Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 12. Problemi S Uporabom Supstanci

25. 12. 2022.
02:58 Problemi s uporabom supstanci - Psihijatrijski sindromi u konzultacijsko-veznoj psihijatriji - Priručnik za konzultacijsko-vezn…
Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

12. Problemi s uporabom supstanci
Jon Streltzer
SADRŽAJ
12.1 Alkohol
12.1.1 Primjer slučaja
12.1.2 Upravljanje
12.2 Opioidi
12.2.1 Primjeri slučajeva
12.2.2 Upravljanje
12.3 Amfetamini
12.3.1 Upravljanje
12.4 Benzodiazepini i sedativi-hipnotici
12.5 "Klupska droga"

12.6 Zaključak
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/12.html 1/8
25. 12. 2022. 02:58 Problemi s uporabom supstanci - Psihijatrijski sindromi u konzultacijsko-veznoj psihijatriji - Priručnik za konzultacijsko-vezn…
Zlouporaba supstanci glavni je problem u psihijatriji za konzultacije i veze, nesrazmjeran stupnju

zlouporabe supstanci u zajednici. Prijavljeno je da 20 do 30 posto konzultacija u općoj bolnici
uključuje dijagnozu zlouporabe supstanci, a to je bilo dosljedno tijekom vremena (Alaja i sur.,
1998.; Bourgeois i sur., 2005.).
Brojne medicinske komplikacije, izravne i neizravne, javljaju se zbog uporabe droga, a rezultiraju
liječničkim prijemom. Nesreće motornih vozila, padovi i druge vrste trauma toliko su često
povezane s uporabom supstanci da službe za traume rutinski rade toksikologiju urina kako bi
ispitale nove prijeme na droge i alkohol (Silver i Sporty, 1990.).
CL psihijatar se obično poziva da dijagnosticira i liječi pacijente zbog problema sa zlouporabom
supstanci koji su prisutni. Motivacija pacijenta za liječenje ili za izradu nekog dugoročnog plana
liječenja često je glavni razlog konzultacije. Osim toga, može postojati akutni problem povezan s
intoksikacijom ili ustezanjem koji treba procijeniti i riješiti. Ovo poglavlje raspravlja o tim
praktičnim problemima s kojima se suočava CL psihijatar.
12.1 Alkohol
Čest razlog za konzultacije s psihijatrom je prevencija ili liječenje odvikavanja od alkohola. Delirij
ustezanja od alkohola, ili delirium tremens, može biti opasan po život i važno je snažno liječiti
ovo stanje ako se sumnja na ovu dijagnozu. Liječnici koji upućuju pacijente mogu biti uvjereni da
je prisutan delirij odvikavanja od alkohola, ali mogu biti nesigurni ili nesvjesni toga i misliti da je
umjesto toga prisutna funkcionalna psihoza.
Osim povijesti ovisnosti o alkoholu i mentalnog statusa koji je u skladu s delirijem, obično su
prisutni fizički znakovi koji pomažu razjasniti dijagnozu. To uključuje tremor, pojačane duboke
tetivne reflekse i često klonus gležnja, a sve znakove lako provjeriti uz krevet tijekom
konzultacija. Vitalni znakovi obično ukazuju na nestabilnost autonomnog živčanog sustava, ali oni
su nespecifični i ne može se pouzdati samo u njih.
Vjerojatnost pojave simptoma odvikavanja od alkohola povezana je s nizom čimbenika,
uključujući trajanje pijenja, količinu alkohola koja se prosječno dnevno konzumira te dob i težinu
pacijenta. Uobičajeno je da pacijent podcjenjuje količinu popijenog alkohola. U rijetkim
slučajevima pacijent može precijeniti količinu, osobito ako zna da to može dovesti do snažnijeg
liječenja lijekom. Dodatne informacije mogu biti od velike pomoći u određivanju stupnja ovisnosti
o alkoholu.
12.1.1 Primjer slučaja
220 funti, 55-godišnji muškarac s poviješću zlouporabe alkohola razvio je delirij 2 dana nakon što
je hospitaliziran zbog medicinskog problema. Psihijatar je, sumnjajući na apstinenciju od
alkohola, preporučio diazepam, 20 mg oralno svaka 2 sata, osim ako pacijent nije spavao. Unutar
3 dana potpuno se oporavio i doza je brzo smanjivana. Kada je pacijent suočen s činjenicom da
je njegov delirij nastao zbog odvikavanja od alkohola, inzistirao je na tome da nikada ne pije više
od tri ili četiri piva dnevno. Njegova supruga je, pak, istaknula da je svaku večer popio sanduk
piva ili više.
12.1.2 Upravljanje
Postoje brojne metode za kontrolu apstinencije od alkohola. Benzodiazepini su terapija izbora
zbog učinkovitosti i nedostatka toksičnosti. Opći princip je davanje benzodiazepina u dovoljnim
dozama za ublažavanje delirija. To obično znači da će bolesnik zaspati, nakon čega često dolazi
do prekida delirija (Kotorii i sur., 1982).
Za određivanje doze benzodiazepina preporučeni su strukturirani protokoli. Uobičajena je
procjena povlačenja kliničkog instituta (CIWA). U ovom protokolu doza benzodiazepina određena
je ocjenjivanjem različitih znakova i simptoma koji su u skladu s odvikavanjem od alkohola.
Studije su pokazale da će se u populaciji ovisnika o alkoholu, u kojoj nitko ne pada u delirij
odvikavanja od alkohola, vjerojatno koristiti manje doze benzodiazepina umjesto davanja fiksne
doze. Nisu objavljena istraživanja ovog protokola za pacijente koji su već u stvarnom deliriju
odvikavanja od alkohola. Dakle, moguće je da ovaj protokol možda neće biti učinkovit za
populaciju alkoholičara koji će zapravo ući u apstinenciju.
Praktično, ovaj protokol nema veliku vrijednost na medicinskom odjelu gdje medicinske sestre
nisu upoznate s njim niti imaju iskustva u njegovom korištenju (Bostwick i Lapid, 2004.). Malo je
vjerojatno da će pratiti relativno komplicirane ocjene potrebne za određivanje doze
benzodiazepina. Ako se ovaj protokol odredi na medicinskom odjelu, pacijent će vjerojatno dobiti
vrlo malo benzodiazepina, bez obzira na kliničko stanje (Stanley i sur., 2005.).
Sličan, ali još kompliciraniji protokol testiran je na kirurškim pacijentima. Ovaj je protokol
pokrenut korištenjem lorazepama s razvojem bilo kakvog simptoma odvikavanja od alkohola, ali
gotovo polovica ovih pacijenata svejedno je razvila delirij. Nije poznato je li protokol smanjio broj
pacijenata kod kojih bi se razvio delirij ili ne, ali autorovo opažanje da kratkodjelujući
benzodiazepini mogu izazvati simptome odvikavanja od alkohola je u skladu s ovom studijom. U
svakom slučaju, takav bi protokol zahtijevao opsežnu obuku medicinskih sestara, a praktičnost bi
otežala njegovu upotrebu (Neyman et al., 2005.).
Puno jednostavnija tehnika koja se može lako izvesti na medicinskom odjelu je davanje
dugodjelujućeg benzodiazepina prema fiksnom rasporedu i često praćenje kako bi se vidjelo
treba li dozu prilagoditi. Ako se ustanovi da je pacijent u apstinencijskom deliriju, može se dati
20 mg diazepama svaka 2 sata i zadržati dozu ako pacijent spava. Ako nakon dvije ili tri doze
nema poboljšanja, dozu je potrebno u skladu s tim povećati. Zadržavanjem doze ako pacijent
spava, izbjeći će se prekomjerna i dugotrajna sedacija. Ovo je jednostavan protokol za
medicinske sestre i neće imati poteškoća s njim.
Postoje neke kontroverze oko toga koji su benzodiazepini bolji, s argumentom koji se temelji na
tome je li kratkodjelujući lorazepam bolji jer se ne metabolizira u jetri ili su dugodjelujući
benzodiazepini bolji jer ne nestaju brzo i neće pojačati pojavu simptoma ustezanja svakih
nekoliko sati. Književnost se uglavnom sastoji od mišljenja. Nisam mogao pronaći izvještaje o
problemima povezanim s dugodjelujućim benzodiazepinima kod pacijenata s bolešću jetre. Ako
se ne da druga doza dok pacijent spava, nije vjerojatno da će se pacijent predozirati zbog
nemogućnosti metaboliziranja lijeka. S druge strane, postoje izvješća u kojima se delirij
pogoršava primjenom intermitentnih kratkotrajnih benzodiazepina, što prema mom iskustvu nije
neuobičajeno.Kada benzodiazepini prestanu, čini se da potiče odvikavanje, baš kao što se može
očekivati davanje alkohola, a zatim puštanje da brzo prestane. Međutim, ako se kratkodjelujući
benzodiazepini daju često, kao što je kontinuirana intravenska kapanja, to ne bi trebao biti
problem.
Nakon što delirij prestane i pacijent može mirno spavati, doza benzodiazepina može se vrlo brzo
smanjiti. Ako je pacijent mentalno čist, smanjenje doze benzodiazepina tijekom 2 do 3 dana ne
bi trebalo uzrokovati probleme.
Neki pacijenti ovisni o alkoholu koji su imali brojne epizode delirija tremensa i bili su alkoholičari
dulje vrijeme možda se neće u potpunosti osloboditi svoje epizode delirija ustezanja. Mogu imati
rezidualnu demenciju (Korsakoffova psihoza). Ako se ponovno ne uvede alkohol, mogu se
polagano poboljšati tijekom nekoliko mjeseci. Kada se čini da su se promjene mentalnog statusa
stabilizirale, benzodiazepini vjerojatno više nisu korisni i mogu povećati vjerojatnost kognitivnih
poremećaja.
12.2 Opioidi
Konzultacije koje uključuju pitanja povezana s lijekovima protiv bolova na recept razmatraju se u
11. poglavlju. U ovom odjeljku fokus je na pacijentima koji koriste nedopuštene opioide.
Nerijetko se ovisnici o heroinu zbog zdravstvenih tegoba hospitaliziraju i zatraže psihijatrijske

konzultacije. Liječnici koji upućuju pacijente često se osjećaju neugodno s takvim pacijentima, ne
razumiju njihov način života, a komunikacija je otežana. Psihijatrijski savjetnik trebao bi pokušati
započeti liječenje ovisnosti o narkoticima ovih pacijenata dok su u bolnici koliko god je to
moguće. Doista, takvi pacijenti su zarobljena publika dok primaju medicinski tretman; može se
razviti odnos i oni neće pobjeći. Psihoterapijska intervencija, bilo da se radi o podršci, suočavanju
ili poboljšanju motivacije (Baer et al., 1999.) ima veće šanse da zaživi.
Ovisnik o opioidima ne bi trebao biti prisiljen trpjeti apstinenciju kao kaznu za zlouporabu droga.
Nema dokaza da to dovodi do boljeg ishoda. Detoksikacija bi se trebala odvijati što je moguće
ugodnije u bolnici dok se pacijent liječi zbog zdravstvenog stanja. U idealnom slučaju, konzultant
zna koliko dugo će pacijent biti u bolnici, a to određuje brzinu detoksikacije, posebno kada se ne
može osigurati ambulantno praćenje, kao što je obično slučaj.
33-godišnji muškarac primljen je zbog celulitisa noge. Bio je ovisan o heroinu, a kad su ga vidjeli
dan nakon prijema, požalio se da je "jonesing" (slengovski izraz za apstinenciju). Ležao je u
sklupčanom položaju, imao je piloerekciju i proširene zjenice. Prethodne noći nije spavao.
Davanje 20 mg metadona učinilo ga je ugodnim nakon sat vremena. Stabilizirao se na 15 mg dva
puta dnevno, dobro je jeo i zadovoljavajuće spavao, a zjenice su mu bile oko 3 mm u promjeru.
Požalio se da se i dalje osjeća kao da je u apstinenciji i tražio je 45 do 50 mg metadona dnevno
kako bi mu bilo ugodno. Umjesto toga, rečeno mu je da se očekuje otpust za tjedan dana, da će
biti detoksifikovan i potaknut da ode na program liječenja od ovisnosti. Inzistirao je da ga se
nastavi na metadonu,te da treba povisiti dozu, jer će on nastaviti s metadonskim programom
tamo gdje ga očekuju i održavat će ga na 95 mg dnevno. Rečeno mu je da bi se to moglo učiniti
u bolnici, ako bi ga program doista htio održati, ali bi to moralo biti usklađeno s metadonskim
programom. Nevoljko je dao dopuštenje da ih kontaktira jer je to bila jedina mogućnost da
dobije željeni raspored doziranja, što je i učinjeno, ali priča je ispala drugačije. Pacijent je doista
bio poznat u programu liječenja metadonom, ali nikada nije nastavio liječenje ili čak bio
detoksifikovan. Program bi ga trebao pažljivo procijeniti prije nego što ga prihvati kao klijenta i
ne bi ga automatski prihvatio za održavanje na 95 mg ili bilo kojoj drugoj dozi.jer bi nastavio s
metadonskim programom tamo gdje su ga očekivali i održavao bi ga na 95 mg dnevno. Rečeno
mu je da bi se to moglo učiniti u bolnici, ako bi ga program doista htio održati, ali bi to moralo
biti usklađeno s metadonskim programom. Nevoljko je dao dopuštenje da ih kontaktira jer je to
bila jedina mogućnost da dobije željeni raspored doziranja, što je i učinjeno, ali priča je ispala
drugačije. Pacijent je doista bio poznat u programu liječenja metadonom, ali nikada nije nastavio
liječenje ili čak bio detoksifikovan. Program bi ga trebao pažljivo procijeniti prije nego što ga
prihvati kao klijenta i ne bi ga automatski prihvatio za održavanje na 95 mg ili bilo kojoj drugoj
dozi.jer bi nastavio s metadonskim programom tamo gdje su ga očekivali i održavao bi ga na 95
mg dnevno. Rečeno mu je da bi se to moglo učiniti u bolnici, ako bi ga program doista htio
održati, ali bi to moralo biti usklađeno s metadonskim programom. Nevoljko je dao dopuštenje
da ih kontaktira jer je to bila jedina mogućnost da dobije željeni raspored doziranja, što je i
učinjeno, ali priča je ispala drugačije. Pacijent je doista bio poznat u programu liječenja
metadonom, ali nikada nije nastavio liječenje ili čak bio detoksifikovan. Program bi ga trebao
pažljivo procijeniti prije nego što ga prihvati kao klijenta i ne bi ga automatski prihvatio za
održavanje na 95 mg ili bilo kojoj drugoj dozi.
Pacijentica je savjetovana što treba učiniti da uđe u program. Rečeno mu je da će mu preostalo
vrijeme u bolnici davati tekuću otopinu metadona kako bi se bolje regulirala doza, te je bilo
poželjno da mu se doza ne govori. Odbio se od ovoga. Zatim mu je rečeno da će se, ako bude
inzistirao na znanju doze, ona svaki put automatski smanjivati jer njegove pritužbe mogu
odražavati tjeskobu, ali ako ne zna dozu, njegove će pritužbe biti pažljivo procijenjene pri
svakom pokušaju da ga se zadrži udobno. Pristao je da mu se ne kaže njegova doza. Dobio je 30
ml tekuće otopine soka i različite doze metadona. Započeo je s dozom od 9 mg tri puta dnevno,
sa smanjenjem od 2 mg po dozi sljedeći dan, a nakon toga 1 mg po dozi svaki dan. Pri otpustu je
dobio otopinu od 1 mg na 30 ml,i rečeno mu je da uzima 1 žlicu (15 mL) svakih 12 sati dok ništa
ne nestane. Dobio je 90 ml. Čak i kad bi uzeo sve odjednom, ne bi mu škodilo, jer je doza
premala da nastavi s fizičkom ovisnošću. U svakom slučaju, imao bi tjedan dana psihoterapije
koja bi ga motivirala da uđe u program liječenja, a imao bi veću priliku za to, budući da je
oslobođen opioidne navike. Ovisnici o heroinu mogu, ali i ne moraju, pokušavati sakriti svoju
ovisnost kada ih često vide u bolnici opće medicine zbog traume. Nije neuobičajeno da će sa
sobom pokušati prokrijumčariti zalihe heroina koji će koristiti dok se liječe.imao bi tjedan dana
psihoterapije koja bi ga motivirala da uđe u program liječenja, i imao bi veću priliku za to, budući
da je oslobođen opioidne navike. Ovisnici o heroinu mogu, ali i ne moraju, pokušavati sakriti
svoju ovisnost kada ih često vide u bolnici opće medicine zbog traume. Nije neuobičajeno da će
sa sobom pokušati prokrijumčariti zalihe heroina koji će koristiti dok se liječe.imao bi tjedan dana
psihoterapije koja bi ga motivirala da uđe u program liječenja, i imao bi veću priliku za to, budući
da je oslobođen opioidne navike. Ovisnici o heroinu mogu, ali i ne moraju, pokušavati sakriti
svoju ovisnost kada ih često vide u bolnici opće medicine zbog traume. Nije neuobičajeno da će
sa sobom pokušati prokrijumčariti zalihe heroina koji će koristiti dok se liječe.
U bolnicu je primljen 32-godišnji muškarac sa slomljenom donjom čeljusti. Tri dana nakon
prijema tražio je pregled kod psihijatra. Naveo je da je sa sobom ponio zalihu heroina, ali nije
predvidio da će njegova hospitalizacija trajati duže od 2 dana, pa mu je ponestalo. Vjerovao je da
doživljava apstinenciju od opioida i očajnički je želio pomoć. Iako se često može očekivati da će
20 mg metadona ublažiti odvikavanje od heroina, ovaj pacijent je tvrdio da je njegova opskrba
bila vrlo dobra stvar, i doista, nakon 30 mg metadona, još uvijek mu je bilo vrlo neugodno i imao
je raširene zjenice. Sljedećeg dana dobio je 40 mg i zjenice su mu se smanjile na 3 mm, a tada

se osjećao ugodno. Doza je potom postupno smanjivana svaki dan dok je bio u bolnici.Svoje
višestruke socijalne probleme otkrio je psihijatrijskom savjetniku tijekom naknadnih posjeta.
Nakon nekoliko dana, priznao je da je heroin središte njegovih problema, te je pristao na
smještaj u rezidencijalni program liječenja.
12.2.2 Upravljanje
U nekim bolnicama se ne preporučuje korištenje metadona za detoksikaciju. To je žalosno,
budući da nema ograničenja u korištenju metadona za detoksikaciju od ovisnosti o opioidima u
bolnici kada je pacijent primljen radi liječenja nekog medicinskog stanja. Klonidin se ponekad
preporučuje kao alternativa. Korištenje ovog lijeka može biti privlačno jer nije narkotik, a suzbija
neke simptome ustezanja. Međutim, samo je djelomično učinkovit u tom smislu, a često su
potrebne velike doze koje mogu ometati istodobno liječenje. Nadalje, pacijentu će vjerojatno
ostati mnogo neugodnije u odnosu na metadon, a sam klonidin morat će se smanjiti (Ling i sur.,
2005.).
Sve je više izvješća o korisnosti buprenorfina u bolničkom okruženju (Gowing i sur., 2006.). Za
ovisnost o heroinu, sublingvalno doziranje od 8 do 32 mg tijekom 24 sata vjerojatno će
eliminirati simptome ustezanja. Doza se tada može brzo smanjivati tijekom nekoliko dana ili čak
prekinuti nakon 1 dana, a pacijent će vjerojatno ostati fizički udoban, s minimalnim ili nikakvim
simptomima ustezanja.
12.3 Amfetamini
Tablete amfetamina bile su čest izvor problema sa zlouporabom supstanci u 1960-im i 1970-im
godinama. Oblik metamfetamina koji se može pušiti postao je široko zlouporabljen 1980-ih na
Havajima (Jackson, 1989.), a od tada se proširio po cijeloj zemlji. Zlouporaba stimulansa s
metamfetaminom sada je uobičajena, iako je kokain i dalje najpopularniji u istočnom dijelu
Sjedinjenih Država. Stimulansi su uzrok mnogih prijema u bolnicu, a CL psihijatri se često
konzultiraju (Baberg et al., 1996).
12.3.1 Upravljanje
Neki od ovih pacijenata su u fazi apstinencije od amfetamina, spavaju većinu vremena i prilično
su gladni. Mogu izgledati jako depresivni kada su budni. Ako depresija ne nestane u roku od 2 ili
3 dana, možda će biti potrebno posebno liječenje. Ti pacijenti obično nemaju problema s
liječenjem, ali će imati različite stupnjeve poricanja svog problema. Kada su zatvoreni u bolnicu
zbog svojih medicinskih problema, postoji prilika suočiti se s njihovim poricanjem i snažno
preporučiti liječenje i promjenu načina života. U idealnom slučaju, postoji neka druga osoba koja
je u bolnici podrška i ohrabruje je.
Ponekad je pacijent ratoboran, čak i psihotičan, s pozitivnim testom na amfetamine, i postavlja

se pitanje ima li pacijent intrinzičnu psihozu, poput shizofrenije, ili je to psihoza izazvana
amfetaminom? Ako je prisutna amfetaminska psihoza, standardni antipsihotici, često u niskim
dozama, brzo poništavaju psihozu, a onda je pitanje organiziranja naknadnog liječenja. Ponekad
će obitelj htjeti pripisati prvi psihotični prekid funkcionalnog poremećaja kao isključivo lijek zbog
potencijalno bolje prognoze.
Mnoge zajednice neće imati dostupne specifične programe liječenja ovisnosti o stimulansima.
Upućivanje, dakle, mora biti na općenitiji program zlouporabe supstanci. Treba razmotriti
rezidencijalni program. Malo je vjerojatno da će pacijenti tražiti takav program osim ako nisu
dovoljno motivirani svojim sve lošijim društvenim i profesionalnim funkcioniranjem ili ako im je
potrebna dobra evidencija za borbu protiv pravnih problema. Ako pacijent ostane depresivan i
sklon suicidu, može biti potrebna psihijatrijska hospitalizacija. Za pacijenta s boljim
funkcioniranjem, upućivanje na izvanbolničku psihoterapiju može biti prikladnije, a za pacijenta
koji nije motiviran za rezidencijalni program, može biti realnije.
12.4 Benzodiazepini i sedativi-hipnotici
Ovisnost o benzodiazepinima i zlouporaba uobičajeni su problemi koji kompliciraju medicinske
slučajeve koje posjećuje CL psihijatar. Obično, oni nisu jedina droga zlouporabe. U nizu slučajeva
somatoformnog poremećaja boli, većina pacijenata ovisnih o opioidima na recept također su bili
ovisni o benzodiazepinima (Streltzer et al., 2000.). Benzodiazepini su vrlo traženi među uličnim
ovisnicima i koriste se u kombinaciji sa stimulansima i opioidima. Benzodiazepini kratkog
djelovanja, kao što je alprazolam, obično se preferiraju zbog njihovog brzog djelovanja, ali
diazepam i klonazepam, koji imaju dugotrajno djelovanje, također su problematični jer je
ovisnost koja se razvija dugotrajnom uporabom teško prevladati.
Trovanje ovim lijekovima uzrokuje sedaciju, a ponekad i dezinhibiciju. Znakovi intoksikacije
uključuju ataksiju, nistagmus, brbljivost i dizartriju. Konzultacije su uobičajene nakon
predoziranja, ali pospanost i opojni učinci ovih lijekova moraju nestati prije nego što se može
dobiti pouzdana anamneza i napraviti zadovoljavajuća procjena.
Simptomi ustezanja slični su onima kod alkohola, ali se javljaju rjeđe i blaži su. U slučajevima
dugotrajne ovisnosti o visokim dozama mogu se javiti apstinencijski napadaji i delirij. Međutim,
obično se odvikavanje očituje nesanicom i razdražljivošću, a može se javiti i intenzivna žudnja.
Apstinencija se može vidjeti često ili češće kod pacijenata za koje se ne sumnja da su ovisnici o
supstancama, ali kojima su kronično propisani benzodiazepini. Stariji su posebno osjetljivi čak i s
relativno niskim dozama na recept (Moss i Lanctot, 1998). Kada pacijent postane uznemiren
nekoliko dana nakon boravka u bolnici bez vidljivih problema u ponašanju, treba razmotriti prekid
uzimanja benzodiazepina. Prestanak uzimanja dugodjelujućih benzodiazepina može nastupiti 5
do 10 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.
Liječenje prekida uzimanja benzodiazepina slično je onom kod većine zlouporabe lijekova,
posebno, zamjena lijeka s dugotrajnim djelovanjem s unakrsnom tolerancijom i smanjivanje doze
tijekom vremena. Najučinkovitije je i najsigurnije u tu svrhu koristiti neki drugi benzodiazepin.
Antikonvulzivi su također zagovarani, ali nije jasno koliko bi oni bili učinkoviti u slučajevima teške
apstinencije. Situacija koju je najteže kontrolirati događa se kada je pacijent dulje vrijeme ovisan
o visokim dozama dugodjelujućih benzodiazepina, na primjer, o diazepamu 80 mg dnevno ili
klonazepamu 8 mg dnevno tijekom nekoliko godina. Radi sigurnosti i izbjegavanja nelagode,
treba koristiti vrlo postupan raspored smanjivanja doze, možda tijekom 4 do 6 mjeseci, s većim
smanjenjem doze propisanim na početku, a manjim smanjenjem doze na kraju.Budući da će
bolnički pacijent vjerojatno biti otpušten za nekoliko dana ili ponekad tjedana, potrebno je
planirati pažljivo ambulantno praćenje i koordinaciju.
Uobičajeni klinički problem tijekom akutnog prijema je taj da liječnik koji ga upućuje ne želi da
pacijentu uzrokuje bilo kakve poteškoće i voljan je propisati sve što je potrebno kako bi pacijenta
šutio do otpusta, ostavljajući problem bez nadzora. CL psihijatru se savjetuje da ustraje u
nastojanju da pacijentove dugoročne potrebe budu na prvom mjestu, jer bolničko okruženje
pruža vrhunsku priliku za intervenciju u patološki proces.
Iako to fiziološki ne bi trebalo činiti nikakvu razliku, otkrio sam da je često psihološki korisno
prijeći na drugi benzodiazepin dugog djelovanja tijekom procesa detoksikacije. Na primjer, ako je
pacijent ovisan o diazepamu, prelazak na ekvivalentnu dozu klordiazepoksida (manje od 20-25%
za početak detoksikacije) pruža psihološku prednost da se pacijent odmah oslobodi lijeka koji on
ili ona nije mogao smanjiti . Nisu se razvile kontekstualne asocijacije s novim lijekom, pa je stoga
vjerojatnije pridržavanje daljnjih smanjenja.
32-godišnja neudata žena hospitalizirana je zbog infekcije koja zahtijeva intravenozne
antibiotike. Bila je vrlo zahtjevna, zbog čega je zatražila psihijatrijsko savjetovanje. Konzultant je
otkrio da je bila psihijatrijski pacijent veći dio svog odraslog života i da je napravila nekoliko
samoubilačkih gesti. Dijagnosticiran joj je granični poremećaj osobnosti, bipolarni poremećaj i
zlouporaba različitih supstanci. Priznala je da godinama koristi klonazepam, svoj omiljeni lijek, u
različitim količinama. U prosjeku je uzimala oko 8 mg dnevno tijekom prošle godine.
Konzultant je utvrdio da je ta ovisnost bila ključna u izazivanju njezinog nestalnog ponašanja i

funkcionalnog pogoršanja, pa je pacijentici rečeno da klonazepam neće biti propisan u bolnici, ali
će dobiti alternativni lijek koji bi spriječio bilo kakve simptome ustezanja. Bila je zabrinuta zbog
toga, ali su postavljena ograničenja i propisan joj je klordiazepoksid, 50 mg, četiri puta dnevno.
Savjetnik ju je često posjećivao radi podrške i ohrabrenja. Postala je prilično zadovoljna sobom
što je slobodna od klonazepama i postala je popustljiva pacijentica tijekom ostatka
hospitalizacije. Posjetila je psihijatra konzultant nakon otpusta. Njezina doza klordiazepoksida
sustavno je snižavana svaka 2 do 4 tjedna, a za 6 mjeseci više nije uzimala benzodiazepine.
Sljedeće 3 godine,pohađala je mjesečne grupne terapije, ostajući čista od svih supstanci
zloporabe. Bila je zaposlena i granično ponašanje je prestalo.
U ovom slučaju, upotreba klordiazepoksida imala je prednost jer je bila doza veće miligrama od
njezinog klonazepama, što je u njenom umu potvrdilo da je primala odgovarajuće lijekove. Osim
toga, trenutni prestanak uzimanja lijeka o kojem je toliko dugo bila ovisna, a da pritom ostane
ugodna, bio je veliki psihološki poticaj. Zbog toga je proces detoksikacije tekao mnogo lakše,
iako bi detoksikacija klonazepamom bila fiziološki ista.
Zlouporaba nebenzodiazepinskih sedativa-hipnotika rijetka je, na sreću, u usporedbi s prije 30
godina. Međutim, dva zlouporaba lijeka koji se vraćaju su butalbital, barbiturat i karizoprodol.
Butalbital je prisutan u starijim kombiniranim proizvodima, kao što su Fiorinal, Fioricet i Esgic,
koji se prepisuju za glavobolje. Barbiturati imaju nizak omjer smrtonosne doze i terapijske doze,
a prekid može biti opasan, čak i po život opasan. Carisoprodol, poznat kao Soma, koristi se kao
relaksant mišića, uglavnom za kroničnu bol. Metabolizira se u meprobamat, stari sedativ sličan
barbituratu, popularan 1950-ih. Postao je tražena ulična droga zlouporabe (Reeves i sur., 1999.).
Još jedan lijek koji se često ne prepoznaje kao sedativ-hipnotik, ali može izazvati slične
simptome ovisnosti i ustezanja je baklofen (Leo i Baer, 2005.). Ovaj lijek je indiciran za
spastičnost povezanu s multiplom sklerozom, ali se češće koristi za nespecifičnu kroničnu bol.
Vjerojatno ga kronično koriste uglavnom pacijenti koji boluju skloni ovisnosti.
Ako bolnički pacijent ima poznatu povijest uzimanja najmanje tri do četiri doze sedativa-
hipnotika dnevno dulje od nekoliko mjeseci, mora se predvidjeti mogućnost ozbiljnih simptoma
ustezanja (slično apstinenciji od alkohola). Zamjena barbiturata ili sedativnih hipnotika
fenobarbitalom, a zatim smanjenje doze, dobro djeluje na detoksikaciju. Je li detoksikacija
potrebna ovisi o dozi pomnoženoj s trajanjem uzimanja. Detoksikacija će vjerojatno biti potrebna
ako je pacijent uzimao tri ili više doza dnevno tijekom duljeg vremenskog razdoblja.
Fenobarbital, 15 mg tri puta dnevno, trebao bi udobno pokriti četiri do pet doza karisoprodola,
baklofena ili butalbitala dnevno. Sužavanje treba biti sporo jer je povlačenje opasno. Dva do tri
tjedna je sigurno za najniže doze,a ovisnost o višim dozama trebala bi trajati duže. Pokušaj
detoksikacije jednostavnim postupnim smanjivanjem doze lijeka koji izaziva neugodu obično je
prilično neugodan (zbog kratkog trajanja djelovanja) i pacijent će se opirati.
Prednost fenobarbitala je što može pokriti ovisnost o više tvari, uključujući barbiturate,
benzodiazepine, alkohol i sedative hipnotike. Međutim, ovisnost o opioidima koja se istovremeno
pojavljuje zahtijeva dodavanje opioida za detoksikaciju.
52-godišnja žena primljena je u ambulantu nakon što se onesvijestila kod kuće i natukla glavu.
Test urina na lijekove pri prijemu bio je pozitivan na barbiturate, benzodiazepine i opioide. Žalila
se na glavobolje i kronične bolove u leđima. Bila je nejasna u pogledu svojih propisanih lijekova i
svojih liječnika koji su je liječili ambulantno. Zanijekala je dnevnu upotrebu lijekova, ili da je ikad
uzela više od četiri tablete protiv bolova dnevno, ali je njezin suprug izvijestio da ju je vidio da
uzima "deset odjednom". Na prijemnom ispitu nije imala proširene zjenice niti piloerekciju koja bi
mogla biti prisutna kod apstinencije od opioida. Imala je blagi tremor ispruženih ruku i pozitivan
refleks glabele, koji je često prisutan kod apstinencije od barbiturata. Djelovala je uznemireno,
tražila je lijekove i jedva čekala da bude otpuštena iz bolnice.Stavljena je na 15 mg fenobarbitala
dva puta dnevno, što joj je činilo ugodu. Medicinski nalaz bio je negativan. Nekoliko dana su joj
smanjili dozu fenobarbitala i uputili su je psihijatru u bolnicu na kontrolu.
12.5 "Klupska droga"
Druge supstance zlouporabe, uključujući takozvane klupske droge, povremeno su problem kod
medicinskih pacijenata. To uključuje GHB (gama-hidroksimaslačnu kiselinu), ecstasy i ketamin.
CL psihijatar bit će pozvan da pregleda pacijente kada pokazuju bizarno ili psihotično ponašanje.
Često nije odmah jasno ima li pacijent simptome zbog funkcionalne psihoze ili nedopuštene
droge. Ponekad promišljena primjena antipsihotika brzo dovodi do povlačenja simptoma, ali neki
stručnjaci preporučuju korištenje benzodiazepina jer su sigurniji i malo je vjerojatno da će
izazvati neželjene reakcije (Bialer, 2002.).
12.6 Zaključak
Problemi povezani sa zlouporabom supstanci česti su kod pacijenata koje posjećuje CL psihijatar.
Simptomi intoksikacije i apstinencije mogu zakomplicirati ili zamagliti pojavu medicinskih
simptoma, a CL psihijatar može biti od velike pomoći ako je upoznat s tim stanjima. Komorbidna
psihijatrijska stanja, kao što su anksioznost i depresija, također su česta u populaciji ovisnika o
supstancama, ali se psihijatru CL-a savjetuje da se uvjeri da su problemi sa zlouporabom
supstanci razumjeli prije liječenja tih stanja, posebno lijekovima. To je zato što se takvi simptomi
mogu ublažiti kada su problemi sa zlouporabom supstanci pod kontrolom, a brza upotreba
psihotropnih lijekova može pojačati tendenciju zlouporabe supstanci da droge vidi kao odgovor
na bilo koju vrstu nelagode ili disforije, a ne kao uzrok

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 12. Problemi S Uporabom Supstanci

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry 12. Problemi S Uporabom Supstanci

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25. 12. 2022.

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

12.5 "Klupska droga"

Zlouporaba supstanci glavni je problem u psihijatriji za konzultacije i veze, nesrazmjeran stupnju

Nerijetko se ovisnici o heroinu zbog zdravstvenih tegoba hospitaliziraju i zatraže psihijatrijske

je raširene zjenice. Sljedećeg dana dobio je 40 mg i zjenice su mu se smanjile na 3 mm, a tada

Ponekad je pacijent ratoboran, čak i psihotičan, s pozitivnim testom na amfetamine, i postavlja

Konzultant je utvrdio da je ta ovisnost bila ključna u izazivanju njezinog nestalnog ponašanja i

You might also like