25. 12. 2022.

16:44 Kako je Max to vidio - obično dobro: slučaj za antidepresive

Obično dobro: slučaj za antidepresive

4
Kako je to Max vidio
IZVJEŠĆE ROLANDA KUHNA  o imipraminu stiglo je desetljeće nakon rada Istraživačkog vijeća o
streptomicinu. Znanstvenici u Geigyju shvatili su da će se imipramin morati procijeniti pomoću
nove tehnologije. Ali što bi igralo ulogu rendgenske snimke prsnog koša — osnove za mjerenje
učinkovitosti lijeka?

Alan Broadhurst, kemičar koji je poslužio kao pokusni kunić u ranom testiranju imipramina,
kontaktirao je Maxa Hamiltona, britanskog psihijatra njemačkog podrijetla koji se specijalizirao za
statistiku. Hamilton je upravo formulirao ljestvicu ocjenjivanja depresije. Broadhurst je uvjerio
istraživače da ga primijene u kliničkim ispitivanjima.
Poput Kuhna, Hamilton je započeo s pacijentima. Pitao ih je o teretima depresije - tuga,
poremećaj sna, suicidalne misli - i priložio brojeve koji predstavljaju razine intenziteta.
Usredotočio se na teško pogođene pacijente u bolnicama, ali je razgovarao i s ambulantnim
pacijentima. Zatim je sastavio ljestvicu ocjenjivanja namijenjenu karakterizaciji diskretnog
sindroma, “afektivnog poremećaja depresivnog tipa”.
Ova se specifičnost svidjela Broadhurstu. Hamiltonova ljestvica dala je argument za promatranje
depresije kao konvencionalnog medicinskog poremećaja, karakteriziranog simptomima koji se
mogu procijeniti u razgovoru s pacijentom.
U 1950-ima psihijatrija je djelovala drugačije. Freudovi su pacijente općenito klasificirali kao
psihotične kojima je potrebna pojednostavljena psihoterapija ili kao neurotične koji su vjerojatno
dobri kandidati za psihoanalizu. U svakom slučaju, središnji poremećaj bio je nesvjesni
emocionalni sukob, nemir koji bi mogao biti raznovrstan u svom izrazu. Simptomi su bili
promjenjivi - od interesa uglavnom kao tragovi za podrijetlo (u iskustvima iz djetinjstva, u
seksualnom potiskivanju) iskrivljene percepcije i ponašanja pacijenata.

https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/4.html 1/3
25. 12. 2022. 16:44 Kako je Max to vidio - obično dobro: slučaj za antidepresive

Egzistencijalna psihoanaliza, u Kuhnovoj verziji, imala je više dodirnih točaka s konvencionalnom

medicinom. Kuhn je prepoznao dijagnoze. Ali u tom je smislu ostao analitičar: početna izvješća
pacijenata nije uzimao zdravo za gotovo. Kuhn je rekao: “Treba shvatiti da se simptomi vitalne
depresije često ne spominju spontano... Često su prikriveni drugim simptomima koji se mogu
činiti težima. Oni možda neće pasti na pamet pacijentu čak ni uz ispitivanje. Bolesnici te
simptome priznaju samo kao poveznice cjelovite cjeline u slobodnom i razumljivom dijalogu.”

Nitko ne zna točno kako je Kuhn došao do dijagnoze. Iako manje duboko, ja sam, poput Kuhna,
trenirao egzistencijalnu psihoterapiju. Moj mentor, Leston Havens, vjerovao je da liječnik treba
psihološki "sjediti uz" pacijente, gledati s njima u svijet. Ako je pogled bio sumoran, možda su
bili potišteni. Les je govorio o "otisku" depresije. Nakon što je grupa svjedočila kliničkom
intervjuu, posjetitelj koji je zakasnio mogao je razaznati dijagnozu u držanju tijela promatrača.
Depresija je bila duboko beznađe koje se najbolje shvaća kroz empatiju. Broj simptoma nije bio
bitan. Kod pacijenata koji su se "dobro izrazili" i govorili oštroumnije, depresija bi ipak mogla biti
otkrivena - od strane psihijatara, putem samokontrole.
Nasuprot tome, Hamilton je stavio dionicu na površinske manifestacije bolesti. Svoju je ljestvicu
izgradio na sedamnaest faktora ocjenjivanja - loše raspoloženje, problemi na poslu, izrazi krivnje
i tako dalje - svaki s bodovima dodijeljenim prema težini. Liječnici su trebali djelovati kao
ocjenjivači, ali u toj su se ulozi mogli oslanjati na izvješća pacijenata. Pod "samoubojstvom",
odgovor "osjeća da život nije vrijedan življenja" zaslužuje rezultat od jednog boda; "želi da je
mrtav" dva poena; “suicidalne ideje ili geste” postižu tri; a novija povijest pokušaja daje četiri.
Mnoge Hamiltonove stavke odgovaraju zdravorazumskom pogledu na depresiju: bezvoljnost,
neodlučnost, samoprijekor i usporavanje govora i pokreta koje psihijatri nazivaju psihomotornom
retardacijom. Ali ljestvica ima svoje neobičnosti. Tjelesni simptomi kao što su probavne smetnje,
zatvor, menstrualni poremećaji i bolovi u leđima mogu pridonijeti deset bodova. Hipohondrija
može dodati četiri. Somatske tegobe bile su uobičajene na psihijatrijskim odjelima 1950-ih, gdje
su pacijenti mogli biti smješteni na duge staze. Za Hamiltona je poremećaj spavanja igrao veliku
ulogu. Odvojeno je ocijenio probleme u uspavljivanju, održavanju sna i buđenju u prikladno
vrijeme. Isto tako, anksioznost se ponavlja. Instrument je bio liječnikov portret depresije u
trenutku u vremenu.
Unatoč svojim idiosinkrazijama, Hamiltonova ljestvica prihvaćena je kao sredstvo dokumentiranja
tijeka depresije. Psihijatri bi mogli proći kroz popis za provjeru i dodati brojeve simptomima.
Zbroj je bio rezultat Hamiltona. Naknadni rezultati mogu se usporediti s osnovnim kako bi se
pratili odgovori na liječenje.
Hamiltonova ljestvica dostiže 50, ali ukupni iznosi iznad niskih 30 su rijetki. Na području se
stalno raspravlja o definicijama ozbiljnosti, ali jednostavno rečeno, Hamilton od 30 predstavlja
tešku depresiju; 20, umjereno; i 10, blagi. Većina pacijenata u ispitivanjima antidepresiva ima
rezultate u 20-ima. U tipičnoj ambulantnoj praksi Hamiltonovi prosječni iznosi 19 ili 20.
Što se tiče stupnjeva promjene, od samog početka, kriterij za  odgovor  bio je prepolovljenje
početnog Hamiltonovog rezultata, poboljšanje koje bi većinu pacijenata s teškom depresijom
prebacilo u blagu kategoriju, a pacijente s blagom depresijom u normalu.  Remisija , koja je
okončala napad bolesti, zahtijevala je smanjenje ukupnog broja ispod 8. U studiji o
streptomicinu, istraživači su koristili neformalne kategorije - "znatnu" ili "umjerenu ili malu"
rezoluciju rendgenske snimke - a Kuhn je pisao o potpunoj i djelomičnoj oslobađanje od
depresije. Bilo je otvoreno pitanje jesu li Hamiltonovi brojevi dodali preciznost, ali ljestvica je
izgledala znanstveno.

Između 1959. i 1965., više od tisuću pacijenata procijenjeno je u kratkim randomiziranim

ispitivanjima testiranja imipramina kao lijeka za depresiju. Otprilike dvije trećine ispitanika na
lijekovima odgovorilo je, naspram blizu trećine onih u kontrolnoj skupini, što je obrazac koji je
ponovio ishod za djelomično uklanjanje rendgenske snimke prsnog koša u studiji streptomicina.
Imipramin, randomizirana ispitivanja i Hamilton djelovali su sinergistički. Njegova sposobnost da
uhvati učinkovitost lijeka potvrdila je ljestvicu. U međuvremenu, rezultati istraživanja potvrdili su
antidepresive. Novi alati imali su političku ulogu, gurajući psihijatriju prema glavnoj medicini, s
naglaskom na dijagnozi.

https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/4.html 2/3
25. 12. 2022. 16:44 Kako je Max to vidio - obično dobro: slučaj za antidepresive

S vremenom je ljestvica imala izniman utjecaj. Liječnici su sve više gledali na simptome, njihov
obrazac, broj i težinu, kako bi definirali mentalne bolesti. Kao što je Kuhn izmislio antidepresiv,
tako je Hamilton izmislio novo razumijevanje depresije.

https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/4.html 3/3