25. 12. 2022.

21:07 Shizofrenija i bipolarni poremećaj - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine,

6 ed.
POGLAVLJE 166
Shizofrenija i bipolarni poremećaj
James A. Comes, Douglas A. Rund i Basheer Lotfi-Fard
KLINIČKA PREZENTACIJA
Shizofrenija
Shizofrenija je razorna mentalna bolest koju karakteriziraju psihoza, apatija i socijalno
povlačenje te kognitivno oštećenje, što za posljedicu ima oštećenje funkcioniranja na poslu, u
školi, međuljudskih odnosa i slobodnog vremena. To je najčešći i najteži oblik psihotične bolesti s
prevalencijom koja se procjenjuje na oko 1% (1).
Simptomi shizofrenije obično se razvijaju između 16. i 30. godine života i traju tijekom života
bolesnika. Iako je početak bolesti često postupan i podmukao, svi pacijenti doživljavaju razdoblja
u kojima je kontakt s vanjskom stvarnošću izrazito narušen ( aktivna faza ). Nakon aktivne faze,
većina pacijenata nastavlja pokazivati znakove bolesti (ali manje od psihotičnog intenziteta)
u  rezidualnoj fazi.  Mnogi pacijenti pokazuju obrazac progresivnog pogoršanja tijekom vremena,
s višestrukim epizodama aktivne bolesti praćene nakupljanjem preostalih simptoma.

Iako se pacijent sa shizofrenijom može javiti u bilo kojoj fazi bolesti, psihotični simptomi česta su
pojava hitnoj službi (ED). Pogoršanje njihove psihoze može biti posljedica situacijskog stresa,
temeljnog zdravstvenog stanja ili nepridržavanja lijekova. Također mogu imati suicidalno
ponašanje, nasilje ili neželjenu reakciju na svoje neuroleptike. Kao opće pravilo, bilo koji
psihijatrijski simptom može se vidjeti u aktivnoj fazi shizofrenije. Međutim, da bi epizoda
https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/167.html 1/5
25. 12. 2022. 21:07 Shizofrenija i bipolarni poremećaj - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

zadovoljila kriterije za aktivnu fazu shizofrenije, mora biti prisutan jedan od "pozitivnih
simptoma" shizofrenije (deluzije, halucinacije, neorganiziran govor ili neorganizirano ponašanje).
Često se tijekom aktivne faze shizofrenije istovremeno pojavljuju različiti pozitivni simptomi.
Deluzije  su lažna uvjerenja, temeljena na netočnom zaključivanju o vanjskoj stvarnosti, koja su
čvrsto podržana usprkos onome što predstavlja nepobitan i očit dokaz ili dokaz za suprotno.
Uobičajeni oblici deluzija uključuju progoniteljske, paranoidne, grandiozne i somatske. Bizarne
zablude uključuju uvjerenja koja su očito lažna i potpuno nevjerojatna i besmislena. Bizarne
deluzije vrlo su česte kod shizofrenije i imaju povećanu dijagnostičku diskriminaciju u usporedbi s
nebizarnim deluzijama.
Halucinacije  su perceptivna iskustva koja imaju uvjerljiv osjećaj stvarnosti, poput pravih
percepcija, ali bez vanjske stimulacije osjetilnog organa. Halucinacije se mogu pojaviti u bilo
kojem osjetilnom modalitetu, a slušne halucinacije su najčešće. Halucinacije mogu biti
kratkotrajne, ponavljajuće se ili kontinuirane godinama, a sadržaj varira od nejasnog mrmljanja
do detaljnih razgovora koji uključuju nekoliko strana. Glasovi mogu biti poznati ili nepoznati.
Obično je jezik grub, neprijateljski, uvredljiv, omalovažavajući ili pogrdan, ali može biti i utješan,
pohvalan, poučan ili neutralan.

Krajnje neorganizirano ponašanje  obuhvaća širok raspon abnormalnosti kao što su dugotrajna

dječja glupost, teška uznemirenost, nemogućnost zadovoljavajućeg obavljanja normalnih
svakodnevnih životnih aktivnosti, ispoljavanje afekta izrazito neprimjereno okolnostima,
intenzivna verbalna ili fizička agresivnost koja je nepredvidiva i ničim izazvana i ozbiljan gubitak
normalnih društvenih inhibicija i drugih radnji koje se čine toliko čudnima ili neuobičajenima da
sugeriraju da je pojedinac u velikoj mjeri izvan kontakta s vanjskom stvarnošću.  Neorganizirane
misli  uključuju iskakanje iz tračnica, blokiranje, posrednost, tangencijalnost, neologizme,
pretjerano uključivo i konkretno razmišljanje.
Katatonija  je sindrom abnormalne motoričke kontrole i reakcije kod pacijenata koji su inače
budni i svjesni (zapravo, ti su pacijenti često hiperalertni). Katatonija se često povezuje sa
shizofrenijom, ali se također može vidjeti u nizu drugih psihijatrijskih i medicinskih stanja.
Uobičajeni simptomi katatonije uključuju  katalepsiju  ili  stupor,  držanje tijela,  voštanu
fleksibilnost  i  mutizam. Međutim, katatonija se rjeđe može manifestirati kao  katatonična
ekscitacija  (vrlo opasno stanje ekstremne i stalne agitacije, hiperaktivnosti i besmislenog
kretanja) ili  maligna katatonija  (akutni napad vrućice, uzbuđenja, autonomne nestabilnosti i
delirija).
Nasuprot tome,  negativni simptomi  su oni koji sugeriraju gubitak ili potpuni prestanak neke
normalne mentalne funkcije.  Afektivno izravnavanje  ili  otupljivanje  je izrazito smanjenje ili
odsutnost vanjskih znakova emocija. Uključuje generalizirani nedostatak reakcije, nepokretan
izraz lica koji ne reagira, smanjene spontane pokrete, nedostatak izražajnih gesta, loš kontakt
očima i nedostatak vokalne infleksije.  Alogija  je smanjenje količine misli, što se ogleda u
smanjenoj tečnosti i produktivnosti govora. Uključuje  siromaštvo govora  i  siromaštvo sadržaja
govora.  Odbojnost (apatija) je smanjenje ili gubitak sposobnosti započinjanja i ustrajnosti u
aktivnostima usmjerenim ka cilju, kao što su loša njegovanost, neupornost na poslu ili u školi i
fizička anergija (2).
Bipolarni poremećaj
Bipolarni poremećaj (ranije poznat kao  manično-depresivni poremećaj ) je poremećaj
raspoloženja čija su glavna značajka promjene raspoloženja od razdoblja manije do depresije.
Prevalencija bipolarnog poremećaja je 1% i, za razliku od unipolarne depresije, podjednako su
pogođeni muškarci i žene.

Manična epizoda se definira kao različito razdoblje povišenog, ekspanzivnog ili razdražljivog
raspoloženja koje traje najmanje 1 tjedan i uzrokuje značajno oštećenje funkcioniranja. Pacijent
obično ima povećanu razinu energije, govor pod pritiskom i smanjenu potrebu za snom. Pacijent
također može imati užurbane misli, rastresenost i bijeg ideja. Pacijenti se također mogu uključiti
u aktivnosti s velikim potencijalom za neugodne posljedice; na primjer, kao što je često
nepromišljeno trošenje novca, upuštanje u visokorizične seksualne aktivnosti i rizično ponašanje.
Mogu biti prisutne iluzije ili halucinacije, što otežava razlikovanje od shizofrenije. Grandiozne
zablude često se viđaju u maniji i uključuju posjedovanje posebnih moći ili moćnu figuru. Manični
pacijenti često su impulzivni, pokazuju lošu prosudbu i mogu imati mnogo poremećaja u

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/167.html 2/5
25. 12. 2022. 21:07 Shizofrenija i bipolarni poremećaj - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

osobnom životu. Također mogu uzrokovati veliki stres svojoj obitelji, koja je često ta koja
pacijenta upućuje na hitnu evaluaciju (3).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pacijenti s psihotičnim ponašanjem imaju široku diferencijalnu dijagnozu. To može biti
manifestacija shizofrenije, delirija ili demencije, temeljnog medicinskog poremećaja, zlouporabe
supstanci, velike depresije, manije ili poremećaja sumanutog ponašanja. Prolazne halucinacije
mogu se pojaviti u nepsihotičnim mentalnim poremećajima (akutna žalost) i ne smatraju se
psihopatološkim.

Medicinska stanja koja mogu uzrokovati manične ili psihotične simptome uključuju poremećaje
središnjeg živčanog sustava (napadaji, tumori, multipla skleroza), metaboličke (hipertireoza,
hipoglikemija), infektivne (encefalitis, upala pluća, uremija) i sistemske (kolagena vaskularna
bolest, lupus) ) bolesti. Također, učinci mnogih tvari (steroidi, kokain, alkohol) i lijekova
(benzodiazepini), kako kod intoksikacije tako i kod apstinencije, mogu oponašati ova stanja (4).
ED EVALUACIJA
Uloga ED procjene kod pacijenata koji imaju psihotično ili manično ponašanje je trostruka. Prvo, i
najvažnije, je prepoznati i liječiti sva po život opasna medicinska stanja koja mogu uzrokovati ili
pogoršati psihijatrijske tegobe. Drugo je brzo stabilizirati psihotično ponašanje pacijenta i
osigurati sigurnost pacijentu i pružateljima usluga. I na kraju, često uz konzultacije sa
stručnjakom za mentalno zdravlje, treba odrediti odgovarajuću dispoziciju. Opseg liječničkog
pregleda i procjene ovisi o pacijentovoj povijesti i okolnostima. Novonastala psihoza kod osobe
koja je prethodno normalno funkcionirala jasno ukazuje na zdravstveno stanje (osobito ako je
osoba starija). U slučajevima kada pacijent ima dugu povijest duševne bolesti,uključujući brojne
hospitalizacije i prethodno ili trenutačno liječenje, uzrok psihotične prezentacije može
predstavljati pogoršanje ili ponavljanje simptoma povezanih s bolesnikovim psihijatrijskim
stanjem. Ipak, psihoza također može biti posljedica novog ili pogoršanog zdravstvenog stanja
koje se nadovezuje na temeljnu mentalnu bolest (5).
Početna procjena uključuje pregled prehospitalnih informacija koje su prikupile policija i hitna
medicinska pomoć (EMS). Susret s liječnikom trebao bi se sastojati od jasnih, jednostavnih,
izravnih pitanja o pacijentovoj glavnoj pritužbi ili razlogu boravka u hitnoj pomoći tonom koji je
pun razumijevanja, smiren i bez osuđivanja. Govor i ponašanje bolesnika treba promatrati zbog
znakova dezorganizacije, deluzija ili halucinacija. Ispitivanje o početku bolesti, psihijatrijskim
hospitalizacijama i drugoj psihijatrijskoj skrbi te medicinska povijest su ključni. Iako pacijenti
mogu biti iskreni o okolnostima koje su dovele do posjeta hitnoj pomoći, mnogo se informacija
može prikupiti iz pregleda medicinske dokumentacije i dodatnih informacija koje su pružili obitelj
i/ili pružatelji skrbi. Ispitivanje mentalnog statusa treba uključiti procjenu općeg izgleda,stupanj
svijesti, raspoloženje, spontani govor i orijentacija na vrijeme i mjesto. Svi pacijenti trebaju imati
kompletan skup vitalnih znakova. Treba se pozabaviti abnormalnim vitalnim znakovima (osobito
vrućicom) i ne pripisivati ih prerano tjeskobi ili uznemirenosti. Fizički pregled trebao bi biti vođen
glavnom tegobom, mentalnim statusom pacijenta, psihijatrijskom poviješću, istodobnim stanjima
i dobi. Na kraju, liječnik bi trebao istaknuti plan za daljnje liječenje, na primjer, reći pacijentu da
će biti pozvan stručnjak za mentalno zdravlje da mu pomogne s dodatnom procjenom. Odgovori
na pitanja bolesnika trebaju biti jasni, sažeti i jasni (6).Treba se pozabaviti abnormalnim vitalnim
znakovima (osobito vrućicom) i ne pripisivati ih prerano tjeskobi ili uznemirenosti. Fizički pregled
trebao bi biti vođen glavnom tegobom, mentalnim statusom pacijenta, psihijatrijskom poviješću,
istodobnim stanjima i dobi. Na kraju, liječnik bi trebao istaknuti plan za daljnje liječenje, na
primjer, reći pacijentu da će biti pozvan stručnjak za mentalno zdravlje da mu pomogne s
dodatnom procjenom. Odgovori na pitanja bolesnika trebaju biti jasni, sažeti i jasni (6).Treba se
pozabaviti abnormalnim vitalnim znakovima (osobito vrućicom) i ne pripisivati ih prerano tjeskobi
ili uznemirenosti. Fizički pregled trebao bi biti vođen glavnom tegobom, mentalnim statusom
pacijenta, psihijatrijskom poviješću, istodobnim stanjima i dobi. Na kraju, liječnik bi trebao
istaknuti plan za daljnje liječenje, na primjer, reći pacijentu da će biti pozvan stručnjak za
mentalno zdravlje da mu pomogne s dodatnom procjenom. Odgovori na pitanja bolesnika trebaju
biti jasni, sažeti i jasni (6).govoreći pacijentu da će biti pozvan stručnjak za mentalno zdravlje da
pomogne u dodatnoj procjeni. Odgovori na pitanja bolesnika trebaju biti jasni, sažeti i jasni
(6).govoreći pacijentu da će biti pozvan stručnjak za mentalno zdravlje da pomogne u dodatnoj
procjeni. Odgovori na pitanja bolesnika trebaju biti jasni, sažeti i jasni (6).
ED MENADŽMENT

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/167.html 3/5
25. 12. 2022. 21:07 Shizofrenija i bipolarni poremećaj - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Liječenje nediferenciranog agitiranog ili psihotičnog pacijenta ostaje složeno i izazovno, osobito
ako je pacijent disruptivan, svadljiv ili odbija skrb. Ne samo da liječnik hitne pomoći mora
pokušati smiriti situaciju, već i brzo utvrditi jesu li pružatelji skrbi, drugi pacijenti i pacijent
sigurni od potencijalne štete.
Početni korak u liječenju akutno psihotičnog pacijenta je učiniti pacijenta svjesnim vaše
zabrinutosti u vezi s njegovim ponašanjem, ponuditi pomoć kako bi se smanjila njegova
uznemirenost i potvrditi da je siguran. Pacijenti s eskalirajućom agresijom ili uznemirenošću ili
potencijalom za nasilje mogu zahtijevati brzo umirenje i fizičko obuzdavanje. To treba učiniti
brzo, nekažnjeno i s odgovarajućim dobro obučenim osobljem (7).
Droperidol (Inapsine) i haloperidol (Haldol) posebno su učinkoviti kada je hitna sedacija potrebna
za sigurnost pacijenta i pružatelja zdravstvene skrbi i često se koriste zajedno s kratkodjelujućim
benzodiazepinima. Međutim, droperidol i haloperidol se ne preporučuju (upozorenje FDA Black
Box) u bolesnika za koje se sumnja ili se zna da imaju srčane aritmije ili produljenje QT
intervala. Zabilježeni su slučajevi kod pacijenata koji su primali droperidol u preporučenim
dozama ili ispod njih, bez poznatih čimbenika rizika za produljenje QT intervala, a neki su
slučajevi bili smrtonosni. U rujnu 2007. FDA je objavila upozorenje da se torsades de pointes i
produljenje QT intervala mogu pojaviti kod pacijenata koji primaju haloperidol, osobito kada se
lijek primjenjuje intravenozno ili u dozama većim od preporučenih. Ova upozorenja, međutim, ne
isključuju njihovu upotrebu,ipak je razborito biti oprezan kada ih koristite kod pacijenata koji
mogu imati stanja koja ih izlažu riziku od produljenja QT intervala.

Nedavno su noviji lijekovi poznati kao antipsihotici druge generacije — risperidon, kvetiapin,
paliperidon, ziprasidon, lurasidon, iloperidon, olanzapin i aripiprazol — s manje motoričkih
nuspojava (distonija, akatizija ili nemir, parkinsonizam i maligni neuroleptički sindrom). uveden
na liječenje. Popis odobrenih lijekova za liječenje bipolarnog poremećaja i shizofrenije nastavlja
brzo rasti. Unatoč početnom entuzijazmu da ova sredstva ne samo da će poboljšati pozitivne
psihotične simptome, već i negativne i kognitivne aspekte bolesti, učinkovitost prema negativnim
i kognitivnim simptomima bolesti do danas nije potvrđena. Osim toga, antipsihotici druge
generacije, u različitim stupnjevima, izazivaju visoku učestalost metaboličkih nuspojava
(povećanje tjelesne težine, hiperglikemija,dijabetes, povišeni trigliceridi i kolesterol) (8).
Međutim, antipsihotici druge generacije nude umirujuće učinke s daleko manjom učestalošću
akutne distonije ili sedacije vidljive kod konvencionalnih antipsihotika. Za bolesnike s poznatom
shizofrenijom ili bipolarnim poremećajem koji se javljaju s psihotičnim simptomima u hitnoj
pomoći, ovi su lijekovi često prva linija liječenja (9). Najprije treba ponuditi oralne doze, a
nekoliko sredstava dostupno je u topivim oblicima. Međutim, topljive tablete nemaju brži početak
djelovanja u usporedbi s njihovim konvencionalnim oralnim oblicima doziranja i imaju isti profil
nuspojava. Antipsihotike treba izbjegavati u starijih bolesnika s demencijom što je više
moguće.FDA je izdala upozorenje crne kutije za sve antipsihotike za liječenje starijih pacijenata s
psihozom povezanom s demencijom jer ti pacijenti imaju višu stopu smrtnosti u usporedbi s
placebom.
Ponekad je ponašanje pacijenta dovoljno ekstremno da je izolacija ili fizičko obuzdavanje
neophodno kako bi se osigurala sigurnost pacijenta i drugih. U svakom trenutku treba koristiti
najmanje restriktivnu metodu, a bolesnika treba pažljivo pratiti i ponovno procijeniti. Liječnici bi
trebali biti upoznati s trenutnim protokolima svojih ustanova i zakonima koji se odnose na ove
mjere.
KRITIČNE INTERVENCIJE
• Primijenite kemijska sredstva sputavanja sa ili bez fizičkih ograničenja uznemirenom pacijentu
prije nego što pacijent postane nasilan.
• Pacijenti koji zahtijevaju tjelesno sputavanje također moraju primati anksiolitike i/ili
antipsihotike.

DISPOZICIJA
Akutni psihotični ili manični pacijent treba procjenu od strane stručnjaka za mentalno zdravlje i,
vjerojatno, hospitalizaciju ako se sumnja na potencijal za nasilje ili samoozljeđivanje. Psihotični
pacijent koji izražava suicidalne misli ili misli o samoozljeđivanju ili koji je pokušao samoubojstvo
je u opasnosti jer on ili ona mogu pokazivati nepredvidivo ponašanje u neposrednoj budućnosti.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/167.html 4/5
25. 12. 2022. 21:07 Shizofrenija i bipolarni poremećaj - hitna psihijatrijska stanja - Harwood-Nussova klinička praksa hitne medicine, 6. izd.

Novi psihijatrijski simptomi (koji nisu uzrokovani zdravstvenim stanjem) ili simptomi koji se
pogoršavaju (koji upućuju na neku vrstu krize ili neuspjeh u liječenju) idealno bi trebali biti
tretirani u hitnoj pomoći u dogovoru s psihijatrom. Pacijenti koji se ne mogu brinuti o sebi zbog
teške psihoze, kaotičnog životnog okruženja, loše prosudbe, zbunjenosti ili ekstremne
impulzivnosti zahtijevaju konzultacije s mentalnim zdravljem i možda će ih trebati prebaciti u
ustanovu koja može primiti promatranje i ponovnu procjenu tijekom duljeg vremenskog
razdoblja. Bolesnici s kroničnom stabilnom psihijatrijskom bolešću koja se čini pod dobrom
kontrolom mogu se uputiti na izvanbolničko liječenje ovisno o okolnostima, ali konzultacije sa
stručnjakom za mentalno zdravlje ili razgovor s pacijentovim psihijatrom mogu olakšati procjenu
i pomoći u osiguravanju odgovarajućeg praćenja (10). .
Uobičajene zamke
• Nedostatak zdravstvenog stanja opasnog po život koje se prvenstveno manifestira
abnormalnostima mišljenja i ponašanja.

• Zanemarivanje razmatranja rizika pacijenata od ozljeđivanja sebe ili drugih, zbog suicidalnih ili
ubojstvenih ideja, impulzivnosti ili loše prosudbe.
• Pripisivanje fizičkih tegoba somatizaciji bez dostatne evaluacije kojom bi se isključilo istodobno
hitno medicinsko stanje.

https://doctorlib.info/medical/clinical-practice-emergency-medicine/167.html 5/5