25. 12. 2022.

02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

5. Uobičajeni razlozi za savjetovanje s psihijatrom
Hoyle Leigh
SADRŽAJ

5.1 Anksioznost i uzrujano ponašanje

5.1.1 Čimbenici situacije
5.1.2 Psihijatrijski sindromi

5.1.3 Opijanje i odvikavanje

5.1.4 Neposredna kontrola agitacije

5.2 Promijenjena stanja svijesti/Delirij

5.3 Psihotični simptomi: iluzije, sumnjičavost, halucinacije i poremećaji stvarnosti
5.4 Depresivni afekt
5.5 Suicidalno ponašanje
5.5.1 Pokušaj samoubojstva

5.5.2 Upravljanje pokušajem/idejom samoubojstva

5.6 Sumnja na psihogene fizičke simptome
5.6.1 Procjena sumnjivog psihogenog simptoma

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 1/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

5.7 Ponašanje pacijenata koje izaziva jake osjećaje kod osoblja ili razdvaja osoblje
5.8 Ovisnost i problemi s boli
Najčešće emocije, ponašanja i simptomi koje pacijenti pokazuju, a koji privlače pozornost
zdravstvenog radnika i rezultiraju zahtjevom za psihijatrijskom konzultacijom su sljedeći:

1. Anksioznost i uznemirenost
2. Promijenjena stanja svijesti/delirij
3. Psihotični simptomi
4. Depresivni afekt
5. Suicidalno ponašanje

6. Sumnja na psihogene fizičke simptome

7. Ponašanje pacijenata koje izaziva jake osjećaje kod osoblja ili razdvaja osoblje
8. Problemi ovisnosti i boli
U ovom se poglavlju govori o neposrednoj procjeni ovih uobičajenih razloga za zahtjev za
savjetovanjem, njihovom neposrednom upravljanju i kako dalje postupiti.
5.1 Anksioznost i uzrujano ponašanje
Anksioznost se odnosi na emocionalno stanje straha i strepnje, sa ili bez lako prepoznatljive
stresne situacije (vidi Poglavlje 8). Strah se odnosi na tjeskobu specifično povezanu s objektom
ili situacijom, na primjer, strah od hospitalizacije. Fobija je iracionalan strah od obično
bezopasnog predmeta ili situacije, poput mačaka (ailurofobija) ili otvorenih prostora
(agorafobija). Panika se odnosi na intenzivnu tjeskobu koju doživljavamo kada se iznenada
nađemo u situaciji koja izaziva strah ili opasnost, na primjer, kada se probudimo u sobi
zahvaćenoj vatrom. Autonomno (obično simpatično) uzbuđenje obično je povezano sa
sindromima anksioznog spektra. Tako se često javlja tahikardija, povišen krvni tlak, ubrzano
disanje, znojenje, suha usta, gastrointestinalne smetnje (proljev ili zatvor) i učestalo mokrenje.

Kao fenomen, agitirano ponašanje ukazuje na povećanu nemirnu motoričku aktivnost, obično
praćenu pretjeranim uzbuđenjem i unutarnjim osjećajem tjeskobe. Kada je uznemirenost
popraćena zbunjenošću, halucinacijama ili deluzijama, treba posumnjati na delirij ili psihozu.
5.1.1 Čimbenici situacije
Blagi stupnjevi tjeskobe i agitacije obično se vide u stresnim situacijama kao što je hospitalizacija
i kao rezultat unutarnjeg psihološkog sukoba. Takav sukob može biti svjestan, kao u osjećaju
ambivalentnosti oko donošenja odluke, ili nesvjestan, kao kada neki okidač budi potisnuto bolno
sjećanje ili nesvjesni sukob. Primjer može biti približavanje godišnjice značajnog gubitka.
Uobičajeni okidač za tjeskobu i uznemirenost u općem bolničkom okruženju je neadekvatna
komunikacija između pacijenta i zdravstvenog tima, osobito kada pacijenti osjećaju da ih se ne
sluša ili kada pogrešno razumiju dijagnozu i liječenje.
5.1.2 Psihijatrijski sindromi

Anksioznost i agitacija uobičajeni su simptomi psihoze uključujući shizofreniju, shizoafektivni

poremećaj, sumanuti poremećaj i druge. Također su česti u depresiji, u kojoj pacijenti mogu
izmjenjivati psihomotornu agitaciju i retardaciju, kao iu bipolarnim poremećajima, kako u
maničnoj tako iu depresivnoj fazi. Anksiozni poremećaji, uključujući posttraumatski stresni
poremećaj, obično su praćeni uznemirenošću tijekom neke faze bolesti. Određene osobnosti i
poremećaji osobnosti skloni su anksioznosti/agitaciji. Pacijenti s graničnom osobnošću mogu
postati tjeskobni i uznemireni kada osjete da ih osoblje loše postupa, pacijenti s opsesivno-
kompulzivnom osobnošću često su uznemireni kada osoblje nije tako zahtjevno i uredno kao što
oni očekuju od osoblja,pacijenti s narcisoidnom osobnošću mogu biti posebno osjetljivi na svaki
dokaz omalovažavanja ili nedostatka poštovanja, a histrionični i ovisni pacijenti mogu biti
osjetljivi na bilo kakav uočeni nedostatak pažnje i brige.
5.1.3 Opijanje i odvikavanje

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 2/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

Opijenost i odvikavanje od propisanih i rekreacijskih droga često uzrokuju tjeskobu,

uznemirenost i delirij, kao i različita medicinska/kirurška stanja. Stoga je važan dio dijagnostičke
obrade teške tjeskobe i agitacije pretraga urina i krvi na lijekove i razine sumnjivih tvari u krvi,
uključujući alkohol. Od posebne važnosti u okruženju konzultacija-veze su pacijenti koji su bili
ovisni o alkoholu, a koji su se našli u akutnoj bolnici. Takvi pacijenti mogu razviti delirij tremens
unutar dana od hospitalizacije osim ako se ne provede raspored detoksikacije benzodiazepinima
nakon utvrđivanja anamneze alkohola (tablica 5.1).
5.1.4 Neposredna kontrola agitacije
Akutna agitacija često je medicinsko-psihijatrijski hitan slučaj koji zahtijeva hitno liječenje kako
bi se smanjila mogućnost ozljede i za pacijenta i za osoblje. Akutno uznemirenog bolesnika
možda će trebati fizički obuzdati. Ako intravenska (IV) linija još nije postavljena, može se dati
intramuskularna injekcija haloperidola od 1 do 2 mg, a može biti potreban i dodatni lorazepam
od 1 do 2 mg IM. Nakon postavljanja intravenske linije, može se dati lorazepam od 1 do 5 mg za
hitnu kontrolu agitacije. U ovom trenutku kliničar bi trebao procijeniti zdravstveno stanje
pacijenta kako bi utvrdio postoje li čimbenici rizika za torsades de pointes zbog učinka
haloperidola na produljenje QTc intervala. Čimbenici rizika uključuju ženski spol, srčanu bolest,
hipokalemiju, popratne lijekove koji mogu produljiti QT interval i obiteljski sindrom produljenog
QT intervala (Justo et al., 2005). Međutim, glavni čimbenik rizika je uporaba pretjerano visokih
doza. Rijetko postoji problem kada se koriste normalne doze. Ako su takvi čimbenici rizika
prisutni, može biti indicirana nastavak primjene lorazepama IV (1 do 5 mg q 2-4 sata). Međutim,
velika je vjerojatnost da će lorazepam povećati zbunjenost kod medicinski bolesnog pacijenta
koji ima bilo koji stupanj kognitivne disfunkcije (Breitbart i sur., 1996.), a također može smanjiti
disanje. Uz lorazepam IV, može se dati odmah otapajući olanzapin (Zydis) 5 do 10 mg ako je
pacijent voljan, ili se olanzapin 5 do 10 mg može dati IM, ponavljati svaka 2 do 4 sata do 20 do
30 mg dnevno.može biti indicirana daljnja primjena lorazepama IV (1 do 5 mg q 2-4 sata).
Međutim, velika je vjerojatnost da će lorazepam povećati zbunjenost kod medicinski bolesnog
pacijenta koji ima bilo koji stupanj kognitivne disfunkcije (Breitbart i sur., 1996.), a također može
smanjiti disanje. Uz lorazepam IV, može se dati odmah otapajući olanzapin (Zydis) 5 do 10 mg
ako je pacijent voljan, ili se olanzapin 5 do 10 mg može dati IM, ponavljati svaka 2 do 4 sata do
20 do 30 mg dnevno.može biti indicirana daljnja primjena lorazepama IV (1 do 5 mg q 2-4 sata).
Međutim, velika je vjerojatnost da će lorazepam povećati zbunjenost kod medicinski bolesnog
pacijenta koji ima bilo koji stupanj kognitivne disfunkcije (Breitbart i sur., 1996.), a također može
smanjiti disanje. Uz lorazepam IV, može se dati odmah otapajući olanzapin (Zydis) 5 do 10 mg
ako je pacijent voljan, ili se olanzapin 5 do 10 mg može dati IM, ponavljati svaka 2 do 4 sata do
20 do 30 mg dnevno.ili olanzapin 5 do 10 mg može se dati IM, ponavljati svaka 2 do 4 sata do
20 do 30 mg dnevno.ili olanzapin 5 do 10 mg može se dati IM, ponavljati svaka 2 do 4 sata do
20 do 30 mg dnevno.

Ako faktori rizika za torsades de pointes nisu prisutni, haloperidol 1 do 5 mg IV (ovisno o stupnju
agitacije i veličini bolesnika) može biti potreban svakih 1 do 4 sata dok se bolesnik razumno ne
smiri. Zatim se bolesniku može dati učinkovita doza haloperidola svakih 4 do 6 sati. Kod teške
agitacije povezane s delirijem, mogu se koristiti velike doze haloperidola bez značajnih
ekstrapiramidalnih nuspojava sve dok se daje intravenozno. U našem centru propisali smo do
130 mg haloperidola IV u razdoblju od 24 sata, ali smo otkrili da visoka doza haloperidola
produljuje delirij, koji nestaje kada se lijek prestane uzimati. Za većinu delirija, održavanje niske
doze, u rasponu od 1 do 6 mg dnevno, dovodi do brzog poboljšanja ako medicinski uzroci delirija
nisu prisutni. Haloperidol IV u visokim dozama,međutim, može sniziti prag napadaja i također
može uzrokovati produljenje QT intervala u nekih bolesnika, a ako su prisutni drugi čimbenici
rizika, može dovesti do torsades de pointes. Praćenje elektrokardiograma treba provoditi kod
pacijenata koji su primali visoku dozu IV haloperidola. Za razliku od IV, oralne i IM doze
haloperidola veće od 1 do 2 mg mogu biti povezane s ekstrapiramidalnim nuspojavama, što
zahtijeva upotrebu benztropina ili difenhidramina.
Ako je pacijent voljan uzimati oralne lijekove, odmah otapajući oblici psihotika druge generacije
mogu se postupno zamijeniti IV haloperidolom, na primjer, Zyprexa Zydis 5 ili 10 mg peroralno,
plus IV haloperidol 1 do 2 mg q 4 sata prn za uznemirenost. Lorazepam 1 do 2 mg IV može se
dodati haloperidolu ako je bolesnik toliko uznemiren da bi izazivanje sna moglo biti poželjno, ali u
bolesnika s delirijem i demencijom benzodiazepini mogu uzrokovati paradoksalnu agitaciju zbog
supresije funkcije frontalnog režnja i dobro su poznati. povećati kognitivnu disfunkciju (Kraemer
et al. 1999).

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 3/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

Ako je pretpostavljeni razlog uznemirenosti odvikavanje od alkohola, može se koristiti lorazepam

(povremeni lorazepam može povećati šanse za razvoj delirija tremensa; vidi Poglavlje 7) umjesto
haloperidola, nakon čega slijedi uvođenje plana odvikavanja od alkohola korištenjem oralnog
benzodiazepina (npr. oksazepama). temazepam ili klordiazepoksid). Ako je pretpostavljeni
temeljni uzrok trovanje fenciklidinom (PCP), haloperidol i fenotiazine treba izbjegavati, a agitaciju
treba kontrolirati lorazepamom.
Psihološki, osoblje bi trebalo smireno pristupiti pacijentu u delirijumu i izbjegavati bilo kakva
ponašanja koja bi se mogla protumačiti kao prijeteća, uključujući stajanje ili sjedenje preblizu
pacijenta. Pacijent bi trebao biti orijentiran svaki put kad mu se osoblje približi, na primjer, "Ja
sam tvoja medicinska sestra, Susan, i ti si u Sveučilišnoj bolnici. Ovdje sam da ti izmjerim
temperaturu i dam ti injekciju za tvoju infekciju."
Uznemireni pacijenti trebaju biti u tihoj prostoriji ako je moguće, i treba postojati netko tko će
promatrati pacijenta cijelo vrijeme.

5.2 Promijenjena stanja svijesti/Delirij

Pomućenje svijesti karakterizira smanjena sposobnost jasnog razmišljanja i opažanja, reagiranja
i pamćenja podražaja. Delirij je stanje poremećene i fluktuirajuće svijesti s psihomotornim
promjenama, obično nemirom ili pospanošću, te prolaznim psihotičnim simptomima. Otupljenost
je stanje u kojem su pacijenti budni, ali nisu budni i pokazuju psihomotornu retardaciju. Stupor
je stanje u kojem pacijent, iako je pri svijesti, pokazuje malo ili nimalo spontane aktivnosti.
Stuporozni pacijenti mogu se probuditi podražajima, ali imaju malo motoričke ili verbalne
aktivnosti nakon što se probude. Koma je stanje nepodnošljive nereagiranja. Bolesnik u komi ne
pokazuje svrhovite pokrete. U lakoj komi pacijenti mogu refleksno reagirati na štetne podražaje,
ali u dubokoj komi nema odgovora čak ni na jako štetne podražaje.Glasgowska ljestvica kome
(GCS) obično se koristi za utvrđivanje stupnja oštećenja. GCS rezultat od 8 ili niži ukazuje na
komu (vidi Dodatak na kraju poglavlja).
Psihijatrijsko savjetovanje često se traži za procjenu izmijenjenih mentalnih stanja (AMS). Kako
komatozni i stuporozni pacijenti ne reagiraju verbalno, neposredan pristup takvim pacijentima je
prepoznavanje i liječenje temeljnog zdravstvenog stanja, te pružanje fizičke zaštite i potpornih
mjera. Kada pacijent ima delirij ili se popravi u delirij, psihijatar može biti od velike pomoći u
procjeni i upravljanju stanjem (vidi Poglavlje 7).
5.3 Psihotični simptomi: iluzije, sumnjičavost, halucinacije i poremećaji stvarnosti
Zabluda se odnosi na iracionalno i postojano uvjerenje ili vjerovanje koje zajednica ne dijeli.
Zablude mogu biti, između ostalog, progoniteljske, grandiozne, pesimistične, jednostavne,
složene ili bizarne. Zablude ili pretjerana sumnjičavost mogu biti simptomi psihoze, delirija,
demencije ili poremećaja osobnosti. Halucinacija se odnosi na interno generiranu percepciju,
odnosno percepciju bez vanjskog osjetilnog unosa. Halucinacije mogu biti vizualne, auditivne,
taktilne, olfaktorne, okusne ili kinestetičke. Vizualne halucinacije, osobito u odsutnosti slušnih
halucinacija, treba smatrati organskima (delirij, demencija, izazvana supstancama, sekundarna
medicinska bolest uključujući neurološke bolesti, kao što je Charles Bonnet sindrom), osim ako
organski uzroci nisu potpuno isključeni.Slušne halucinacije glasova koji dolaze izvan glave, dva
glasa koji međusobno razgovaraju, daju komentare o pacijentu ili daju naredbe pacijentima
(zapovjedne halucinacije) vjerojatnije su simptomi shizofrenije. Olfaktorne i gustatorne
halucinacije često su povezane s aurom poremećaja napadaja, a taktilne i kinestetičke
halucinacije mogu biti povezane s uporabom tvari (npr. kokainska buba). Iluzije se, za razliku od
iluzija, odnose na krivo identificiranje osjetilnog unosa, na primjer, gledanje vješala umjesto
intravenozne motke. Iluzije su česte u deliriju. Derealizacija, gdje se stvarnost ne čini stvarnom, i
depersonalizacija, gdje se osoba ne osjeća stvarnom, su disocijativni simptomi koji mogu biti
normalni u stresnim uvjetima, izazvani supstancama,dio sindroma granične osobnosti,
posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) ili psihoze.

Općenito, bilo koji od gore navedenih psihotičnih simptoma zahtijeva isključivanje delirija,
intoksikacije drogom/stanja ustezanja (uključujući propisane lijekove) i medicinskih stanja koja
uzrokuju psihijatrijske simptome (vidi tablicu 7.1 u poglavlju 7). Vidi Poglavlje 10 za daljnju
raspravu o psihozi.
5.4 Depresivni afekt

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 4/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

Depresivni afekt odnosi se na subjektivne osjećaje tuge, osjećaja plave, osjećaja da plačeš ili da
si "na smetlištu", što može biti popraćeno tužnim izrazom lica, plačljivošću i psihomotornom
retardacijom ili psihomotornom agitacijom. Kada takvi osjećaji traju i praćeni su fiziološkim
znakovima kao što su poremećaji spavanja (nesanica ili hipersomnija), anoreksija, umor, zatvor,
gubitak libida, kognitivni simptomi kao što su nemogućnost koncentracije ili poremećaj
pamćenja, nisko samopoštovanje, osjećaj krivnje, beznađe , bespomoćnosti i suicidalnih ideja,
tada treba posumnjati na depresivni sindrom, za koji definitivno liječenje može biti imperativ
(vidi Poglavlje 9).
5.5 Suicidalno ponašanje
Čest razlog za savjetovanje s psihijatrom je suicidalno ponašanje, bilo suicidalna ideja ili pokušaj
suicida. Suicidalne ideje se odnose na misli o samoubojstvu koje pacijent izražava spontano ili
nakon ispitivanja. Takve misli mogu biti aktivne ("Želim se ubiti") ili pasivne ("Volio bih da sam
mrtav", "Ne bi mi smetalo da umrem"), a mogu biti i nejasne misli ili stvarni planovi.

Otprilike 3% opće populacije ima suicidalne ideje svake godine, a oko 0,4% pokuša
samoubojstvo. Oko 20% do 30% ljudi koji imaju suicidalne ideje planiraju, a oko 30% onih koji
planiraju pokušaju samoubojstvo (Kessler i sur., 2005.).
Stvarni planovi obično zahtijevaju trenutnu prisilnu psihijatrijsku hospitalizaciju (vidi Zbrinjavanje
pokušaja/ideje samoubojstva, u nastavku). Temeljna, potencijalno izlječiva psihijatrijska stanja
treba procijeniti kako je objašnjeno u nastavku (vidi Procjena pokušaja, u nastavku).
5.5.1 Pokušaj samoubojstva
Psihijatrijsko savjetovanje često je automatsko kod pacijenata koji su primljeni zbog pokušaja
samoubojstva. Način pokušaja može varirati od blagog predoziranja (npr. 10 tableta aspirina) do
uboda nožem ili vatrenog oružja. Neposredno razmatranje u procjeni pokušaja samoubojstva je
je li pacijent u stanju pružiti informacije ili je u delirijumu ili komi. Ako pacijent ima izmijenjeno
stanje svijesti, liječenje i upravljanje tim stanjem imaju prvi prioritet. Kolateralne informacije od
rođaka, prijatelja ili oproštajna poruka mogu biti neprocjenjivi u određivanju stanja uma
pacijenta prije pokušaja, ozbiljnosti namjere i faktora stresa. Osim ako se savjetnik ne uvjeri da
pacijent više nije suicidalan, pacijente nakon iskušenja treba podvrgnuti mjerama
predostrožnosti za suicid, koje bi uključivale pažljivo promatranje dadilje.Hitno prisilno
zadržavanje može biti potrebno ako pacijent ne želi ostati u bolnici radi potrebnog liječenja.
5.5.1.1 Ocjena pokušaja

1. Demografija bolesnika
a. Samac, razveden, udovac ili sam živi faktori su rizika.
b. Kavkaski, stariji muškarci izloženi su većem riziku od dovršenog samoubojstva, a žene su u
većem riziku od pokušaja samoubojstva.
c. Postoje li značajne osobe koje pružaju podršku, rođaci, prijatelji, zajednica, crkva?
d. Postoje li etnički/kulturološki čimbenici u pokušaju samoubojstva (npr. društveno otuđenje,
ostracizam, sram)?
2. Ozbiljnost pokušaja

a. Koliko je smrtonosan bio način? Pucanje iz vatrenog oružja, ubadanje, vješanje i utapanje
općenito su ozbiljniji od predoziranja drogom, ali čak i kod predoziranja, uzimanje cijele bočice
tableta (prazna bočica pronađena u blizini) je ozbiljnije od uzimanja polovice ili manje. Bizaran
način ukazuje na psihotičnu dijagnozu (npr. samozapaljivanje, pijenje Drana).
b. Kolika je bila vjerojatnost pomoći drugih? Je li pacijent bio sam? Je li pacijent ikoga obavijestio
o pokušaju? Gdje je pokušano? Kada je napravljen?
c. Što je pacijent namjeravao umrijeti ili pobjeći? Kakve je ideje pacijent imao o tome što će se
dogoditi nakon što on/ona umre? Postoji li psihotična kvaliteta, na primjer, sumanuta ili bizarna
kvaliteta ideja, ili bilo kakav dokaz halucinacija, na primjer, zapovjedni glasovi (što može
upućivati na dijagnozu)? Je li pacijent želio olakšati fizičku bol (ozbiljniju)?
d. Je li bilo planirano? Ako da, koliko dugo, koliko temeljito? Je li postojala opsesivno-
kompulzivna kvaliteta (ozbiljnija)?
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 5/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

3. Medicinska i psihijatrijska povijest bolesnika

a. Prisutnost kroničnog (osobito bolnog) zdravstvenog stanja (povećava rizik)
b. Prošla povijest pokušaja samoubojstva (povećava rizik, također pomaže u dijagnozi)

c. Povijest psihijatrijske bolesti, osobito depresije, manije, psihoze, shizofrenije, upotrebe

supstanci uključujući alkohol, PTSP-a, anksioznosti i panike, granične osobnosti, antisocijalne
osobnosti
4. Obiteljska anamneza
a. Bilo koji psihijatrijski poremećaj; posebno bipolarni poremećaj, depresija, shizofrenija?
b. Bilo kakvo samoubojstvo?
5. Trenutno mentalno stanje

5.5.1.2 Određivanje osnovnog stanja

Na temelju procjene gore navedenih čimbenika, konzultant bi trebao biti u mogućnosti
privremeno odrediti temeljni uvjet(e) za suicidalno ponašanje/ideje. Treba priznati da
samoubojstvo samo po sebi nije psihijatrijsko stanje; međutim, često je povezana s osnovnim
psihijatrijskim stanjima koja se mogu liječiti (tablica 5.2).
5.5.1.2.1 Situacijski precipitirajući čimbenici: Ovi čimbenici uključuju međuljudske/obiteljske
sukobe, stres na poslu, gubitak ili neuspjeh na poslu, anomiju i altruističke motive. Anomija, koju
je prvi opisao francuski sociolog Emile Durkheim, odnosi se na osjećaj gubitka definicije kada je
nešto što je pružalo sidro ili svrhu u životu nestalo, bilo kroz uspješno postignuće (npr. polaganje
ispita) ili gubitak (npr. netko pacijent o kojem se brine ili cilj u koji je pacijent bio strastveno
uključen). Primjer altruističkog motiva može biti starija osoba koja razmišlja o samoubojstvu
kako ne bi bila teret svojoj obitelji. Situacija od posebne važnosti je pacijent s ozbiljnim
zdravstvenim stanjem, poput Alzheimerove ili Huntingtonove bolesti, koji se može odlučiti za
samoubojstvo. Ako su prisutni situacijski faktori,treba ih pažljivo procijeniti. Kako čimbenici
utječu na pokušaj samoubojstva? Jesu li riješeni, isti ili lošiji? Koji su mogući načini rješenja?
Od Manna, 2002.
5.5.1.2.2 Opijanje i promijenjeno stanje svijesti: Takva stanja povećavaju impulzivnost i
glumačko ponašanje, a do 50% uspješnih samoubojica je pijano u trenutku smrti (Moscicki,
2001).
5.5.1.2.3 Depresivni sindrom: Na depresivni sindrom se posumnja kada je depresivni učinak
(tuga, osjećaj plave ili umornosti) ili, u težim slučajevima, apatija povezana s drugim
simptomima, kao što su poremećaj sna, anhedonija, nesposobnost koncentracije , anoreksija ili
prejedanje, osjećaj krivnje, suicidalne ideje koje se ponavljaju, beznađe, bespomoćnost,
smanjeno samopouzdanje i socijalno povlačenje, osobito ako postoji povijest prethodnih takvih
epizoda ili obiteljska povijest depresije (vidi Poglavlje 9).

Ako je dijagnosticiran depresivni sindrom, potrebno je utvrditi radi li se o unipolarnom ili

bipolarnom sindromu. Povijest maničnih ili hipomaničnih simptoma u odsutnosti upotrebe
supstanci, uključujući osjećaj pun energije i nepotrebnost sna tijekom noći, osjećaj "na vrhu
svijeta", uključivanje u mnoge projekte odjednom i trošenje, točka na bipolarnu bolest, kao i
atipičnu depresiju (hipersomnija, više jela). Suicidalnost može nastupiti bez ikakvog prodroma
kod bipolarne bolesti i može biti izuzetno teška. Obiteljska povijest bipolarne bolesti i
samoubojstva trebala bi povećati indeks sumnje na bipolarnu bolest.
5.5.1.3 Psihoza
Kada je suicidalno ponašanje posebno bizarno ili popraćeno psihotičnim simptomima (vidi gore),
tada se može posumnjati na psihozu kao temeljno stanje (vidi Poglavlje 10). Primjeri bizarnog
suicidalnog ponašanja uključuju prihvaćanje vruće peći ili samozapaljivanje.
5.5.1.4 Granični sindrom ili granični poremećaj osobnosti
Pacijenti s graničnom osobnošću pokazuju obrazac burnih međuljudskih odnosa i sklonost da
druge vide kao sve dobre ili sve loše, a ta se procjena može iznenada promijeniti bez vidljivog
razloga, često praćena problemima zlouporabe supstanci, osjećajem praznine i prethodnim
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 6/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

pokušajima samoubojstva i samopouzdanja. ponašanje pri rezanju. Ponekad rezno ponašanje

graničnih pacijenata nije s namjerom umiranja, već radi ublažavanja napetosti (vidi 15.
poglavlje).
Najmanje 75% pacijenata s graničnom osobnošću sudjeluje u suicidalnim ponašanjima, posebice
u rezanju zapešća i predoziranju lijekovima. Oko 10% na kraju počini samoubojstvo, što
predstavlja do jedne trećine dovršenih samoubojstava (Black i sur., 2004; Pompili i sur., 2004).
Granični pacijenti koji također imaju veliku depresiju, zlouporabu supstanci i prethodnu povijest
pokušaja samoubojstva posebno su izloženi riziku od samoubojstva.
Podaci iz Hawton i sur., 2003: Maris i sur., 2002: Soderberg, 2001; Person i sur., 1999.

5.5.2 Upravljanje pokušajem/idejom samoubojstva

Liječenje bolesnika s pokušajem/idejom samoubojstva uključuje dva razmatranja: (1)
određivanje potrebe za hitnim mjerama za zaštitu pacijenta i (2) liječenje/razrješenje temeljnog
stanja. Ako se smatra da je pacijent aktivno suicidalan, on ili ona će možda trebati stalno
promatranje i psihijatrijsku hospitalizaciju kada se medicinski stabilizira, prema hitnoj potvrdi ako
je potrebno. Liječenje temeljnih stanja, u takvim bi se slučajevima provodilo u psihijatrijskom
bolničkom okruženju.
Ako pacijent nije aktivno suicidalan, tada treba planirati liječenje temeljnih stanja, bilo
izvanbolničko ili bolničko, ovisno o težini osnovnog stanja i dostupnosti resursa (Tablica 5.3).
5.6 Sumnja na psihogene fizičke simptome
Savjetovanje psihijatra može se zatražiti kada se sumnja da su pacijentovi fizički simptomi
psihogeni. Takve sumnje nastaju kada se ne pronađe nikakva organska patologija koja je u
pozadini simptoma ili kada se smatra da simptomi nisu razmjerni patologiji. Kada simptomi
uključuju somatosenzorni živčani sustav, kao što su sljepoća, afonija, anestezija poput rukavice,
konvulzije ili paraliza ekstremiteta, sumnja se na poremećaj konverzije. Kada je simptom
prvenstveno bol, sumnja se na kronični bolni sindrom. Kada je pacijent zaokupljen simptomima
koji bi mogli upućivati na bolest, na primjer, bolest srca, može se posumnjati na hipohondriju.

Od Slaterove (1965.) značajne 10-godišnje studije praćenja pacijenata s dijagnozom histerije u

kojoj je više od 50% utvrđeno da ima jasna neurološka ili psihijatrijska stanja, općenito je
poznato da veliki postotak pacijenata s dijagnozom konverzije ili psihogenih fizičkih simptoma
imaju ozbiljne neurološke ili psihijatrijske bolesti (novije studije sugeriraju 5% do 25%, možda
kao rezultat bolje medicinske obrade), te da mnogi takvi pacijenti, čak i u odsutnosti ozbiljne
bolesti, imaju trajno funkcionalno oštećenje.
5.6.1 Procjena sumnjivog psihogenog simptoma
Obavezna je temeljita medicinska i neurološka obrada, uključujući laboratorijske pretrage i
slikovne pretrage. Posebno valja napomenuti da je multipla skleroza najčešće neurološko stanje
koje se pogrešno dijagnosticira kao poremećaj konverzije. Mnogi fizički simptomi koji mogu imati
organsku osnovu mogu biti preuveličani ili precipitirani psihološkim čimbenicima ("psihološki
sloj"). Stresovi, međuljudski odnosi i psihološki sukobi mogu pridonijeti amplitudi distresa
povezanog s fizičkim simptomom.
Stoga, neovisno o tome postoji li patologija tkiva ili ne, također je zajamčen pažljiv psihijatrijski
pregled kako bi se identificirali faktori stresa iz okoline, međuljudski odnosi, stil osobnosti i
psihološki sukobi, kao i odnos pacijenta sa sustavom zdravstvene zaštite.
Mogu se provesti specijalizirane tehnike kao što su hipnoza i razgovor s lorazepamom kako bi se
dodatno razjasnili nesvjesni čimbenici koji mogu biti u pozadini simptoma. Slijedi algoritamski
pristup za daljnju procjenu:
5.6.1.1 Sumnja na psihogeni simptom nakon potpune medicinske/neurološke obrade

1. Jedan ili više somatosenzornih simptoma: konverzijski sindrom

2. Mnogi simptomi u mnogim organskim sustavima: somatizacijski sindrom
3. Kronična bol nesrazmjerna patologiji tkiva: sindrom kronične boli
4. Zaokupljenost bolešću: hipohondrija

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 7/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

5. Zaokupljenost dijelom tijela: sindrom tjelesne dismorfije

5.7 Ponašanje pacijenata koje izaziva jake osjećaje kod osoblja ili razdvaja osoblje
Zahtjev za konzultacije koji proizlazi iz tog razloga često nije eksplicitan ili može zvučati kao
nešto sasvim drugo, na primjer, "Pt odbija lijekove; molimo procijenite" ili "Pt ometa; molimo
procijenite." Tek kada konzultant stvarno razgovara s liječnikom koji je zatražio, razlog postaje
jasniji. Liječnik može ukazati na to da je pacijent težak, da odbija da mu se posveti određena
medicinska sestra ili da nije dosljedan u ispunjavanju jednostavnih zahtjeva kao što je
dopuštanje vađenja krvi. Uoči se da su članovi osoblja koji brinu o pacijentima često podijeljeni;
neki su više suosjećajni s bolesnikom dok su drugi ljuti na njega. Takve pacijente osoblje često
vidi kao zahtjevne, ovlaštene i nestabilne.Konzultant može primijetiti neverbalne znakove od
konzultanta da mu/joj se ne sviđa pacijent.

Najvažnije razmatranje u radu s takvim pacijentima je da je cilj psihijatrijske konzultacije

omogućiti optimalnu medicinsku skrb. Pacijenti s ovakvim ponašanjem i problemima često imaju
granični poremećaj osobnosti ili osobine (vidi 15. poglavlje). Iako drugi takve pacijente vide kao
nestabilne, za pacijente su drugi i vanjski svijet ti koji su nedosljedni i stalno se mijenjaju. Za
pacijente, ljudi za koje su vjerovali da ih vole odjednom se okrenu protiv njih i ponašaju se pune
mržnje. Takvi pacijenti također imaju predispoziciju vidjeti neutralnu stvarnost kao neprijateljsku.
Obrazovanje osoblja da pacijent ima crtu ličnosti/poremećaj koji se ne može riješiti tijekom
akutne medicinske hospitalizacije važan je prvi korak. Ravnomjeran, objektivan, eksplicitan,a
čvrsta očekivanja oko kojih su se svi zainteresirani složili mogu biti od pomoći.
5.8 Ovisnost i problemi s boli
Pacijenti za koje se sumnja da imaju kroničnu bol (vidi Poglavlje 11) i ovisnost o
bolovima/lijekovima na recept (vidi Poglavlje 12) često generiraju česte zahtjeve za
konzultacijama, posebno ako liječnici koji ih upućuju vjeruju da je psihijatrijski savjetnik vješt u
tim područjima.
Dodatak: Glasgowska ljestvica kome (GCS)
GCS daje rezultat između 3 i 15, pri čemu je 3 najgori, a 15 najbolji. Sastoji se od tri parametra
najbolji odgovor oka, najbolji verbalni odgovor, najbolji motorički odgovor kako je navedeno u
nastavku:

Najbolji odgovor očiju (1 do 4)

1. Nema otvaranja očiju
2. Otvaranje očiju do boli
3. Otvaranje očiju verbalnoj naredbi
4. Oči se spontano otvaraju
Najbolji verbalni odgovor (1 do 5)

1. Nema verbalnog odgovora

2. Nerazumljivi zvukovi
3. Neprikladne riječi
4. Zbunjen
5. Orijentiran

Najbolji motorički odgovor (1 do 6)

1. Nema motoričkog odgovora
2. Proširenje do boli
3. Fleksija do boli
4. Povlačenje od boli

5. Lokalizacija boli
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 8/9
25. 12. 2022. 02:55 Uobičajeni razlozi za psihijatrijske konzultacije - Priručnik za konzultacijsko-veznu psihijatriju

6. Sluša naredbe
Imajte na umu da je fraza "GCS od 11" u biti besmislena i važno je rastaviti brojku na tri
komponente, kao što je "E3V3M5 = GCS 11." GCS od 13 ili više korelira s blagom ozljedom
mozga, 9 do 12 je umjerena ozljeda, a 8 ili manje teška ozljeda mozga. (Iz Teasdale G, Jennett
B, Murray L, Murray G. Glasgowska skala kome: zbrajati ili ne zbrajati. Lancet 1983. 17. rujna;
2(8351):678, i dostupno na http://www.trauma.org/ rezultati/gcs.html)

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/5.html 9/9