Imunok 1

25. 12. 2022.
03:01 Imunokompromitirani pacijenti: virus humane imunodeficijencije i transplantacija organa - posebni pacijenti i okruženja u ko…
Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

20. Pacijenti s oslabljenim imunitetom: virus ljudske
imunodeficijencije i transplantacija organa
Khenu Singh, Christine Skotzko i Herb Ochitill
SADRŽAJ
20.1 Pacijenti s virusom humane imunodeficijencije
20.1.1 Vinjeta slučaja
20.1.2 Psihosocijalna pitanja i razmatranja liječenja
20.1.3 Psihosocijalni tretmani relevantni za konzultativno-vezničku psihijatriju
20.1.4 Specifični psihijatrijski sindromi kod pacijenata s virusom humane imunodeficijencije

20.1.5 Pitanja interakcije lijekova u psihofarmakološkom liječenju
20.2 Pacijenti s transplantacijom organa
20.2.1 Jedinstveni psihosocijalni problemi i razmatranja liječenja
20.2.2 Psihijatrijski komorbiditeti: Dijagnostička pitanja
20.2.3 Posebna razmatranja procjene
20.2.4 Pristupi liječenju
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/20.html 1/17
25. 12. 2022. 03:01 Imunokompromitirani pacijenti: virus humane imunodeficijencije i transplantacija organa - posebni pacijenti i okruženja u ko…
Psihijatar za konzultacije i vezu (CL) nema veću priliku i obvezu pridonijeti skrbi za pacijente,
obuci praktičara i istraživanju od unaprjeđenja rada s pacijentima s oslabljenim imunološkim
sustavom. Ovo područje zdravstvene zaštite enormno je naraslo u proteklih četvrt stoljeća s
globalnom pojavom epidemije sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS). Broj novih slučajeva
nastavlja rasti u utvrđenom zemljopisu bolesti, a AIDS nastavlja ulaziti u područja koja su do
sada bila netaknuta ovim stanjem. Sadašnje projekcije sugeriraju da će do 2030. godine AIDS
odnijeti više života nego što ih je izgubilo bilo koja druga velika pošast čovječanstva (UNAIDS,
2006.).
Za razliku od virusnog napada na imunološki sustav koji je povezan s bolešću virusa humane
imunodeficijencije (HIV), kompromitacija imunološke regulacije i odgovora povezanih s
transplantacijskom medicinom izazvana je intervencijama koje je razvilo ovo područje. Uspjeh u
proširenju tipova organa i njihova dugovječnost nakon transplantacije povećao je broj
potencijalnih korisnika i populaciju živih primatelja presađenih organa.
Populacije pacijenata oboljelih od AIDS-a i primatelja organa će rasti i sve će više odražavati
kliničke izazove skrbi za kronične bolesnike. Kao takav, konzultacijski psihijatar pruža stručnost u
vezi s psihosocijalnim aspektima iskustva bolesti i suočavanja, kandidature za transplantaciju i
skrbi te zdravstvenog ponašanja, uključujući pridržavanje liječenja. Psihijatar također igra
ključnu ulogu u procjeni, upućivanju i trajnom liječenju već postojećih ili novonastalih mentalnih
poremećaja i poremećaja ovisnosti o drogama. Ovo je posebna potreba kod pacijenata s
oslabljenim imunitetom, s obzirom na prirodu visokorizičnih skupina s AIDS-om ili zatajenjem
organa. Psihijatrijski tretmani razmatraju se i pružaju u bihevioralno i medicinski složenom
kontekstu. U pružanju učinkovitog liječenja paralelnih mentalnih poremećaja i disfunkcionalnog
zdravstvenog ponašanja,konzultacijski psihijatar može promijeniti kvalitetu života, utjecati na
odluke o liječenju i produljiti životni vijek pacijenta.
Kako su opseg i dimenzije skrbi za mentalno zdravlje imunokompromitiranih pacijenata rasli,

pojavilo se istraživačko polje psihoneuroimunologije. Ovo brzo rastuće područje istraživanja daje
čvrste dokaze da psihosocijalni čimbenici i čimbenici ponašanja mogu modulirati imunološku
funkciju (Glaser, 2005.). Studije promatranja i intervencije unapređuju naše razumijevanje i
stvaraju okvir za optimalnu kliničku procjenu i liječenje bolesnika s imunološkom disregulacijom.
20.1 Pacijenti s virusom humane imunodeficijencije
20.1.1 Vinjeta slučaja
JK je 33-godišnji muškarac kojeg je njegov internist uputio na psihijatrijsku procjenu nakon što
je početna medicinska procjena otkrila da je zaražen HIV-om. Pacijent se javio na liječničku
procjenu, znajući da su njegove seksualne navike i navike korištenja droga značajno povećale
rizik od infekcije. Nedavno je upoznao nekoga s kim se nadao započeti novu romantičnu vezu i ta
ga je osoba potaknula da razjasni svoj HIV status. Nakon što je internist otkrio pozitivan rezultat
testa na HIV, mladić se jako uznemirio; djelovao je i iznenađeno i iznimno zabrinuto. Sazvavši
sve prednosti svog dugogodišnjeg iskustva u radu s pacijentima zaraženim HIV-om, liječnik je
pokušao umiriti, umiriti i podržati pacijenta u prvom odgovoru na rezultate testa. Kao
pacijent'Budući da je distres ostao u velikoj mjeri otporan na liječnički pristup, internist je odlučio
uputiti pacijenta na psihijatrijsko savjetovanje.
Nekoliko dana kasnije, pacijent se susreo s psihijatrom i izrazio strah od pogoršanja njegovog
zdravlja, odbacivanja od strane drugih, posebno od strane svog novopronađenog prijatelja, i
osjećaj užasa, koji je odražavao njegovu "smrtonosnu" dijagnozu. JK je izvijestila da je imala
kratak, nemiran san, opću nervozu uključujući valove obeshrabrenja i povlačenje u ponašanju.
Priznao je da se od susreta s internistom posebno teško suzdržava od konzumacije droga.
Skicirao je povijest povremenih višednevnih epizoda blagih depresivnih simptoma koji su nestali
bez posebnog djelovanja ili intervencije, ali inače je zanijekao značajnu osobnu ili obiteljsku
povijest psihijatrijskog poremećaja.
Dijagnostički dojam konzultanta o toj epizodi bio je subsindromska depresija ili možda poremećaj
prilagodbe s mješovitim emocionalnim značajkama. Pružatelju primarne zdravstvene zaštite
savjetovano je da u sljedećim pregledima s pacijentom nastavi naglašavati elemente
medicinskog nadzora i plana liječenja te njihov potencijalni pozitivan učinak na kvalitetu života i
dugovječnost JK. Predloženo je da praćenje uključuje provjeru pacijentovog afekta, stava o
njegovoj bolesti i prognoze, te probir elemenata suicidalnih ideja ili poriva. Psihijatar je istaknuo
potrebu za psihosocijalnim probirom u slučaju propuštanja liječničkih pregleda ili pogoršanja
pridržavanja liječenja.
Pacijentica se još dva puta susrela s psihijatrom. Na sesijama su identificirani i razmotreni

dodatni izvori straha. Poseban naglasak stavljen je na učinkovito upravljanje uznemirujućim
učincima otkrivanja HIV statusa na ključne odnose. Prepoznajući povećani rizik od velike
depresije kod onih sa subsindromskom depresijom, psihijatar je razmotrio mogućnost da
pacijentu predlaže da započne s pokusnim liječenjem antidepresivima. Međutim, JK-ova disforija
je popustila i ispitivanje antidepresiva nije poduzeto.
Tijekom sljedećih 9 mjeseci, pacijent je posjetio svog internistu tri puta, očito zadovoljan brigom
koju je dobio. Tijekom trećeg posjeta, njegov internist otkrio je da je broj CD4 stanica pacijenta
pao ispod 350, zbog čega je potrebno započeti antiretrovirusno liječenje. Pacijent je postao
uplašen i vrlo potišten na ovu vijest. Potreba za specifičnim liječenjem HIV-a predstavljala je
zastrašujući pad i potvrdu neumoljivog napredovanja njegovog stanja. I pacijent i praktičar složili
su se da su indicirane daljnje konzultacije s psihijatrom.
Psihijatar se sastao s pacijentom 10 dana kasnije. Do tada, JK je bila očajna i zabrinuta na
dnevnoj bazi. Imao je poteškoća s uspavljivanjem, smanjenom energijom za obavljanje dnevnih
aktivnosti i značajnim povlačenjem iz kontakata s drugima. Pacijentova prezentacija sugerirala je
vodeći rub vjerojatne velike depresivne epizode. Unatoč određenom protivljenju, pacijent je
pristao na probu fluoksetina.
Tijekom sljedeća 3 mjeseca i tri posjeta psihijatru, pacijent je doživio postupno poboljšanje
raspoloženja, energije, ponašanja i kvalitete sna. Posjeti su omogućili JK da identificira izvore
patološkog straha i očaja i smanji njihov utjecaj. Tijekom istog razdoblja, pacijent i njegov
internist mogli su pregledati i pripremiti se za izazove i složenost započinjanja antiretrovirusnog
liječenja s tri lijeka. Tijekom sljedećih 6 mjeseci, JK je uspio učinkovito integrirati antiretrovirusni
protokol, režim antidepresiva i svoj odgovor na novu fazu svoje bolesti i njezino liječenje u svoju
tekuću perspektivu i aktivnosti.
20.1.2 Psihosocijalna pitanja i razmatranja liječenja
Iskustvo HIV bolesti jedinstveno je za svakog zaraženog pojedinca, no ipak postoje zajednički
problemi i teme u različitim fazama bolesti. U ovom pododjeljku istražujemo aspekte iskustva
bolesti i reakcije, priče o bolesti i razmatranja psihosocijalnog liječenja relevantna za CL
psihijatra. Budući da su značenje bolesti, socijalne podrške i adaptivnog suočavanja povezani s
poboljšanim psihološkim i fizičkim ishodima kod HIV bolesti (Farber et al., 2003.), promatramo
specifične intervencije koje se bave tim područjima.
Bolesnici s psihijatrijskim poremećajima, uključujući poremećaj osobnosti (osobito granični i
antisocijalni poremećaji osobnosti), imaju veći rizik od infekcije HIV-om (Perkins i sur., 1993.). Za
zaražene osobe psihijatrijski poremećaj može utjecati na subjektivni doživljaj infekcije, kao i na
liječenje HIV-a i povezanih bolesti. Stoga je odgovarajuća procjena i učinkovito liječenje
psihijatrijskih stanja od najveće važnosti. Dijagnoza i liječenje određenih psihijatrijskih
poremećaja mogu biti slični onima u neinficiranih osoba. Također postoje jedinstvena
dijagnostička i terapijska razmatranja u okruženju HIV infekcije. Konačno, postoje jedinstvene
neuropsihijatrijske manifestacije HIV/AIDS-a i povezanih medicinskih posljedica. Ovim pitanjima
koja se odnose na psihijatrijske i neuropsihijatrijske bolesti bavimo se u kasnijem pododjeljku.
Postoje uobičajeni intrapsihički i međuljudski sukobi i problemi koji su specifični za fazu bolesti.
Određeno poznavanje ovih tema omogućuje nam bolje razumijevanje naših pacijenata zaraženih
HIV-om i olakšava prikladniji psihosocijalni tretman. Osjetljivost na ovu dinamiku može
usmjeravati terapijske kontakte, koji mogu pružiti podršku i biti snažan pokretač rasta i
iscjeljenja. Osim toga, tijekom dužih hospitalizacija može biti uloga strukturiranije, kratke
psihoterapije. Teme koje su identificirane tijekom ovog rada mogu se dalje istraživati i rješavati u
kasnijoj izvanbolničkoj psihoterapiji.
20.1.2.1 Nova dijagnoza

Odgovori pacijenata na dijagnozu HIV-a ovise o njihovoj svijesti o rizičnom ponašanju prije
testiranja. Za one koji nisu svjesni svog visokog rizika, može postojati nevjerica ili zabrinutost da
su rezultati netočni. Nakon što je pacijent pozitivan na testu, mogu postojati razdoblja odbijanja i
značajne tjeskobe povezane s pitanjima smrtnosti, utjecaja na životne ambicije, neizvjesnog
tijeka bolesti i liječenja te neizvjesnog odgovora obitelji i voljenih (uključujući strah od
odbijanja). Može postojati krivnja povezana s visokorizičnim ponašanjem i osjećaj srama u
odnosu na društvenu stigmu. Pacijenti i njihovi voljeni također mogu pokazivati druge simptome
povezane s gubitkom, uključujući krivnju, tugu, ljutnju, pregovaranje i prihvaćanje (Cohen,
1990.).
Nakon postavljanja dijagnoze, pacijenti se također moraju pozabaviti pitanjem trebaju li ili ne
obavijestiti prijatelje i obitelj. Ponekad to uključuje priznanje seksualnog stila života ili stila života
povezanog s drogom koji prethodno nije bio otkriven. Pacijente treba poticati da obavijeste svoje
seksualne partnere, sadašnje i prošle, nakon što sami adekvatno obrade dijagnozu; neke države
zahtijevaju ovu objavu. U odgovarajuće vrijeme, pacijente je također potrebno savjetovati o
sigurnom seksu, kako bi se smanjila njihova vjerojatnost prijenosa virusa i doprinosa epidemiji.
Treba procijeniti suicidalnost. Zabilježeno je da je stopa samoubojstava u bolesnika s AIDS-om
36 puta veća od one u općoj populaciji (Cohen, 1990.). Pacijenti bez povijesti suicidalnih ideja
mogu govoriti o samoubojstvu kada su shrvani i pokušavaju kontrolirati osjećaje očaja, gubitka
kontrole, bespomoćnosti i straha od budućnosti. Glavna intervencija ovdje je pomoći pojedincu
da upravlja i prođe kroz neodoljivu tjeskobu. Također, smanjeno samopoštovanje, utjecaj na
nečiji osjećaj identiteta i otuđenost od prijatelja i obitelji također mogu pridonijeti suicidalnim
idejama; ovdje su važni krizna intervencija, komunikacija i podrška (Cohen, 1990.). Bolesnici s
depresijom, anksioznošću, poremećajem osobnosti u anamnezi prije infekcije,a pokušaji
samoubojstva mogu biti pod mnogo većim rizikom od samoubojstva i potrebno ih je prikladno
tretirati (Sheridan i Sheridan, 1988).
20.1.2.2 Rana bolest

Nakon postavljanja dijagnoze, pacijenti se bore integrirati dijagnozu i njezino liječenje u svoj
život. Ovdje postaje važno istražiti značenje bolesti, uključujući strahove povezane s bolešću.
Strah od nepoznate bolesti i liječenja, nedostatak lijeka i mogućnost prerane smrti mogu dovesti
do značajne tjeskobe (Cohen, 1990.). Kompleksi vezani uz raniji međuljudski gubitak mogu
postati konstelirani, osobito kada ti gubici nisu adekvatno prorađeni. Može postojati značajna
tjeskoba i anticipacijsko žalovanje u vezi s potencijalnim utjecajem HIV infekcije na ranije
ambicije. Važno je stvoriti siguran prostor za izražavanje ovih bolnih osjećaja, omogućavajući
istovremeno žalovanje i pružajući nadu.
Pacijenti se također često bore s većim egzistencijalnim pitanjima poput: "Zašto mi se to
dogodilo?" Čak iu vremenski ograničenom okruženju konzultacijske psihijatrije, može biti
neprocjenjivo stvoriti siguran prostor za početak nježnog istraživanja i bavljenja ovim pitanjima.
Ako se konzultantu ne sviđaju transpersonalne i egzistencijalne teme, i ako se čini prikladnim,
može se angažirati pastoralna, duhovna ili vjerska podrška.
Pacijenti često imaju pogrešne predodžbe o HIV infekciji i liječenju. Mnogi nisu svjesni da je
moderno antiretrovirusno liječenje HIV infekciju pretvorilo iz smrtne presude u kroničnu bolest.
Može biti važno pružiti edukaciju o ovom aspektu ili olakšati razmjenu ovih informacija putem
primarnog tima i bolničkih obrazovnih resursa.
Psihijatrijski savjetnik također može potaknuti pacijenta da potraži resurse zajednice i grupe za
podršku. Internet može biti neprocjenjiv za lociranje telefonskih brojeva i drugih informacija.
Važno je biti svjestan medicinskih klinika ili pružatelja usluga u zajednici koji su specijalizirani za
rad s HIV pozitivnim osobama. Socijalni rad često može pomoći u edukaciji pacijenta i upućivanju
na resurse koji mogu pomoći u pitanjima osiguranja, pravne pomoći i drugih usluga povezanih s
HIV-om.
20.1.2.3 Kronična bolest

Postoje i druge uobičajene teme koje bi se možda trebale istražiti i kojima bi se trebalo
pozabaviti kad je relevantno, kao što je suočavanje s društvenom stigmom i međuljudski odgovor
na infekciju pacijenata, potreba za kroničnom medicinskom njegom i medicinski morbiditeti,
pogoršanje zdravstvenog stanja kada se dogodi , kognitivne promjene povezane s AIDS-om i
obrada utjecaja HIV-a/AIDS-a na obrazovne i strukovne aktivnosti. Za neke od ovih problema
postaje važno povući se iz rada na tugovanju i oplakivati gubitak kao i olakšati i sukonstruirati
nova značenja i životne ciljeve s pacijentom. Uz ove teme, pojava simptoma povezanih s HIV-om
i povećanje simptoma mogu biti ključni okidači za beznađe i demoralizaciju, s kojima se treba
pozabaviti.
20.1.2.4 Terminalna bolest
U američkoj kulturi postoji značajna egzistencijalna tjeskoba oko smrti, što često dovodi do
izbjegavanja njegovatelja kojima je neugodno emocionalno bavljenje umirućim pacijentom. U
vrijeme kad je pacijentu ljudski kontakt najpotrebniji, često se događa suprotno. To može biti
osobito istinito u prometnim okruženjima javnih bolnica, sa siromašnim i često beskućnicima koji
imaju ograničenu, ako uopće imaju društvenu mrežu. Kada te mreže postoje, čak i ako su u
obliku voditelja slučaja, treba ih angažirati i brinuti o njima. Kada te mreže ne postoje,
psihijatrijski savjetnik često je primarni izvor ljudskog kontakta (u nastavnim bolnicama studenti
medicine mogu biti dragocjeni saveznici). Od ključne je važnosti surađivati s umirućim
pacijentom na iskren i suosjećajan način.Konzultant može raditi s primarnim timom u rješavanju
problema koji se mogu liječiti, kao što je loše kontrolirana bol. Konzultant može pomoći u
olakšavanju komunikacije s odnosima koji su napeti ili prekinuti. Pacijenti često trebaju pomoć u
odlučivanju s kojim osobama žele kontaktirati, u odlučivanju što treba izraziti i u uspostavljanju
tih veza.
Istraživanje duhovnih uvjerenja pacijenata može biti presudno, posebice njihovih perspektiva o
zagrobnom životu. Za pacijente sa značajnim osjećajem krivnje, rad na opraštanju i
samoosjećanju također može biti ključan za olakšavanje manje izmučenog i tjeskobnog odlaska.
Za duhovno nastrojene pacijente, kulturno sintonski rituali mogu biti sukonstruirani i uključeni u
njih. Odgovarajuća duhovna biblioterapija može se pažljivo integrirati u nekim slučajevima; za
pacijente koji se poistovjećuju s određenim religijskim sustavima vjerovanja mogu se zatražiti
relevantni tekstovi ili se duhovne osobe mogu uključiti u skrb. Konačno, kada pacijent umre,
konzultanti se moraju pobrinuti za vlastite emocionalne reakcije. U idealnom slučaju, konzultant
se unaprijed uključio u ovu neizbježnu egzistencijalnu stvarnost. Važno je odvojiti vrijeme, čak iu
užurbanom radnom danu, za žaljenje zbog gubitka pacijenta,pronaći načine kako se pobrinuti za
vlastiti odgovor na tugu i pronaći načine kako obnoviti vlastitu energiju i potom krenuti naprijed
(Sheridan i Sheridan, 1988.).
20.1.2.5 Posebna pitanja
20.1.2.5.1 Pridržavanje antiretrovirusnog liječenja: Pridržavanje visoko aktivne antiretrovirusne

terapije (HAART) može biti izazovno, čak i za pacijente bez značajnih psiholoških poteškoća.
Pacijenti često uzimaju više lijekova, od kojih neki imaju višestruko doziranje svaki dan. Stoga
komplicirani režimi doziranja često utječu na ostale dnevne aktivnosti bolesnika. Osim toga,
HAART često ima značajne nuspojave koje mogu biti uznemirujuće i imati druge psihosocijalne
učinke. Za neke pacijente lijekovi su stalni podsjetnik da imaju bolest. Također može postojati
tjeskoba da će ljudi saznati i diskriminirati ih ako se vide lijekovi, što također može negativno
utjecati na pridržavanje lijekova. Tako,usklađenost s HAART-om zahtijeva ozbiljnu predanost čak i
najkompenziranijeg pacijenta.
Velika depresija može dodatno smanjiti adherenciju (Singh i sur., 1996.). Pacijenti s depresijom
često imaju smanjen interes za brigu o sebi i mogu ignorirati medicinske simptome i probleme.
Možda su previše povučeni da bi se mogli javiti na njegu i liječničko praćenje. Depresija može
ometati rješavanje problema, što je važno za pregovaranje o složenim režimima uzimanja
lijekova i pristup pitanjima kao što su nuspojave lijekova. Uz osjećaj beznađa i negativnog
razmišljanja, neki pacijenti mogu sumnjati u potencijalnu dobrobit liječenja. Kod HIV pozitivnih
pacijenata s depresivnim raspoloženjem, Safren i sur. (2001.) otkrili su da je jedna sesija koja je
bila usmjerena na uvježbavanje ponašanja povezanih s pridržavanjem dovela do poboljšane
usklađenosti s HAART-om. Uz intervencije koje se posebno odnose na nepridržavanje lijekova,
postaje ključno liječiti veliku depresiju
20.1.2.5.2 Uloga duhovnosti: Duhovnost je potencijalno važna komponenta i dimenzija na svakoj
razini i fazi skrbi. Studije su proučavale duhovnost i religioznost u okruženju HIV infekcije. Nelson
i sur. (2002.) proučavali su 162 pacijenta s terminalnom bolešću, od kojih je 78 pacijenata imalo
terminalni AIDS, i procijenili duhovnost, religioznost i depresiju kod tih pacijenata. Postojala je
jaka negativna povezanost između duhovnog blagostanja i depresije (tj. viša duhovnost bila je
povezana s nižom depresijom), osobito na egzistencijalnoj subskali koja je promatrala smisao i
depresiju. Autori su preporučili egzistencijalne ili duhovno utemeljene intervencije za terminalno
bolesne osobe s HIV-om.
20.1.2.6 Pripovijesti o bolestima
"Narativ je temeljni ljudski način davanja značenja iskustvu. I u pričanju i tumačenju iskustava,
narativ posreduje između unutarnjeg svijeta misli i osjećaja i vanjskog svijeta vidljivih radnji i
stanja" (Garro i Mattingly, 2000., str. 1). Pričanje priča omogućuje pacijentima da predstave i
razumiju svoje iskustvo, te da prošire i preoblikuju svoje koncepte i vrijednosti, stvarajući osobni
narativ koji je kohezivniji, obogaćujući i smisleniji. Ove revidirane priče stvaraju nova
razumijevanja sebe i drugih koja mogu preoblikovati nečije iskustvo prošlosti, sadašnjosti i
očekivane budućnosti.
U pričanju priča, određeni dijelovi su izostavljeni zbog pristranosti pažnje. Kako se nečija priča
istražuje, zanemareni i zaboravljeni aspekti, kao i nove perspektive i smjerovi istraživanja mogu
omogućiti stvaranje novih priča. "Pacijent i liječnik zajedno rekonstruiraju značenje događaja u
zajedničkoj mitopoezi... Jednom kada stvari sjednu na svoje mjesto; kada se čini da se iskustvo i
tumačenje poklapaju, kada pacijent ima koherentno 'objašnjenje' koje ga ostavlja da se više ne
osjeća žrtvom neobjašnjivi i nekontrolirani, simptomi su obično egzorcizirani" (Eisenberg, 1981).
Farber i sur. (2000.) promatrali su faktore otpornosti povezane s prilagodbom na HIV bolest,
fokusirajući se na konstrukt "otpornosti". Oni opisuju izdržljivost kao tri dimenzije: (1) predanost,
koja se odnosi na nečiji osjećaj smislenog i svrhovitog angažmana u životu; (2) izazov, koji se
odnosi na nečiji osjećaj da je promjena temeljna i da može omogućiti rast, i (3) kontrola, što je
osjećaj da možemo utjecati na svoj životni tok dok se odvija. U svojoj studiji na 200 pacijenata
sa simptomatskim HIV-om, pokazali su da je visoka izdržljivost povezana s nižim psihološkim
stresom, višom percipiranom kvalitetom života u tjelesnom zdravlju, dobrim mentalnim
zdravljem i općim domenama funkcioniranja, te pozitivnijim osobnim uvjerenjima.
U kasnijoj studiji, Farber i sur. (2003.) promatrali su 203 simptomatska pacijenta s HIV-om i
AIDS-om, mjereći značenje bolesti, suočavanje usmjereno na problem, socijalnu podršku,
psihološko blagostanje i depresivno raspoloženje. Pozitivno značenje povezano je s višom
razinom psihološkog blagostanja i nižom razinom depresivnog raspoloženja. Ovaj doprinos
pozitivnog značenja bolesti bio je iznad doprinosa suočavanja usmjerenog na problem i socijalne
podrške. Autori predlažu upotrebu psihoterapije koja podržava suočavanje usmjereno na problem
kada je to prikladno, ali također obraća pozornost na značenje povezano s HIV-om, što može
pomoći u smanjenju nevolje i povećati psihološku dobrobit. Terapijske intervencije koje su
usredotočene na značenje i svrhu i na artikulaciju značenja i svrhe mogu smanjiti nevolju,
olakšati suočavanje,i povećati pozitivnu prilagodbu.
20.1.3 Psihosocijalni tretmani relevantni za konzultativno-vezničku psihijatriju
20.1.3.1 Narativna terapija
Velik dio psihoterapije općenito se može smatrati oblikom narativnog rada, bilo da se radi o radu
usmjerenom na sheme u kognitivno-bihevioralnim tradicijama ili pristupima koji vode implicitnu
orijentaciju kao što je Jungova psihoanaliza.
Narativnu terapiju karakterizira pričanje vlastite priče; ispitivanje korijena te priče; tražeći
aspekte te priče koji su prethodno previđeni; istraživanje kako uključivanje novih aspekata priče
mijenja značenje pripisano različitim događajima; predviđanje kako se slika o sebi, prioriteti i
odnosi mijenjaju kao rezultat novih značenja; i pronalaženje zahvalne publike za novi rast...
Uključivanje u pričanje priče desenzibilizira pacijente na prijeteće znakove koji izazivaju tjeskobu,
smanjujući strah i izbjegavajuće ponašanje... Dok prepričavanje pruža određenu utjehu i
trenutno olakšanje, priča se mora promijeniti u kako bi se dodala terapijska prednost. [Petersen i
sur., 2005.]
Ocjenjivanje je označavanje iskustva koje oblikuje emocionalni i bihevioralni odgovor. Pozitivna

ponovna procjena rezultira pridavanjem novog značenja događaju i integracijom zbunjujućih
aspekata u koherentnu konceptualizaciju, što zatim može dovesti do emocionalnog i kognitivnog
rješenja (Petersen et al., 2005).
Ovo zajedničko stvaranje prilagodljivijeg i smislenijeg narativa može se uključiti putem ispitivanja
na način koji promiče razmatranje potencijalnog rasta ili lekcija naučenih kroz proces bolesti.
Može se iznijeti ideja transformativne patnje, uključujući jungovski koncept "ranjenog
iscjelitelja". Ponekad se može pokušati pojačati bajkama i mitovima, na primjer, mitološka priča
o Hironu, koji je svoju snagu crpio iz otrovne strijele koju je u njega zadao Zeus. Pacijentima
može biti zanimljivo i korisno čuti da je u šamanskim kulturama iscjelitelj često svoju moć
stjecao kroz susret s teškom patnjom. Ti mitovi mogu pružiti kognitivne modele koji mogu
oblikovati procjenu iskustva bolesti na prilagodljivije načine. Važna vještina ili umijeće je ne
odreći se boli ili patnje,budući da to može biti važan dio procesa tugovanja i žalovanja. Ako se s
tim osjećajima prerano ili površno pozabavimo, oni se često vraćaju na različite načine,
uključujući odgođene reakcije žalovanja, projekcije ili psihosomatske reakcije. Kao što Edwards
(1993) navodi,
Kontratransfer iz vlastitog straha ili boli može nas potaknuti da preduhitrimo pacijenta
usredotočujući se na osnaživanje ili izdržljivost. Ljutnja i tuga moraju se izraziti i osloboditi prije
nego što se pojave prirodni restitutivni nagoni. Postoji prirodan ritam tugovanja... Nakon što su
pacijenti izrazili i proradili svoje intenzivne osjećaje povezane s dijagnozom, često su zaintrigirani
i mobilizirani sugestijom da, iako ne mogu promijeniti činjenicu da su HIV pozitivni, imaju
kontrolu nad svojim odgovorom na bolest.
20.1.3.2 Rješavanje nedostataka i sukoba u odnosima
Nedostatak percipirane socijalne podrške povezan je s niskim samopoštovanjem, depresijom i

lošom kvalitetom života (Safren i sur., 2002.). Stoga je važno istražiti i riješiti ovaj problem kada
je to moguće. Konzultantski psihijatrijski tim može pružiti važan odnos. Posjeti za podršku mogu
biti vrlo moćni, čak i kada postoje ograničenja u vremenu pružatelja usluga, sve dok se
pacijentima prenosi da se o njima brine i da ih se sluša. Također je važno procijeniti odnose u
zajednici s prijateljima, članovima obitelji i voditeljima slučajeva - koji se mogu integrirati u skrb
o pacijentima. Ponekad rješavanje problema ili rad usmjeren na suspendirane ili narušene
odnose može biti od pomoći (i praćeno naknadnom ambulantnom psihoterapijom). Psihijatar
konzultant može pokušati organizirati obiteljske sastanke.Ponekad je moguće uključiti obitelji čak
i nakon mnogo godina razdvojenosti. "Podrška obitelji i voljenih može napraviti razliku između
umiranja s očajem i umiranja s dostojanstvom i ljubavlju. Činjenica da to ne uspijeva uvijek nije
razlog da ne pokušate" (Cohen, 1990.). Ovisno o jedinstvenim potrebama pacijenta, preporuke
se mogu uputiti na izvanbolničke programe mentalnog zdravlja, na individualnu psihoterapiju ili
savjetovanje, na vjerske ili duhovne grupe, na grupe od 12 koraka ili na resurse specifične za
HIV koji mogu pružiti odnos.S jedinstvenim potrebama, preporuke se mogu uputiti na
izvanbolničke programe mentalnog zdravlja, na individualnu psihoterapiju ili savjetovanje, na
vjerske ili duhovne grupe, na grupe od 12 koraka ili na resurse specifične za HIV koji mogu
pružiti odnos.S jedinstvenim potrebama, preporuke se mogu uputiti na izvanbolničke programe
mentalnog zdravlja, na individualnu psihoterapiju ili savjetovanje, na vjerske ili duhovne grupe,
na grupe od 12 koraka ili na resurse specifične za HIV koji mogu pružiti odnos.
20.1.3.3 Prilagodljive tehnike suočavanja
Suočavanje se odnosi na mehanizme koji reguliraju distres, a opisane su tri kategorije (Clarke et
al., 2002.): usmjereno na problem (npr. traženje informacija, rješavanje problema, izravna
akcija), usmjereno na emocije (npr. bijeg i izbjegavanje , traženje socijalne podrške, kognitivno
preoblikovanje) i usmjerenost na značenje. Aktivni i adaptivni stilovi suočavanja povezani su s
boljim ishodima, uključujući smanjenu depresiju (Safren i sur., 2002.). Stoga je važno da
psihijatrijski savjetnik procijeni pacijentov repertoar suočavanja, proširujući ga po potrebi. Važan
posao koji se bavi vještinama suočavanja može se započeti čak iu vremenski ograničenim
konzultacijama. Pacijent to može dalje razviti nakon otpusta, ponekad uz podršku resursa
zajednice (centri za meditaciju, grupe za upravljanje stresom) ili u individualnoj psihoterapiji.
Prvo je korisno ispitati pacijente o tome što im je pomoglo da se nose s poteškoćama u prošlosti,
uključujući prethodno iskustvo s vježbama pažnje i opuštanja. Često istraživanje pristupa koji se
procjenjuju kao "ne pomažu" otkriva da nisu dovoljno isprobani ili da su normalni odgovori (npr.
stalno lutanje uma tijekom meditacije) označeni kao znakovi neučinkovitosti ili neuspjeha. Ovdje
može biti korisno dati ispravne informacije, budući da bi tu posebnu tehniku moglo biti vrijedno
ponovno pregledati.
Neki specifični pristupi koji mogu biti moćni uključuju svjesnost i rad temeljen na prihvaćanju.
Pomnost je oblik prakse koja njeguje nježnu pozornost u sadašnjosti i gleda na nastale misli i
osjete kao na prolazne događaje u umu za koje se ne treba niti vezati niti imati averziju, već
jednostavno "biti uz" dok se pojavljuju i padaju. Postoji znatna literatura o upotrebi svjesnosti u
nizu stanja, uključujući anksioznost, depresiju, kroničnu bol, granični poremećaj osobnosti i
psihozu. Rad temeljen na prihvaćanju ima različite nijanse, uključujući njegovanje
samoprihvaćanja, kao i prihvaćanje vlastitog iskustva u trenutku. Osnovne vježbe koje koriste
ove pristupe nije teško naučiti, ali da bi se najučinkovitije koristile, zahtijevaju dodatnu obuku i
osobnu praksu pružatelja usluga.
Postoje druge tehnike opuštanja, različite od svjesnosti, koje se mogu poučavati u pojedinačnim
sesijama i dodijeliti kao "domaća zadaća" između sesija. Ovo često prebacuje mjesto kontrole na
pacijente i jača njihov osjećaj slobode djelovanja, što može biti presudno za pacijente koji se
bore s tijelima i medicinskim postupcima koji se mogu činiti izvan kontrole. Neke tehnike
opuštanja uključuju duboko, dijafragmatično disanje; vježbe vizualizacije i vođene slike;
korištenje opuštajuće glazbe ili ambijentalnih zvukova; i joga ili drugi fizički pokreti.
Ako pacijenti navedu svoje brige i potrebe, to može pomoći u rastavljanju velikih problematičnih
područja na dijelove kojima je lakše upravljati. Korištenje pisanih brošura kognitivno-bihevioralne
terapije o rješavanju problema može biti nešto konkretno što omogućuje raščlanjivanje ciljeva u
niz koraka, ponekad s prednostima i nedostacima za grane. To također može omogućiti
pacijentima aktivniju uključenost u probijanje neodoljivih stanja. Ponekad je pacijentima
potreban nježan i aktivan stil podučavanja koji se potiče u kognitivno-bihevioralnim pristupima,
čak i kada se istovremeno bavi dubljim psihodinamičkim sukobima i temama, ili projekcijama
prijenosa, pa čak i materijalom iz snova.
Konačno, modaliteti glazbe i izražajne umjetnosti mogu biti učinkoviti. Neverbalna komunikacija i
izražavanje mogu pružiti pristup i omogućiti obradu materijala koji je inače prijeteći i od kojeg se
brani. To je također način da se oblikuje i probavi još neformulirana emocija i psihički materijal.
Kao što Aldridge (1993.) navodi: "Slikanjem, pjevanjem, plesom, glumom ili stvaranjem glazbe
zajedno možemo prenijeti emociju patnje u svijet u konkretnom obliku. Patnja koja je izvanjska
kao izraz i prevedena u oblik kao umjetnost daje pojedincu priliku uhvatiti se u koštac sa
značenjem te patnje i time donijeti promjenu." Umjetnički angažman također može pružiti
utočište i mjesto gdje se njeguju kreativnost i igra.
20.1.3.4 Kratka psihoterapija i dodatna razmatranja

Često imamo ograničen broj dostupnih sesija s našim pacijentima, posebno u ovo doba
kontrolirane skrbi, koja zahtijeva kratke boravke u bolnici. Unatoč tome, pacijenti su ponekad
hospitalizirani na duže vremenske periode, u kojem slučaju se može pokušati s formalnijim
kratkim psihoterapijama. Narativni pristupi o kojima smo raspravljali mogu se proširiti na ove
duže tečajeve. Postoje i kratki psihodinamski, interpersonalni i kognitivno-bihevioralni pristupi
koji mogu biti od pomoći i koji često istražuju i obrađuju prethodno spomenute teme. Ako
postoje specifični psihijatrijski poremećaji, mogu se koristiti psihoterapijski pristupi utemeljeni na
dokazima. Ponekad se može uključiti rad na tugovanju. Neki pacijenti s HIV-om imaju značajna
uvjerenja o kažnjavanju za koja se mogu pokušati primijeniti tehnike poput pozitivnih afirmacija
ili kognitivnog restrukturiranja.Ako postoje određeni nedostaci vještina, može se pokušati s
radom na izgradnji vještina (na primjer, vještina koje se koriste u dijalektičkoj bihevioralnoj
terapiji za granični poremećaj osobnosti, uključujući toleranciju na stres, međuljudsku
učinkovitost i vještine svjesnosti). Problemi pridržavanja antiretrovirusnih lijekova mogu se
riješiti kratkom terapijom.
20.1.4 Specifični psihijatrijski sindromi kod pacijenata s virusom humane
imunodeficijencije
20.1.4.1 Poremećaji raspoloženja
Depresija je najčešći psihijatrijski poremećaj zbog kojeg HIV pozitivne osobe traže liječenje, a
postoje dokazi da su poremećaji raspoloženja češći kod HIV pozitivnih osoba. Djelomično to
odražava veće stope poremećaja raspoloženja u glavnim rizičnim skupinama: intravenoznim
korisnicima droga i homoseksualnim muškarcima.
20.1.4.1.1 Depresija: Dijagnostička razmatranja: Dijagnoza i liječenje depresije kod HIV infekcije
mogu biti komplicirani somatskim simptomima koji su zajednički za oba poremećaja, uključujući
poteškoće s koncentracijom i pažnjom, poremećaj spavanja, poremećaj apetita i umor.
Komorbidna zlouporaba tvari također može zakomplicirati dijagnozu. Također je neophodno
razlikovati demoralizaciju i poremećaj prilagodbe od drugih oblika depresije, budući da pristup
liječenju može biti sasvim drugačiji, s većim fokusom na psihoterapijsku intervenciju. Osobito
kod demoralizacije, postaje važno ne patologizirati ono što se može smatrati normalnim
odgovorom na intenzivne okolnosti. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir i neriješene probleme
tuge, distimični poremećaj, veliku depresiju i bipolarnu depresiju.
20.1.4.1.2 Poremećaj demoralizacije i prilagodbe: Kod demoralizacije, tuga pacijenata često je
specifično povezana s određenim događajem ili okolnošću. Ponekad ovo može biti teško
razlikovati od velike depresije. Za razliku od velike depresije, pacijenti često navode da se
osjećaju prilično normalno kada su ometeni od razmišljanja o događaju ili okolnostima koje
uzrokuju njihovu nevolju (Angelino i Treisman, 2001.) i ta tuga nestaje ako se događaj ili
okolnost postigne neko rješenje ili poboljšanje. U jednoj klinici za HIV istražena je razlika između
depresije i demoralizacije i otprilike polovica pacijenata s depresivnim tegobama osjećala se kao
teška depresija, dok je druga polovica doživjela demoralizaciju (Lyketsos et al., 1994.).
Srž demoralizacije je kvar u suočavanju; kada su ti mehanizmi nedostatni, dolazi do distresa i
bespomoćnosti (Clarke i sur., 2002). Padovi nade i smisla također su važni čimbenici
demoralizacije; slom nečijeg pretpostavljenog svijeta, s gubitkom smisla, može se dogoditi kao
odgovor na događaje kao što su teška bolest ili žalost (Clarke et al., 2002). Kada je
demoralizacija uzrokovana bolešću, ona jenjava kako se zdravlje pacijenata poboljšava; čak i
kada postoji terminalna bolest, demoralizacija se poboljšava ako liječnik razumije njihovu
zabrinutost i obrati se na njih (Slavney, 1999.). Demoralizacija također može biti česta u
kontekstu ovisnosti, kada se tijekom razdoblja trijeznosti osoba koja se bori s ovisnošću suočava
s gubicima, ali i s osjećajem nemoći zbog žudnje za drogom (Angelino i Treisman, 2001).
Važna razlika između velike depresije i demoralizacije je u tome što prvu karakterizira
anhedonija, dok drugu karakterizira subjektivni osjećaj nesposobnosti. "Depresivna osoba
izgubila je sposobnost doživljavanja zadovoljstva općenito, dok se demoralizirana osoba, iako ne
može gledati naprijed s ugodnim iščekivanjem, može smijati i uživati u sadašnjem trenutku.
Demoralizirana osoba osjeća se sputanom u djelovanju jer ne zna što učiniti, osjećajući
bespomoćni i nesposobni; depresivni su izgubili motivaciju i poriv čak i kada se zna kako pravilno
postupiti" (Clarke et al., 2002).
Tvrdi se da je demoralizacija normalna reakcija pod određenim okolnostima; iako se ljudi

razlikuju po svojoj ranjivosti na njega, čak i oni najotporniji imaju svoju točku pucanja (Slavney,
1999.); drugi tvrde da se time umanjuje važnost demoralizacije i da je, iako ponekad može biti
razumljivo, uvijek nenormalna (Clarke et al., 2002). Pacijenti koji su otuđeni od obitelji i
prijatelja te pacijenti s liječnicima koji su distancirani ili snishodljivi mogu biti osjetljiviji na
demoralizaciju (Slavney, 1999.).
Demoralizaciju, kada se dijagnosticira, potrebno je objasniti i potvrditi i pacijentu i liječniku kao
normalan odgovor na tešku situaciju. Ponekad je liječnicima neugodno zbog emocionalnog stresa
i žele da im psihijatar preporuči antidepresiv; ovdje postoji velika prilika za psihoedukaciju i
treba jasno dati do znanja da pacijenti ne pate od psihijatrijskog poremećaja (Slavney, 1999.).
Poremećaj prilagodbe, s druge strane, dijagnosticira se kada je izražen distres koji je veći od
onoga što bi se očekivalo, s obzirom na prirodu stresora, ili kada je prisutno značajno oštećenje
socijalnog ili profesionalnog (akademskog) funkcioniranja. U svrhu naplate za sindrom
demoralizacije, kod Međunarodne klasifikacije bolesti (ICD-9) V71.09 ("druga sumnja na
mentalno stanje") mogu se koristiti (Slavney, 1999).
Clarke i sur. (2002.) opisuju neke važne terapijske zadatke u demoralizaciji: (1) simptomatsko
ublažavanje fizičkih i psihičkih simptoma; (2) kognitivni rad koji uključuje informacije i
uvjeravanje, testiranje stvarnosti, rješavanje problema, istraživanje procjena i značenja,
prepoznavanje i osporavanje kognitivnih distorzija, te sagledavanje značenja i svrhe; (3)
bihevioralna komponenta koja povezuje istraživanje značenja i svrhe s postavljanjem ciljeva i
rasporedom pozitivnih aktivnosti, što može pomoći u ponovnom razvijanju osjećaja ovladavanja i
kontrole, ponovnom uključivanju u odnose i uživanju u ugodnim aktivnostima; i (4) pružanje
empatijskog razumijevanja pacijenata, što smanjuje otuđenje i jača njihovu vrijednost kao
osobe.
20.1.4.1.3 Sekundarna depresija: Ova depresija je sekundarna zbog medicinskih stanja, kao što
su depresivni simptomi izazvani lijekovima i depresija izazvana supstancama. Pažljivo uzimanje
anamneze, fizički pregled i odgovarajuća medicinska obrada važni su za istraživanje ovih
etiologija simptoma depresije. Uz uobičajenu organsku obradu, potrebno je razmotriti nedostatak
testosterona i procijeniti antiretrovirusne lijekove s potencijalnim učincima na raspoloženje, na
primjer efavirenz (Sustiva). Kada postoji značajna zlouporaba supstanci, jasna dijagnoza može
biti izazovna. Može biti korisno raspitati se o razdobljima trijeznosti i procijeniti prisutnost
simptoma raspoloženja tijekom tih razdoblja. Također može biti od pomoći raspitati se o
vremenskom slijedu; to jest, jesu li depresivni simptomi prethodili zlouporabi tvari ili obrnuto?
Manjak testosterona, prisutan kod do 50% muškaraca s HIV-om, specifično je zdravstveno stanje
koje je povezano s HIV infekcijom, a koje može dovesti do depresivne simptomatologije.
Simptomi hipogonadizma mogu uključivati depresivno raspoloženje, umor, smanjeni libido,
smanjeni apetit i gubitak tjelesne mase. Procjena uključuje testiranje testosterona u serumu
(ispod 300 do 400 ng/dan je nenormalan) i liječenje je testosteron. U dvostruko slijepoj placebo
kontroliranoj studiji dokazano je da depo testosteron (400 mg IM dvotjedno) poboljšava
raspoloženje kod HIV pozitivnih muškaraca s velikom depresijom.
20.1.4.1.4 Manija: Dijagnostička razmatranja i razlika: Kao i kod stanja sličnih maniji kod
pacijenata koji nisu zaraženi HIV-om, potrebno je razmotriti etiologije izazvane supstancama
(npr. psihostimulansi), kao i etiologije izazvane lijekovima (npr. kortikosteroidi) . U primarnoj
maniji često postoji već postojeći bipolarni poremećaj ili barem obiteljska povijest poremećaja
raspoloženja. Kod sekundarne manije postoji manja povezanost s obiteljskom anamnezom, ali
više povezanosti s napredovanjem temeljne HIV bolesti i zahvaćenošću središnjeg živčanog
sustava (SŽS). Simptomologija sekundarne manije je drugačija i može uključivati veću
razdražljivost, manji pritisak na govor, veće psihomotorno usporavanje i veće kognitivno
oštećenje (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
20.1.4.2 Poremećaji raspoloženja: razmatranja liječenja
20.1.4.2.1 Depresija: Osim poboljšanja opće kvalitete života HIV pozitivnih osoba, pokazalo se
da liječenje kliničke depresije povećava kvalitetu života povezanu sa zdravljem i povećava
pridržavanje antiretrovirusne terapije (Elliot et al., 2002.). Sada postoji sve više podataka koji
podržavaju farmakološko i psihoterapijsko liječenje velike depresije u okruženju HIV infekcije.
Triciklički antidepresivi (TCA), kao što je imipramin, pokazali su se učinkovitima u depresiji od
HIV-a, ali značajne nuspojave dovode do čestog prekida. Zajedno s potencijalnom
smrtonosnošću kod predoziranja, TCA su postali lijekovi druge linije (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), kao što su fluoksetin, paroksetin,
sertralin i citalopram, pokazali su se učinkovitima kod HIV-a, u svim stadijima HIV bolesti, u
otvorenim i dvostruko slijepim, placebom kontroliranim ispitivanjima. Pokazalo se da su jednako
učinkoviti kao TCA, ali s podnošljivijim profilima nuspojava. Stope odgovora i štetni učinci ne
variraju ovisno o broju CD4 (Ferrando i Wapenyi, 2002.).Postoje neki dokazi da HIV-pozitivni
pacijenti koji primaju antiretrovirusno liječenje i liječenje SSRI-ima mogu biti izloženi povećanom
riziku od razvoja serotoninskog sindroma (DeSilva et al., 2001.). Mirtazapin, venlafaksin i
bupropion proučavani su u malim, otvorenim ispitivanjima s velikom depresijom i HIV-om s
povoljnim stopama odgovora (>70%) i malo nuspojava (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
Za povećanje djelomičnog odgovora, može se razmotriti litij, hormon štitnjače, bupropion,
antipsihotični lijekovi ili metilfenidat (Angelino i Treisman, 2001.). Postoje otvorene i placebom
kontrolirane studije koje podržavaju upotrebu psihostimulansa kod uznapredovalog HIV-a,
pokazujući brz odgovor i dobru podnošljivost. Treba biti oprezan s ovisnicima o drogama, s
obzirom na potencijal zlouporabe, iako nema objavljenih izvješća o zlouporabi psihostimulansa
na recept kod pacijenata s HIV-om pod medicinskim nadzorom (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
Što se tiče takozvanih alternativnih ili komplementarnih tretmana, gospina trava se ne
preporučuje jer može smanjiti razinu inhibitora proteaze.
Jedna studija o psihoterapiji i HIV-u uspoređivala je interpersonalnu psihoterapiju, kognitivno-
bihevioralnu terapiju, suportivnu terapiju plus imipramin i samo suportivnu terapiju.
Interpersonalna terapija i potporna terapija plus imipramin bili su superiorniji od ostalih tretmana
(Markowitz et al., 1998). Interpersonalna terapija radi s četiri teme: promjena uloga,
interpersonalni deficit, interpersonalni sukob i tuga/gubitak. Kada se teška depresija liječi, često
postoje i drugi problemi koji još uvijek mogu imati koristi od psihoterapije.
20.1.4.2.2 Manija: Praktične smjernice preporučuju litij, valproičnu kiselinu ili karbamazepin. Litij
se pokazao učinkovitim kod HIV pozitivnih osoba, ali ima nizak terapeutski indeks i može biti
neurotoksičan te ga HIV pozitivne osobe slabo toleriraju (Cruess i sur., 2003.). Valproična kiselina
je najbolje proučena, s jednom studijom koja je koristila doze do 1750 mg/dan i razine u serumu
>50 µg/L, a druga studija je otkrila učinkovitost na razinama između 90 i 100 µg/L (Ferrando i
Wapenyi, 2002.). Postoje in vitro dokazi povećane replikacije HIV-a, ali to nije pokazano in vivo,
uključujući in vivo ispitivanje koje je pokazalo da valproična kiselina ne utječe na količinu virusa
u bolesnika na antiretrovirusnoj terapiji (Maggi i Halman, 2001.).Noviji podaci pokazali su da
valproinska kiselina može ublažiti neurotoksičnost povezanu s AIDS-om kompleksom demencije
(ADC) (Schifitto i sur., 2006.). Uz antikonvulzive, atipični antipsihotici, uključujući risperidon,
olanzapin i kvetiapin, mogu biti učinkoviti stabilizatori raspoloženja. Treba voditi računa o
mogućim metaboličkim nuspojavama, osobito kod olanzapina i klozapina. Konačno,
benzodiazepini mogu biti koristan kratkoročni dodatak; postoji izvješće o slučaju primjene
klonazepama od 2 mg peroralno tri puta dnevno s uspjehom u kontroli maničnih simptoma

povezanih s HIV-om (Ferrando i Wapenyi, 2002.).Konačno, benzodiazepini mogu biti koristan
kratkoročni dodatak; postoji izvješće o slučaju primjene klonazepama od 2 mg peroralno tri puta
dnevno s uspjehom u kontroli maničnih simptoma povezanih s HIV-om (Ferrando i Wapenyi,
2002.).Konačno, benzodiazepini mogu biti koristan kratkoročni dodatak; postoji izvješće o slučaju
primjene klonazepama od 2 mg peroralno tri puta dnevno s uspjehom u kontroli maničnih
simptoma povezanih s HIV-om (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
20.1.4.3 Anksiozni poremećaji
Bolesnici u različitim fazama bolesti mogu imati značajnu tjeskobu u vezi s HIV infekcijom i
njezinim posljedicama. Aktualni simptomi anksioznosti prisutni su u do 11% pacijenata s HIV-om
(Sewell i sur., 2000.). Potrebno je uzeti u obzir somatske etiologije, kao što su intoksikacija
supstancama i stanja ustezanja, nuspojave lijekova [npr. interferon, pentamidin, azidotimidin
(AZT), lamivudin (3TC)], simptomi tjeskobe povezani s oportunističkom bolešću i druga
medicinska stanja kao što je anemija , hipoksija i razni metabolički poremećaji. Anksioznost i
uznemirenost često se mogu vidjeti u uvjetima delirija i ADC-a. Osim anksioznosti sekundarne
somatske etiologije, razlika uključuje poremećaj prilagodbe s anksioznim značajkama i druge
anksiozne poremećaje uključujući socijalnu fobiju, generalizirani anksiozni poremećaj,
posttraumatski stresni poremećaj (PTSP),paničnog poremećaja i opsesivno-kompulzivnog
poremećaja. Nedavno se pojavio interes za PTSP kod pacijenata, koji je posljedica bolesti, i kod
njegovatelja bolesnih i umirućih, kod kojih je PTSP vrlo čest. Osim subjektivnog distresa,
pokazalo se da PTSP negativno utječe na medicinski ishod. Posebnu pozornost treba obratiti na
procjenu simptoma PTSP-a povezanih s bolešću.
20.1.4.3.1 Razmatranja liječenja: SSRI su lijekovi prve linije za generalizirani anksiozni

poremećaj, socijalnu fobiju, panični poremećaj, opsesivno-kompulzivni poremećaj i
posttraumatski stresni poremećaj. Mirtazapin (Remeron) i venlafaksin (Effexor) također su dobre
opcije. Ostale opcije uključuju gabapentin (Neurontin) i buspiron (BuSpar), iako je učinkovitost
potonjeg upitna. Atipični antipsihotici mogu doći u obzir, ali oni imaju potencijalne metaboličke
nuspojave.
Pacijenti često traže benzodiazepine jer pružaju trenutačno olakšanje, ali treba se pozabaviti
sigurnosnim problemima, kognitivnim nuspojavama i mogućnošću zlouporabe. Za pacijente koji
traže benzodiazepine, ali koji su pod visokim rizikom od negativnih posljedica (npr. pacijenti sa
zlouporabom supstanci ili ovisnošću), važno je izraziti namjeru za liječenje svoje tjeskobe, ali i
postaviti nježna, ali čvrsta ograničenja. Za pacijente koji nisu visokorizični, benzodiazepini se
mogu razmotriti za kratkotrajnu upotrebu ili kao vremenski ograničeni agens za premošćivanje
jaza prije nego što se pojavi antidepresivni učinak. Lorazepam, oksazepam i temazepam su
lijekovi izbora za bolesnike koji uzimaju inhibitore proteaze.
Tehnike opuštanja i meditacije mogu se učinkovito poučavati pacijentima u bolničkom okruženju i
mogu biti moćni, nefarmakološki alati za upravljanje anksioznošću. Za pacijente s dužim
predviđenim boravkom u bolnici mogu se uključiti kognitivno-bihevioralne tehnike specifične za
njihov anksiozni poremećaj. Prednost ovih nefarmakoloških pristupa je u tome što pacijentu
mogu omogućiti osjećaj unutarnje kontrole, pomoći u suzbijanju demoralizacije, a obično nema
nuspojava s kojima se treba nositi. Glazba također može biti koristan alat za opuštanje, a treba
uzeti u obzir i druge modalitete izražajne umjetnosti.
20.1.4.4 Psihotični poremećaji
20.1.4.4.1 Dijagnostička razmatranja: Psihoza kod HIV-a može imati višestruke etiologije
uključujući intoksikaciju supstancama i stanja odvikavanja; također može biti izazvana
lijekovima, povezana s oportunističkom infekcijom ili sekundarna u odnosu na druge organske
etiologije. Pacijenti s HIV-om s delirijem ili demencijom mogu imati psihotične simptome. S
obzirom na veću prevalenciju antisocijalnog poremećaja osobnosti u HIV pozitivnim
populacijama, također je potrebno uzeti u obzir zlonamjernost.
Prije postavljanja primarne psihijatrijske dijagnoze važno je isključiti etiologiju uzrokovanu

supstancama i organsku etiologiju. Primarni psihijatrijski poremećaji koji mogu uključivati
psihotične simptome uključuju poremećaj raspoloženja s psihotičnim značajkama, shizoafektivni
poremećaj, shizofreniju, kao i određene poremećaje osobnosti, uglavnom granični poremećaj
osobnosti.
20.1.4.4.2 Razmatranja liječenja: Pacijenti koji su HIV pozitivni mogu biti osjetljiviji na
ekstrapiramidalne nuspojave (EPS) kao posljedicu oštećenja neurona bazalnih ganglija izazvanih
HIV-om (Radna skupina za HIV/AIDS, 2000.). Također, poremećaji kretanja kao što su akutne
distonije i parkinsonizam mogu se vidjeti kod uznapredovalog HIV-a u odsutnosti liječenja
neurolepticima (Ferrando i Wapenyi, 2002.). Što se tiče tipičnih antipsihotika, haloperidol se
pokazao učinkovitim kod HIV pozitivnih pacijenata sa shizofrenijom, ali s visokom učestalošću
EPS-a. Što se tiče atipičnih antipsihotika, i klozapin i risperidon pokazali su se sigurnima i
učinkovitima kod HIV pozitivnih pacijenata (Lera i Zirulnik, 1999.; Singh i sur., 1997.). Općenito,
prednost imaju atipični antipsihotici s obzirom na nižu stopu EPS-a.
20.1.4.5 Poremećaji ovisnosti o drogama
Kod poremećaja ovisnosti o opojnim tvarima, uporaba opojnih tvari često smanjuje sposobnost
rasuđivanja i dovodi do impulzivnosti i visokorizičnog seksualnog ponašanja. Određene tvari
poput kokaina i metamfetamina mogu povećati seksualnu želju i dovesti do visokorizičnih
situacija. U kontekstu intravenske upotrebe droga, dijeljenje kontaminiranih igala glavni je
čimbenik rizika za infekciju HIV-om. Zlouporaba droga i ovisnost mogu povećati rizik od infekcije,
a također smanjuju suradljivost s liječenjem HIV-a. Trovanje supstancama i apstinencijska stanja
također mogu zakomplicirati dijagnozu psihijatrijskih poremećaja.
20.1.4.5.1 Razmatranja liječenja: Liječenje može biti slično onom za ne-HIV-pozitivne ovisnike o
drogama. Tehnike poboljšanja motivacije mogu biti posebno vrijedne za ambivalentne pacijente.
Pacijente treba obavijestiti da je dugovječnost sada moguća uz ispravno liječenje HIV-a, a što
također uključuje liječenje kemijske ovisnosti. Za pacijente koji su prethodno na dijagnozu HIV-a
gledali kao na smrtnu kaznu, ove korektivne informacije mogu djelomično riješiti osjećaj beznađa
povezanog s bolešću i tako utjecati na njihovu motivaciju za liječenje.
Cjelokupno liječenje može se promatrati kao da se sastoji od četiri koraka: detoksikacija,
rehabilitacija, liječenje komorbiditeta i prevencija recidiva. Upućivanje u grupe od 12 koraka
može biti od pomoći, posebice povezivanje pacijenta sa sponzorom. Važna je edukacija o
sigurnom seksu (korištenje kondoma) i visokorizičnom ponašanju prema drogama (dijeljenje
igala) kako bi se smanjio rizik širenja. Konačno, profesionalna rehabilitacija, socijalna
rehabilitacija i stvaranje okruženja bez droga ključni su za sprječavanje recidiva (Angelino i
Treisman, 2001.).
20.1.4.6 Poremećaji osobnosti
Bolesnici s poremećajem osobnosti, osobito graničnim i antisocijalnim poremećajem osobnosti,
imaju veću vjerojatnost da će se zaraziti HIV-om zbog impulzivnosti i povećanog rizičnog
ponašanja. Nakon što se pacijent zarazi, poremećaj osobnosti utječe na sve aspekte HIV infekcije
i njezino liječenje. Intrapsihička pitanja kao što su značenje bolesti, bihevioralni odgovori
uključujući suočavanje i međuljudska dinamika uključujući one između pacijenata i pružatelja
skrbi su svi pogođeni. Temeljito ispitivanje ove teme je izvan opsega ovog poglavlja i može se
pronaći drugdje (Singh i Ochitill, 2006).
U bolnici je "teški pacijent" čest razlog za psihijatrijsko savjetovanje. Postoje intervencije koje se
mogu provesti i s pacijentom i s davateljima usluga. Za pružatelje usluga, uključujući osoblje
odjela, često je važno stvoriti priliku za izražavanje ljutitih i neprijateljskih osjećaja koji se
javljaju kod pružatelja usluga, čime se smanjuje mogućnost da će ih se odreći i potpuno
projicirati na pacijenta. Također, postaje važno postaviti pacijenta kao ranjenu osobu koja
zaslužuje suosjećanje i kojoj su potrebna ograničenja. Potrebno je postaviti nježna, stroga, ali
nekažnjavajuća ograničenja neprikladnom ponašanju pacijenata, a ponekad je potrebno sklopiti i
formalne ugovore. Često postoji prostor za izravan rad s pacijentom na izgradnji vještina. Ako se
može uspostaviti neki odnos s pacijentom,može se raditi na toleranciji na nevolju i vještinama
međuljudske komunikacije. Tehnike pomnosti i upravljanja stresom mogu se uvesti kako bi se
riješile nevolje i afektivna disregulacija, a time i smanjilo glumačko ponašanje. Kroz analizu lanca
i terapijski razgovor, može se riješiti ponašanje pacijenata koje oduzima primanje zaslužene skrbi
i mogu se istražiti novi načini zadovoljenja potreba.
Ponekad pacijenti koji inače bolje funkcioniraju mogu nazadovati u bolničkim uvjetima i činiti se
poremećenom osobnošću. U drugim slučajevima, uzimanje anamneze, uključujući konzultacije s
kolateralnim izvorima, razjašnjava dugotrajni obrazac otvorenog poremećaja osobnosti. U ovom
slučaju, ključno je uputiti na psihoterapiju i razmotriti upućivanje na specijalizirane klinike za HIV
gdje postoji psihijatrija i psihologija. Ovo je kritično jer će se poremećaj osobnosti nedvojbeno
pojaviti u područjima uzimanja lijekova i liječenja i interakcije s davateljima usluga, te u
visokorizičnim ponašanjima koja mogu dovesti do daljnjeg širenja HIV-a u zajednici.
20.1.4.7 Kognitivni poremećaji: delirij i demencija
20.1.4.7.1 Delirij: Kada HIV-pozitivan pacijent ima promijenjen mentalni status, posebnu
pozornost treba obratiti na isključivanje organskih procesa povezanih s HIV infekcijom,
uključujući izravnu HIV infekciju CNS-a, oportunističke infekcije povezane s HIV-om, druge
poremećaje vezane uz HIV, kao i neuropsihijatrijske nuspojave liječenja HIV-om. Također, kada
pacijent s nepoznatim statusom (ali visokog rizika) ima promijenjen mentalni status nejasne
etiologije, potrebno je učiniti HIV testiranje, jer pozitivan status zahtijeva dodatnu evaluaciju.
Delirij je jedna od najčešćih dijagnoza kod HIV pozitivnih pacijenata procijenjenih od strane
konzilijarne psihijatrije. Ovi pacijenti imaju manje kognitivne rezerve i vjerojatnije je da će razviti
delirij. Delirij je karakteriziran brzom pojavom fluktuirajućeg stupnja svijesti, izrazito slabe
pažnje, dezorijentacije i perceptivnih poremećaja. Na ovu dijagnozu treba posumnjati čak i kod
pacijenata s već postojećim psihijatrijskim dijagnozama. Liječnici se često usredotočuju na očitije
fenomene kao što su sumanuti sadržaj ili halucinacije, smatrajući etiologiju psihijatrijskom.
Dezorijentiranost i opadanje/opadanje svijesti nisu tipični za primarnu psihijatrijsku bolest i
trebali bi biti nagovještaj delirija. Konzultant često ima značajnu ulogu u edukaciji osoblja o
deliriju i njegovoj medicinskoj prirodi,unatoč neuropsihijatrijskom i bihevioralnom fenomenu.
Kao i kod pacijenata koji nisu HIV-pozitivni, etiologija je često multifaktorska, a razlika može
uključivati stanja ustezanja/trovanja, učinke lijekova (osobito antikolinergičkih lijekova,
benzodiazepina i narkotičkih analgetika), metaboličke poremećaje (npr. hipoksiju), neravnotežu
elektrolita (hiponatrijemija). , hiperkalcemija), zatajenje jetre i bubrega, infekcija i sepsa [kod
HIV-a treba uzeti u obzir virus herpes simplex (HSV), virus varicella zoster (VZV),
citomegalovirus (CMV) i HIV encefalitis, kao i cerebralni kriptokok i toksoplazmozu ], cerebralna
hipoperfuzija (npr. od šoka i teške hipotenzije), postiktalna stanja i drugi događaji središnjeg
živčanog sustava (npr. ishemijski i hemoragijski moždani udar).
Obrada bi trebala uključivati pažljivo prikupljanje anamneze od prijatelja, obitelji, voditelja
slučaja i pružatelja skrbi u zajednici, kako bi se utvrdila bolja baza i tijek kognitivnog pada.
Potrebno je obaviti pažljiv fizički pregled, uključujući detaljan neurološki pregled. Potrebno je
napraviti laboratorijsko testiranje koje uključuje procjenu elektrolita, funkcije bubrega i jetre,
serologiju sifilisa, razinu vitamina B12 i toksikološki pregled. Treba također napraviti snimanje
glave i, osim ako nije kontraindicirano, lumbalnu punkciju. Pregled trenutnih lijekova i procjena
rekreativne konzumacije droga i alkohola također su važni. Elektroencefalogram može biti od
pomoći ako se sumnja na epileptiformnu aktivnost, a difuzno usporavanje je u skladu s delirijem.
Lumbalna punkcija u HIV pozitivnih osoba komplicirana je čestim nespecifičnim nalazima (npr.
blagi porast broja bijelih krvnih stanica, blagi porast proteina, blagi pad glukoze). Bez obzira na
to, lumbalna punkcija može biti kritična za otkrivanje izlječivih bolesti SŽS-a uključujući
kriptokokni, sifilični, tuberkulozni ili limfomatozni meningitis. Lančana reakcija polimeraze
cerebrospinalne tekućine za tuberkulozu, VZV, HSV, CMV i JC (vrsta humanog poliomavirusa)
virus [u progresivnoj multifokalnoj leukoencefalopatiji (PML)] mogu biti korisni alati kada su
dostupni.
Što se tiče snimanja, magnetska rezonancija (MRI) je osjetljivija od kompjutorizirane tomografije
(CT), ali CT s dvostrukom dozom kontrasta može biti dobra alternativa. Difuzne abnormalnosti
bijele tvari mogu ukazivati na PML ili HIV encefalitis. Periventrikularno pojačanje kontrasta
ponekad se vidi kod CMV ili VZV. Žarišne cerebralne lezije često su apscesi (npr. toksoplazmoza)
ili primarni limfom CNS-a.
20.1.4.7.1.1 Razmatranja liječenja: Treba pokušati liječiti temeljnu(e) bolest(e) i druge

čimbenike koji potencijalno pogoršavaju. Farmakološki pristupi mogu biti korisni u liječenju
delirija, posebice uporaba atipičnih antipsihotika, koji imaju manji rizik od EPS-a. Haloperidol i
klorpromazin u malim dozama također su se pokazali učinkovitima kod HIV/AIDS delirija bez
mnogo EPS-a (Breitbart et al., 1996). Nefarmakološki pristupi su također korisni, uključujući
pružanje čestog preusmjeravanja; izbjegavanje senzorne prekomjerne stimulacije ili deprivacije;
pružanje umirujuće glazbe; i imati prijatelje, članove obitelji ili pružatelje usluga zajednice koji
pružaju kontakt i prisutnost. Nakon što se delirij razjasni, važno je obraditi iskustvo delirija s
pacijentom,koji to često mogu doživjeti kao jako zastrašujuće, a ponekad i kao pokazatelj da
"lude".
20.1.4.7.2 Kompleks demencije uzrokovane AIDS-om: Neki istraživači tvrde da je za razvoj ADC-
a potrebna proliferacija HIV-1 u mozgu, dok drugi tvrde da kaskada događaja koju pokreću
makrofagi dovodi do disfunkcije mozga, čak i kada aktivirani makrofagi nisu zaražen HIV-om. U
eri snažne antiretrovirusne terapije smanjile su se mnoge oportunističke infekcije CNS-a. Ipak,
učestalost ADC-a kod osoba zaraženih HIV-om s višim brojem CD4 (200 do 350 stanica/mm3) je
porasla, a prevalencija HIV encefalopatije također raste (Dore et al., 1999.). Za pacijente s ADC-
om na učinkovitim antiretrovirusnim režimima, pokazalo se da izlučevine makrofaga uzrokuju
disregulaciju proteina kritičnih za redovitu funkciju, ali ne izravnu neurotoksičnost.Stoga je za
pacijente na antiretrovirusnoj terapiji ADC tipično blaže i sporije napredujuće pogoršanje
mentalnog funkcioniranja. Neki pojedinci zaraženi HIV-om pokazuju demenciju koja je sličnija
Alzheimerovoj bolesti nego tipični ADC, na primjer, pokazujući nedostatke u dugoročnom
pamćenju. Neke teorije uključuju sljedeće: kako pacijenti s AIDS-om žive sve dulje i stare, oni
možda razvijaju Alzheimerovu bolest; neki od novijih antiretrovirusnih lijekova mogli bi povećati
rizik od Alzheimerove bolesti utječući na metabolizam lipida i preradu amiloida; a kronična upala
mozga niskog stupnja, kakva se javlja kod bolesti mozga povezanih s HIV-om, mogla bi
pridonijeti ranjivosti na Alzheimerovu bolest.Pacijente sada treba procijeniti na kortikalnu
disfunkciju, kao i subkortikalnu disfunkciju klasičnijeg ADC-a.
Rane manifestacije ADC-a uključuju (1) kognitivnu disfunkciju, uključujući zaboravnost,
usporavanje, poremećaj koncentracije i pažnje, probleme sekvenciranja; (2) problemi u
ponašanju, uključujući povlačenje i dezinhibiciju; i (3) motorička disfunkcija, uključujući
usporavanje, nestabilan hod, slabost i lošu koordinaciju. Kasnije manifestacije mogu uključivati
(1) kognitivnu disfunkciju uključujući gubitak pamćenja, probleme s pronalaženjem riječi, slabu
pažnju/koncentraciju i oštećenu sposobnost rasuđivanja; (2) problemi u ponašanju uključujući
povlačenje, apatiju, razdražljivost, uznemirenost i dezinhibiciju; (3) psihijatrijski problemi
uključujući maniju, depresiju i psihozu; i (4) motorna disfunkcija, uključujući usporenost,
spastičnost, paraplegiju i inkontinenciju.
Kompleks AIDS-ove demencije treba razlikovati od delirija, koji ponekad može biti težak u
akutnom okruženju. Kolateralna anamneza može biti od pomoći u ovom pogledu, jer delirij ima
akutni ili subakutni početak, dok ADC ima postupniji pad. Naravno, ova dva stanja često mogu
biti komorbidna. Stoga, kada pacijent s ADC-om razvije akutno pogoršanje mentalnog statusa,
treba nastaviti s obradom delirija.
20.1.4.7.2.1 Razmatranja liječenja: Visoko aktivna antiretrovirusna terapija može dovesti do

značajnog poboljšanja kognitivnih nedostataka povezanih s AIDS-om i demencije AIDS-a, pod
uvjetom da određeni agens dobro prodire u CNS. U izvješćima o slučajevima opisana je uporaba
risperidona (do 6 mg/dan) i klozapina u psihozama povezanim s HIV demencijom sa značajnim
poboljšanjem simptoma i niskim EPS-om (Dettling i sur., 1998.; Zilikis i sur., 1998.). Bihevioralni
i nefarmakološki pristupi također bi trebali biti integrirani (vidi Poglavlje 7).
20.1.5 Pitanja interakcije lijekova u psihofarmakološkom liječenju
Interakcije lijekova važno su razmatranje i potrebno je imati indeks sumnje i istražiti potencijalne
interakcije prije započinjanja psihotropnog liječenja (Ferrando i Wapenyi, 2002.). Povećanje
koncentracije u plazmi nema uvijek kliničko značenje; prvenstveno ovisi o terapijskom indeksu
uključenog lijeka (Ferrando i Wapenyi, 2002). Većina dokumentiranih interakcija uključuje
ritonavir, snažan inhibitor enzima citokroma P-450 IIIA (Ferrando i Wapenyi, 2002.). Ritonavir
uzrokuje 145% povećanje površine ispod krivulje koncentracije u plazmi (AUC) dezipramina, pa
se preporučuje smanjenje doze i praćenje razine u plazmi. Bupropion je bio naveden kao
kontraindiciran s ritonavirom, ali to je uklonjeno jer se metabolizira izoformom 2B6,i na njega
ritonavir ne utječe značajno. Klozapin, pimozid i nekoliko benzodiazepina (klorazepat, diazepam,
estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam i zolpidem) navedeni su kao kontraindicirani budući
da ritonavir vjerojatno povisuje njihove razine u serumu. Jedna je studija ipak pokazala
beznačajne učinke zolpidema, pa je ova kontraindikacija upitna. Razine metadona mogu se
smanjiti rifampinom (koji se koristi za liječenje tuberkuloze), a također i antiretrovirusnim
lijekovima ritonavirom, nevirapinom i moguće efavirenzom. Preporučljivo je pratiti razine
metadona u serumu prije i nakon početka HAART-a (Ferrando i Wapenyi, 2002.). Razine
sildenafila mogu se povisiti istovremenom primjenom ritonavira, sakvinavira i indinavira, što
može dovesti do potencijalno opasnih srčanih nuspojava. Unatoč potrebi da budete
oprezni,dokumentirano je nekoliko ozbiljnih interakcija lijekova i važno je pružiti liječenje kada je
potrebno (Ferrando i Wapenyi, 2002.).
20.2 Pacijenti s transplantacijom organa
20.2.1 Jedinstveni psihosocijalni problemi i razmatranja liječenja

Dok je HIV neočekivano "stečeno" stanje, imunodeficijencija povezana s transplantacijom često
je dugo razmatran, željeni i potreban uvjet za preživljavanje. Područje transplantacije temelji se
na sposobnosti adekvatne supresije imunološkog sustava primatelja transplantacije kako bi se
omogućila tolerancija transplantata, osiguravajući funkciju, dok je rizik od infekcije minimaliziran.
Od prvog pokušaja 1950-ih, transplantacija je postala uobičajeniji tretman i prihvaćena u
javnosti. Rasprava o kandidaturi za transplantaciju i pitanjima kao što je pridržavanje lijekova
izvan je opsega ovog poglavlja, ali je dobro opisano u literaturi (Chisholm, 2002; Levenson i
Olbrisch, 1993; Olbrisch i Levenson, 1995). Fokus ovog dijela je na općim karakteristikama
transplantiranih svih organskih sustava. Predstavljene su uravnotežene informacije koje
omogućuju praktičarima koji prethodno nisu liječili primatelje transplantata da im pristupe s
osjećajem povjerenja da mogu procijeniti i pokrenuti odgovarajuće planove liječenja.
Slabo stanje farmakološki kontrolirane imunološke funkcije potrebno je za preživljavanje među

primateljima presađenih čvrstih organa. Ova osjetljiva ravnoteža zahtijeva stalnu budnost
primatelja i zdravstvenog tima zbog upozoravajućih znakova odbacivanja i infekcije, koji su
primarna prijetnja preživljavanju. Strogo pridržavanje lijekova, dijeta i samonadzor način su
života onih koji se dobro prilagođavaju, dok stalna depresija i anksioznost mogu mučiti one koji
se ne mogu prilagoditi (Perez-San-Gregorio i sur., 2005.).
Poboljšanje profila nuspojava i učinkovitosti imunosupresivnih lijekova u središtu je pozornosti
tijekom posljednjih 30 godina. Kao rezultat toga, broj i vrste dostupnih agenata su porasli, ali i
dalje su ograničenog opsega. Svi imunosupresivni agensi povezani su s potencijalno ozbiljnom
toksičnošću i nuspojavama koje utječu na kratkoročnu i dugoročnu funkcionalnu sposobnost
(Hathaway et al., 2003.). Tablica 20.1 sažima agense, način djelovanja, opće i neuropsihijatrijske
nuspojave koje se mogu primijetiti.
20.2.2 Psihijatrijski komorbiditeti: Dijagnostička pitanja
Pojedinci koji se podvrgnu transplantaciji općenito su vrlo bolesni i često iscrpljeni svojim
kroničnim stanjima; stres i popratna fiziološka disfunkcija povezana s kroničnom disfunkcijom
organa može biti povezana s prilagodbom, anksioznošću, kognitivnim poremećajima i
poremećajima raspoloženja o kojima se govori u drugim područjima ovog teksta. Već postojeći
simptomi i sindromi često su pretjerani nakon transplantacije ako se ne provede liječenje.
Spremnost na prihvaćanje skrbi o mentalnom zdravlju često je izazovna nakon transplantacije.
Preoperativna psihosocijalna procjena može imati blagotvoran učinak upozoravajući potencijalne
primatelje na vjerojatnost pretjeranih simptoma nakon transplantacije.
20.2.3 Posebna razmatranja procjene
Svaki pojedinac koji se podvrgnuo transplantaciji čvrstog organa je jedinstven. Oni koji su
upućeni na psihijatrijsku procjenu i liječenje pokazuju simptome koji su općenito dovoljno
značajni da su privukli pozornost svojih obitelji ili davatelja transplantacije. Obraćanje pažnje na
detalje prijetransplantacijskih, perioperativnih i posttransplantacijskih tečajeva pruža potrebne
informacije za točnu dijagnozu i liječenje pojedinaca koji dolaze na njegu.
Postoje opća upozorenja koja bi trebala voditi pristup svim primateljima transplantata s
novonastalim psihijatrijskim simptomima: (1) simptomi su organske etiologije osim ako (i
povremeno, čak i ako) medicinska procjena nije negativna; (2) potpuni pregled somatskih
simptoma često usmjerava daljnju potrebnu procjenu; i (3) pažnja na vremenski raspored svih
propisanih lijekova, dodataka prehrani i biljnih lijekova s obzirom na psihološke simptome često
daje trag za jatrogenim simptomima. Tablica 20.2 prikazuje akutne medicinske mimike upućene
na psihijatrijsku procjenu.
Za razliku od rutinskih procjena, povijest izloženosti ključna je za otkrivanje potencijalnih
zaraznih etiologija psihijatrijskih simptoma. Upit o pridržavanju lijekova i korištenju biljnih
lijekova treba uputiti primatelju (i osobama za podršku ako su dostupne), budući da složenost
režima liječenja ostavlja malo prostora za pogreške. Ažurirani popisi lijekova ključni su za
utvrđivanje jesu li lijekove dodali vanjski liječnici koji nisu povezani s transplantacijskim
programom. Imunosupresivna toksičnost i odbacivanje organa povezano s potisnutim
imunološkim sustavom lako se izazivaju dodatkom lijeka koji je u interakciji s režimom
transplantacije.
20.2.3.1 Kognitivni poremećaji/sindrom organskog mozga i delirij
Organski moždani sindrom (OBS) i delirij česti su kod primatelja rane transplantacije. Cijeli
raspon simptoma od mirnih, povučenih stanja do akutno uzbuđenih psihotičnih stanja može se
vidjeti kod primatelja nakon transplantacije i često služi kao "rani znak upozorenja" na
nadolazeću disfunkciju transplantata ili još neprijavljenu infekciju. Učinak kroničnih
imunosupresivnih sredstava na kognitivni pad uočen nakon transplantacije ostaje nejasan
(Borlongan i sur., 1997.; Cupples i Stilley, 2005.). Prethodne ovisnosti mogu biti povezane s
razotkrivanjem kognitivnih nedostataka u posttransplantacijskom razdoblju, dok se
prijetransplantacijski pad pripisan disfunkciji organa možda neće povući, što ukazuje na još
neprepoznatu demenciju (Sorrell i sur., 2006.).
Uobičajene osnovne medicinske bolesti povezane s transplantacijom, uključujući hipertenziju,
dijabetes i hiperlipidemiju, izlažu primatelja povećanom riziku od ishemijske bolesti malih krvnih
žila CNS-a. Postupno progresivno opadanje ukazuje na bolest malih krvnih žila. Iznenadno
duboko ili progresivno smanjenje zahtijeva evaluaciju progresivne leukoencefalopatije, koja je
primijećena kod primjene inhibitora kalcineurina (Munoz i sur., 2006.). Dodatno, potencijal za
rijetku, ali iscrpljujuću progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju povezanu s poliomavirusom
zabrinjava u nedostatku drugih odredivih uzroka za smanjenje (Shitrit et al., 2005.).
20.2.3.2 Poremećaji raspoloženja
Posttransplantacijski depresivni poremećaji prijavljeni su u rasponu od 17% do 40% u različitim

organskim sustavima (Dew i sur., 1996.; Tanriverdi i sur., 2004.). Prikaz poremećaja raspoloženja
kreće se od suptilnog povratka pušenju ili drugim nezdravim ponašanjima do izraženih indikacija
kao što su manija, suicidalnost ili iznenadno nepridržavanje lijekova ili potrebnog praćenja.
Stupanj psihološke svjesnosti često definira jezik i uočene simptome.
Osnovna procjena trebala bi uključivati pažljiv pregled simptoma i fizičku procjenu prije
pripisivanja primarne psihijatrijske etiologije simptoma. Liječnici često prerano pretpostavljaju da
su somatizirajuće tegobe povezane s poremećajem raspoloženja.
20.2.3.3 Anksiozni poremećaji
Simptomi anksioznosti također prevladavaju, sa stopama u rasponu od 14% do 40% (Dew i sur.,
1996.; Limbos i sur., 2000.; Tanriverdi i sur., 2004.). Akutna prezentacija simptoma tjeskobe
može najavljivati neposrednu po život opasnu bolest, a potrebno je razmotriti mogućnost akutne
fiziološke dekompenzacije. Unatoč uvjerenju mnogih liječnika, neuobičajeno je da se panični
poremećaj razvije kasno u životu. Stoga se novonastala anksioznost treba smatrati primarnom
organskom etiologijom dok se ne dokaže suprotno. Zlouporaba droga i odvikavanje mogu
doprinijeti anksioznim stanjima. Posttraumatski stresni poremećaj koji je sekundaran zbog
medicinske bolesti i liječenja nedavno je cijenjen i treba ga razmotriti i liječiti na odgovarajući
način.
20.2.3.4 Psihotični poremećaji
Transplantacijski centri rijetko prihvaćaju osobe s poznatom poviješću shizofrenije ili

shizoafektivnog poremećaja. Kao takav, broj primatelja s ovim bolestima je mali. Novonastali
psihotični poremećaji obično su organske etiologije (Chegounchi i sur., 2006.; Hotson i Enzmann,
1988.; Southworth i Dunlap, 2000.). Infekcija središnjeg živčanog sustava, toksičnost lijekova,
sistemske infekcije i delirij mogu se manifestirati halucinacijama, paranoidnim deluzijama,
neorganiziranim ponašanjem i poremećajem mišljenja.
20.2.3.5 Zlouporaba supstanci !Poremećaji ovisnosti
Ponovno uspostavljanje prijašnjih ovisnosti treba uzeti u obzir pri procjeni novonastalih
kognitivnih bolesti, bolesti raspoloženja, anksioznosti ili psihotičnih bolesti, posebno kada su se
tvari koristile u razdoblju prije transplantacije. Opseg uporabe tvari važan je i treba ga razjasniti.
Kronična bol i neuropatske posljedice bolesti kao što su dijabetes i zoster zahtijevaju
koordinirano liječenje kako bi se optimizirala kvaliteta života i osigurala kontrolirana uporaba
droga.
Povratak konzumiranju alkohola opsežno je proučavan u populaciji pacijenata s transplantiranom
jetrom (Beresford i sur., 2004.; DiMartini i sur., 2002., 2006.; Kelly i sur., 2006.). Uočeni
prediktori ponovne primjene su dijagnoza mentalne bolesti, nedostatak uvida u problem
ovisnosti, nedostatak stabilnog partnera, dnevna količina konzumirana u godinama prije procjene
transplantacije, uporaba aktivne tvari u vrijeme procjene i prethodna rehabilitacija od alkohola
(Bellamy et al. , 2001.; DiMartini i sur., 2006.; Kelly i sur., 2006.). Ponovni početak neuređene
konzumacije alkohola povećava rizik od nepridržavanja lijekova i nepažnje na samonadzor, što
može imati razorne posljedice.
Jednako je važan, iako se o njemu rjeđe govori, povratak ovisnosti o nikotinu. Recidivizam je
uobičajena pojava nakon transplantacije, što može negativno utjecati na funkciju presatka i
izložiti pojedince većem riziku od infekcije (DiMartini i sur., 2005.; Mehra i sur., 2005.).
Trenutačno ograničen broj pojedinaca biva transplantiran tijekom sudjelovanja u metadonskom
liječenju održavanja (MMT) (Koch i Banys, 2001., 2002.). Čini se da je recidivizam zlouporabe
opijata nizak, s različitim izvješćima o preživljavanju (Kanchana i sur., 2002.; Liu i sur., 2003.).
Nedavno objavljeni podaci o primateljima transplantacije jetre MMT-a su zabrinjavajući, jer se
čini da su stope preživljenja i infekcije znatno lošije (Weinrich et al., 2004.).
20.2.4 Pristupi liječenju

Izreka "počni nisko, idi polako i pazi na nuspojave" prikladno se primjenjuje kod primatelja
transplantacije. Prepoznavanje simptoma i liječenje primarni su ciljevi evaluacije. Uključiv
biopsihosocijalni pristup olakšava odgovarajuću dijagnozu i planiranje liječenja.
Uzimanje u obzir profila nuspojava pogoduje podnošljivosti liječenja. Korištenje sredstva za
aktivaciju nije mudro u agitiranoj depresiji, dok bi sredstvo za smirenje bilo loše savjetovano
nekome tko ne može ustati iz kreveta ili se baviti dnevnim aktivnostima. Zajedničko planiranje s
transplantacijskim farmaceutom korisno je za uspostavljanje režima liječenja. Postoje
potencijalne interakcije između lijekova, natjecanje za citokromski sustav u izlučivanju i potreba
za odgovarajućim nadzorom razine lijeka u korištenju nekih novijih antidepresiva (Vella i Sayegh,
1998.). Općenito, novije psihotropne lijekove treba koristiti s posebnim oprezom kod primatelja
transplantata.
Oporavak i povratak na funkciju u obiteljskom, društvenom i radnom okruženju istovremeno
predstavljaju potencijal za dodatne komplikacije. Sustav podrške primatelja može biti ozbiljno
ugrožen zahvatom i razdobljem oporavka. Prilagodba uloga za pacijente i one oko njih može
stvoriti značajnu nevolju za sve.
S već složenim režimom uzimanja lijekova koji treba slijediti, pacijenti mogu biti otvoreniji za
psihosocijalne intervencije za simptome raspoloženja i anksioznosti. Psihoterapijske intervencije
za liječenje posttransplantacijskih primatelja pokazale su se obećavajućim (Baines i sur., 2004;
Gross i sur., 2004; Kreitzer i sur., 2005; Lisson i sur., 2005; Rodriguez i sur., 2005; Wallace i sur.,
2004). Individualne i grupne psihoterapije pružaju okruženje za primatelje i njihove osobe za
podršku u rješavanju izazova s kojima će se suočiti u budućnosti.
Područje transplantacije čvrstih organa snažno zahtijeva studije procjene koje točno procjenjuju
utjecaj psihosocijalnih čimbenika prisutnih prije na različite ishode. Unatoč očitoj potrebi za
uključivanjem psihijatra, sudjelovanje psihijatara je opalo (Levenson i Olbrisch, 1993.). Jedna od
posljedica smanjenja broja specijalista transplantacijskih psihijatara bit će sve veći broj
transplantiranih primatelja koji traže skrb u općoj psihijatrijskoj ordinaciji, stvarajući veću
potrebu za vrstom pregleda koji je ovdje predstavljen.

Imunok 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Imunok 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

25. 12. 2022.

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

20.1.3 Psihosocijalni tretmani relevantni za konzultativno-vezničku psihijatriju

20.1.4 Specifični psihijatrijski sindromi kod pacijenata s virusom humane imunodeficijencije

20.2.4 Pristupi liječenju

Kako su opseg i dimenzije skrbi za mentalno zdravlje imunokompromitiranih pacijenata rasli,

Pacijentica se još dva puta susrela s psihijatrom. Na sesijama su identificirani i razmotreni

20.1.2.1 Nova dijagnoza

20.1.2.2 Rana bolest

20.1.2.3 Kronična bolest

20.1.2.5.1 Pridržavanje antiretrovirusnog liječenja: Pridržavanje visoko aktivne antiretrovirusne

Ocjenjivanje je označavanje iskustva koje oblikuje emocionalni i bihevioralni odgovor. Pozitivna

Nedostatak percipirane socijalne podrške povezan je s niskim samopoštovanjem, depresijom i

20.1.3.4 Kratka psihoterapija i dodatna razmatranja

Tvrdi se da je demoralizacija normalna reakcija pod određenim okolnostima; iako se ljudi

klonazepama od 2 mg peroralno tri puta dnevno s uspjehom u kontroli maničnih simptoma

20.1.4.3.1 Razmatranja liječenja: SSRI su lijekovi prve linije za generalizirani anksiozni

Prije postavljanja primarne psihijatrijske dijagnoze važno je isključiti etiologiju uzrokovanu

20.1.4.7.1.1 Razmatranja liječenja: Treba pokušati liječiti temeljnu(e) bolest(e) i druge

20.1.4.7.2.1 Razmatranja liječenja: Visoko aktivna antiretrovirusna terapija može dovesti do

20.2.1 Jedinstveni psihosocijalni problemi i razmatranja liječenja

Slabo stanje farmakološki kontrolirane imunološke funkcije potrebno je za preživljavanje među

Posttransplantacijski depresivni poremećaji prijavljeni su u rasponu od 17% do 40% u različitim

Transplantacijski centri rijetko prihvaćaju osobe s poznatom poviješću shizofrenije ili

20.2.4 Pristupi liječenju

You might also like