opsega zlouporabe alkohola i razine potrebne intervencije.

Reproducirano iz AR Lingford-Hughes, SJC Davies, S. McIver, TM Williams, MRC Daglish i DJ Nutt,
Ovisnost: Imaging u kliničkoj neuroznanosti, British Medical Bulletin, 65, © Oxford University
Press, 2003., uz dopuštenje Oxford University Pressa.
Zajedno s pacijentom (i njegovim partnerom, ako je potrebno), potrebno je razraditi zajednički
dogovoreni plan liječenja. Trebaju postojati specifični ciljevi, a od pacijenta treba zahtijevati da
preuzme odgovornost za njihovo ostvarenje. Ciljevi bi se trebali baviti ne samo problemom
pijenja, već i svim pratećim problemima s obzirom na pacijentovo zdravlje, brak ili drugu vezu,
posao i društvenu prilagodbu. U ranim fazama oni bi trebali biti kratkoročni i ostvarivi - na
primjer, potpuna apstinencija tijekom 2 tjedna. Na taj način pacijent može biti nagrađen ranim
postignućem.
Dugoročni ciljevi mogu se postaviti kako liječenje napreduje. Oni će se baviti pokušajima
promjene čimbenika koji potiču ili održavaju prekomjerno pijenje, kao što su napetosti u obitelji.
Prilikom sastavljanja ovog plana liječenja važna je odluka hoćete li težiti potpunoj apstinenciji ili
ograničenoj konzumaciji alkohola ( kontrolirano pijenje ).
Potpuna apstinencija naspram kontroliranog pijenja
Model bolesti alkoholizma predlaže da osoba ovisna o alkoholu mora postati potpuna apstinencija
i ostati takva, jer bi jedno piće dovelo do recidiva. Anonimni alkoholičari su to postavili kao
načelo svog pristupa liječenju.
Pitanje apstinencije u odnosu na kontrolirano pijenje ostaje neriješeno. Prevladavajuće gledište je

da kontrolirano pijenje može biti izvediv cilj za ljude kod kojih je zlouporaba alkohola rano
otkrivena i koji nisu ovisni ili fizički oštećeni. Apstinencija je bolji cilj za ovisnike o alkoholu i
druge koji su bezuspješno pokušali kontrolirati pijenje. Ako se želi pokušati kontrolirati pijenje,
liječnik bi trebao dati pacijentu jasan savjet o sigurnim razinama (vidi str. 445).
Odvikavanje od alkohola
Za pacijente sa sindromom ovisnosti, odvikavanje od alkohola je važna faza u liječenju koju treba
pažljivo voditi. U manje teškim slučajevima, prekid se može provesti kod kuće uz odgovarajuću
podršku i kliničko praćenje (vidi tablicu 17.7 ). To bi trebalo uključivati dnevnu procjenu od
strane liječnika opće prakse, medicinske sestre ili specijaliste za alkohole kako bi se provjerilo
fizičko stanje pacijenta i nadzirao lijek (vidi okvir 17.7 ).). U nekompliciranim slučajevima
simptomi ustezanja obično nestaju unutar 4 do 6 dana. Međutim, svakog pacijenta za kojeg je
vjerojatno da će imati ozbiljne simptome ustezanja, osobito ako postoji povijest delirija tremena
ili napadaja, treba primiti u bolnicu (Ritson, 2005.). Upitnik o težini ovisnosti o alkoholu (SADQ)
može biti koristan za procjenu vjerojatne ozbiljnosti ovisnosti o alkoholu i time mjerenje količine
poteškoća s kojima bi se pacijent mogao susresti tijekom odvikavanja. SADQ rezultat veći od 30
indikacija je za bolničku detoksikaciju. Druge indikacije za detoksikaciju u stanu su vrlo visoka
konzumacija alkohola (preko 30 jedinica dnevno), istodobna zlouporaba benzodiazepina i
značajan medicinski ili psihijatrijski komorbiditet (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
izvrsnost, 2011.a).
Opsežna istraživanja o farmakološkom liječenju odvikavanja od alkohola sustavno su pregledali
Lingford-Hughes i sur. (2004). Najvažnija briga je prevencija velikih komplikacija odvikavanja,
kao što su napadaji ili delirium tremens. Liječenje benzodiazepinima obično je najprikladniji izbor.
Tablica 17.7 Razmatranja prije detoksikacije alkoholom
1. Koji su medicinski rizici?

2. Koja je postavka prikladna?
3. Što pacijent želi od detoksikacije?
4. Kakva je naknadna njega potrebna da bi se održala apstinencija?
Od Lingford-Hughes et al. (2004).

Benzodiazepini se razlikuju po trajanju djelovanja (vidi str. 517). Iako spojevi s duljim
djelovanjem mogu nositi rizik od prekomjerne sedacije kod starijih osoba ili kod onih sa
značajnom bolešću jetre, oni također imaju prednost lakšeg prekida i općenito boljeg ublažavanja
simptoma ustezanja. Klordiazepoksid često se koristi. Tipični ambulantni režim započeo bi s 20-
30 mg četiri puta dnevno, smanjujući i prekidajući tijekom razdoblja od 5-7 dana. U težim
slučajevima, osobito kod bolničkih bolesnika, obično se koriste veće doze. Ako se jave konvulzije,
dozu benzodiazepina treba revidirati i po potrebi povećati. Primjena benzodiazepina koji se dobro
apsorbira parenteralno (npr. lorazepam) može biti korisna za ublažavanje teške akutne
apstinencije, iako se oralni lijekovi obično mogu nastaviti odmah. Kod odvikavanja kod kuće
korisno je da član obitelji ili prijatelj nadzire lijekove.
Okvir 17.7 Općenito upravljanje detoksikacijom od alkohola

1 . Objašnjenje procesa pacijentu i njegovoj obitelji
2 . Pacijent treba izbjegavati rad i odmarati se. Ne bi trebali voziti.
3 . Bolesnik treba uzimati puno tekućine, ali izbjegavati pića koja sadrže kofein.
4 . Dnevni pregled zdravstvenog radnika.

5 . Održavajte apstinenciju.
6 . Smanjenje tečaja benzodiazepina tijekom 5-7 dana (vidi tekst).
Također je utvrđeno da je karbamazepin učinkovit u liječenju odvikavanja od alkohola, i iako se

ne koristi često u Ujedinjenom Kraljevstvu, dobra je alternativa korištenju benzodiazepina. Ne
postoji dodatna korist od zajedničke primjene karbamazepina i benzodiazepina (Lingford-Hughes
i sur., 2004.).
Klometiazol se u prošlosti često koristio u liječenju apstinencije od alkohola, ali se više ne
preporučuje zbog njegove toksičnosti u kombinaciji s alkoholom i opasnosti od predoziranja.
Povremeno se koristi za najteža apstinencijska stanja, gdje je dostupan intenzivan bolnički
medicinski nadzor, ali nema jasne prednosti u usporedbi s odgovarajućim dozama
benzodiazepina.
Antipsihotici snižavaju prag napadaja i manje su učinkoviti od benzodiazepina u sprječavanju
delirija. Ponekad se koriste za smanjenje agitacije tijekom odvikavanja od alkohola, ali upotreba
odgovarajućih doza benzodiazepina je sigurnija strategija. Međutim, povremeno mogu biti
potrebni antipsihotici u bolesnika s deluzijama koje ne reagiraju na benzodiazepine. U tim se
okolnostima očekuje da će kombinacija antipsihotika s benzodiazepinima oslabiti prokonvulzivne
učinke antipsihotika.
Dodatke vitamina , osobito tiamin, također treba davati kako bi se spriječio Wernicke-Korsokov
sindrom (vidi str. 320). Parenteralni tiamin treba davati pacijentima s visokim rizikom (tj. onima s
ovisnošću o alkoholu i lošom prehranom). U liječenju delirija tremensa ili Wernickeove
encefalopatije, liječenje tiaminom mora uvijek prethoditi primjeni glukoze.
Psihološki tretman
Kao što je gore navedeno, pružanje informacija i savjeta o učincima prekomjernog pijenja

važna je prva faza u liječenju. Dane informacije trebale bi se odnositi na specifične probleme
pojedinog pacijenta, uključujući i one koji su se već dogodili i one za koje je vjerojatno da će se
razviti ako se pijenje nastavi. Tehnika motivacijskog intervjuiranja može biti korisna (vidi str.
457).
Specijaliziraniji psihološki tretmani visokog intenziteta prikladni su ako je problem s pijenjem
ozbiljniji, osobito u slučajevima ovisnosti o alkoholu. Primijenjeno je nekoliko pristupa liječenju,
iako postoji značajno preklapanje između različitih terapija (vidi okvir 17.8 ). Važne značajke
uspješnih psiholoških pristupa uključuju korištenje bihevioralnih tehnika koje zahtijevaju od
osobe koja pije da sam poduzme neke radnje, kao i uključenost partnera i šire društvene
mreže osobe koja pije . Također postoje važne uloge obrazovanja i poboljšanja društvenih i
međuljudskih vještina budući da se one odnose na zlouporabu alkohola.
Može biti korisno, na primjer, identificirati situacijske ili međuljudske okidače koji uzrokuju
prekomjerno pijenje pacijenta, a zatim planirati i uvježbavati nove metode suočavanja s tim
situacijama. Ovo je važan dio prevencije recidiva . Korištenje hitne izloženosti alkoholnim
pićima, bez naknadne konzumacije, također može smanjiti rizik od naknadnog recidiva kada se
pacijent mora boriti s dostupnošću alkohola u društvenim okruženjima. Za pacijenta je važno
shvatiti da nedostatak ponašanja u konzumaciji alkohola ne mora napredovati do
potpunog recidiva. Mnogi pacijenti koji zloupotrebljavaju alkohol imaju opće nedostatke u
vještinama rješavanja problema, a odgovarajuća obuka može pomoći u smanjenju stope recidiva.
Ako je pacijent u relativno stabilnoj vezi s partnerom, kognitivno-bihevioralna terapija
odnosa može dovesti do poboljšanja ponašanja u vezi s pijenjem i prilagodbe odnosa.
Za pregled psiholoških tretmana problema s pijenjem, vidi Raistrick et al. (2006).
Farmakološki tretmani koji pomažu u održavanju apstinencije
Korišten je niz različitih vrsta lijekova kako bi se pomoglo ljudima da se suzdrže od pijenja ili da
dožive manje štete povezane s pijenjem. Lijekovi se ne smatraju 'samostalnim' tretmanima, a
kada se koriste u liječenju problema s konzumiranjem alkohola, trebaju se kombinirati s
odgovarajućom psihosocijalnom intervencijom (vidi Lingford-Hughes i sur., 2004., i okvir 17.9 ).
Okvir 17.8 Psihološke terapije visokog intenziteta za specijalističko liječenje

usmjereno na alkohol
Pristup jačanja zajednice . Širok raspon tretmana, s općim ciljem promjene društvenog
okruženja onog ko pije tako da se trijeznost nagrađuje. Komponente uključuju obuku
komunikacijskih vještina, rješavanje problema i asertivno odbijanje pića. Također se nudi terapija
odnosa i promicanje prevencije recidiva. Često se koristi disulfiram s nadziranom suradljivošću.
Socijalno ponašanje i mrežna terapija . Korištenje društvene mreže osobe koja pije kako bi
se pomoglo u modificiranju njihovog pijenja i održavanju promjene. Olakšavanje komunikacije
unutar mreže i dogovaranje zajedničkih ciljeva s pijanicom. Korištenje ugodnih društvenih
aktivnosti kao alternativa piću.
Trening samokontrole ponašanja . Glavna upotreba je kontroliranje pijenja, a ne postizanje
apstinencije. Može se koristiti u grupama, pojedinačno ili u obliku samopomoći. Ključne
komponente uključuju postavljanje granica konzumacije, razvoj metoda za kontrolu stope
konzumacije, trening vještina odbijanja konzumacije i samonagrađivanje za uspješno ponašanje
koje zamjenjuje konzumaciju.
Trening suočavanja i socijalnih vještina . Može se koristiti u grupnom ili pojedinačnom

obliku. Poboljšava odnose izgradnjom interpersonalnih vještina i koristi kognitivno emocionalno
suočavanje za regulaciju raspoloženja. Trening vještina suočavanja poboljšava aktivnosti
svakodnevnog života i olakšava suočavanje sa stresnim životnim događajima i utjecajem znakova
povezanih s alkoholom koji potiču na pijenje.
Kognitivno-bihevioralna terapija odnosa . Na temelju teorije socijalnog učenja. Koristi
bihevioralno ugovaranje, obuku komunikacijskih vještina i probu ponašanja s pijanicom i
njihovim partnerom. Osobito prikladno u slučajevima kada se problem pijenja i poteškoće u vezi
međusobno pogoršavaju.
Cue izloženost . Temelji se na Pavlovljevoj teoriji uvjetovanja i gleda na želju za alkoholom kao
uvjetovanu reakciju na specifične okolišne znakove. Cilj mu je 'ugasiti' uvjetovane reakcije i
ublažiti žudnju predstavljanjem relevantnih znakova u nedostatku pojačavajućeg učinka alkohola.
Ne koristi se kao "samostalni tretman".
Prevencija recidiva . Teško ga je definirati jer je to cilj liječenja, a ne određeni način liječenja.
Temelji se na kognitivno-bihevioralnim tehnikama i uključuje obuku u društvenim vještinama i
vježbanje suočavanja i ponašanja. Važna komponenta mnogih drugih pristupa.
Vidi Raistrick i sur. (2006).
Disulfiram ( Antabuse ) djeluje tako da blokira oksidaciju alkohola tako da se acetaldehid

nakuplja. Neki pacijenti ga smatraju korisnim jer iščekivanje neugodne reakcije djeluje kao
sredstvo odvraćanja od impulzivnog pijenja. Reakcija uključuje crvenilo lica, pulsirajuću
glavobolju, hipotenziju, palpitacije, tahikardiju te mučninu i povraćanje. U osjetljivih pacijenata
može doći do srčanih aritmija i kolapsa.
Glavne kontraindikacije za korištenje disulfirama su povijest srčanog zatajenja, koronarna
arterijska bolest, hipertenzija, psihoza i trudnoća. Pacijentu treba dati jasne usmene i pismene
upute zajedno s popisom supstanci koje sadrže alkohol koje treba izbjegavati. Uobičajene
nuspojave su pospanost, loš zadah, mučnina i zatvor. Disulfiram se daje u jednoj dozi od 800 mg
prvog dana liječenja, koja se tijekom 5 dana smanjuje na 100-200 mg dnevno.
Učinkovitost disulfirama ovisi o suradljivosti. Liječenje će vjerojatno biti uspješnije ako partner ili
zdravstveni radnik može nadzirati njegovu primjenu. Međutim, nenadzirana primjena disulfirama
ne smatra se učinkovitim pristupom (Rao i Luty, 2009.).
Akamprosat (kalcijev acetil homotaurinat) Čini se da potiskuje želju za pićem kao odgovor na
naučene znakove i može proizvesti skromna, ali korisna smanjenja u ponašanju tijekom pijenja
kod osoba ovisnih o alkoholu. Vjeruje se da djeluje stimulirajući GABA-inhibitornu
neurotransmisiju i smanjujući ekscitatorne učinke glutamata. Učinci akamprosata nisu bili
dosljedni u studijama. Na primjer, veliko ispitivanje u SAD-u (COMBINE) nije pokazalo povećanu
korist u mjerenju ponašanja pri konzumiranju alkohola kada se akamprosat kombinirao s
kognitivno-bihevioralnom terapijom, u usporedbi sa samom kognitivno-bihevioralnom terapijom
(Anton i sur., 2006.). Međutim, meta-analiza 19 randomiziranih studija pokazala je da je tijekom
dvogodišnjeg praćenja akamprozat značajno povećao stopu apstinencije, s relativnim rizikom od
0,83 (95% CI, 0,77–0,88) (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku Izvrsnost, 2011.a).
Okvir 17.9 Smjernice Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE) o

upravljanju štetnim pijenjem i ovisnošću o alkoholu
1 . Za štetno pijenje i blagu ovisnost ponudite psihološki tretman visokog intenziteta (vidi okvir
17.8 ).
2 . Za one koji piju više od 15 jedinica alkohola dnevno i/ili postižu 15-30 ili više bodova na
SADQ* testu, ponudite pomoć u odvikavanju od zajednice ili bolničko liječenje ako postoje
sigurnosni problemi.
3 . Nakon uspješnog odvikavanja za pacijente s umjerenom ili teškom ovisnošću o alkoholu,
razmislite o ponudi akamprosata ili oralnog naltreksona u kombinaciji s psihološkim tretmanom
visokog intenziteta koji potiče prevenciju recidiva.
* Upitnik o težini ovisnosti o alkoholu.
Iz Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE) (2011.a).

Uobičajena doza akamprosata je dvije tablete (333 mg svaka) tri puta dnevno uz obroke. U
lakših bolesnika (< 60 kg) preporučuju se četiri tablete dnevno. Acampro-sate se ne metabolizira
u jetri i izlučuje se putem bubrega. Stoga je malo vjerojatno da će izazvati interakcije s
lijekovima. Nuspojave uključuju proljev i, rjeđe, mučninu, povraćanje i bolove u trbuhu. Mogu se
pojaviti osipi na koži, kao i fluktuacije libida.
Vjeruje se da opioidni antagonist, naltrekson , blokira neke od pojačavajućih učinaka alkohola i
na taj način smanjuje vjerojatnost recidiva nakon detoksikacije. Nisu sva ispitivanja pokazala
značajnu prednost u odnosu na placebo. U studiji COMBINE najbolje učinke na ponašanje u vezi s
pijenjem pokazali su sudionici koji su primali i naltrekson i kognitivno-bihevioralnu terapiju
(Anton i sur., 2006.). Meta-analiza 27 randomiziranih ispitivanja pokazala je da je tijekom 12-
mjesečnog praćenja naltrekson značajno povećao stope apstinencije, s relativnim rizikom od 0,83
(95% CI, 0,75-0,91), vrlo sličnim onom za akamprosat (National Institut za zdravlje i kliničku
izvrsnost, 2011.a). Uobičajene nuspojave liječenja naltreksonom uključuju mučninu, povraćanje,
glavobolju, vrtoglavicu i gubitak težine.
Topiramat je antikonvulzivni lijek za koji se pokazalo da poboljšava ishode konzumiranja
alkohola u dva randomizirana ispitivanja u trajanju od 3 do 6 mjeseci (Johnson, 2010.). Čini se
da je učinkovita doza oko 100 mg dnevno. Nuspojave topiramata uključuju paresteziju,
anoreksiju, glavobolju, bol u trbuhu, poremećaj spavanja i kognitivno oštećenje.
Lijek protiv depresije je koristan kod pacijenata koji nakon detoksikacije imaju trajne simptome
velike depresije. Međutim, triciklički antidepresivi se ne preporučuju zbog potencijalno ozbiljnih
interakcija, uključujući kardiotoksičnost i smrt nakon predoziranja. Neke su studije sugerirale da
selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) kao što je citalopram mogu smanjiti
konzumaciju alkohola kod pacijenata koji nisu depresivni ovisnici o alkoholu, ali ne slažu se sve
studije. Ponovne analize nekih ispitivanja pokazuju da učinci SSRI-a mogu varirati prema
kategorijama 'tip 1' i 'tip 2' koje je opisao Cloninger (vidi str. 452). SSRI mogu poboljšati ishod
pijenja kod ovisnosti o alkoholu tipa 1 (kasnija dob početka, anksiozne osobine), ali mogu
pogoršati ishod kod ovisnosti o alkoholu tipa 2 (rano doba početka, pozitivna obiteljska
anamneza,impulzivne/antisocijalne crte ličnosti) (Lingford-Hughes i sur., 2004.).
Druge agencije koje se bave problemima pijenja
Anonimni alkoholičari (AA) je organizacija za samopomoć koju su u SAD-u osnovala dvojica
alkoholičara, kirurg i burzovni posrednik. Od tada se proširio na većinu zemalja svijeta. Članovi
sudjeluju na sastancima grupe, obično dva puta tjedno, na dugoročnoj osnovi. U krizi mogu
dobiti hitnu pomoć od drugih članova putem telefona. Organizacija radi na čvrstom uvjerenju da
apstinencija mora biti potpuna. Trenutačno postoji oko 1200 grupa u Velikoj Britaniji.
Anonimni alkoholičari temelje se na nizu temeljnih načela, poznatih kao 'Dvanaest koraka', kojih
se članovi pridržavaju. Ne sviđa se svim problematičnim pijanicama jer sastanci uključuju
emocionalno ispovijedanje problema i zbog evanđeoske, kvazi-religiozne prirode pristupa od
dvanaest koraka. Međutim, organizacija je od velike vrijednosti za neke problematične
alkoholičare i svakoga tko ima problema s pićem treba potaknuti da proba.
Pristup liječenju sličan onom koji su pružili Anonimni alkoholičari, zajedno s ohrabrivanjem da
prisustvuju sastancima Anonimnih alkoholičara, bila je jedna od psiholoških terapija korištenih u
Projektu MATCH (vidi dolje). Općenito, činilo se da su svi korišteni tretmani bili približno jednake
učinkovitosti. Međutim, pacijenti s manje psihijatrijskih problema na početku imali su bolji ishod s
tipom liječenja Anonimnih alkoholičara.
Al-Anon je paralelna organizacija koja pruža podršku partnerima koji prekomjerno piju. Al-Ateen
ima sličnu ulogu za svoju djecu tinejdžere.
Nezakonske agencije su dobrovoljna tijela koja pružaju niz usluga, uključujući savjete za
problematične opijače i njihove obitelji, savjetovanje i pomoć u profesionalnim i društvenim
aktivnostima za one koji su se oporavili.
Hosteli su uglavnom namijenjeni beskućnicima koji imaju problema s alkoholom. Pružaju

rehabilitaciju i savjetovanje. Obično je apstinencija uvjet boravka.
Rezultati liječenja
U kontroliranom pokusu koji je uključivao 100 muškaraca alkoholičara, Edwards i sur. (1977.)
usporedili su jednostavne savjete s intenzivnim liječenjem koje je uključivalo upoznavanje s
Anonimnim alkoholičarima, lijekove, ponovljene razgovore, savjetovanje za njihove supruge i,
gdje je bilo prikladno, i bolničko liječenje. Savjetodavna skupina je dobila 3-satnu procjenu
zajedno s jednom sesijom savjetovanja s prisutnim partnerom. Dvije su skupine bile dobro
usklađene. Nakon 12 mjeseci nije bilo značajne razlike među njima s obzirom na ponašanje u
pijenju, subjektivne ocjene ili društvenu prilagodbu.
Slična otkrića u vezi s ponašanjem u pijenju izvijestili su Chick i sur. (1988.), koji su otkrili da
nakon dvogodišnjeg praćenja nije bilo razlike u stabilnim stopama apstinencije između pacijenata
koji su primili minimalnu intervenciju liječenja, koja se uglavnom sastojala od savjeta, i onih
kojima je ponuđen širok raspon terapija, uključujući bolničko liječenje skrb i grupna terapija.
Međutim, skupina kojoj je ponuđen širok raspon terapija pretrpjela je manje štete povezane s
alkoholom , osobito u odnosu na obiteljski život.
Neki su tvrdili da stope apstinencije same po sebi ne daju korisnu mjeru ishoda liječenja. Na
primjer, iako pacijent možda i dalje pije, količina koju konzumira može se smanjiti. To se može
povezati sa smanjenjem aspekata štete povezane s alkoholom, kao što je pokazalo istraživanje
Chicka i sur. (1988). S ovog gledišta, smanjenje štete, čak i kada pojedinac nastavi piti, je
vrijedno postignuće. Načela pristupa smanjenju štete primijenjena su na zlouporabu drugih tvari
(vidi dolje).
Zanimanje za učinkovitost strukturiranih psiholoških tretmana proučavao je projekt MATCH,

veliko randomizirano kontrolirano ispitivanje tri psihološka tretmana za pacijente s problemima s
alkoholom (Project MATCH Research Group, 1997.). Tri proučavana tretmana bila su kognitivno-
bihevioralna intervencija, kratka terapija poboljšanja motivacije i tretman koji je imao za cilj
pomoći pacijentima da iskoriste filozofiju 'dvanaest koraka' Anonimnih alkoholičara. Glavni cilj
studije bio je pokušati pronaći karakteristike pacijenata koje predviđaju odgovor na određene
tretmane. Nije bilo značajnih razlika između tretmana, a pronađeno je nekoliko jakih korelacija
između učinkovitosti i karakteristika pacijenata. Međutim, općenito je ishod bio povoljan,a autori
su zaključili da su strukturirani psihološki tretmani raznih vrsta bili korisni u upravljanju
zlouporabom alkohola. Zapravo, kratka terapija poboljšanja motivacije općenito je bila jednako
učinkovita kao i dva intenzivnija psihološka tretmana.
U skladu s tim, UK Alcohol Treatment Trial (UKATT), koje je provedeno u nekoliko britanskih
centara, otkrilo je da je terapija poboljšanja motivacije jednako učinkovita kao terapija
društvenih mreža u smanjenju konzumacije alkohola i ovisnosti o alkoholu. Međutim, nakon 1
godine praćenja učinci liječenja bili su prilično skromni. Na primjer, u odnosu na početne razine,
prosječna konzumacija alkohola na dan pijenja pala je s 27 jedinica na 19 jedinica, a broj dana u
kojima su pacijenti apstinirali od alkohola porastao je s 30% na 45% (UK Alcohol Treatment Trial
Research Team, 2005. ).
Vjerojatno će postojati čimbenici unutar pacijenta koji će predvidjeti dobar odgovor na više
različitih vrsta liječenja. Postoje određena neslaganja oko toga koji su to čimbenici, ali sljedeći
općenito predviđaju bolju prognozu bez obzira na to koji se tretman koristi:
• dobar uvid u prirodu problema
• socijalna stabilnost u obliku stalnog prebivališta, podrške obitelji i mogućnosti zadržavanja

posla
• sposobnost kontroliranja impulzivnosti, odgađanja zadovoljenja i stvaranja zadovoljavajućih
emocionalnih odnosa.
Za preglede učinkovitosti širokog raspona pristupa liječenju poremećaja ovisnosti o alkoholu,
pogledajte Rao i Luty (2009) i Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost (2011a).
Prevencija zlouporabe i ovisnosti o alkoholu

U pokušaju prevencije prekomjernog pijenja i poremećaja povezanih s alkoholom moguća su dva
pristupa. Prvi je poboljšati pomoć i smjernice dostupne pojedincu, kao što je već opisano. Drugi
je uvođenje društvenih promjena koje će vjerojatno utjecati na obrasce konzumiranja alkohola u
populaciji u cjelini (vidi okvir 17.10 ). Ovdje se bavimo ovom drugom skupinom. Potrošnja
unutar populacije može se smanjiti na četiri načina:
1 . Određivanje cijena alkoholnih pića . Povećanje cijena alkohola vjerojatno bi smanjilo
potrošnju među stanovništvom. Na temelju sustavnog pregleda, Wagenaar et al. (2010.)
predviđaju da bi udvostručenje poreza na alkohol u SAD-u smanjilo izravnu smrtnost povezanu s
alkoholom za 35%, smrtne slučajeve u prometu za 11%, a nasilne zločine za 2%.
2 . Kontrole oglašavanja . Kontrola ili ukidanje reklamiranja alkoholnih pića mogla bi biti još
jedna preventivna mjera. Nejasno je u kojoj mjeri oglašavanje potiče upotrebu određenih marki
alkohola umjesto ukupne potrošnje. Međutim, u Ujedinjenom Kraljevstvu, godišnji izdaci za
oglašavanje alkohola porasli su sa 150 milijuna funti na 250 milijuna funti između 1989. i 2000.,
a tijekom tog vremena postojala je jaka korelacija između troškova oglašavanja i prosječne
tjedne konzumacije alkohola kod djece u dobi od 11 do 15 godina ( Akademija medicinskih
znanosti, 2004).
3 . Kontrole na rasprodaji . Druga preventivna mjera mogla bi biti kontrola prodaje alkohola
ograničavanjem radnog vremena ili zabranom prodaje u supermarketima. Iako se pokazalo da
ublažavanje ograničenja dovodi do povećane prodaje alkohola u nekim zemljama, iz toga ne
slijedi da bi pojačana ograničenja smanjila utvrđene stope pijenja. Međutim, postoje dokazi da je
viša minimalna dob za legalno pijenje povezana sa smanjenjem konzumacije alkohola i
prometnih nesreća sa smrtnim ishodom kod mladih vozača (McCartt et al., 2010.). Sve je veća
zabrinutost zbog prekomjernog pijenja povezanog s kulturom noćnog života u mnogim
gradovima Ujedinjenog Kraljevstva.
4 . Zdravstveni odgoj . Nije poznato je li edukacija o zlouporabi alkohola učinkovita. Malo se zna
o tome kako se stavovi formiraju ili mijenjaju. Iako bi se obrazovanje o alkoholu činilo poželjnim,
ne može se pretpostaviti da bi predavanja u učionici ili masovna medijska propaganda promijenili
stavove. Općenito, malo je uvjerljivih dokaza da su takvi pristupi učinkoviti (Room i sur., 2005.).
Okvir 17.10 Neke preporuke Akademije medicinskih znanosti (2004.) za smanjenje
štete uzrokovane alkoholom u Ujedinjenom Kraljevstvu
• Povećati poreze na alkohol kako bi se povratila njegova pristupačnost u odnosu na dohodak
ostvaren ranih 1970-ih.
• Smanjiti bescarinski dopušteni alkohol za putnike.
• Preispitati oglašavanje i promidžbu alkoholnih pića, posebno mladima.
• Unaprijediti medicinska istraživanja o štetnim učincima alkohola.
• Informirajte javnost i potaknite raspravu o razmjerima štete povezane s alkoholom (vidi okvir

17.1 ).
• Smanjite zakonom propisanu koncentraciju alkohola u krvi za vozače s 80 mg/100 ml na 50
mg/100 ml. Uvesti nultu zakonsku razinu alkohola u krvi za mlade vozače do 21 godine.
Drugi poremećaji ovisnosti o supstancama
Pod ovim naslovom razmotrit ćemo korištenje i zlouporabu drugih tvari osim alkohola. Iako te
tvari uključuju agense kao što su hlapljive tvari (inhalanti), koristit će se opći izraz lijek jer je u
uobičajenoj uporabi. U ovoj raspravi pojam zlouporabe primijenit će se na ono što je
klasificirano kao štetna uporaba u ICD-10 i zlouporaba u DSM-IV (vidi tablicu 17.3 ).
Epidemiologija
Upotreba nedopuštenih droga
Nacionalno istraživanje o uporabi droga i zdravlju iz 2009. u SAD-u pokazalo je da je 8,7%
populacije u dobi od 12 godina ili više koristilo nedopuštenu tvar u proteklom mjesecu (Uprava za
zlouporabu tvari i mentalno zdravlje, 2010.). Upotreba je bila najveća kod nezaposlenih osoba u
dobi od 16 do 25 godina. Najčešće korištena nedopuštena droga bila je kanabis, s neznatnom
većinom konzumenata droga (58%) koji koriste samo kanabis. Psychiatric Morbidity Survey
izvijestio je da je u Engleskoj 9,2% odraslih osoba uzimalo nedopuštenu drogu u prošloj godini,
najčešće kanabis (7,5%) (McManus et al., 2007.). Upotreba je bila veća kod muškaraca (12,0%)
nego kod žena (6,7%). Među muškarcima, upotreba droga bila je najveća kod muškaraca crne
rase (21,8%), a najmanja kod muškaraca iz Južne Azije (3,5%). Kod žena najviša stopa
korištenja droga bila je kod bjelkinja (6,8%), dok su žene iz Južne Azije prijavile najnižu stopu
(0,8%). Najveće stope korištenja droga u prošloj godini zabilježene su kod muškaraca u dobi od
25 do 34 godine (28,9%) i žena u dobi od 16 do 24 godine (21,9%). Oko 4% stanovništva
Ujedinjenog Kraljevstva koristilo je barem jedan lijek klase A (opijat, kokain, dietilamid
lizerginske kiseline ili injektirani stimulans) u prethodnoj godini (vidi tablicu 17.8 ).).
Projekt europske školske ankete o alkoholu i drugim drogama (2007.) istraživao je korištenje
droga među 15- do 16-godišnjacima u 37 europskih zemalja. U prosjeku je 23% dječaka i 17%
djevojčica barem jednom u životu probalo zabranjene droge. Opet je kanabis bio daleko najčešće
korištena droga. Zemlja s najučestalijom konzumacijom kanabisa bila je Češka (45%), a najniža
Armenija (3%). Ujedinjeno Kraljevstvo ima treću najveću stopu (29%). Međutim, u Ujedinjenom
Kraljevstvu između 1995. i 2007. došlo je do smanjenja od 14% u uporabi nedopuštenih droga.
Zlouporaba droga i ovisnost
Malo se pouzdano zna o prevalenciji različitih vrsta zlouporabe droga i ovisnosti o drogama. U
Ujedinjenom Kraljevstvu informacije dolaze iz tri glavna izvora— kriminalističke
statistike (uglavnom temeljene na prijestupima koji uključuju korištenje i zlouporabu
nedopuštenih droga), posebnih istraživanja i prijema u bolnicu .
Psychiatric Morbidity Survey izvijestio je da je u Engleskoj prevalencija ovisnosti o drogama
tijekom prethodnih 12 mjeseci bila 4,1% (5,4% muškaraca i 2,3% žena). Većina ovisnosti bila je
o kanabisu (3,4%). Najveća učestalost bila je u dobnoj skupini od 16 do 24 godine (McManus i
sur., 2007.). Te su stope slične onima iz 2000. godine. Stope ovisnosti o drogama mnogo su veće
među beskućnicima i onima u zatvorima. Na primjer, British Psychiatric Morbidity Survey
pokazalo je da 24% ljudi koji su spavali u grubim uvjetima ispunjava kriterije za ovisnost o
drogama. Među pritvorenicima, 51% muškaraca i 54% žena prijavilo je ovisnost o drogama prije
dolaska u zatvor, dok je među osuđenim zatvorenicima 43% muškaraca i 41% žena prijavilo
ovisnost o drogama (Gill i sur., 1996; Singleton i sur. ., 1997).
Tablica 17.8 Upotreba nedopuštenih droga u Engleskoj u prošloj godini
Kanabis 7,5%
kokain 2,5%
ekstazi 1,2%
Amfetamini 0,7%
Amil nitrit 0,7%
Lijekovi za smirenje 0,7%
Čarobne gljive 0,6%
Heroin i metadon 0,3%
LSD 0,2%
Crack 0,2%
Anabolički steroidi 0,1%
Hlapljive tvari 0,1%
Od McManus et al. (2007).

Replikacija National Comorbidity Survey u SAD-u (Kessler et al., 2005b) utvrdila je relativno niže
12-mjesečne stope ovisnosti o drogama (0,4%), a stopa zlouporabe droga bila je 1,4%. Teško je
znati jesu li razlike između UK-a i SAD-a u prijavljenim stopama ovisnosti o drogama stvarne
varijacije u incidenciji ili umjesto toga odražavaju razlike u načinu na koji se procjenjuje
prisutnost ovisnosti o drogama.
Stope zlouporabe droga i ovisnosti su veće u područjima velikih gradova u nepovoljnom položaju.
Adolescenti su u opasnosti, osobito oko dobi za napuštanje škole. Veliki udio polaznika klinika za
ovisnost o drogama u velikim gradovima je nezaposlen, s malo stabilnih veza i vodi neorganiziran
život. Međutim, mnogi mladi korisnici droga ostaju zaposleni i očito smatraju da je njihovo
uzimanje droga dio normalne rekreacijske aktivnosti za njihovu određenu skupinu vršnjaka.
Uzroci zlouporabe droga
Ne postoji samo jedan uzrok zlouporabe droga. Općenito se tvrdi da su četiri čimbenika važna:
• dostupnost lijekova
• ranjiva osobnost
• nepovoljno društveno okruženje
• farmakološki čimbenici.
Rasprostranjena dostupnost nedopuštenih droga znači da se povremena uporaba kod mladih
osoba više ne može smatrati abnormalnim ponašanjem. Međutim, oko 10% onih koji
eksperimentiraju s drogama imat će probleme s njima (Robson, 2009.). Nakon što se započne s
uzimanjem droga, osobni, društveni i farmakološki čimbenici igraju ulogu u određivanju
zlouporabe i ovisnosti. Studije o etiologiji zlouporabe drugih tvari osim alkohola još su u ranoj
fazi. Na primjer, nejasno je predviđaju li slični čimbenici rizika zlouporabu niza tvari, uključujući
alkohol, ili postoji li neka specifičnost u mehanizmima koja navodi određene pojedince na
zlouporabu određenih tvari.
Dostupnost lijekova
Lijekovi koji su uključeni u zlouporabu mogu se dobiti na tri glavna načina:
1 . legalno bez recepta — nikotin i alkohol očiti su suvremeni primjeri, au devetnaestom stoljeću
velika ovisnost o opioidima proizašla je iz uzimanja slobodno dostupnih lijekova koji sadrže morfij
2 . na recept liječnika — u prvom dijelu dvadesetog stoljeća većina poznate ovisnosti o
opioidima i barbituratima u zapadnim zemljama bila je posljedica lijekova dobivenih iz ovog
izvora; u novije vrijeme ovisnost o benzodiazepinima često se stjecala na taj način
3 . iz nedopuštenih izvora ('ulične droge').
Osobni faktori
Od onih koji eksperimentiraju s drogama, čini se da korisnici kod kojih se razviju problemi imaju
određeni stupanj osobne ranjivosti prije nego počnu uzimati droge. Možda žive u poremećenim
obiteljima i počeli su uzimati droge u relativno mladoj dobi. Povezana ponašanja uključuju loš
školski uspjeh, izostanak s nastave ili delikvenciju. Osobine kao što su traženje senzacija i
impulzivnost također su česte. Mnogi od onih koji zlouporabe droge prijavljuju depresiju i
anksioznost, no rijetko je jasno jesu li to uzroci ili posljedice zlouporabe droga i ovisnosti. Neki
navode povijest mentalne bolesti ili poremećaja osobnosti u obitelji. Genetski čimbenici snažno
su upleteni u razne poremećaje ovisnosti o drogama , ali manje u samoj upotrebi droga. To
sugerira da uporaba droga općenito uvelike ovisi o čimbenicima kao što su dostupnost i
društveno okruženje, ali da geni pridonose sklonosti razvoju štetne uporabe i ovisnosti (Schulden
i sur., 2009.; Bienvenu i sur., 2011.).
Društveno okruženje
Rizik od zlouporabe droga veći je u društvima koja odobravaju upotrebu droga ove ili one vrste.
Unutar neposredne skupine može postojati društveni pritisak na mladu osobu da uzima drogu
kako bi postigla status. Stoga na korištenje droga od strane pojedinaca utječe korištenje droga
od strane njihovih vršnjaka ili roditelja. Također postoje veze između zlouporabe droga i
pokazatelja socijalne uskraćenosti, kao što su nezaposlenost i beskućništvo (Gill et al., 1996.).
Neurobiologija uporabe droga, zlouporabe i ovisnosti
Korištenje, zlouporaba i ovisnost . Mnogi pojedinci koriste droge bez zlouporabe, a ne postaju svi
ovisnici o drogama. Stoga je korisno odvojeno proučiti biološke mehanizme koji leže u osnovi
upotrebe droga, zlouporabe i ovisnosti. Droge se koriste i zlorabe jer imaju sposobnost poslužiti
kao pozitivna pojačivača — to jest, povećavaju učestalost ponašanja koja dovode do njihove
uporabe (Everitt i Robbins, 2005.). Droge djeluju kao pozitivni pojačivači jer uzrokuju pozitivna
subjektivna iskustva poput euforije ili smanjenja tjeskobe.
Neurobiološki mehanizmi . Važan neurološki supstrat koji posreduje u takvim učincima je

dopaminski sustav srednjeg mozga, čija stanična tijela potječu iz ventralnog tegmentalnog
područja i inerviraju prednji mozak, posebno ventralni striatum. Predloženo je da ti dopaminski
putovi čine dio fiziološkog sustava nagrađivanja, koji ima svojstvo povećanja učestalosti
ponašanja koja ga aktiviraju. Stoga je zanimljivo da davanje različitih vrsta zlouporabe droga—
uključujući alkohol, nikotin i opioide—životinjama povećava otpuštanje dopamina u nucleus
accumbens. Ovo sugerira da bi aktivacija dopaminskih putova u srednjem mozgu mogla biti
uobičajeno svojstvo lijekova koji imaju sklonost prema upotrebi i zlouporabi (Everitt i Robbins,
2005.).
Iako ova hipoteza može djelomično objasniti društvenu upotrebu određenih droga, ona ne
objašnjava zlouporabu droga u nekim okolnostima. Vjerojatno je to posljedica interakcija između
farmakoloških svojstava lijeka, biološke dispozicije i osobnosti korisnika te društvenog okruženja.
Trenutne neurobiološke formulacije ovisnosti o drogama sugeriraju da je prijelaz s kontroliranog
uzimanja droge na kompulzivnu upotrebu povezan sa smanjenjem prefrontalnih 'refleksivnih'
procesa i odgovarajućim povećanjem strijatalne aktivnosti što podupire više uobičajenih
ponašanja. Te bi promjene mogle objasniti sposobnost ponovljenog uzimanja droga kod nekih
ljudi da 'preotmu' izvršno ponašanje gotovo isključivo kako bi služilo potrebama navike ovisnosti
o drogama, te loše prosuđivanje i donošenje odluka koje pokazuju ljudi ovisni o supstancama
(Everitt i sur., 2008. ).
Fiziološka i nefiziološka ovisnost . Ovisnost o drogama tradicionalno se opisuje kao psihološka ili
fiziološka. U DSM-IV, ovisnost je kategorizirana prema tome je li ili nije fiziološke
prirode. Fiziološka ovisnost se dijagnosticira kada korisnik supstance pokaže ili toleranciju na
farmakološke učinke droge ili karakterističan sindrom ustezanja kada se smanji upotreba lijeka.
Glavna obilježja i fiziološke i nefiziološke ovisnosti su želja za drogom i ponašanje usmjereno na
drogu. Ove značajke vjerojatno proizlaze iz stalne potrebe za postizanjem pojačavajućih
svojstava lijeka, kao što je gore opisano. Čimbenici učenja i kondicioniranja vjerojatno će biti
važni u ovom kontekstu (Everitt i Robbins, 2005.).
Važno je napomenuti da su, čak i kod nefiziološke ovisnosti, fenomeni poput žudnje i disforije
povezani s promijenjenom funkcijom mozga. Na primjer, u eksperimentalnim studijama prekid
uzimanja kokaina nakon razdoblja uzimanja rezultira oštrim padom otpuštanja dopamina u
nucleus accumbens. Moguće je da bi takav učinak mogao klinički odgovarati simptomima kao što
su anhedonija i želja za dobivanjem većih zaliha lijeka.
Neurobiologija tolerancije i ovisnosti. Vjeruje se da su fenomeni tolerancije i povlačenja rezultat
neuroadaptivnih promjena u mozgu. Oni su dio homeostatskog procesa koji se suprotstavlja
akutnim farmakološkim učincima koji se javljaju kada se lijek primjenjuje. Na primjer, mnogi
lijekovi koji se zlorabe zbog svojih anksiolitičkih i hipnotičkih svojstava (npr. barbiturati,
benzodiazepini i alkohol) imaju, među svojim akutnim farmakološkim učincima, sposobnost
poboljšanja moždane funkcije GABA. Tijekom kontinuiranog liječenja ovim agensima, javljaju se
adaptivne promjene u osjetljivosti GABA- i benzodiazepinskih receptora koje imaju tendenciju
neutralizirati učinak lijekova za olakšavanje GABA neurotransmisije. Takav bi učinak mogao
objasniti fenomen tolerancije, s rezultatom da pojedinac mora uzeti više lijeka kako bi proizveo
isti farmakološki učinak.
Ako se lijek naglo prekine, postojanost adaptivnih promjena u funkciji receptora može dovesti do
naglog pada aktivnosti GABA. U stvari, mnoge kliničke značajke odvikavanja od anksiolitičkih
lijekova, kao što su tjeskoba, nesanica i napadaji, mogu se objasniti na temelju smanjene
funkcije GABA u mozgu. Takav učinak također može objasniti dobro poznati fenomen unakrsne
tolerancije između anksiolitika i hipnotika i alkohola, što omogućuje, na primjer, liječenje
alkoholne apstinencije benzodiazepinima.
Predložene su slične vrste adaptivnih promjena kako bi se objasnile tolerancija i fenomeni
ustezanja koji se viđaju kod drugih zlouporabe droga. Na primjer, dok akutna primjena opioida
smanjuje aktiviranje noradrenalinskih staničnih tijela u moždanom deblu, tolerancija na ovaj
učinak javlja se tijekom ponovljenog liječenja, vjerojatno zbog adaptivnih promjena u osjetljivosti
opioidnih receptora. Ako se opioidi sada naglo povuku, dolazi do naglog povećanja aktiviranja
noradrenalinskih neurona i oslobađanja noradrenalina u terminalnim regijama. Povećana
noradrenergička aktivnost može biti odgovorna za nekoliko kliničkih obilježja akutnog ustezanja
od opioida, uključujući znojenje, tahikardiju, hipertenziju i anksioznost. Ove studije dovele su do
upotrebe agonista autoreceptora noradrenalina, klonidina i lofeksidina,u liječenju apstinencije od
opioida (Lingford-Hughes i sur., 2010.).
Iako se pozitivna pojačavajuća djelovanja droga smatraju glavnim čimbenikom u promicanju
kontinuirane upotrebe droga, vjerojatno će ulogu imati i učinci ustezanja, jer su uvijek neugodni,
a pojedinci će ih vjerojatno pokušati spriječiti uzimanjem veće količine lijeka. droga. Vrijedno je
napomenuti da mjesecima nakon prestanka jasnog sindroma ustezanja, ovisne osobe mogu
doživjeti iznenadnu intenzivnu želju za konzumiranjem droge. Često određeni psihološki i
društveni podražaji koji su prethodno bili povezani s uporabom droga mogu izazvati intenzivnu
žudnju povezanu sa simptomima koji nalikuju stanju odvikavanja. Predloženo je da samo jedno
izlaganje lijeku tijekom tog razdoblja može brzo dovesti do potpunog povratka ovisnosti o
drogama - takozvani učinak ponovnog uspostavljanja. Analogni učinak prikazan je kod životinja
koje su prethodno bile ovisne o drogama, gdje jedna početna doza dotičnog lijeka može dovesti
do potpunog oporavka ponašanja usmjerenog na drogu koje je prethodno bilo ugašeno.
Za pregled moždanih mehanizama uključenih u zlouporabu droga i njihove implikacije na

liječenje, vidi Ling-ford-Hughes et al. (2010).
Štetni učinci zlouporabe lijekova
Zlouporaba droga ima brojne neželjene učinke, kako za pojedinca tako i za društvo.
Fizičko zdravlje
Zlouporaba droga može dovesti do toga da ljudi zanemare svoje zdravlje, uz izravne fizičke
posljedice same tvari. O njima se detaljnije govori pod naslovom pojedinačnih lijekova.
Intravenska uporaba droga predstavlja poseban zdravstveni rizik. Ova praksa je vrlo česta kod
upotrebe opioida, ali barbiturati, benzodiazepini, amfetamini i drugi lijekovi mogu se uzimati na
ovaj način. Intravenska uporaba droga ima važne posljedice, koje uključuju lokalne i opće učinke
(vidi tablicu 17.9 ).
Najozbiljnije komplikacije intravenske uporabe droga uključuju HIV infekciju i hepatitis . Stope
zaraze HIV-om među korisnicima droga u Ujedinjenom Kraljevstvu niže su od onih u nekim
drugim europskim zemljama, a neki to pripisuju snažnoj politici smanjenja štete u Ujedinjenom
Kraljevstvu (propisivanje metadona, zamjena igala i edukacija za korisnike droga). Međutim,
hepatitis C predstavlja veliku zabrinutost, jer preliminarne studije pokazuju da ova infekcija ima
prevalenciju od 50-80% među intravenskim uživateljima droga u Ujedinjenom Kraljevstvu. Stope
hepatitisa B su niže, ali još uvijek značajne (30-50%). Slučajno predoziranje drogom može se
dogoditi bilo kojim putem, ali postoji daleko veći rizik od smrti od predoziranja heroinom kada se
koristi intravenski put.
Tablica 17.9 Neke posljedice intravenske zlouporabe droga
Lokalni
Tromboza vene
Infekcija mjesta ubrizgavanja
Oštećenje arterija
Sistemski
Bakterijski endokarditis
Hepatitis B i C
HIV infekcija
Slučajno predoziranje
Ovisnost o supstancama kod žena
Usluge liječenja zlouporabe supstanci, uključujući one za poremećaje povezane s alkoholom,

obično nisu osmišljene da zadovolje posebne potrebe žena jer su postojeći modeli liječenja
razvijeni za muškarce. Kliničari trebaju uzeti u obzir čimbenike kao što su:
• društvene i roditeljske odgovornosti
• moguća povijest viktimizacije i seksualnog zlostavljanja
• društvene prepreke za dobivanje medicinske skrbi
• dostupnost žena terapeuta.
Zlouporaba droga u trudnoći i puerperiju

Često se ovisnici o drogama ne obraćaju zdravstvenim uslugama sve do kasne faze trudnoće, što
povećava zdravstveni rizik za majku i bebu. Kad trudnica zlouporabi lijekove, to može utjecati na
fetus. Kada se lijekovi uzimaju u ranoj trudnoći, postoji rizik od povećanja stope abnormalnosti
fetusa. Opioidi mogu izravno smanjiti rast fetusa. Kada se lijekovi uzimaju u kasnoj trudnoći,
fetus može postati ovisan o njima. Rizik od fetalne ovisnosti visok je kod heroina i srodnih droga,
a nakon poroda novorođenče može razviti ozbiljne simptome ustezanja koji zahtijevaju stručnu
njegu. Ako majka nastavi uzimati drogu nakon poroda, dijete bi moglo biti zanemareno.
Intravenska uporaba droga može dovesti do infekcije majke HIV-om ili drugih stanja koja mogu
utjecati na fetus.Uključivanje u liječenje i dobra antenatalna skrb smanjuju rizike za majku i
dijete.
Za pregled problematične upotrebe droga kod žena, vidi Greenfield et al. (2010).
Psihijatrijski komorbiditet
Postoji jaka povezanost između zlouporabe tvari i psihijatrijskog komorbiditeta (često se opisuje
kao dvojna dijagnoza ). Na primjer, osobe koje zlouporabe droge često imaju dodatne dijagnoze
poremećaja osobnosti, depresije i anksioznosti. Ponekad simptomi poremećaja raspoloženja
mogu biti izravna posljedica uzimanja droga. Na primjer, ljudi koji koriste stimulanse mogu
kasnije doživjeti depresiju, osobito tijekom razdoblja akutne apstinencije.
U drugim slučajevima odnos je složeniji, s premorbidnim psihijatrijskim poremećajem u

interakciji sa zlouporabom tvari. Stoga pacijenti s primarnim psihijatrijskim poremećajima kao
što su shizofrenija, bipolarni poremećaj i sociopatski poremećaj osobnosti često zlouporabe
alkohol i nedopuštene droge. Ova praksa povećava morbiditet temeljnog poremećaja i povećava
rizik od nasilja i samoozljeđivanja. Postoji rasprava o najboljim načinima pružanja usluga
liječenja takvim pacijentima, ali još uvijek postoji malo čvrstih dokaza koji bi dali smjernice. Opći
je konsenzus da je integrirana služba, gdje se isti klinički tim bavi i psihijatrijskim poremećajima i
poremećajima ovisnosti o drogama, vjerojatno najbolji pristup. Međutim, implementacija takvog
modela usluge postavlja izazove (vidi str. 471).
Društvene posljedice zlouporabe droga
Postoje tri razloga zašto zlouporaba droga može dovesti do neželjenih društvenih učinaka.
1 . Kronična intoksikacija može nepovoljno utjecati na ponašanje, dovesti do nezaposlenosti,
prometnih prekršaja, nesreća i obiteljskih problema, uključujući zanemarivanje djece.
2 . Nezakonite droge općenito su skupe, pa korisnik može ukrasti ili prodati seksualne usluge
kako bi dobio novac.
3 . Ovisnici o drogama često se međusobno druže, a oni s prethodno stabilnim društvenim
ponašanjem mogu biti pod pritiskom da se prilagode grupnom etosu antisocijalnih ili kriminalnih
aktivnosti.
Ekonomske troškove problematične upotrebe droga u Ujedinjenom Kraljevstvu procijenili su
Godfrey et al. (2002.) iznositi između 10,1 i 17,4 milijarde funti godišnje (vidi okvir 17.11 ).
Dijagnoza zlouporabe droga
Važno je rano dijagnosticirati zlouporabu droga, u fazi kada je ovisnost možda manje
uspostavljena, a obrasci ponašanja manje fiksni, a komplikacije intravenske uporabe možda se
još nisu razvile. Prije opisa kliničkih prikaza različitih vrsta lijekova, bit će dana neka opća načela.
Kliničar koji nije naviknut liječiti ljude koji zlouporabljuju lijekove trebao bi zapamtiti da su u
neobičnoj poziciji da pokušavaju pomoći pacijentu koji ih možda pokušava prevariti. Pacijenti koji
zlouporabe heroina mogu precijeniti dnevnu dozu kako bi dobili dodatne zalihe za vlastitu
upotrebu ili za prodaju drugima. Nadalje, mnogi pacijenti uzimaju više od jednog lijeka, ali to
možda ne kažu.Važno je pokušati potvrditi iskaz pacijenta o količini koju uzima postavljanjem
detaljnih pitanja o trajanju uzimanja lijekova, cijeni i izvoru lijekova, provjerom interne
dosljednosti priče i vanjskom provjerom kad god je to moguće .
Okvir 17.11 Društveni troškovi zlouporabe droga u Ujedinjenom Kraljevstvu
Korisnici: prerana smrt, tjelesne i psihičke bolesti, niska obrazovna postignuća, nezaposlenost
Obitelji: negativan učinak na djecu, siromaštvo i neimaština
Ostalo: žrtve opasne vožnje, žrtve zločina, žrtve napada
Zajednica: kriminalne aktivnosti povezane s trgovinom drogom, osiromašenjem okoliša,

zdravstvenim i kriminalnim rizicima za zajednicu
Industrija: bolovanje, krađe na radnom mjestu, gubici produktivnosti, troškovi sigurnosti
Javni sektor: rashodi za zdravstvo, rashodi za kazneno pravosuđe, socijalne usluge i naknade
Fizički znakovi
Određeni fizički znakovi navode na sumnju da se droga ubrizgava. To uključuje tragove igle i
trombozu vena, osobito u antekubitalnoj jami, nošenje odjeće s dugim rukavima po vrućem
vremenu i ožiljke. Intravensku primjenu droga treba razmotriti kod svakog bolesnika koji ima
potkožne apscese ili hepatitis.
Znakovi ponašanja
Promjene u ponašanju također mogu ukazivati na zlouporabu droga. To uključuje izostanak iz

škole ili s posla, te pad zanimanja. Ovisne osobe također mogu zanemariti svoj izgled, izolirati se
od bivših prijatelja i usvojiti nove prijatelje u kulturi droge. Lakša kaznena djela, poput sitnih
krađa i prostitucije, također mogu biti pokazatelji.
Medicinska prezentacija
Ovisne osobe mogu doći do medicinske pomoći na nekoliko načina. Neki izjavljuju da su ovisni o
drogama. Drugi prikrivaju svoju ovisnost i traže kontrolirane lijekove za ublažavanje bolova kao
što su bubrežne kolike ili dismenoreja. Važno je biti posebno oprezan s takvim zahtjevima
privremenih pacijenata. Drugi se javljaju s komplikacijama povezanim s drogom, kao što su
celulitis, upala pluća, hepatitis ili nesreće, ili za liječenje akutnih učinaka droga, predoziranja,
simptoma ustezanja ili nuspojava na halucinogene droge. Nekoliko ih se otkrije tijekom prijema u
bolnicu zbog nepovezane bolesti.
Uzimanje povijesti droga
Prilikom uzimanja anamneze o drogama (vidi okvir 17.12 ) od pacijenta koji zlouporabljuje
droge, liječnik bi trebao zamoliti pacijenta da opiše kako je uzeo drogu prethodnog dana te da
opiše tipičan dan uzimanja droga (koji lijek, koliko često i koji put upotrebe). Može se opisati
tipičan tjedan ako se lijekovi ne koriste svaki dan. Liječnik bi trebao pitati o žudnji, simptomima
ustezanja i drugim značajkama sindroma ovisnosti, kao što je povećana tolerancija na drogu i
prioritet traženja droge nad drugim dužnostima i užicima. Pacijenta treba posebno pitati
o rizičnom ponašanju , kao što je opasno ubrizgavanje (u prepone ili vrat ili zaražena mjesta
ubrizgavanja) i dijeljenje opreme za ubrizgavanje.
Zatim se može uzeti kronološka povijest razvoja upotrebe svakog lijeka. Korisne prekretnice
mogu uključivati prvu upotrebu lijeka, kada je pacijent počeo svakodnevno koristiti lijek, kada su
prvi put iskusili simptome ustezanja i kada je pacijent prvi put ubrizgao lijek. Povijest dijeljenja
opreme za injiciranje bit će važna pri procjeni rizika od HIV-a ili hepatitisa.
Okvir 17.12 Povijest uzimanja droga
• Tipični dan ili tjedan uzimanja droga

• Vrste i količine uzetih droga (uključujući alkohol i nikotin)
• Simptomi koji se javljaju kada lijekovi nisu dostupni
• Tolerancija i primat ovisnosti o drogama
• Rizično ponašanje
• Razvojna povijest zlouporabe droga

• Pokretači apstinencije i recidiva
• Medicinske i socijalne komplikacije
• Psihijatrijska i forenzička povijest
Ako je pacijent imao razdoblja apstinencije, korisno je pitati koji su mu utjecaji pomogli da to
postigne i koji su čimbenici doveli do recidiva. Povijest komplikacija treba uključivati štetne
učinke samog lijeka kao i komplikacije načina primjene. Svaka anamneza slučajnog predoziranja
također se mora otkriti. Pacijenta treba pitati o obiteljskim, profesionalnim i pravnim problemima.
Potrebno je otkriti bilo kakvu povijest liječenja u prošlosti. Nekoliko je mogućih ciljeva u liječenju
ovisnika o drogama. Apstinencija je jedan, ali sigurnija uporaba droga ( smanjenje štete ) može
biti realniji cilj za mnoge. Stoga je važno prikupiti mišljenje pacijenta o njihovoj uporabi droga i
promjenama koje bi željeli učiniti.
Laboratorijska dijagnostika
Kad god je moguće, dijagnozu zlouporabe droga treba potvrditi laboratorijskim pretragama.
Najčešće se koristi testiranje urina, jer je lakše i manje invazivno od ponovljenog testiranja krvi.
Međutim, analiza sline, krvi i kose može biti korisna u određenim okolnostima. Laboratoriju treba
dostaviti što je moguće potpuniji popis lijekova koji su vjerojatno uzeti, uključujući i one koji su
propisani.
Za pregled laboratorijskih istraživanja, vidi Abraham i Luty (2010).
Prevencija, liječenje i rehabilitacija: opća načela
Prevencija
Budući da je liječenje teško, potrebno je mnogo truda uložiti u prevenciju. Za mnoge droge,
važne preventivne mjere kao što su ograničavanje dostupnosti i smanjenje socijalne uskraćenosti
ovise o politici vlade, a ne o medicinskoj politici. Međutim, važno je smanjiti pretjerano
propisivanje liječnika, posebno u pogledu benzodiazepina i drugih anksiolitičkih lijekova i opijata.
Iako se čini da edukativni programi sami po sebi nisu učinkoviti u prevenciji, važno je da
informacije o opasnostima zlouporabe droga budu dostupne mladima u školskom kurikulumu i
putem medija. Drugi aspekt prevencije je prepoznavanje i liječenje obiteljskih problema koji
mogu pridonijeti uzimanju droga. U svim ovim preventivnim mjerama važnu ulogu ima liječnik
opće medicine. Neki mladi ljudi posebno su osjetljivi na zlouporabu droga. To uključuje one koji
su bili u skrbi, one koji su beskućnici i one koji nisu u školi zbog izostajanja ili isključenja.
Identifikacija mladih ljudi koji su u opasnosti od zlouporabe droga trebala bi biti popraćena
specifičnim psihosocijalnim intervencijama koje su osmišljene da ih odvrate od uporabe droga
(Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost,2007a).
Liječenje
Motivacija i promjena
Kada je zlouporaba droga već započela, liječenje je učinkovitije ako se primijeni prije nego što se
uspostavi ovisnost. U ovoj fazi, kao iu kasnijim fazama, ključni korak je motivirati bolesnika da
kontrolira uzimanje lijeka. To zahtijeva kombinaciju savjeta o vjerojatnim učincima kontinuirane
zlouporabe i pomoći kod bilo kakvih istodobnih psiholoških ili društvenih problema. Tehnike
motivacijskog intervjuiranja (Treasure, 2004.) (vidi str. 457 i Okvir 17.6 ) ovdje mogu biti
korisne. Model stupnjeva promjene koje su opisali Prochaska i DiClemente (1986.) može pomoći
kliničaru da učinkovito potakne motivaciju (vidi okvir 17.13 ).
Okvir 17.13 Model faza promjene
Predkontemplacija
Zloupotrebljivac ne vjeruje da problem postoji, iako ga drugi prepoznaju.
Kontemplacija
Pojedinac odvagne prednosti i nedostatke i smatra da bi promjena mogla biti potrebna.
Odluka
Dolazi se do točke kada se donosi odluka da se djeluje (ili da se ne djeluje) po pitanju zlouporabe
supstanci.
Akcijski
Pojedinac odabire strategiju promjene i slijedi je.
Održavanje
Dobici se održavaju i konsolidiraju. Neuspjeh može dovesti do recidiva.
Recidiv
Povratak na prethodni obrazac ponašanja.

Međutim, povratak može biti pozitivno iskustvo učenja, s lekcijama za budućnost.
Ciljevi liječenja
Krajnji cilj liječenja bolesnika ovisnog o drogama je dobra osobna i socijalna prilagodba u
odsutnosti uporabe droga. Međutim, ukidanje lijeka (ili detoksikacija) samo po sebi nema
utjecaja na dugoročni ishod (Vaillant, 1988.), pa bi ovaj proces trebao biti dio šireg programa
liječenja. Ako se povlačenje ne može postići, nastavak propisivanja određenih lijekova (npr.
opioida) može se razmotriti kao dio programa smanjenja štete (vidi dolje). Osim toga, potrebna
je psihološka obrada i socijalna podrška. Opća načela liječenja bit će navedena u nastavku, a
kasniji dijelovi poglavlja razmatrat će liječenje specifično za pojedine lijekove.
Postavka liječenja
U Ujedinjenom Kraljevstvu se ovisnici o drogama liječe u nizu različitih okruženja, a sve je više
varijacija u načinu na koji se skrb pruža na lokalnoj razini. Model zajedničke brige u kojem
ovisnike o drogama zajednički upravljaju liječnik opće prakse i specijalističke službe zamjenjuje
se sustavom sa širim rasponom pružatelja skrbi. Na primjer, liječenje može provoditi liječnik opće
prakse uz podršku medicinske sestre ili djelatnika za lijekove iz dobrovoljnog sektora. U
sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti iu specijaliziranim službama za liječenje ovisnosti, pacijente i
dalje vodi multidisciplinarni tim koji koristi sustav ključnih radnika. Bolnička skrb provodi se u
psihijatrijskim bolnicama, psihijatrijskim odjelima općih bolnica ili u manjem broju specijalističkih
stacionara. Individualno savjetovanje, grupna terapija i terapeutske zajednice pružaju razne
dobrotvorne organizacije. Svi liječnici u Ujedinjenom Kraljevstvu koji liječe zlouporabe droga
zbog njihovih problema s drogom trebaju dostaviti informacije na standardnom obrascu u svoju
lokalnu regionalnu bazu podataka o zlouporabi droga.Kontakt brojeve za ovo možete pronaći
u Britanski nacionalni formular .
Tjelesne komplikacije
Komplikacije samoinjektiranja mogu zahtijevati liječenje u općoj bolnici. Oni uključuju slučajno
predoziranje, infekcije kože, apscese, septikemiju, hepatitis i HIV infekciju. Ovisnici o drogama
također će trebati pomoć oko općih zdravstvenih problema kao što su prehrana i njega zuba.
Imunizacija protiv hepatitisa B može biti preporučljiva.
Načela povlačenja
Povlačenje zloupotrijebljenih lijekova ponekad se naziva detoksikacija . Za mnoge droge, osobito
opioide, ponekad je najučinkovitije prekinuti prekid u bolnici (vidi dolje). Prestanak uzimanja
stimulansa i benzodiazepina često može biti izvanbolnički postupak, pod uvjetom da doze nisu
jako velike i da se ne uzimaju i barbiturati. Ipak, treba imati na umu rizik od depresije i
samoubojstva.
Održavanje lijekova
Neki kliničari prepisuju određene lijekove ovisnim osobama koje ih se ne žele odreći. Uobičajena
procedura je propisivanje lijeka koji ima sporije djelovanje (i samim time stvara manju ovisnost)
od 'ulične' droge. Na primjer, metadon se propisuje umjesto heroina. Kada se ovaj postupak
kombinira s pomoći kod socijalnih problema i kontinuiranim naporima da se osoba potakne da
prihvati odvikavanje, naziva se terapijom održavanja .
Obrazloženje ovog pristupa je dvojako.
1 . Dugotrajno propisivanje uklonit će potrebu pacijenta za nabavom 'uličnih' droga i time će
smanjiti povezanu fizičku i društvenu štetu.
2 . Socijalna i psihološka pomoć, potpomognuta prirodnim procesom sazrijevanja, dat će
pacijentu samopouzdanje i vještine da na kraju može ostaviti drogu.
Liječenje lijekovima održavanja posebno se koristi za bolesnike s ovisnošću o opioidima. Ako se

koristi terapija lijekovima za održavanje, treba imati na umu da neki ljudi ovisni o drogama
pretvaraju tablete ili kapsule u materijal za injekcije, što je posebno opasna praksa. Nadalje, neki
posjećuju niz liječnika opće prakse u potrazi za dodatnim lijekovima. Oni mogu uskratiti
informacije o pohađanju klinika ili se predstavljati kao privremeni stanovnici.
Neki pacijenti koji primaju lijekove za održavanje postižu određeni stupanj socijalne stabilnosti,
ali drugi nastavljaju s teškom zlouporabom droga i propadaju i medicinski i socijalno. Veća je
vjerojatnost da će pacijenti koji su na metadonu za održavanje biti zadržani na liječenju od onih
u programima bez lijekova. Ovo može biti važno jer je duljina vremena provedenog u liječenju,
bez obzira na vrstu, najbolji prediktor povoljnog ishoda. (Primjena terapije održavanja
metadonom u liječenju ovisnosti o opioidima detaljnije se razmatra u nastavku.)
Smanjenje štete
Porast infekcije HIV-om i hepatitisom C naglasio je važnost programa smanjenja štete, od kojih
propisivanje održavanja može biti jedna komponenta. Svrha takvih programa je povećati broj
ovisnika o drogama koji ulaze na liječenje i pristaju na njega. Cilj je identificirati srednje ciljeve
liječenja koji, iako ne uključuju potpunu apstinenciju, ipak smanjuju rizik zlouporabe droga za
pojedinca i društvo. Na primjer, čak i ako pacijent nastavi zlouporabu lijekova, rizik od hepatitisa i
HIV infekcije može se smanjiti pružanjem odgovarajuće edukacije i praktične pomoći. Takve
intervencije mogu dovesti do toga da zlorabitelj droge koristi sigurnije načine davanja droge ili
sterilnu opremu za ubrizgavanje. Savjetovanje i probir na hepatitis i HIV također mogu biti
korisni, a cijepljenje protiv hepatitisa B treba ponuditi neimunim pacijentima.
Psihosocijalni tretmani
Liječenje zlouporabe droga uvijek treba uključivati psihosocijalne pristupe. Uobičajeni način da se
to postigne je preko ključnog radnika koji uvodi mjere kao što su savjetovanje,
obrazovanje i motivacijski razgovori . Također se može pružiti praktična pomoć s pogodnostima i
informacijama o uslugama. Svi pacijenti trebaju biti svjesni grupa za samopomoć i uzajamnu
pomoć kao što su Anonimni narkomani, koje mogu biti od velike koristi mnogim pojedincima.
Nekim pacijentima pomaže liječenje u terapijskoj zajednici u kojoj može postojati iskrena
rasprava o učincima uzimanja droga na karakter osobe i odnose unutar podržavajućeg okruženja
grupe (za pregled terapije u zajednici, vidi str. 595).
Formalniji psihološki tretmani kao što je opisano za upravljanje zlouporabom alkohola (vidi str.
460) također mogu biti od pomoći, a pregledao ih je Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
izvrsnost (2007b). Cilj takvog liječenja je povećati rekreacijske i osobne vještine kako bi pacijent
postao manje ovisan o drogama i kulturi droga kao izvoru zadovoljstva. Često je korisno
uključivanje pacijentovog partnera i obitelji u strukturiranu terapiju za par i obitelj.
Kao i kod ovisnosti o alkoholu, kognitivno-bihevioralne tehnike mogu se koristiti za
prepoznavanje, unaprijed, situacija koje djeluju kao okidači za korištenje droga. Na taj se način
mogu planirati alternativne metode suočavanja ( prevencija recidiva ). Već je spomenuto da kada
se ovisnik o drogama suoči sa situacijom koja sadrži osobne znakove za korištenje droge, može
doživjeti akutnu nelagodu povezanu sa snažnom željom za uporabom droge. Tehnika izlaganja
znaka ima za cilj, kroz ponovljeno izlaganje, desenzibilizirati ovisnika o ovim učincima i tako
poboljšati njegovu sposobnost da ostane apstinent. Iako upravljanje izvanrednim
situacijama Trenutno nije u širokoj upotrebi u Ujedinjenom Kraljevstvu, postoje dobri dokazi o
njegovoj učinkovitosti u smanjenju zlouporabe droga. Upravljanje nepredviđenim okolnostima
pruža različite poticaje u obliku vaučera, privilegija ili skromnih financijskih nagrada kako bi se
potaknulo pojedince da modificiraju zlouporabu droga i povećaju ponašanje koje promiče zdravlje
(Ministarstvo zdravlja, 2007.; Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2007.) .
Rehabilitacija
Mnogi ovisnici o drogama imaju poteškoća u etabliranju u normalnom društvu. Cilj rehabilitacije
je osposobiti ovisnika o drogama da izađe iz narkomanske subkulture i uspostavi nove socijalne
kontakte. Ako se to ne može postići, svako liječenje vjerojatno neće uspjeti.
Rehabilitacija se može poduzeti nakon liječenja u terapijskoj zajednici (vidi str. 595). Bolesnici se
prvo uključuju u radne i društvene aktivnosti u zaštićenom okruženju, a zatim preuzimaju sve
veću odgovornost za sebe u uvjetima koji su sve sličniji uvjetima svakodnevnog života. Smještaj
u hostelu korisna je faza u ovom postupnom procesu. Kontinuirana socijalna podrška obično je
potrebna kada osoba napravi prijelaz na normalan rad i život.
Pacijenti s dvostrukom dijagnozom
Kao što je gore navedeno, liječenje pacijenata sa zlouporabom supstanci i ozbiljnim
psihijatrijskim bolestima, poput shizofrenije ili poremećaja raspoloženja, predstavlja nekoliko
dodatnih izazova. Takav komorbiditet povezan je s povećanim rizikom od nasilja i samoubojstva
te lošijim kliničkim i socijalnim ishodima (Odjel za zdravstvo, 2007.b; Nacionalni institut za
zdravlje i kliničku izvrsnost, 2011.b). Bolesnike s dvostrukom dijagnozom posebno je teško
zadržati na liječenju i često su u krizi s brojnim nezadovoljenim društvenim potrebama. Drake i
sur. (2007.) identificirali su sljedeće komponente uspješne integrirane usluge liječenja za
pacijente sa zlouporabom supstanci i ozbiljnim psihijatrijskim bolestima:
• odgovarajuća obuka osoblja
• korištenje pristupa koji se temelji na oporavku s očekivanjem oporavka u dugom roku

• multidisciplinarno vođenje slučaja s asertivnim dosezanjem kako bi se uključili i zadržali
pacijenti u liječenju
• neki oblik grupne intervencije usmjerene na vršnjake koju vodi profesionalni voditelj
• naglasak na motivacijskom intervjuu, smanjenju štete i obuci vještina
• dugoročna podrška zajednice, uključujući dnevnu skrb i skrb u domu
• farmakoterapija (npr. naltrekson i disulfuram), s posebnim osvrtom na klozapin za one sa
shizofrenijom i zlouporabom tvari.
Vrijedno je naglasiti da je u mnogim okruženjima istovremena pojava ozbiljnih mentalnih bolesti i

zlouporabe droga i alkohola norma, a ne iznimka. Nedavne smjernice Nacionalnog instituta za
zdravlje i kliničku izvrsnost naglašavaju važnost prepoznavanja pacijenata s komorbidnom
psihozom i zlouporabom supstanci , te razvoja prikladno integriranih usluga za rješavanje oba
problema (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2011.b).
Zlouporaba određenih vrsta droga
opioidi
U ovu skupinu droga spadaju morfin, heroin, kodein i sintetski analgetici poput petidina,
metadona i dipipanona. Farmakološki učinci opioida prvenstveno su posredovani interakcijom sa
specifičnim opioidnim receptorima, pri čemu su morfin i heroin prilično selektivni za tip μ-
opioidnih receptora. Glavna medicinska upotreba opioida je njihovo snažno analgetsko
djelovanje; zlorabe se zbog svojih euforijskih i anksiolitičkih učinaka.
U prošlosti se morfij uvelike zlorabio u zapadnim zemljama, ali ga je uvelike zamijenio heroin ,
koji ima posebno snažan učinak euforije, osobito kada se uzima intravenozno.
Epidemiologija
Psychiatric Morbidity Survey izvijestio je da je u kućanstvima u Engleskoj prevalencija korištenja

nedopuštenih opijata tijekom prošle godine bila oko 0,3%, a stopa ovisnosti 0,1%. Stopa
upotrebe nedopuštenih opijata tijekom života bila je gotovo 2% (McManus i sur., 2007.).
Očekivale bi se više stope za beskućnike i u zatvorima.
Korištenje i zlouporaba
Epidemiološki podaci pokazuju da mnogi ljudi koriste heroin, a da ne postanu ovisni o njemu.
Međutim, nema sumnje da opetovano uzimanje heroina može dovesti do brzog razvoja ovisnosti i
izražene fiziološke tolerancije. Osim intravenoznog načina davanja, korisnici opioida mogu
koristiti i druge metode davanja—na primjer, supkutano davanje ('pukanje kože') ili šmrkanje
('šmrkanje'). Heroin se također može zagrijati na metalnoj foliji i udisati ('jurenje zmaja').
Konzumenti heroina mogu s vremena na vrijeme promijeniti svoj uobičajeni način davanja droge.
Iz perspektive smanjenja štete, poželjnije su metode koje izbjegavaju intravensku primjenu.
Klinički učinci
Osim euforije i analgezije , opioidi uzrokuju depresiju disanja, zatvor, smanjen apetit i nizak
libido . Tolerancija se brzo razvija, što dovodi do potrebe za povećanjem doze. Tolerancija se ne
razvija jednako na sve učinke, a zatvor se često nastavlja kada se drugi učinci umanje. Kada se
lijek prestane uzimati, tolerancija se brzo smanjuje, tako da doza uzeta nakon razdoblja
apstinencije ima veće učinke nego što bi imala prije. Ovaj gubitak tolerancije može rezultirati
opasnom—ponekad smrtonosnom—respiracijskom depresijom kada se nakon razdoblja bez lijeka
nastavi s dozom koja se prethodno tolerirala (npr. nakon boravka u bolnici ili zatvoru).
Odvikavanje od opioida
Simptomi ustezanja od opioida mogu uključivati sljedeće:
• intenzivna žudnja za drogom
• nemir i nesanica
• bolovi u mišićima i zglobovima
• curenje nosa i očiju
• grčevi u trbuhu, povraćanje i proljev

• piloerekcija, znojenje, proširene zjenice i ubrzan puls
• poremećaj kontrole temperature.
Ove značajke obično počinju oko 6 sati nakon zadnje doze, dosežu vrhunac nakon 36-48 sati, a
zatim nestaju. Simptomi ustezanja rijetko ugrožavaju život osobe razumnog zdravlja, iako
uzrokuju veliku nevolju i tjeraju osobu da traži daljnje zalihe lijeka.
Metadon
Metadon je približno jednako snažan kao morfij. Uzrokuje suzbijanje kašlja, zatvor i depresiju
središnjeg živčanog sustava i disanja. Suženje zjenica je manje izraženo. Sindrom ustezanja
sličan je onom kod heroina i morfija i barem je jednako težak. Budući da metadon ima dug
poluživot (1-2 dana), simptomi ustezanja mogu početi tek nakon 36 sati i doseći vrhunac nakon
3-5 dana. Iz tog razloga, metadon se često koristi kao zamjena za heroin kod pacijenata koji su
ovisni o potonjoj drogi.
Prirodni tijek ovisnosti o opioidima
Dugoročne studije praćenja ovisnika o opioidima otkrile su da se u većini slučajeva čini da

poremećaj ima kronični relapsni i remitentni tijek, sa značajnom smrtnošću (10-20%) tijekom 10
godina. Unatoč tome, utvrđeno je da je do 50% korisnika opioida apstiniralo tijekom 10-
godišnjeg praćenja, što ukazuje na trend prema prirodnoj remisiji kod preživjelih (Robson,
2009.).
Smrtni slučajevi nisu rijetki zbog slučajnog predoziranja, često povezanog s gubitkom tolerancije
nakon razdoblja prisilne apstinencije (vidi gore). Samoubojstvo je također čest uzrok smrti.
Posljednjih godina sve su učestaliji smrtni slučajevi od HIV infekcije i hepatitisa. Čimbenici
povezani s dobrim ishodom uključuju znatna razdoblja zaposlenja i braka. Apstinencija je često
povezana s promjenom životnih okolnosti. To je ilustrirano izvješćem o 95% apstinencije među
vojnicima koji su se vratili u SAD nakon što su postali ovisni o opioidima tijekom službe u
Vijetnamskom ratu (Robins, 1993.).
Prevencija
Budući da se ovisnost brzo razvija, a liječenje ovisnih ovisnika o opioidima nije zadovoljavajuće,
preventivne mjere (vidi str. 469) posebno su važne u vezi s ovom skupinom droga.
Liječenje krize
Zlorabnici opioida mogu se u krizi obratiti liječniku u bilo kojoj od tri situacije. Prvo, kad
im ponestane zaliha , mogu potražiti drogu bilo izravno tražeći je ili glumeći bolan poremećaj.
Iako su simptomi ustezanja vrlo neugodni, tako da će se zlouporabitelj jako potruditi nabaviti
više droga, ti simptomi obično nisu opasni za inače zdravu osobu. Stoga je najbolje ponuditi
lijekove samo kao prvi korak planiranog održavanja ili programa odvikavanja. Ovaj program je
opisan u sljedećim odjeljcima. Drugi oblik krize je predoziranje drogom . To zahtijeva liječenje,
posebno usmjereno na bilo kakvu respiratornu depresiju uzrokovanu lijekom. Treći oblik krize je
an akutna komplikacija intravenske primjene droga , kao što je lokalna infekcija, nekroza na
mjestu ubrizgavanja ili infekcija udaljenog organa, često srca ili jetre.
Planirano odvikavanje (detoksikacija) (vidi okvir 17.14. )
Ozbiljnost simptoma ustezanja ovisi o psihološkim i farmakološkim čimbenicima. Stoga je
psihološko upravljanje pacijentom tijekom prekida jednako važno kao i režim liječenja. O brzini
odvikavanja treba razgovarati s pacijentom, kako bi se uspostavio vremenski raspored koji nije
niti toliko brz da pacijent neće surađivati, niti toliko dugotrajan da se stanje ovisnosti nastavi.
Tijekom odvikavanja potrebno je puno osobnog kontakta kako bi se umirio pacijent; odnos koji
se na taj način stvara može biti važan u kasnijem liječenju. Detoksikacija opioidima obično traje
oko 4 tjedna u stambenom okruženju i do 12 tjedana u društvenom okruženju.
Okvir 17.14 Farmakološko liječenje opioida

• Ako je poželjno kratkoročno liječenje bez opijata, koristite agonist α 2 -adrenoreceptora kao što
je lofeksidin.
• Buprenorfin se može koristiti za kratkotrajno odvikavanje od opioida.
• Metadonsko liječenje za odvikavanje može biti uspješno, ali ga treba provoditi polagano uz
postupno smanjivanje doze.
Od Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE) (2007.c).
Kada je doza niska, opioidi se mogu brže povući uz davanje simptomatskog liječenja za učinke
ustezanja. Lijekovi poput loperamida ili metoklopramida mogu biti korisni za gastrointestinalne
simptome. Nesteroidni analgetici mogu biti korisni za bolove. Drugi lijek koji bi mogao biti
koristan je agonist α2 - adrenoreceptora, lofeksidin . Lofeksidin ima slično djelovanje kao
klonidin, ali uzrokuje manju hipotenziju i preferira se za kontrolu apstinencije od opijata.
Kada je dnevna doza heroina visoka, možda će biti potrebno propisati opioid, postupno
smanjujući dozu. Jedan pristup je korištenje metadona , koji ima postupnije djelovanje. Teškoća
leži u prosuđivanju ispravne doze metadona, jer pacijenti mogu ili pretjerati s upotrebom heroina
jer se boje simptoma ustezanja, ili je podcijeniti u pokušaju da izbjegnu osudu. Osim toga, kao
što je dolje navedeno, jačina uličnih droga varira.
Metadon treba davati u tekućem obliku koji se uzima na usta. Početna doza metadona je obično
10-40 mg dnevno, ovisno o pacijentovoj uobičajenoj konzumaciji. Korisnici s dokazanom
tolerancijom na opioide mogu zahtijevati doziranje na višoj granici ovog raspona. Ako 4 sata
nakon početne doze postoje dokazi o simptomima ustezanja, može se dati dodatna doza, ali je
potreban oprez jer je metadon lijek s dugim djelovanjem i može doći do nakupljanja i toksičnosti.
Ulični heroin varira u snazi na različitim mjestima iu različitim vremenima. Stoga, ako je moguće,
savjet o ekvivalentnoj dozi metadona treba dobiti od liječnika s iskustvom u liječenju ovisnosti o
drogama. Brzina smanjenja metadona ovisi o kliničkim okolnostima i kliničkom odgovoru
pacijenta.Najbrži režim može trajati oko 10 dana do 3 tjedna, ali ponekad mogu biti prikladna
sporija smanjenja tijekom nekoliko mjeseci.
Buprenorfin , djelomični agonist opioidnih receptora, također se može koristiti za kontrolu
apstinencije od opioida. Opet, smanjivanje doza se koristi brzinom koja je dogovorena s
pacijentom. Buprenorfin se često dobro podnosi, ali treba biti oprezan pri početku liječenja,
osobito u slučaju pacijenata koji prelaze s metadona. To je zato što djelomično agonističko
djelovanje lijeka može ubrzati akutno odvikavanje kod pacijenata koji prelaze s viših doza
metadona (više od 30 mg) ili heroina. To se obično može izbjeći započinjanjem liječenja kada je
pacijent već u blagoj apstinenciji.
Opioidni antagonist, naltrekson, korišten je u postupku poznatom kao brza opioidna
detoksikacija u kombinaciji sa sedacijom i ponekad općom anestezijom ( ultrabrza
detoksikacija ). Korištenje opće anestezije tijekom detoksikacije se ne preporučuje zbog ozbiljnih
sigurnosnih razloga. Brza detoksikacija opioidima je moguća opcija, ali zahtijeva visoku razinu
podrške medicinske sestre zbog povećane ozbiljnosti simptoma ustezanja i potrebe za praćenjem
dišnih putova pacijenta pod sedativima (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost,
2007.c).
Kada se opioidi propisuju pacijentima ovisnicima o drogama, postoji mogućnost preusmjeravanja

lijeka na ilegalno tržište. To se može izbjeći nadzorom konzumiranja svake dnevne doze—na
primjer, od strane medicinskih sestara ili ljekarničkog osoblja. Ova praksa također smanjuje rizik
od predoziranja, a svakodnevni osobni kontakt vjerojatno ima i druge terapeutske prednosti.
Općenito se smatra dobrom praksom, barem dok se liječenje uspostavlja, iako svakodnevno
prisustvo može biti teško za pacijente koji su zaposleni s punim radnim vremenom. Općenito,
detoksikacija opijatima može se odvijati u zajednici, ali treba razmotriti bolničko liječenje
pacijenata koji nisu imali koristi od prethodnih pokušaja detoksikacije u zajednici,ili kojima je
potrebna visoka razina skrbi i medicinske skrbi zbog komorbidnih fizičkih ili psihijatrijskih
problema ili zlouporabe više droga, ili oni koji imaju značajne socijalne probleme.
Tijekom i nakon odvikavanja od opijata važno je razmotriti i uspostaviti odgovarajući plan
psihosocijalne intervencije kao što je gore navedeno. Trenutne smjernice Nacionalnog instituta za
zdravlje i kliničku izvrsnost (2007b) preporučuju razmatranje upravljanja nepredviđenim
okolnostima (vidi str. 471).
Trudnoća i ovisnost o opioidima
Bebe žena koje zlouporabe opioide imaju veću vjerojatnost da će biti nedonoščad i niske
porođajne težine nego druge bebe. Oni također mogu pokazivati simptome ustezanja nakon
rođenja, uključujući razdražljivost, nemir, drhtanje i visoki plač. Ovi se znakovi pojavljuju unutar
nekoliko dana od poroda ako je majka uzimala heroin, ali su odgođeni ako je uzimala metadon,
koji ima dulje vrijeme poluraspada u tijelu. Mala porođajna težina i nedonoščad nisu nužno
izravno povezani s drogom, budući da su loša prehrana i intenzivno pušenje uobičajeni među
ovisnicima o heroinu.
Zabilježeni su kasniji učinci, pri čemu je vjerojatnije da će djeca majki ovisnih o opioidima, kao
mala djeca, biti preaktivna i pokazivati slabu upornost. Međutim, ti kasni učinci mogu biti rezultat
neprikladnog obiteljskog okruženja, a ne trajnog učinka intrauterine izloženosti lijeku.
Trudnoće žena koje su u metadonskim programima održavanja imaju bolji ishod od trudnoća
žena koje koriste opioide, ali nisu u takvim programima. Neke trudnice zahtijevaju detoksikaciju,
ali postoje značajni rizici za bebu ako se to provodi u prvom ili trećem tromjesečju. Glavni cilj
liječenja u prvom tromjesečju je uključiti majku u multidisciplinarni program skrbi koji će
uključivati stabilizaciju na odgovarajućoj dozi metadona, izbjegavanje upotrebe ilegalnih droga i
visoku razinu antenatalne skrbi. Pacijenti koji primaju buprenorfin mogu ostati na ovoj terapiji.
Detoksikacija se može provesti u drugom tromjesečju, primjenom malih čestih redukcija

metadona ili buprenorfina (Ministarstvo zdravlja, 2007.b; Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
izvrsnost, 2007.c).
Liječenje ovisnosti o opioidima
Kao što je gore opisano, odvikavanje od opioida je poželjna opcija liječenja, ali ako to nije
moguće, liječenje održavanja, obično metadonom, može smanjiti fizičku i društvenu štetu
povezanu s intravenskom upotrebom ilegalnih droga. Princip ovog tretmana objašnjen je na str.
472. Umjesto heroina propisuje se metadon u obliku tekućeg pripravka formuliranog tako da
obeshrabruje pokušaje ubrizgavanja.
Terapija održavanja metadonom . Postoje dobri dokazi iz randomiziranih studija da terapija

održavanja metadonom smanjuje upotrebu ilegalnih opioida i kriminalne aktivnosti. Osim toga,
pacijenti u programima održavanja metadonom pokazuju manje rizično ponašanje pri
intravenskom injektiranju i nižu stopu infekcije HIV-om. Sveukupno, pacijenti koji primaju
terapiju održavanja metadonom imaju približno tri puta veću vjerojatnost da će ostati na
liječenju i imaju oko dvije trećine manju vjerojatnost da će koristiti ilegalni heroin (Ministarstvo
zdravlja, 2007.b; Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2007.d).
Doze metadona od 20-40 mg dnevno naširoko su zagovarane kao prikladne za liječenje
održavanja, ali postoje dokazi da su veće doze (60-120 mg dnevno) povezane s nižim stopama
ilegalne uporabe opioida i boljim zadržavanjem u terapijskom programu (Odjel zdravlja, 2007b).
Potonje je povezano s poboljšanim terapijskim ishodom. Vjerojatno je najbolji pristup imati
fleksibilnu politiku doziranja, imajući na umu potencijalnu toksičnost metadona kod pacijenata
čija je tolerancija nepoznata ili je teško procijeniti. Općenito je bolje započeti liječenje s nižim
dozama u početku (ne više od 40 mg dnevno) i povećavati dozu tijekom nekoliko tjedana,
titrirajući prema prisutnosti simptoma ustezanja. Treba imati na umu da razine metadona
nastavljaju rasti oko 5 dana nakon zadnje prilagodbe doze.Praktične savjete o liječenju
metadonom dali su Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost (2007d) i Ministarstvo
zdravstva (2007b).
Također postoji sve veća baza dokaza za korištenje buprenorfina kao alternative metadonu za
liječenje korisnika opioida, iako postoji manje konsenzusa o odgovarajućem doziranju. Općenito,
doze od 12-16 mg koriste se za dugotrajnije propisivanje. Primjenjuju se isti principi liječenja kao
i kod propisivanja metadona. Teoretski, zbog svojih djelomičnih agonističkih svojstava,
buprenorfin bi mogao biti sigurniji u slučaju predoziranja od metadona i manje podložan
ilegalnom preusmjeravanju. Međutim, još nije jasno pokazano je li to doista tako.
Zabrinutost u vezi s preusmjeravanjem propisanih opioidnih lijekova i rizik od predoziranja
opisani su gore u odjeljku o upravljanju opioidnim ustezanjem. Također se primjenjuju u liječenju
održavanja, a dnevna konzumacija pod nadzorom obično se nastavlja za dio pacijenata na
liječenju održavanja. Istraživanje u Velikoj Britaniji pokazalo je da je nadzor nad davanjem
metadona četverostruko smanjio smrtnost uslijed predoziranja metadonom (Strang i sur., 2010.).
Naltrekson je opioidni antagonist dugog djelovanja koji se koristi za sprječavanje recidiva kod
pacijenata koji su detoksikovani ovisnicima o opioidima. Iako liječenje naltreksonom može imati
ulogu kod određenih ovisnih pojedinaca koji su visoko motivirani, poput liječnika koji se
oporavljaju od ovisnosti o opioidima ili pacijenata uključenih u strukturirane programe povezane
sa sustavom kaznenog pravosuđa, njegova korist u široj zajednici korisnika opioida je manje
dobro utvrđena. (Kirchmayer i sur., 2003.).
Metode terapijske zajednice

Ovi oblici liječenja imaju za cilj proizvesti apstinenciju utječući na značajnu promjenu u
pacijentovim stavovima i ponašanju. Uzimanje droga predstavlja se kao način izbjegavanja već
postojećih osobnih problema, ali i kao izvor novih. Grupna terapija i život u zajednici kombinirani
su u pokušaju da se proizvede veća osobna svijest, više brige za druge i bolje društvene vještine.
U većini terapeutskih zajednica dio osoblja je već bio ovisan o lijekovima, pa je često bolje u
mogućnosti steći povjerenje pacijenata u ranim fazama liječenja.
Anksiolitici i hipnotici
Najčešće zloupotrebljavani lijekovi iz ove skupine danas su benzodiazepini . Barbiturati se malo
propisuju i njihova zlouporaba je opala. Drugi lijekovi iz ove skupine koji se trenutno zlorabe
uključuju klometiazol i kloral . Smatra se da klinički učinci ovih lijekova proizlaze iz njihove
sposobnosti da olakšaju funkciju GABA u mozgu. Benzodiazepini proizvode ove učinke vezanjem
na specifične benzodiazepinske receptore.
Benzodiazepini
Ti su lijekovi bili u terapijskoj uporabi mnogo godina prije nego što je postalo očito da njihova
produljena primjena može dovesti do tolerancije i ovisnosti, s karakterističnim sindromom
ustezanja. Sindrom ustezanja uključuje sljedeće:
• simptomi anksioznosti—tjeskoba, razdražljivost, znojenje, tremor i poremećaj sna

• promijenjena percepcija—depersonalizacija, derealizacija, preosjetljivost na podražaje,
abnormalni tjelesni osjećaji i abnormalni osjećaj kretanja
• druge značajke (rijetke)—depresija, suicidalno ponašanje, psihoza, napadaji i delirium tremens.
Epidemiologija. Uporaba benzodiazepina iznimno je raširena — na primjer, procjenjuje se da oko
10% stanovništva Europe i SAD-a koristi benzodiazepine kao anksiolitike ili hipnotike. Tijekom
posljednjih nekoliko godina došlo je do pada propisivanja benzodiazepina za anksioznost. Većina
dugotrajnih korisnica su starije žene. Međutim, postoji značajan problem zlouporabe među
mlađim ljudima, često povezan s intravenskom primjenom i zlouporabom više tvari. Značajan dio
ljudi koji su ovisni o alkoholu ovisni su i o benzodiazepinima. Psychiatric Morbidity Survey
izvijestio je da je u kućanstvima u Engleskoj prevalencija ilegalne upotrebe trankvilizatora
tijekom prethodne godine bila 0,7%, dok je 0,3% ispitanih opisalo sebe kao ovisne o
trankvilizatorima (McManus et al., 2007).
Ovisnost . Ovisnost o benzodiazepinima često je posljedica dugotrajne medicinske upotrebe, ali
također može biti posljedica dostupnosti benzodiazepina kao uličnih droga zbog njihovih
euforijskih i umirujućih učinaka. Sindrom ustezanja vrlo je sličan simptomima tjeskobe za koje se
lijekovi obično propisuju. Stoga, ako se simptomi pojave nakon što je doza benzodiazepina
smanjena, liječnik se može vratiti na veću dozu u pogrešnom uvjerenju da ti simptomi ukazuju
na trajni anksiozni poremećaj. Procjenjuje se da oko jedna trećina pacijenata koji uzimaju
benzodiazepine u terapijskim dozama dulje od 6 mjeseci može postati ovisna (Lingford-Hughes i
sur., 2004.).
Liječenje . Liječenje ovisnosti obično se sastoji od postupnog odvikavanja tijekom razdoblja od

najmanje 8 tjedana, u kombinaciji s potpornim savjetovanjem. Čini se da je ustezanje ozbiljnije
od benzodiazepina koji imaju kratko vrijeme poluživota i visoku potenciju na benzodiazepinskim
receptorima. Zbog toga se često predlaže da se pacijenti koji uzimaju takve spojeve trebaju
prebaciti na lijekove duljeg djelovanja kao što je diazepam prije pokušaja prekida. Za pacijente
koji imaju poteškoća s povlačenjem pomoću ovih mjera, upravljanje tjeskobom može biti korisno
(vidi str. 584).
Trenutačni savjet je da se doza benzodiazepina treba smanjiti za otprilike jednu osminu svaka 2
tjedna. Međutim, ako pacijent doživi neugodne simptome ustezanja, doza se može zadržati ili čak
privremeno povećati dok se simptomi ne povuku. Ako je pacijent pogrešno koristio
benzodiazepine i uzimao vrlo visoke doze, može biti teško odrediti odgovarajuću početnu dozu.
Općenito, pacijentima se ne smije davati više od 40-60 mg diazepama dnevno. Ovu dozu treba
postupno smanjivati za otprilike polovicu tijekom 6 tjedana (Ministarstvo zdravlja, 2007.b).
Mnogi pacijenti dožive svoje najproblematičnije simptome ustezanja nakon što se doza
benzodiazepina potpuno smanji. Simptomi obično nestaju tijekom sljedećih nekoliko tjedana,
iako tijek može biti nepravilan i neki se simptomi, poput mišićnog spazma, možda neće pojaviti
sve dok druge značajke apstinencije uvelike ne nestanu. Neki pacijenti nastavljaju osjećati
simptome slične ustezanju mjesecima ili čak godinama nakon prestanka uzimanja
benzodiazepina ( produljeni sindrom ustezanja ).
Prevencija . Prevencija ovisnosti o benzodiazepinima leži u ograničenju propisivanja. Psihološki
tretmani su učinkoviti za anksiozne poremećaje (vidi str. 584), a nefarmakološki pristupi nesanici
također su korisni (vidi str. 362). Ako su benzodiazepini propisani, to bi trebalo biti za
kratkotrajno ublažavanje simptoma koji su ozbiljno onesposobljeni ili uznemirujući. U nekih
pacijenata koji su već dugotrajni korisnici, omjer koristi i rizika pogodovat će nastavku
propisivanja, ali te bolesnike treba redovito pregledavati, a dnevna doza diazepama ne smije
prelaziti 30 mg (Ministarstvo zdravlja, 2007.b). Savjeti liječnika opće prakse mogu biti dovoljni
da uvjere 20-40% dugotrajnih korisnika benzodiazepina da smanje svoju dnevnu dozu ili prekinu
liječenje.
Za daljnje informacije o ovisnosti o benzodiazepinima i njezinom liječenju, vidi Lingford-Hughes

et al. (2004).
Barbiturati
Propisivanje barbiturata uvelike se smanjilo tijekom posljednjeg desetljeća jer su noviji
anksiolitici i antidepresivi postali preferirani, tako da je ilegalna uporaba postala rijetka.
Prethodno su mnogi ljudi koji su postali ovisni o barbituratima počeli uzimati lijek jer je bio
propisan kao hipnotik. Neki su barbiturati došli do mladih ovisnika o drogama koji su ih davali
intravenozno otapanjem kapsula. Zlouporaba višesupstance s barbituratima bila je uobičajena.
povlačenje . Opasno je naglo ukidanje barbiturata kod ovisnog pacijenta. To može rezultirati
delirijem, poput onog koji se javlja nakon odvikavanja od alkohola, i može dovesti do napadaja, a
ponekad i do smrti zbog kardiovaskularnog kolapsa. Stoga, ako je potrebno povući osobu koja je
uzimala doze znatno veće od terapijskog raspona, preporučuje se detoksikacija u bolnici.
Međutim, ako je bolesnik uzimao terapijsku dozu, može se razmotriti polagano povlačenje lijeka
kao izvanbolničkog bolesnika.
kanabis
Kanabis se dobiva iz biljke Cannabis sativa . Konzumira se ili kao osušeni vegetativni dijelovi u
obliku poznatom kao marihuana ili trava, ili kao smola koju izlučuju cvjetni izdanci ženske biljke.
Kanabis sadrži nekoliko farmakološki aktivnih tvari, od kojih je najjači psihoaktivni spoj δ-9-
tetrahidrokanabinol (THC). Čini se vjerojatnim da su farmakološki učinci kanabinola posredovani
interakcijom sa specifičnim kanabinoidnim receptorom u središnjem živčanom sustavu. Endogeni
ligand za ove receptore vjerojatno je anandamid (za pregled farmakologije kanabisa, vidi Howlett
et al., 2004). Tijekom posljednjeg desetljeća postali su široko dostupni snažniji pripravci od
kanabisa (poznati kao 'skunk') koji imaju više razine THC-a i vjerojatno veći rizik od štetnih
učinaka.
Epidemiologija . U nekim dijelovima Sjeverne Afrike i Azije proizvodi od kanabisa konzumiraju se
na sličan način kao alkohol u zapadnom društvu. U Sjevernoj Americi i Europi raširena je
povremena uporaba kanabisa među mladima. Anketa o psihijatrijskom morbiditetu izvijestila je
da je u kućanstvima u Engleskoj doživotna uporaba kanabisa bila oko 23%, pri čemu je 7,5%
ispitanih prijavilo upotrebu u prošloj godini, a 2,7% ispunjava kriterije za ovisnost o kanabisu
(McManus et al., 2007.). .
Klinički učinci . Učinci kanabisa razlikuju se ovisno o dozi, očekivanjima i raspoloženju osobe te
društvenom okruženju. Konzumenti se ponekad opisuju kao 'napušeni', ali, poput alkohola, čini
se da kanabis preuveličava prethodno postojeće raspoloženje, bilo da se radilo o uzbuđenju ili
depresiji. Korisnici navode povećano uživanje u estetskim doživljajima, te iskrivljenje percepcije
vremena i prostora. Može doći do crvenila očiju, suhih usta, tahikardije, iritacije dišnog trakta i
kašlja. Trovanje kanabisom može dovesti do opasne vožnje.
Štetni učinci . Nisu pokazane ozbiljne nuspojave među onima koji povremeno koriste kanabis u
malim dozama. Iako nema pozitivnih dokaza o teratogenosti, kanabis se nije pokazao sigurnim
tijekom prva 3 mjeseca trudnoće. Udahnuti dim kanabisa iritira dišne puteve i potencijalno je
kancerogen. Najčešći negativni psihološki učinak akutne konzumacije kanabisa je tjeskoba .
Blaga paranoična ideja također nije neuobičajena. Pri većim dozama mogu se pojaviti toksična
stanja konfuzije i povremeno psihoza pri čistoj svijesti.
Kanabis i mentalna bolest . Dobro je utvrđeno da kanabis može promijeniti tijek utvrđene
shizofrene bolesti, s dokazima iz brojnih studija da korisnici imaju veću vjerojatnost da će
doživjeti psihotične epizode i recidiv (Hall i Dengenhardt, 2011.). Pitanje može li uporaba
kanabisa predisponirati kasniji razvoj shizofrenije bio je kontroverzniji. Andreasson i sur. (1987.)
pratio je 45 570 švedskih vojnih obveznika 15 godina. Otkrili su da je relativni rizik od razvoja
shizofrenije bio 2,5 puta veći kod osoba koje su koristile kanabis, a da je relativni rizik za teške
konzumente bio šest puta veći. Iako ovi podaci upućuju na to da bi kanabis mogao biti čimbenik
rizika za razvoj shizofrenije, također je moguće da su oni koji su predisponirani za razvoj
shizofrenije također predisponirani za zlouporabu kanabisa.
Međutim, novije prospektivne kohortne studije koje su prilagođene različitim zbunjujućim
čimbenicima i dalje pokazuju povećan rizik od novonastalih psihotičnih simptoma kod mladih ljudi
koji koriste kanabis (Kuepper i sur., 2011.). Povećanje rizika od psihoze je otprilike dvostruko kod
pojedinaca bez drugih čimbenika rizika za shizofreniju (peće se s oko 7 na 1000 na 14 na 1000
kod redovitih korisnika). Međutim, kod ljudi s visokim rizikom od shizofrenije zbog, na primjer,
snažne obiteljske anamneze, dvostruko povećanje rizika moglo bi biti važno, možda povećavajući
rizik od psihoze s otprilike 1 u 10 na 1 u 5 (Hall i Dengenhardt, 2011. ). Arseneault i sur. (2004)
izračunali su da bi uklanjanje kanabisa iz društva spriječilo oko 8% slučajeva shizofrenije.
Također postoji zabrinutost da bi uporaba kanabisa među tinejdžerima mogla povećati rizik od
drugih loših psihosocijalnih ishoda, poput poremećaja raspoloženja, lošeg obrazovnog uspjeha,
nestabilnosti posla i uzimanja štetnijih ilegalnih droga. Međutim, sustavnim pregledom utvrđeno
je da su dokazi da je kanabis glavni uzrok psihosocijalne štete kod mladih nedosljedni i da su
vjerojatno poremećeni drugim čimbenicima, kao što su nedaće u djetinjstvu (Macleod et al.,
2004.). Također se kaže da kronična uporaba kanabisa može dovesti do stanja apatije i
indolencije ( stanje amotivacije ). Međutim, ovaj prijedlog nije potvrđen epidemiološkim
studijama. Moguće je da simptomi i znakovi amotivacijskog stanja odražavaju kroničnu
intoksikaciju (Hall, 2009.).
Tolerancija i ovisnost . Postoje dokazi da se tolerancija na učinke kanabisa može pojaviti kod
pojedinaca koji su izloženi visokim dozama dulje vrijeme, ali je mnogo manje očigledna kod onih
koji koriste male ili povremene doze. Međutim, neki pacijenti prijavljuju nemogućnost
kontroliranja upotrebe kanabisa unatoč osobnoj i društvenoj šteti koja iz toga proizlazi.
Odvikavanje od visokih doza kanabisa dovodi do sindroma razdražljivosti, mučnine, nesanice i
anoreksije . Ovi su simptomi uglavnom blage prirode. Najbolji način za upravljanje ovisnošću o
kanabisu je nejasan, ali psihosocijalne intervencije se obično pružaju. Iako može biti teško postići
apstinenciju, čini se da liječenje smanjuje upotrebu kanabisa i povezane štete.
Za pregled štetnih učinaka uporabe kanabisa, vidi Hall (2009), a za pregled upravljanja ovisnošću
o kanabisu, vidi Winstock et al. (2010).
Stimulansi
Ovi lijekovi uključuju amfetamine i srodne tvari kao što je metilfenidat. Kokain je također
stimulans, ali se u sljedećem odjeljku razmatra zasebno.
Amfetamini
Amfetamini su uglavnom napušteni u medicinskoj praksi, osim njihove uporabe za liječenje
poremećaja pažnje (vidi str. 654) i narkolepsije (vidi str. 363). Vjeruje se da su psihomotorni
stimulativni učinci amfetamina rezultat njihove sposobnosti da otpuštaju i blokiraju ponovnu
pohranu dopamina i noradrenalina.
Epidemiologija . Amfetamini se trenutno koriste manje nego kokain u Ujedinjenom Kraljevstvu,

iako su se ranije koristili više. Anketa o psihijatrijskom morbiditetu izvijestila je da je u
kućanstvima u Engleskoj doživotna uporaba amfetamina bila oko 8,6%, pri čemu je 0,7%
prijavilo uporabu u prošloj godini, a 0,2% ispitanih ispunjava kriterije za ovisnost o amfetaminu
(McManus et al., 2007.) .
U prošlosti je ovisnost o stimulansima proizlazila uglavnom iz nerazboritog propisivanja.
Međutim, većina amfetamina sada se ilegalno sintetizira i koristi kao 'ulična droga', poznata kao
'speed' ili 'whizz'. Osim što se mogu uzimati oralno ili intravenski, amfetamini se mogu i
'ušmrkati' (uzimati kao burmut). Čisti oblik amfetamina ('led') može se pušiti ili ubrizgati, a
navodno ima posebno snažne učinke.
Klinički učinci . Osim neposrednog djelovanja na raspoloženje, amfetamini uzrokuju pretjeranu
pričljivost, pretjeranu aktivnost, nesanicu, suhoću usana, usta i nosa te anoreksiju. Zjenice se
šire, puls se ubrzava, a krvni tlak raste. S velikim dozama može doći do srčane aritmije, teške
hipertenzije, cerebrovaskularnog inzulta i povremeno cirkulatornog kolapsa . Pri sve većim
dozama mogu se pojaviti neurološki simptomi poput napadaja i kome. Akutni štetni psihološki
učinci amfetamina uključuju disforiju, razdražljivost, nesanicu i zbunjenost. Anksioznost i panika
također mogu biti prisutni. Opstetričke komplikacije uključuju pobačaj, prijevremeni porod i
abrupciju posteljice (vidi tablicu 17.10 ).
Psihoza izazvana amfetaminom . Dugotrajna uporaba visokih doza amfetamina može rezultirati
ponavljajućim stereotipnim ponašanjem (npr. opetovano pospremanje). Paranoidna psihoza koja
se uspoređuje s paranoidnom shizofrenijom također može biti izazvana dugotrajnim visokim
dozama. Značajke uključuju persekutorne deluzije, slušne i vizualne halucinacije, a ponekad i
neprijateljsko i opasno agresivno ponašanje (Connell, 1958). Obično se stanje povuče unutar
otprilike tjedan dana, ali povremeno traje mjesecima. Nije sigurno predstavljaju li ovi dugotrajni
slučajevi prave psihoze izazvane lijekovima, shizofreniju izazvanu amfetaminom ili su samo
slučajnost. Bez obzira na prirodu povezanosti, nije neuobičajeno da se pacijenti s poviješću
zlouporabe amfetamina jave općim psihijatrijskim službama. Sposobnost amfetamina da izazovu
psihozu jedno je od opažanja koje podupire dopaminsku hipotezu shizofrenije (vidi 11.
poglavlje ).
Tablica 17.10 Neke komplikacije zlouporabe amfetamina i kokaina
Medicinski
Kardiovaskularni—hipertenzija, moždani udar, aritmije, infarkt miokarda

Infektivni—apscesi, septikemija, hepatitis, HIV
Opstetrički—smanjeni rast fetusa, pobačaj, prijevremeni porod, abrupcija posteljice
Ostalo—gubitak težine, problemi sa zubima, epilepsija, opće zanemarivanje
Psihijatrijski
Anksioznost, depresija, antisocijalno ponašanje, paranoidna psihoza
Tolerancija i ovisnost . Iz epidemiologije uporabe amfetamina, čini se da mnogi rekreativni

korisnici ne napreduju do zlouporabe i ovisnosti. Kod upornijih konzumenata tolerancija na
amfetamine dovodi do uzimanja većih doza lijeka. Sindrom ustezanja ('crash') različite težine
nakon prestanka uzimanja amfetamina. U blagim slučajevima sastoji se uglavnom od lošeg
raspoloženja i smanjene energije. U nekim slučajevima, osobito kod onih koji ih često
konzumiraju, depresija može biti teška i praćena tjeskobom, drhtavicom, letargijom, umorom i
noćnim morama. Žudnja za drogom može biti intenzivna, a suicidalne ideje mogu biti izražene.
Ovisnost o amfetaminima može se brzo razviti. Ovisnost o stimulansima može se prepoznati iz
povijesti pretjerane aktivnosti i dobrog raspoloženja koji se izmjenjuju s neaktivnošću i
depresijom. Kad god je uporaba amfetamina ikako vjerojatna, treba što prije uzeti uzorak urina
na analizu jer se ti lijekovi brzo eliminiraju.
Prevencija i liječenje . Prevencija zlouporabe amfetamina ovisi o ograničenju droga i pažljivom
propisivanju. Liječnici bi trebali biti oprezni s novopridošlim pacijentima koji navodno boluju od
narkolepsije.
Liječenje akutnog predoziranja zahtijeva sedaciju i liječenje hiperpireksije i srčanih aritmija.
Većina toksičnih simptoma, uključujući paranoidne psihoze, brzo nestaje nakon prestanka
uzimanja lijeka. Možda će biti potreban antipsihotik za kontrolu simptoma cvjetanja.
Liječenje ovisnosti o amfetaminu je teško jer žudnja za drogom može biti intenzivna. Apstinencija
je uobičajeni cilj. a da bi se to postiglo može biti potreban cijeli niz društvenih i psiholoških
intervencija (vidi gore). Benzodiazepini mogu biti od pomoći u liječenju akutnog distresa
uzrokovanog teškim sindromom ustezanja. Čini se da antidepresivi nisu učinkoviti u poticanju
apstinencije, iako mogu biti prikladni za liječenje dugotrajnog depresivnog poremećaja. Programi
koji se temelje na apstinenciji nisu prikladni za sve zlouporabe, a s obzirom na značajnu štetu
koja je povezana s teškom intravenskom zlouporabom, neki su specijalizirani centri poduzeli
terapiju održavanja oralnim amfetaminom. Ne postoji jasna baza dokaza za ovu praksu,a
trenutne smjernice Ministarstva zdravstva su da se "obično ne bi trebalo pružati" (Ministarstvo
zdravstva, 2007.b).
Kokain
Kokain je stimulans središnjeg živčanog sustava s učincima sličnim amfetaminima (gore

opisanim). Osobito je snažno pozitivno pojačivač kod životinja, a kod ljudi izaziva jaku ovisnost.
Ovi posljednji učinci vjerojatno proizlaze iz sposobnosti kokaina da blokira ponovnu pohranu
dopamina u presinaptičke dopaminske terminale. To dovodi do značajnog povećanja
izvanstaničnih razina dopamina u nucleus accumbens i posljedične aktivacije fiziološkog 'sustava
nagrađivanja' (Lingford-Hughes i sur., 2010.).
Kokain se daje injekcijom, pušenjem i ušmrkavanjem u nosnice. Posljednja praksa ponekad
uzrokuje perforaciju nosne pregrade. U 'freebasingu', kemijski čisti kokain ekstrahira se iz ulične
droge kako bi se proizveo 'crack', koji ima vrlo brz početak djelovanja, osobito kada se udiše.
Epidemiologija . Psychiatric Morbidity Survey izvijestio je da je u kućanstvima u Engleskoj

doživotna uporaba kokaina bila oko 6,3%, pri čemu je 2,5% ispitanih izjavilo da su je koristili u
prošloj godini, a 0,4% ispunjava kriterije za ovisnost o kokainu.
Klinički učinci . Psihološki učinci kokaina uključuju uzbuđenje, povećanu energiju i euforiju. To
može biti povezano s grandioznim razmišljanjem, oštećenjem prosuđivanja i seksualnom
dezinhibicijom. Veće doze mogu rezultirati vizualnim i slušnim halucinacijama. Paranoične
ideje mogu dovesti do agresivnog ponašanja . Dulje korištenje velikih doza kokaina može
rezultirati paranoidnom psihozom s nasilnim ponašanjem. Ovo je stanje obično kratkotrajno, ali
može biti dugotrajnije kod osoba s prethodnom ranjivošću na psihotični
poremećaj. Mravljenje ('kokainske bube')—osjećaj kao da insekti gmižu ispod kože—ponekad
imaju teški konzumenti kokaina.
Fizički učinci kokaina uključuju povećanje pulsa i krvnog tlaka. Širenje zjenica često je izraženo.
Teški štetni učinci upotrebe kokaina uključuju srčane aritmije, infarkt miokarda,
miokarditis i kardiomiopatiju . Upotreba kokaina također je povezana s cerebrovaskularnim
bolestima, uključujući cerebralni infarkt, subarahnoidno krvarenje i prolazne ishemijske
napadaje. Zabilježeni su napadaji i zastoj disanja. Opstetričke komplikacije uključuju pobačaj,
abrupciju posteljice i prijevremeni porod.
Tolerancija i ovisnost . Kod upornih konzumenata razvija se tolerancija na učinke kokaina i može
se javiti sindrom ustezanja sličan onom koji se javlja nakon prestanka uzimanja amfetamina.
Nakon akutne konzumacije kokaina, 'krah' se sastoji od disforije, anhedonije, anksioznosti,
razdražljivosti, umora i hipersomnolencije. Ako je prethodna konzumacija kokaina bila relativno
blaga, takvi simptomi nestaju unutar otprilike 24 sata. Nakon dulje upotrebe, simptomi su
ozbiljniji i prošireniji, a povezani su s intenzivnom žudnjom, depresijom i povremeno teškim
suicidalnim idejama. Žudnja za kokainom može se ponovno javiti nakon višemjesečne
apstinencije, osobito ako je osoba izložena psihološkim ili društvenim znakovima koji su
prethodno bili povezani s njegovom konzumacijom.
Liječenje . Akutna intoksikacija može zahtijevati sedaciju benzodiazepinima ili, u teškim
slučajevima, antipsihotike. Istodobne medicinske krize kao što su napadaji ili hipertenzija trebaju
se liječiti na uobičajeni način.
Kao i kod amfetamina, liječenje ovisnosti o kokainu je teško zbog intenzivne žudnje povezane s
apstinencijom od droge. Za umjerene korisnike kokaina može biti dovoljno pružiti psihološku i
socijalnu podršku izvan bolnice. Teški i kaotični korisnici s jakom ovisnošću trebat će intenzivnije
upravljanje, možda u stambenom okruženju. Do danas postoji malo dokaza koji podupiru
zamjensko farmakološko liječenje, iako je procijenjeno nekoliko pristupa. Različiti psihosocijalni
pristupi mogu biti od pomoći pacijentima s ovisnošću o kokainu. To uključuje kognitivno-
bihevioralne terapije, upravljanje nepredviđenim situacijama i programe koji uključuju pristupe u
dvanaest koraka. Što se tiče individualnih programa liječenja, valja napomenuti da ljudi koji
zlouporabljuju kokain često zlouporabe druge droge,kao što su opioidi i alkohol.
MDMA ('ecstasy')
Rekreacijska uporaba 3,4 metilendioksimetamfetamina (MDMA), također poznat kao 'ecstasy',
naglo je porastao krajem dvadesetog stoljeća, ali sada bi mogao biti u određenom opadanju.
Godine 1998. oko 5% osoba u dobi od 16 do 24 godine prijavilo je korištenje ecstasyja u
posljednjoj godini, a 2002. godine taj je broj porastao na oko 7% (Aust et al., 2002.). Godine
2007. Psychiatric Morbidity Survey pronašao je odgovarajuću brojku od 3,4% (McManus et al.,
2007). Životna uporaba ecstasyja u ovoj anketi u svim dobnim skupinama bila je oko 5%. Ekstazi
je sintetička droga koja je na popisu supstanci DSM-IV klasificirana kao halucinogen. Međutim,
ima stimulativna, kao i blaga halucinogena svojstva. Obično se uzima u obliku tableta ili kapsula
u dozi od oko 50-150 mg. Kada se daje na ovaj način, njegovi učinci traju oko 4-6 sati. Kao i
amfetamini, ecstasy povećava oslobađanje dopamina, ali također oslobađa 5-hidroksitriptamin
(5-HT),što može objasniti njegova halucinogena svojstva.
Klinički učinci . Ekstazi proizvodi pozitivno raspoloženje, s osjećajima euforije, društvenosti i

intimnosti. Također proizvodi osjećaje novootkrivenih uvida i pojačanih percepcija. Fizički učinci
ekstazija uključuju gubitak apetita, tahikardiju, bruksizam i znojenje . Tolerancija na uzastopne
doze ekstazija razvija se brzo. Vikend korisnici opisuju 'slom' raspoloženja sredinom tjedna koji bi
mogao predstavljati učinke odvikavanja.
Nuspojave . Rijetko, ecstasy može izazvati teške nuspojave, a zabilježeni su i smrtni slučajevi
zbog hipertermije i njezinih komplikacija kod zdravih mladih odraslih osoba. Hipertermija je
vjerojatno posljedica učinka ecstasyja na povećanje otpuštanja 5-HT u mozgu, zajedno s
društvenim okruženjem u kojem se droga uobičajeno uzima (pune zabave s dugotrajnim i
napornim plesom). Smrtni slučajevi također su prijavljeni zbog srčanih aritmija, iako je već
postojeća srčana bolest mogla igrati ulogu. Kod korisnika ecstasyja javljalo se intracerebralno
krvarenje, vjerojatno kao posljedica hipertenzivnih kriza. Slučajevi toksičnog hepatitisa mogu
odražavati nečistoće u proizvodnji ili idiosinkraziju u metabolizmu.
Upotreba ecstasyja povezana je s akutnim i kroničnim paranoidnim psihozama. Međutim, kao i
kod drugih psihotičnih stanja izazvanih lijekovima, nije jasno koliko takvi poremećaji
predstavljaju idiosinkratične reakcije ranjivih pojedinaca. Također postoje izvješća o
'flashbackovima', koji su ponavljanje abnormalnih iskustava tjednima ili mjesecima nakon
uzimanja droge. Takvi su učinci zabilježeni kod drugih halucinogena (vidi dolje). Moguće je da
ponavljana uporaba ecstasyja može povećati rizik od nepovoljnih psihijatrijskih ishoda kao što su
depresija, tjeskoba i depersonalizacija.
Kod pokusnih životinja, uključujući primate, opetovano liječenje ecstasyjem uzrokuje
degeneraciju 5-HT živčanih završetaka u korteksu i prednjem mozgu. Stoga je moguće da se
takvi učinci mogu pojaviti kod ljudi, a neke studije oslikavanja mozga pokazale su promjene u
vezivanju transportera serotonina u skladu s oštećenjem 5-HT neurona; međutim, nalazi nisu
dosljedni. Nije poznato može li se takva promjena povezati s dugotrajnim neuropsihološkim ili
psihijatrijskim posljedicama, ali postoje dokazi o oštećenju verbalnog pamćenja kod bivših
korisnika ecstasyja.
Prevencija i smanjenje štete . Iako se čini da je rizik od ozbiljne štete nakon akutne uporabe
ecstasyja nizak, važno je informirati potencijalne korisnike o akutnim rizicima i potencijalnoj
dugoročnoj opasnosti od neurotoksičnosti, kognitivnog oštećenja i nepovoljnih dugoročnih
psihijatrijskih posljedica . Konzumacija velikih doza i već postojeći psihijatrijski poremećaj
vjerojatno će biti povezani s povećanim rizikom od nuspojava. Edukacija također može pomoći
korisnicima da izbjegnu toplinski udar potičući ih da naprave pauze u plesu i da konzumiraju
dovoljno izotonične nadomjesne tekućine tijekom intenzivnog vježbanja. Međutim, konzumacija
velikih količina vode ponekad uzrokuje smrt zbog hiponatrijemije .
Za pregled ecstasyja i komplikacija njegove uporabe, vidi Winstock i Schifano (2009).
Halucinogeni
Halucinogeni su ponekad poznati i kao psihodelici, ali mi ne preporučujemo ovaj izraz jer nema
jedno jasno značenje. Također se koristi izraz psihotomimetik, jer lijekovi proizvode promjene
koje imaju neke sličnosti s onima kod psihotičnih simptoma. Međutim, sličnost nije približna, pa
ni ovaj termin ne preporučujemo.
Sintetski halucinogeni uključuju dietilamid lizergične kiseline (LSD), dimetiltriptamin i
metildimetoksiamfetamin. Od ovih droga, LSD se najčešće susreće u Velikoj Britaniji.
Halucinogeni se također prirodno pojavljuju u nekim vrstama gljiva, a vrste koje
sadrže psilocibin konzumiraju se zbog svojih halucinogenih učinaka. Način djelovanja
halucinogenih droga nije jasan, ali većina njih djeluje kao djelomični agonist moždanih 5-
HT 2A receptora.
Epidemiologija . Psychiatric Morbidity Survey izvijestio je da je u kućanstvima u Engleskoj

doživotna upotreba LSD-a bila 3,5%, dok je uporaba čarobnih gljiva bila 5,0%. Odgovarajuće
brojke za korištenje u prošloj godini bile su 0,2% odnosno 0,6% (McManus et al., 2007).
Klinički učinci . Učinci LSD-a su najbolje proučeni i ovdje će biti opisani. Fizičko djelovanje LSD-a
je promjenjivo. Postoje početni simpatomimetički učinci — otkucaji srca i krvni tlak mogu se
povećati, a zjenice se mogu proširiti. Međutim, čini se da predoziranje ne dovodi do ozbiljnih
fizioloških reakcija.
U predisponiranih osoba, hipertenzivni učinci halucinogena mogu uzrokovati štetne učinke na
miokard i cerebrovaskularni sustav. Psihološki učinci se razvijaju u roku od 2 sata nakon
konzumiranja LSD-a, a općenito traju od 8 do 14 sati. Najznačajnija iskustva su iskrivljenja ili
pojačanja osjetilne percepcije . Može doći do zabune između senzornih modaliteta ( sinestezija ),
pri čemu se zvukovi percipiraju kao vizualni ili se pokreti doživljavaju kao da se čuju. Može se
vidjeti kako se objekti stapaju jedan s drugim ili se ritmički kreću. Čini se da je protok vremena
usporen, a iskustva kao da imaju duboko značenje.
Uznemirujuće iskustvo može biti iskrivljena slika tijela , pri čemu se osoba ponekad osjeća da je
izvan vlastitog tijela. Ta iskustva mogu dovesti do panike, sa strahom od ludila. Bolesnikovo
raspoloženje može biti uzbuđenje, uznemirenost ili akutna tjeskoba. Prema prvim izvješćima,
ponašanje bi moglo biti nepredvidivo i iznimno opasno, s korisnicima koji bi se ponekad ozlijedili
ili čak ubili zbog ponašanja kao da su neranjivi. Od tada je možda došlo do smanjenja takvih
nuspojava, vjerojatno zato što su korisnici svjesniji opasnosti i poduzimaju mjere opreza kako bi
osigurali podršku drugih ljudi tijekom 'putovanja'.
Kad god je to moguće, nuspojave bi se trebale rješavati 'utišavanjem' korisnika, objašnjavajući
mu da su uznemirujuća iskustva posljedica lijeka. Ako za to nema vremena, treba dati anksiolitik
kao što je diazepam i obično je učinkovit. Može se pojaviti tolerancija na psihološke učinke LSD-
a, ali sindrom ustezanja nije opisan. Nije sigurno javlja li se ovisnost, ali je vjerojatno da će biti
rijetka.
Tvrdi se da uporaba LSD-a može uzrokovati dugotrajne abnormalnosti u razmišljanju i ponašanju,

pa čak i shizofreniju, ali dokazi za to su slabi. Međutim, povratna sjećanja (tj. ponavljanje
psihodeličnog iskustva tjednima ili mjesecima nakon zadnjeg uzimanja lijeka) su priznat događaj.
Prijavljeno je da su brojni lijekovi, uključujući benzodiazepine i antikonvulzive, korisni u liječenju
povratnih reakcija, ali nije bilo kontroliranih ispitivanja (Abraham, 2009.).
Fenciklidin i ketamin
Fenciklidin se u svom djelovanju dovoljno razlikuje od halucinogena da zahtijeva poseban opis.
Može se lako sintetizirati, a uzima se na usta, puši ili ubrizgava. Fenciklidin je razvijen
kao disocijativni anestetik , ali je njegova upotreba napuštena zbog nuspojava kao što su delirij i
halucinacije. Povezan je s trenutno korištenim anestetikom ketaminom. Ketamin se također
zlorabi i ima slične učinke kao i fenciklidin. Međutim, ketamin ima kraći poluživot od fenciklidina i
manje je vjerojatno da će biti povezan s velikim poremećajima ponašanja.
I fenciklidin i ketamin antagoniziraju neurotransmisiju na N-metil-D-aspartat (NMDA)
receptorima, što može objasniti njihove halucinogene učinke. Psihološki učinci ketamina kod
zdravih dobrovoljaca korišteni su za modeliranje nekih kliničkih simptoma i kognitivnih promjena
koje se vide kod pacijenata sa shizofrenijom, a o njima se govori na str. 278. Ketamin je također
izazvao zanimanje zbog svoje neočekivane sposobnosti da proizvede upečatljivu privremenu
remisiju depresije kod pacijenata otpornih na liječenje.
Fenciklidin je široko dostupan u SAD-u, ali se malo koristi u Velikoj Britaniji. Većina korisnika
fenciklidina također koristi druge droge, osobito alkohol i kanabis. Gutanje fenciklidina može biti
nenamjerno, jer se često dodaje drugim uličnim drogama kako bi se pojačao njihov učinak.
Ketamin postaje sve popularniji i uglavnom se koristi na 'klupskoj sceni' (Winstock i Schifano,
2009.). Ketamin ima dobar sigurnosni profil kada se koristi kao anestetik, u tu svrhu se daje
intravenski. Nedopuštena uporaba ketamina može uključivati intravenoznu upotrebu ili
'šmrkanje'. Kada se uzima bilo kojim od ovih načina, lijek ima kratko djelovanje (oko 1 do 2
sata).
Klinički učinci . Male doze fenciklidina izazivaju pijanstvo, uz analgeziju prstiju na rukama i
nogama, pa čak i anesteziju. Otrovanje drogom je dugotrajno, a zajedničke karakteristike su
agitacija, depresivna svijest, agresivnost i simptomi slični psihotičnim, nistagmus i povišeni krvni
tlak. Kod visokih doza može doći do ataksije, ukočenosti mišića, konvulzija i izostanka reakcije na
okolinu iako su oči širom otvorene. Fenciklidin se može otkriti u urinu 72 sata nakon posljednjeg
uzimanja.
Ako se uzme ozbiljno predoziranje, može doći do simpatomimetičke krize s hipertenzivnim
zatajenjem srca, cerebrovaskularnim inzultom ili malignom hipertermijom. Može se pojaviti
epileptički status. Rabdomioliza može dovesti do zatajenja bubrega. Zabilježeni su smrtni
slučajevi, uglavnom zbog hipertenzivne krize, ali također i zbog zatajenja disanja ili
samoubojstva. Drugi ljudi mogu biti napadnuti i ozlijeđeni. Kronična uporaba fenciklidina može
dovesti do agresivnog ponašanja praćenog gubitkom pamćenja. Javlja se tolerancija na učinke
fenciklidina, iako su simptomi ustezanja rijetki kod ljudi. Studije na životinjama sugeriraju da bi
ovisnost mogla nastupiti kod onih koji često konzumiraju (Abraham, 2009.).
Niske doze ketamina stvaraju povišenje raspoloženja, dok pri višim dozama korisnik doživljava
senzorne i perceptivne distorzije i izvantjelesna iskustva slična onima koja su zabilježena s LSD-
om. Također se mogu pojaviti zastrašujuće halucinacije, poremećaj mišljenja i zbunjenost. Oni
obično prolaze nakon nekoliko sati. Pacijenti koji su primljeni u bolnicu s intoksikacijom
ketaminom pokazuju znakove simpatičke prekomjerne aktivnosti, s bolovima u prsima,
tahikardijom i palpitacijama. Također mogu osjetiti mučninu i povraćanje, poteškoće s disanjem,
ataksiju, mutizam i privremenu paralizu. Rijetko može doći do teške agitacije i rabdomiolize.
Liječenje intoksikacije. Liječenje akutne intoksikacije fenciklidinom je simptomatsko, prema gore
navedenim karakteristikama. Mogu se dati haloperidol, diazepam ili oboje. Potreban je oprez ako
se koriste sami benzodiazepini, zbog rizika od daljnje dezinhibicije ponašanja. Klorpromazin treba
izbjegavati jer može pojačati antikolinergičke učinke fenciklidina i pogoršati psihičko stanje
bolesnika. Hipertenzivnu krizu treba liječiti antihipertenzivima kao što je fentolamin. Respiratorna
funkcija mora se pažljivo nadzirati jer prekomjerni sekreti mogu ugroziti dišne putove u bolesnika
bez svijesti. Liječenje trovanja ketaminom također je potporno i simptomatsko. Antipsihotici
imaju mali učinak na psihijatrijske simptome, ali se navodi da su benzodiazepini korisni.
Za prikaze, vidi Abraham (2009) i Winstock i Schifano (2009).
Hlapljive tvari (otapala, inhalanti)

Zlouporaba hlapljivih tvari (također poznatih kao otapala) nije nova, ali zabrinutost javnosti zbog
raširene zlouporabe prvi put je postala očita u SAD-u 1950-ih. Slična zabrinutost pojavila se u
Velikoj Britaniji početkom 1970-ih. Iako je interes javnosti od tada oslabio, i dalje postoji visoka
razina zlouporabe hlapljivih tvari, osobito među adolescentima. Farmakološka djelovanja
hlapljivih tvari u središnjem živčanom sustavu nejasna su, ali, poput alkohola, mogu povećati
fluidnost membrana neuronskih stanica i također mogu povećati funkciju GABA u mozgu
(Beckstead et al., 2000.).
Epidemiologija . Zlouporaba hlapljivih tvari svjetski je problem. Psychiatric Morbidity Survey
(McManus et al., 2007.) izvijestilo je da je u kućanstvima u Engleskoj životna upotreba hlapljivih
tvari bila oko 1,4%, pri čemu je 0,1% ispitanih prijavilo upotrebu u posljednjoj godini. Međutim,
istraživanje nije uključivalo tinejdžere mlađe od 16 godina, među kojima je trenutna upotreba
najveća. Čini se da se amilnitrit (' poppers ') češće koristi (vidi tablicu 17.8 ), ali ima drugačiji
obrazac upotrebe i o njemu se ovdje ne govori. Zlouporaba hlapljivih tvari vrlo je raširena među
vrlo mladim beskućnicima u zemljama Južne Amerike.
Upotreba hlapljivih tvari javlja se uglavnom kod mladih muškaraca, a češća je kod pojedinaca iz
nižih socioekonomskih skupina. Većina mladih za koje se zna da koriste hlapljive tvari čine to
grupno, a samo oko 5% su sami korisnici. Postoje neki dokazi da podskupina korisnika hlapljivih
tvari ima antisocijalni poremećaj osobnosti i da će vjerojatno koristiti i zlouporabiti više
supstanci. Međutim, epidemiološki podaci upućuju na to da većina pojedinaca koji koriste
hlapljive tvari to čine samo nekoliko puta, a zatim odustanu od te prakse (Ives, 2009.).
Korištene tvari i načini uporabe . Isparljive tvari koje se koriste uglavnom su otapala i ljepila
(otuda i naziv 'njuškanje ljepila'), ali uključuju i mnoge druge tvari, kao što su benzin, tekućine
za čišćenje, aerosoli svih vrsta, sredstva koja se koriste u aparatima za gašenje požara i butan.
Često se koriste toluen i aceton. U ovom poglavlju izraz 'hlapljiva tvar' koristit će se za
označavanje svih ovih različitih tvari. Načini gutanja ovise o tvari, a uključuju udisanje vrhovima
boca, limenki piva, krpama na ustima, plastičnim vrećicama i sprejevima. Upotreba hlapljivih
tvari može biti povezana s uzimanjem drugih nedopuštenih droga ili s konzumacijom duhana ili
alkohola, što može biti teško.
Klinički učinci . Klinički učinci hlapljivih tvari slični su onima alkohola. Središnji živčani sustav je
prvo stimuliran, a zatim depresivan. Stadiji intoksikacije slični su onima kod alkohola, naime
euforija, zamagljenje vida, nerazgovjetan govor, nekoordinacija, teturajući hod, mučnina,
povraćanje i koma. U usporedbi s opijanjem alkoholom, opijanje hlapljivim tvarima se razvija i
brzo nestaje (u roku od nekoliko minuta ili do 2 sata). Postoji rana dezorijentacija, au 40%
slučajeva mogu se razviti halucinacije, koje su uglavnom vizualne i često zastrašujuće. Ova
kombinacija simptoma može dovesti do ozbiljnih nesreća.
Štetni učinci . Zlouporaba hlapljivih tvari ima mnoge teške štetne učinke, od kojih je najozbiljniji
iznenadna smrt. Ovi se smrtni slučajevi događaju tijekom akutne intoksikacije, a oko 100 takvih
smrtnih slučajeva događalo se godišnje u Ujedinjenom Kraljevstvu 1990-ih, iako je kasnije došlo
do pada, s 36 smrtnih slučajeva zabilježenih u 2008. (Ghodse et al., 2010.). Oko 50% smrtnih
slučajeva posljedica je izravnih toksičnih učinaka hlapljive tvari, osobito srčanih aritmija i
respiratorne depresije. Ostali su posljedica traume, asfiksije (zbog plastične vrećice preko glave)
ili udisanja želučanog sadržaja.
Kronični korisnici mogu pokazati dokaze neurotoksičnih učinaka, a teška i onesposobljavajuća
periferna neuropatija opisana je kod tinejdžera koji zlorabe. Drugi neurološki štetni učinci,
osobito povezani s toluenom, uključuju oslabljenu funkciju malog mozga, encefalitis i demenciju.
Zlouporaba hlapljivih tvari također može oštetiti druge organe, uključujući jetru, bubrege, srce i
pluća. Gastrointestinalni simptomi uključuju mučninu, povraćanje i hematemezu.
Tolerancija i ovisnost . Ovisnost se može razviti ako se koristi redovito, ali fizički simptomi
ustezanja su neuobičajeni. Kada se takvi simptomi jave, obično se sastoje od poremećaja
spavanja, razdražljivosti, mučnine, tahikardije i, rijetko, halucinacija i deluzija. Uz dugotrajnu
upotrebu tijekom razdoblja od 6 do 12 mjeseci, može se razviti tolerancija.
dijagnoza . Dijagnoza akutne intoksikacije hlapljivim tvarima sugerira nekoliko značajki,

uključujući ljepilo na rukama, licu ili odjeći, kemijski miris u dahu, brz početak i slabljenje
intoksikacije te dezorijentaciju u vremenu i prostoru. Kronična zlouporaba dijagnosticira se
uglavnom na temelju priznate povijesti uobičajene konzumacije, rastuće tolerancije i ovisnosti.
Sugestivna značajka je osip na licu ('osip njuškača ljepila') uzrokovan opetovanim udisanjem iz
vrećice.
Liječenje . Kao što je gore navedeno, za mnoge korisnike eksperimentiranje s hlapljivim tvarima
privremena je faza koja ne dovodi do trajne zlouporabe ili ovisnosti. Takvim osobama mogu biti
dovoljni savjet i podrška. Međutim, značajna podskupina onih koji zlouporabe hlapljive tvari
zlouporabe i druge tvari, poput alkohola i opioida. Takvi pojedinci imaju veću vjerojatnost da
imaju antisocijalni poremećaj osobnosti i da su iskusili kaotičan i nasilan obiteljski život. Liječenje
ove skupine je teško i vjerojatno će biti potreban cijeli niz psiholoških i socijalnih tretmana (vidi
gore). Ne postoji specifična farmakoterapija za zlouporabu hlapljivih tvari, ali povezani
psihijatrijski poremećaji poput depresije mogu zahtijevati samostalno liječenje.
Prevencija . Prevenciju zlouporabe hlapljivih tvari najbolje je usmjeriti na veliki broj mladih ljudi
koji eksperimentiraju s hlapljivim tvarima kao rezultat znatiželje ili pritiska vršnjaka. Politike
uključuju ograničenje prodaje hlapljivih tvari djeci i adolescentima. Edukacija, posebno u vezi s
rizikom od teških ozljeda i smrti (koji se, naravno, može dogoditi kod povremenih ili onih koji prvi
put koriste), čini se isplativom. Također su zagovarane šire društvene mjere poput pružanja
poboljšanih rekreacijskih sadržaja.

Zlouporaba Alkohola I Droga - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zlouporaba Alkohola I Droga - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

24. 12. 2022. 20:01 Zlouporaba alkohola i droga - Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Poremećaji povezani s alkoholom

Klasifikacija poremećaja ovisnosti o drogama

I DSM-IV i ICD-10 daju definicije intoksikacije . U oba sustava, intoksikacija se smatra prolaznim

Tablica 17.1 Poremećaji povezani s supstancama

Tablica 17.2 Klase tvari

Tablica 17.3 Kriteriji za zlouporabu tvari (DSM-IV) i štetnu uporabu (ICD-10)

• jaka želja za uzimanjem tvari

Izraz alkoholizam , ako se uopće koristi, trebao bi se smatrati skraćenim načinom označavanja

1 . Neki ljudi imaju specifičnu osjetljivost na zlouporabu alkohola.

U mnogim se društvima korištenje alkohola sankcionira, pa čak i potiče sofisticiranim

Za razumijevanje i prihvaćanje pojma prekomjerne konzumacije alkohola potrebno je objasniti

Te su promjene popraćene promjenama u vrsti alkoholnih pića koja se konzumiraju. U Britaniji su

hispanoameričkim kulturama zahvaćen je veći omjer muškaraca i žena. U Psychiatric Morbidity

Simptomi ustezanja javljaju se u čitavom spektru ozbiljnosti, u rasponu od blage tjeskobe i

Anksioznost, uznemirenost i nesanica

Tremor udova, jezika i kapaka

optičkih puteva i cerebelarnih pedunkula. Njegove glavne značajke su dizartrija, ataksija,

Ostale tjelesne komplikacije prekomjerne konzumacije alkohola su previše brojne da bi se ovdje

• toksični ili nutritivni poremećaji

Pomračenje pamćenja ili kratkotrajna amnezija često se javljaju nakon obilnog pijenja. Isprva

Toksični ili prehrambeni uvjeti

bolesnika s Korsakovljevim sindromom. Stanjenje corpus callosuma također je zabilježeno kod

Pridruženi psihijatrijski poremećaj

Alkoholna halucinoza . Ovo je karakterizirano slušnim halucinacijama, obično uključuje glasove

Okvir 17.1 Medicinske i socijalne posljedice prekomjerne konzumacije alkohola u

3 . Oko 2,9 milijuna (7%) odrasle populacije ovisno je o alkoholu.

Ostali biološki čimbenici

Konzumacija alkohola u društvu

Prepoznavanje zlouporabe alkohola

• Jeste li ikada osjetili da biste trebali prestati piti ?

Okvir 17.2 AUDIT upitnik: provjera zlouporabe alkohola

• 4 ili više puta tjedno

• Svakodnevno ili gotovo svakodnevno

• Svakodnevno ili gotovo svakodnevno

• Da, tijekom prošle godine

• Prisutnost simptoma ustezanja ujutro ili nakon apstinencije

Pristupi kratke intervencije općenito uključuju jednostavnu edukaciju i savjete o sigurnim

Koncentracija alkohola u krvi Visoka koncentracija ne pravi razliku između izolirane epizode

• Psihološki tretmani visokog intenziteta

U motivacijskom intervjuu izbjegava se konfrontacija , a koristi se manje direktivan pristup

Za pregled motivacijskog intervjuiranja i njegove uloge u liječenju zlouporabe supstanci općenito,

• Izbjegavajte svađe; nemoj osuđivati.

Slika 17.2 Odnos između opsega zlouporabe alkohola i razine potrebne intervencije.

Pitanje apstinencije u odnosu na kontrolirano pijenje ostaje neriješeno. Prevladavajuće gledište je

1. Koji su medicinski rizici?

Od Lingford-Hughes et al. (2004).

Okvir 17.7 Općenito upravljanje detoksikacijom od alkohola

4 . Dnevni pregled zdravstvenog radnika.

Također je utvrđeno da je karbamazepin učinkovit u liječenju odvikavanja od alkohola, i iako se

Kao što je gore navedeno, pružanje informacija i savjeta o učincima prekomjernog pijenja

Okvir 17.8 Psihološke terapije visokog intenziteta za specijalističko liječenje

Trening suočavanja i socijalnih vještina . Može se koristiti u grupnom ili pojedinačnom

Disulfiram ( Antabuse ) djeluje tako da blokira oksidaciju alkohola tako da se acetaldehid

Okvir 17.9 Smjernice Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE) o

Iz Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE) (2011.a).

Hosteli su uglavnom namijenjeni beskućnicima koji imaju problema s alkoholom. Pružaju

Zanimanje za učinkovitost strukturiranih psiholoških tretmana proučavao je projekt MATCH,

• socijalna stabilnost u obliku stalnog prebivališta, podrške obitelji i mogućnosti zadržavanja

Prevencija zlouporabe i ovisnosti o alkoholu

• Informirajte javnost i potaknite raspravu o razmjerima štete povezane s alkoholom (vidi okvir

Amil nitrit 0,7%