25. 12. 2022.

17:11 Palijativna skrb u hitnoj službi - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

Donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

ODJELJAK 14 - Gerijatrija i palijativna skrb
60
Palijativna skrb u hitnoj službi
Lawrence A. Ho i J. Randall Curtis
POZADINA
Hitna medicina obično se karakterizira kao brza specijalnost koja se temelji na proceduri i
fokusira se na procjenu i stabilizaciju akutno bolesnih pacijenata. Izobrazba liječnika hitne
medicine stoga je usmjerena na intervencije usmjerene na očuvanje života i postizanje kliničke
stabilnosti. Ponekad, međutim, kada te intervencije ne uspiju, može se činiti da su temeljna
načela hitne medicine u suprotnosti s načelima palijativne skrbi, koja uravnotežuje kvalitetu
života s teretom invazivnog liječenja. U okruženju jedinice intenzivne skrbi (JIL), uspješna
integracija palijativne skrbi pokazala se povezanom s nizom ključnih ishoda. Ovi ishodi uključuju
poboljšanu kvalitetu smrti i umiranja, kraće trajanje boravka pacijenata koji umru na intenzivnoj
njezi, povećano zadovoljstvo obitelji i smanjenje broja članova obiteljipsihološki simptomi nakon
smrti pacijenta.1 – 5
Ove dobrobiti također su prepoznate u odjelima hitne pomoći (ED), što dokazuje pozitivan stav
liječnika i sve veći broj literature o palijativnoj skrbi u ED. 6 – 11  Hospicij i palijativna medicina
sada su također službene subspecijalnosti Američkog koledža hitnih liječnika. Unatoč ovom
napretku, ostaju značajni izazovi u uspješnoj integraciji palijativne skrbi u ED. To uključuje
medicinska pravna pitanja (koja mogu navesti liječnika hitne pomoći da preferira agresivno u
odnosu na palijativno liječenje kako bi se izbjegao sudski spor), usko gledište o ulozi liječnika
hitne pomoći (održavanje percepcije da bi problemima kraja života trebali baviti bolnički timovi) i
nedostatak svijesti među osobljem hitne pomoći o resursima hitne pomoći za palijativnu
skrb.8 , 12
Važnost palijativne skrbi i donošenja odluka o kraju života u hitnoj pomoći sve je očiglednija.
Većina teško bolesnih pacijenata započinje svoje bolničko liječenje u hitnoj pomoći, a odluke
donesene u hitnoj pomoći često diktiraju kasnije medicinske odluke i terapijski smjer. 13 –
 15  Budući da su pacijenti koji umru u hitnoj pomoći često starije osobe, rasprave i odluke

temeljene na hitnoj pomoći vjerojatno će postati sve važnije kako naša populacija
stari. 6 Sveobuhvatna rasprava o palijativnoj skrbi u hitnoj medicini izvan je dosega ove knjige;
stoga se ovo poglavlje usredotočuje na stup uspješne palijativne skrbi, naime na komunikaciju. U
sve brojnijoj literaturi o ulozi palijativne skrbi u hitnoj pomoći, malo je specifičnih smjernica za
rasprave temeljene na hitnoj pomoći o skrbi na kraju života. Ovaj pregled i preporuke su stoga u
velikoj mjeri ekstrapolirani iz literature o intenzivnoj skrbi.

https://doctorlib.info/therapy/emergency/61.html 1/5
25. 12. 2022. 17:11 Palijativna skrb u hitnoj službi - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

KOMUNIKACIJA
Smrti u bolničkom okruženju često uključuju uskraćivanje ili ukidanje tretmana za održavanje
života. Na JIL-u je postotak takvih smrtnih slučajeva čak 90%. 16  Ograničeni podaci upućuju na
to da je ovaj udio znatno niži u hitnoj pomoći, ali su odluke o ograničavanju liječenja za
održavanje života u ovom okruženju ipak uobičajene.
Odluka o uskraćivanju ili povlačenju terapija koje održavaju život uvijek treba uključivati
učinkovitu komunikaciju, uključujući dijeljenje informacija o bolesti i prognozi, pružanje podrške i
uključivanje pacijenata i obitelji u proces donošenja odluke o liječenju. 17  Obitelji ocjenjuju
uspješnu komunikaciju kao jednu od najvažnijih vještina pružatelja kvalitetne zdravstvene skrbi,
a pokazalo se da učinkovita komunikacija poboljšava ishode pacijenata i obitelji. 18 – 21  Međutim,
postoje značajne prepreke uspješnoj komunikaciji; a kad se pita, malo obitelji smatra da je
komunikacija pacijent-kliničar bila primjerena. 22
Opća razmatranja komunikacije na kraju života
Skrb za kraj života na intenzivnoj njezi ili akutnoj skrbi obično uključuje više zdravstvenih
djelatnika iz različitih disciplina. To vrijedi čak i za ED, gdje se vrijeme od prezentacije do
dispozicije obično mjeri satima, a ne danima. Važno je da svi članovi tima koji izravno
komuniciraju s pacijentima i obiteljima budu uključeni u proces donošenja odluka o kraju
života. 23  Jasna komunikacija — i, u idealnom slučaju, dogovor — unutar zdravstvenog tima o
odgovarajućoj njezi pacijenata pomaže u sprječavanju proturječnih poruka pacijentu ili obitelji,
olakšava suradnju među kliničarima i smanjuje interni sukob pružatelja usluga i
"sagorijevanje". 24 – 28 (prikaz, znanstveni).
Iako je konsenzus među pružateljima usluga vrlo važan, temeljni cilj svake rasprave o kraju
života je uskladiti poglede kliničara, pacijenata i/ili obitelji na ono što se događa pacijentu.
Najizazovniji razgovori odvijaju se kada se ciljevi skrbi kliničara i pacijenata i/ili obitelji razlikuju.
Iako usklađivanje različitih stajališta može biti dugotrajno, ovi napori, ako budu uspješni, uvelike
olakšavaju buduće odluke o skrbi na kraju života. 23  Koristan mnemotehnički znak koji može
poboljšati komunikaciju između kliničara i obitelji je VALUE. 17 , 29 , 30

VRIJEDNOST: Pristup u 5 koraka za poboljšanje komunikacije u JIL-u s obiteljima

V — Izjave o obitelji vrijednosti
A — Priznajte obiteljske emocije
L — Slušajte obitelj
U — Shvatite pacijenta kao osobu
E — Izmami obiteljska pitanja

Reproducirano iz Curtis et al. Praktični vodič za obiteljske konferencije na intenzivnoj njezi

utemeljene na dokazima.  Prsa.  2008;134(4):835–843.
Kada je ova mnemotehnika korištena kao dio intervencije za poboljšanje komunikacije između
kliničara i obitelji na JIL-u, pokazalo se da značajno smanjuje obiteljske simptome depresije,
anksioznosti i posttraumatskog stresnog poremećaja 90 dana nakon pacijentove smrti. 3
Prikladno vrijeme za započinjanje razgovora o skrbi za kraj života može biti teško procijeniti.
Općenito je dobra ideja razgovarati o problemima kraja života za teško bolesnog pacijenta što je
prije moguće, iako okolnosti mogu diktirati drugačije vrijeme. 23  Razgovori vođeni na početku
tečaja hitne pomoći često se fokusiraju na prognozu i mogućnosti liječenja, a ne na
povlačenje/uskraćivanje održavanja života i njege na kraju života; čak i u tom slučaju, oni mogu
https://doctorlib.info/therapy/emergency/61.html 2/5
25. 12. 2022. 17:11 Palijativna skrb u hitnoj službi - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

pripremiti pozornicu za naknadne razgovore o njezi na kraju života nakon što pacijent bude
primljen u bolnicu. Za pacijente s vrlo lošom prognozom ili s teškim neizlječivim bolestima ili
bolestima koje ograničavaju život, rasprava o prekidu/uskraćivanju održavanja života i kraju
života prikladna je u hitnoj pomoći.
Nedavna kvalitativna analiza komunikacije između pacijenata i pružatelja usluga identificirala je
šest bitnih tema. 31  To uključuje (1) razgovor s pacijentima na iskren i neposredan način, (2)
spremnost na razgovor o umiranju, (3) davanje loših vijesti na osjetljiv način, (4) poticanje
pitanja pacijenata, (5) osjetljivost kada su pacijenti spremni razgovarati o smrti i (6) slušanje
pacijenata. Od svega toga, slušanje bolesnika i obitelji od najveće je važnosti. Kliničari imaju
tendenciju dominirati komunikacijom s pacijentima i obiteljima; opservacijska studija koja je
procjenjivala audiozapise obiteljskih konferencija na odjelu intenzivne njege otkrila je da su
kliničari proveli 70% vremena govoreći, a samo 30% vremena slušajući. 30 Ova je studija također
otkrila da što je veći udio vremena obitelj provela govoreći, to je obitelj bila zadovoljnija
konferencijom.
Međukulturna komunikacija i duhovnost

Kulturološke ili jezične barijere mogu ograničiti uspješnu komunikaciju. Obiteljski saveznici, kao
što su vjerski ili društveni vođe, kao i profesionalni prevoditelji, mogu biti korisni u ublažavanju
ovih prepreka. 32 Nažalost, čak i kod profesionalnih prevoditelja, pogreške u komunikaciji su
česte i mogu utjecati na razumijevanje bolesnika i obitelji, emocionalnu podršku i donošenje
odluka. 33 , 34  Kako bi ublažili ove pogreške, kliničari mogu poduzeti nekoliko jednostavnih
koraka: uključiti prevoditelje na sastanak zdravstvenog tima prije obiteljske konferencije;
govorite polako kako biste imali vremena za tumačenje i koristite slike ili crteže kada je to
moguće; i pokušajte ograničiti istovremene razgovore. 35
Duhovna skrb je vrlo važna za mnoge pacijente i njihove obitelji, ali to je područje palijativne
skrbi za koje mnogi kliničari smatraju da treba poboljšati. 36  Zadovoljstvo obitelji skrbom
povećava se ako se procijene potrebe duhovne skrbi i ako se stavi na raspolaganje pružatelj
duhovne skrbi. 37 , 38  Pružanje duhovne skrbi u hitnoj pomoći može biti izazovno zbog
vremenskih ograničenja; međutim, mnoge bolnice imaju pružatelje duhovne skrbi dostupne na
poziv.
Obiteljske konferencije
Budući da pacijenti često nisu u mogućnosti sudjelovati u raspravama o kraju života u kontekstu
akutne ili kritične bolesti, obiteljske konferencije ključan su komunikacijski alat. Čak i uz
vremenska ograničenja u hitnoj pomoći, obiteljska konferencija može biti vrlo korisna, iako često
u skraćenom obliku. Obiteljske konferencije također mogu pružiti priliku konzultantima za
palijativnu skrb da se uključe u skrb za pacijente. Odgovarajuće pripreme, uključujući korištenje
"pretkonferencije" i praćenje unaprijed određenog, polustrukturiranog formata razgovora mogu
pomoći u osiguravanju učinkovite i uspješne konferencije. Međutim, također je važno moći
prilagoditi ovu strukturu kako bi se zadovoljile potrebe pojedinačnih pacijenata i članova obitelji.
Prije vođenja obiteljske konferencije, kliničar bi trebao potaknuti sve aktivne članove tima da se
uključe. Članovi tima trebali bi se sastati na "pretkonferenciji" kako bi se dogovorili o ciljevima
konferencije i identificirali pitanja ili sukobe koji bi se mogli pojaviti između članova tima ili s
obitelji tijekom sastanka. 23

Mnoge obiteljske konferencije slijede sličnu strukturu. 39  Ova struktura obično uključuje (1)
pojedinačne uvode i brzu raspravu o ciljevima i programu, (2) traženje od obitelji da opišu svoje
razumijevanje onoga što se događa, (3) razmjenu informacija o bolesti i liječenju (od kliničara,
općenito) te o pacijentovim preferencijama i vrijednostima (iz obitelji, općenito), (4) raspravu o
prognozi preživljavanja i kvaliteti života i (5) raspravu o ciljevima skrbi i odlukama koje je
potrebno donijeti .
Nekoliko je studija pokazalo da određene konferencijske značajke rezultiraju poboljšanim
ocjenama za komunikaciju i obiteljsko iskustvo. To uključuje održavanje sastanka na privatnom
mjestu, dosljednu komunikaciju među svim članovima, uvjeravanje obitelji da će pacijenti biti
ugodni i da neće biti napušteni bez obzira na to koji se put liječenja slijedi, te korištenje
empatijskih izjava od strane kliničara. 40 – 42 (prikaz, stručni).

https://doctorlib.info/therapy/emergency/61.html 3/5
25. 12. 2022. 17:11 Palijativna skrb u hitnoj službi - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

Na kraju obiteljskih sastanaka važno je da kliničari daju preporuku. Postoji tendencija da neki
kliničari samo opisuju mogućnosti liječenja, ali izbjegavaju dati preporuku. 43  U slučajevima
uskraćivanja ili ukidanja uređaja za održavanje života preporuke su često osobito važne. Nije
neuobičajeno da se članovi obitelji opiru da budu stavljeni u poziciju da donesu odluku da
"odustanu" ili "povuku utikač".
ODLUČIVANJE
Članovi obitelji često moraju donositi ključne odluke za svoje voljene. U ovom slučaju, važno je
da kliničar razumije i prenese principe surogatnog odlučivanja. Od surogata se traži da razmotri
što bi pacijent želio kada bi on ili ona mogao govoriti za sebe—a ne da odvaguje svoje vlastite
preferencije za brigu o pacijentu—ili što bi on ili ona odabrao da se nađe u pacijentovoj situaciji .
Ovo pojašnjenje može biti od posebne pomoći kada je surogat suočen s nastavkom ili prekidom
terapije za održavanje života.

Postoji niz potencijalnih uloga liječnika u procesu donošenja odluka o kraju života. Nekoliko
društava za kritičnu skrb izdalo je zajedničku konsenzusnu izjavu zagovarajući zajednički pristup
odlučivanju, 44  u kojem liječnik i obitelj dijele svoja mišljenja i zajednički donose odluku (Slika
60.1). Članovi obitelji i pacijenti mogu preferirati različite stupnjeve uključenosti u proces
donošenja odluka, stoga je važno da liječnik odvoji vrijeme kako bi odredio željene uloge
pojedinih članova obitelji. 45 Također je važno da liječnik razumije da se spektar preferencija
kreće od dopuštanja liječniku da donese odluku, do toga da članovi obitelji preuzimaju punu
odgovornost za odluku. Kako se prognoza pacijenta pogoršava, spremnost liječnika da preuzme
teret odluke treba rasti.
Slika 60.1  Shema za pristup odlukama o uskraćivanju i prekidu održavanja života u hitnoj
pomoći. Reproducirano iz Curtis et al. Praktični vodič za obiteljske konferencije na intenzivnoj
njezi utemeljene na dokazima.  Prsa.  2008;134(4):835–843.
Reanimacija je česta tema rasprava o kraju života i obiteljskih konferencija. Reanimacija nakon
srčanog zastoja trebala bi slijediti algoritam za održavanje srčanog života odraslih (ACLS). Iako
je moguće da obitelj razmotri zasebne komponente ACLS algoritma (kompresije prsnog koša,
intubacija, lijekovi, kardioverzija, itd.), te rasprave mogu biti nepotrebno složene i mogu dovesti
do nerealnih očekivanja (npr. kompresije prsnog koša i kardioverzija, ali nema intubacije).
Općenito, reanimaciju treba razmatrati kao jedinstvenu cjelinu.
REAKCIJE OBITELJI
Osjećaj napuštenosti, kako kod pacijenata tako i kod obitelji, čest je u procesu na kraju života.
Iako pacijenti i obitelji obično ne koriste riječ "napustiti", oni izražavaju taj osjećaj na različite
načine. Obitelji mogu ili zahtijevati da se učini sve kako bi se pacijent izliječio usprkos izuzetno
malim izgledima za preživljavanje, ili mogu izraziti zabrinutost zbog "otpuštanja" ili
"odustajanja". 46 Biti svjestan ovih izraza pomaže kliničaru da riješi takve brige. Osiguravanje da
pacijent ne pati i da se poštuju njegove ili njezine želje na kraju života podupire nenapuštanje.
Kliničari također trebaju voditi računa o jeziku koji može pojačati osjećaj napuštenosti. Na
primjer, "povlačenje skrbi" ne bi se trebalo koristiti kao sinonim za "povlačenje uređaja za
održavanje života". Nakon odluke o povlačenju ili uskraćivanju tretmana za održavanje života,
neki pacijenti i obitelji mogu biti zabrinuti oko prelaska na manje intenzivnu njegu odjela ED; u
tom slučaju, kliničar bi trebao prenijeti da će pacijent nastaviti primati pravodobno i
odgovarajuće liječenje.

Nakon razgovora o kraju života s obitelji, neophodno je istražiti reakcije i osjećaje

obitelji. 39 Može se koristiti nekoliko pristupa. Prvo, kliničar bi trebao sažeti ono što su pacijent ili
obitelj rekli. Ova tehnika aktivnog slušanja potvrđuje pacijentu ili obitelji da su ih čuli; posebno je
korisno kada kliničar i obitelj imaju različita stajališta. Drugo—budući da se jake emocije često
razvijaju tijekom razgovora o prognozama ili njezi na kraju života—kliničar bi trebao prepoznati
emocije obitelji i istražiti kako i zašto se pacijenti i članovi obitelji osjećaju tako. Istraživačka
pitanja, poput "recite mi više o tome" i refleksivne izjave, poput "čini mi se da ste jako uzrujani",
mogu privući i podržati članove obitelji u raspravi. Konačno, nakon što je odluka donesena,
kliničar može podržati obitelj priznajući težinu situacije,izražavanje slaganja da je odluka u
skladu s pacijentovim vrijednostima i izražavanje zahvalnosti za komentare svih članova obitelji.
TABLICA LITERATURE
ZAKLJUČAK

https://doctorlib.info/therapy/emergency/61.html 4/5
25. 12. 2022. 17:11 Palijativna skrb u hitnoj službi - donošenje odluka u hitnoj intenzivnoj skrbi

Dok izazovi uspješnoj provedbi palijativne skrbi u hitnoj pomoći ostaju, raste svijest da je
vođenje učinkovitih razgovora o kraju života važna komponenta skupa vještina kliničara hitne
pomoći. Učinkovita komunikacija je preduvjet za dobru palijativnu skrb, i, iako postoje brojne
prepreke ovom cilju u užurbanoj hitnoj pomoći, strategije utemeljene na dokazima o kojima se
govori u ovom poglavlju mogu pomoći kliničarima, pacijentima i njihovim obiteljima da pronađu
zajednički jezik.

https://doctorlib.info/therapy/emergency/61.html 5/5