PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA RUMAH SAKIT UMUM DAERAB | Jalan Garuda Nomar 5 Sumbawa Besar Provinsi Nuse Tenggara Barat Telp. 0371 21929 Fax, 0971-23974 © to = O/01/1985 (36 years) PATIENT DATA CGENERALINFO NOTES esate 41: Pure tone audiometry -27/01/2021 11:14 ane See » 4 a 5 8 yt lentes Ase a9 (Novant) 7 Lo aes [ ao: is ds (noreal) teams Device on. fxraito Pram Pes HARD PLUS AUIDCIS2I9I20. Device carat te: 73032020 AC ans DAS < EXAMS NOTES 4 S 1:Puretone audlomety = 2 va\\ 2 iil) {Sc DAN EKA MULVAT Sp THIEL, Mes @ ments [om ST Dipindai dengan CamScannerPulmonary Function Test Results Visit date 2/1/2021 Patient code 1057 sumame Name Date of bith Bihnic group ‘Smoke Patent group age 36, ARTO Gender Male PT. SUCO FINDO Hegtk,em 173 yifisss Weight kg 74) Polynesian aM 2473 No smoker Packer (O Acceptable trials Interpretation Normal Spromety PRE Trial date 2/1/2021 11:38:01 AM WARNING: FEF2575 PRE = S3%Pred, Act 427 | 380° 8 | 380 | | . | rt | a | 2a | om) 28 ‘| | raune | os) fae | Tas | : BA ves %6 683 7s 6 | Poesy gfe ole ee | ao| | ess } | a | do] Be) | Ry | | fet) Sr } *] | nme ot | (ae | vc L 427 3.9 79 | rnc | ms] me | | as | ic oo} sr | | | | | & i | iS | | fase as) sx | | sa FEFSO uw | 487 27 | 56 27 | roms 2as| oe | | aan | er vn rm nope “ETS 1.002 27°C (088°) - Prete Neen Conclusion / Medical report eae Instrument weed Sania cusngr pee Last craton check 10/2021 8:34844 ay ANMIR Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH =e Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar Provinsi Nusa Tenggara Barat Telp. 0371 21929 Fax. 0371-23974 e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com PEMERIKSAAN FISIK Nama : Bardo Poliklinik: MEDICAL ‘ANAMNI ‘Batuk lebih dari 3 minggu a Berat badan turun drastis a Keringat dingin saat malam hari VITAL SIGN | Tekanan Darah 7 30 mmlig Respiras: => xm | Suku 365 9% Nadi: 4° xm. KEPALA | Bentuk Normocephal Hydrocephalus : GYa Cliak Massa O Ya Tidak Warmarambut ; OHitam CLoklat 0 Pirang Lesi OYa Tidak % Pembesaran KGB OYa Tidak (© Kelenjar Tyroid > Normal Peningkatan SVP Ya Tidak Tonsil KakuKuduk Ya Tidak 1 __M, stemocleidomastoid : Normal THORAX | TBentuk : Normo Chest Gerak Nafas : Simetris A: Vesikuler P : Fremitus Raba : Simetris eee Wheezing Ronchi Suara jantung :S1, S2 Tunggal, Reguler murmur (- ) gallop (-) [ABDOMEN [1 = Bentuk Abdomen Ps Soepel Pembesaran Hepar — (-) A. : ising usus (+) Normal Pembesaran Lien) . Pembesaran Ren (2) P. : Timpany st Cairan bebas rongga abdomen ( - ) Tinggi Fundus Uteri (-) Tidak teraba Maran dai2 Dipindai dengan CamScannerDeformitas (-) Ekstremitas | Motorik —_ Sensorik Trias TB + KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK TIDAK DITEMUKAN KELAINAN NIP. 198603192015021002 Halaman2 dai2 Dipindai dengan CamScannerf ; PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH , JIn, Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929 e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id SURAT KETERANGAN DOKTER No. 445.2/ 517 / RSUD /I/ 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama :DARTO ‘Tempat/Tgl Lahir (Usia) _ :Sumbawa, 01-01-1985 Pr. : VALE Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Tajam Pengelihatan : 7 ef Matakiri: Yas C- 0.25 x 0 ‘Bengan / Tanpa Kacamata Mata Kanan: 6A,¢ ¢- 0-28¥ Go Bengen / TanpaKacamata 2 Pengelihatan Wama Tidak Buta Wama / Buta-Wama / Bote WamaParsial (core yang tidak erly) 3. Lapang Pandang : Baik / Fidei Baik ‘Sumbawa Besar, 27 Jamari 2021 An. Direktur RSUD Sumbawa > Dokter Yang Nemeriksa unit! dr, ASRISETIAWATI pindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAR SUMBAWA Jalan Garuda No. 5 Telp. 0371 - 21829 Sumbawa Besar email: reudkabsumbawa@gmailcom_website : rsud sumbawakab.90.id FoRM Ri 0125 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama I ri NoRM | Noted: COT ‘Umur Sf th Tanggal PF (2, ‘Alomat Lo fend Dovter |Pengiim Pp: Wedical ‘Status Pasion TUM, TEWATOLOS! THER SEL DARAN WERAN ERITROSTE PARAMETER | HASIL | SATUAN| NORMAL PARAMETER HASiL | SATUAN NORMAL ana Taian 78-0 einm eBT_| [OMY BY | Fenn 76-10 | Timm no fron 15-155 | Tene 3. 7 La aia 149-178 Wan [ant Row WeDo 8s ‘BAY zB Bayi <2mg 100-788 600mm) | [e TSH | mi [035-55 we — ‘CATATAN sumoawa Besar, Wilnou : ma soe NAM URAT Sig | 0% | Wana 28-68] e 2 Dipindai dengan CamScannerFoR mitas24 ca PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA ©: INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA Ss Jalan Garuda No.5 Tels. 0371-21825 Fax. 0371-23574 Sumbawa Besar e-mall:rsudsbw@yanca.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM [mama Dato tot | Umar 35 The Taraasl PT B0aT Aamat | (peng, Daler engin Medical Cyr fale) [Soom t Paten line aang TAESES LENGKAP THAKROSKOPIS MAKROSKOPIS PARAMETER HASIL NORMAL LO Tro0s— 1.000 | [owarwa 6.0 as-80 | [ea acuurose 5 Neat | [oronsisre Meet | [euewom terostr enter egnt | [erewa GONG DEWASA avETOW Tepatt | [esisa macanan CoE tees uROBIUNGGEN| [eesti ee etnraost neput | feTeluR can mi ASCARIS UMBAICOIDES feaROsT Taare | [-rarcuuais rarcniuna eiexosir 3-4/1 | | -ancw.ostawa DUODENALE eerie ‘o=s7ir_| [axaava RISTAL 0-5/1P_| Jeaniorsa | feterosrr - eenTROST inER SS oer | foreman [eKRisTAL Lema = OLAIN-LAIN, jeunian | Bthang Mutuc CO/pom | TRANSUOAT/ EXSUDAT PARAMETER | WASIL_ [SATURN] TRANSUDAT] NA Tenn | RERUH URINE PPT TEST eaexuan oaks | ADA. onc 7 TEST KERAMLAN anata st [ [scans | rose aPRoTEN [evales [> acuyKoss ing/ a] 70515 malal_<7Ome/ al a10H [use [eros | >200un SPERWADIRECK mar | [w/t | 20007 | > 3000] [= | Pe i ARAN SPINAL aan JeProren e/ai [ anoe mainte SFR DOR = Pete eee a Penanggung Jawab Laboratorium Jecturosa sein aoe By esunavan set a (tM Mussa, Sp. 0% Rt Kes RF TeG08307 03122 002 Dipindai dengan CamScannerFORM AMO 21 PEMERINTAH KAB! INSTALAS! LABORATOI UPATEN SUMBAWA. RIUM PATOLOGI KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA Jalan Garuda No. § Telp. 0371 - 21929 Sumbawa Besar email: rsudkabsumbawa@gmail com website :rsud.sumbawakab.90.id HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO. RM NAMA Darto UMUR / KELAMIN 25 «TH (er ALAMAT. Loteng, PENGIRIM P. Medical C tt Fale) STATUS PASIEN Urnum TANGGAL 2F- 1 - 20a SIFAT PERMINTAAN | GiQEQ HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL ‘+ AMPHETAMINE © / Necanie NEGATIF + METHAMPHETAMINE © | vecaue NEGATIF + MORPHINE © / HecanF NEGATIF + MARIJUANA © | Necaripe NEGATIF * BENZODIAZEPINA O / Necanr NEGATIF * COCAINE © [ Recent NEGATIF Sumbawa Besar, ...7t. Pemeriksa je Penanggung Jawab Laboratorium oe (dr. Hj, Musayadah, Sp.PK.M.Kes) NIP. 196903307 200312 2 002 Dipindai dengan CamScanner|) 8 a | EEE Seer) LEE Lane lest AFORM RM 0.1.0 = NOMOR RM } pA RUMAH SAKIT UMUM i KABUPATEN SUMBAWA. NAMA. i . 1 Ss zt umuR | JENIS KELAMIN : HASIL PEMERIKSAAN RUANG / POLI ELEKTRO KARDIO GRAFI (ECG) 1970-01-01 o005#14 6 Channel + 1 Rhythe Report — Hosp! Heart Rate: 97 bpm Preseri PR/RR Int 140/619 ma It 99 (To be Ti aes MA ne thet ar/ate: 352/443 as 57 3246 167/1.27/2.94av See Nae eal pepper pep ert A A WA A PA Maca baL af LAL ae al SEUSS ete Rase?0. Zitz LPRS150Hz AC?50Iz EMG:OPP toona/aV .25,QRR/3¢6 cary as 1 Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM. KABUPATEN SUMBAWA. Jin. Garuda No. 5 Telp. 0371-21929 SUMBAWA BESAR PERMOHONAN DAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGL NOMOR RM NAMA UMUR JENIS KELAMIN 2 Th... Bho nb oP No. Registrasi Radiologi : Jenis Pemeriksaan : Permohonan dari: dr. Poliklinik / Ruang Rawat Pembacaan Hasil Pemerik resBarto ~ 35 Tahun = Thorax — 1.2.21 Telah dilakukan pemeriksaan Ro. Thorax dengan hasi Corakan bronchovaskular dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru. Cor : Ukuran dalam batas normal. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang tulang intak Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada Ro —e- Instalasi Tanggal Pemeriksaan : .. il sebagai berikut : thorax ini. Dipindai dengan CamScanner Hr