🧃

LEKI MOCZOPĘDNE
INFORMACJE OGÓLNE

💡 Środki powodujące wzmożone wydzielanie moczu nazywane są lekami

moczopędnymi (diuretykami)

Co to saluretyki?

dokładniejsza nazwa diuretyków, bo 99% diuretyków to saluretyki czyli razem z

wodą usuwane są sole. Natriuretyki to też to samo co saluretyki.

Co to akwaretyki?

diuretyki, które nie powodują usuwania soli (NaCl)- jedynym stosowanym

akwaretykiem jest tolwaptan

Które leki mają większe znaczenie -saluretyki czy akwaretyki

saluretyki, jedyny stosowany akwaretyk to tolwaptan} dlatego potocznie na
saluretyki mówimy diuretyki

💡 Wprawdzie diuretyki działają w obrębie nerek, nie są

jednak „lekami nerkowymi”, tzn. nie prowadzą do złagodzenia przebiegu czy
wyleczenia chorób nerek ani nie opóźniają rozpoczęcia dializy przy
niewydolności nerek.

Diuretyki wpływają korzystnie na niewydolność nerek P/F

F- mogą zaostrzyć niewydolność nerek, bo osłabiają przesączanie kłębuszkowe
więc to co powinno być usunięte zostaje w organizmie

LEKI MOCZOPĘDNE 1
 💡 Liczne diuretyki (tiazydy, diuretyki oszczędzające potas, choć nie
diuretyki pętlowe; zob. poniżej) - w sposób krótkotrwały w razie
przyjmowania większych dawek - wpływają na osłabienie przesączania
kłębuszkowego i zmniejszenie eliminacji substancji,
które w warunkach prawidłowych powinny wchodzić
w skład moczu, dlatego mogą przejściowo nasilić niewydolność nerek

Korzyścią terapeutyczną wynikającą ze stosowania diuretyków może być więc

wyłącznie ich zdolność do zwiększonej eliminacji wody i elektrolitów P/F
P

💡 Pierdoły: Konieczny do tego wpływ na procesy transportu, z wyjątkiem

akwaretyków, jest tylko pozornie swoisty dla nerek: ponieważ stężenie
diuretyków w kanaliku w czasie pasażu przez nefrony bardzo wzrasta,
działanie nerkowe (diuretyczne) jest ważniejsze niż działanie w innych
narządach. W żadnej innej grupie leków nie występuje tak duża
zależność między działaniem farmakodynamicznym i
farmakokinetycznym jak w wypadku
diuretyków

Wymień główne grupy diuretyków ❗❗❗

benzotiazydy (tiazydy)

diuretyki pętlowe

diuretyki oszczędzające potas

LEKI MOCZOPĘDNE 2
 💡 INFO o jakiś starych lekach: Wykorzystywanie w leczeniu skutecznych i
dobrze tolerowanych diuretyków spowodowało prawie całkowite
wycofanie starszych preparatów. Dotyczy to zwłaszcza leków
zawierających olejki eteryczne lub pochodne
ksantyny. Poza kilkoma wskazaniami obecnie nie są stosowane
diuretyki osmotyczne i inhibitory anhydrazy węglanowej.

Działania

💡 Jak wspomniano, saluretyki zwiększają wydzielanie niektórych jonów, głównie

jonów sodu i chloru, jednocześnie zwiększając wydalanie wody.
W terapii pożądany byłby taki lek, który prowadziłby do
eliminacji elektrolitów w stosunku równym ich stosunkowi stężeń w płynie
śródmiąższowym. Nie istnieje jednak taki diuretyk - przynajmniej w postaci
jednej substancji.

Jakie jony są nadmiernie usuwane przy stosowaniu tiazydów i diuretyków pętlowych

NaCl

Mg

💡 Próbowano więc za pomocą preparatów łączonych przez

jednoczesne podawanie tiazydu lub diuretyku pętlowego z substancją
czynną oszczędzającą potas, osiągnąć
neutralny bilans potasu i magnezu mimo zwiększonego
wydzielania NaCl. Takie postępowanie terapeutyczne
jest możliwe pod warunkiem ścisłego kontrolowania
poziomu stężeń elektrolitów we krwi, szczególnie potasu

Diuretyki oszczędzające potas prowadzą do retencji potasu,

a wtórnie do retencji ……………

LEKI MOCZOPĘDNE 3
 magnezu

Działanie pozanerkowe: Jakie diuretyki w ostrej niewydolności serca, droga

podania, mechanizm działania

pętlowe

dożylnie→ rozszerzenie naczyń żylnych wskutek uwolnienia prostaglandyn;

działanie hipotensyjne przez zmniejszenie Na+ w mięśniówce

💡 Oprócz bezpośredniego działania nerkowego diuretyki wykazują również

- w zależności od grupy - pośrednie działanie pozanerkowe. Pozytywny
efekt działania diuretyków pętlowych w ostrej niewydolności serca,
pojawiający się w bardzo krótkim czasie po ich podaniu dożylnym, polega
na rozszerzeniu naczyń żylnych
spowodowanym uwolnieniem prostaglandyn. Działanie
hipotensyjne diuretyków uwarunkowane jest osłabieniem reaktywności
naczyń wynikającym ze zmniejszenia zawartości sodu w mięśniówce

Triamteren- co to?

 lek moczopędny, zwiększający wydalanie jonów sodu

 i wody z organizmu, znosi nadmierne wydalanie potasu ;dodatkowe
działanie PRZECIWARYTMICZNE (należący do tej samej
grupy amiloryd nie ma takiej właściwości)

Punkty uchwytu

LEKI MOCZOPĘDNE 4
 Inhibitory anhydrazy węglanowej uaktywniają się przede wszystkim w kanaliku
………………., diuretyki pętlowe w obrębie …………………….., tiazydy w części
………………, diuretyki oszczędzające potas w ………………… , akwaretyki w
końcowym odcinku kanalika dystalnego w ……………….

proksymalnym

części ramienia wstępującego pętli Henlego

początkowej kanalika dystalnego

w końcowym odcinku kanalika dystalnego i w kanaliku zbiorczym

LEKI MOCZOPĘDNE 5
 kanaliku zbiorczym.

Siła działania diuretyków

Diuretyki o dużej efektywności to?

Pętlowe, bo im wyższa dawka tym większy efekt sikania - zależność LINIOWA

na wykresie

💡 diuretyki, wykazujące zbliżoną do liniowej zależność między dawką a

działaniem (zob. o ryc. 17.12), należą do diuretyków o dużej
efektywności, ze zwiększaniem dawki leku następuje nasilenie diurezy.
Do leków o dużej efektywności zaliczane są
diuretyki pędowe

Diuretyki o umiarkowanej efektywności to?

tiazydy

diuretyki oszczędzające potas

LEKI MOCZOPĘDNE 6
 chodzi o to , że zwiększamy dawkę, ale od pewnego momentu nie powoduje to
większej diurezy- krzywa na wykresie się spłaszcza

Siła działania i maksymalny efekt terapeutyczny diuretyku zależą nie tylko od

substancji czynnej, lecz także od ………………….

czynności nerek i stanu klinicznego pacjenta.

💡 W chorobach przebiegających ze zmniejszoną efektywną objętością krwi

krążącej, np.
w niewydolności krążenia z obrzękami lub w marskości wątroby z
wodobrzuszem, resorpcja proksymalna sodu i wody zwiększa się przeważnie
w wyniku stymulacji układu renina-angiotensyna-aldosteron o 80% i więcej.
Podaż potasu i wody w dalszych odcinkach kanalika dystalnego zostaje w
związku z tym ograniczona i jednocześnie następuje zmniejszenie
podatności, a niekiedy nawet całkowity zanik podatności tej części nerki na
działanie wszystkich diuretyków (tzw. oporność na diuretyki). W chorobach
nerek zwiększone wydalanie NaCl i wody po podaniu diuretyku zmniejsza się
adekwatnie do stopnia upośledzenia funkcji nerek.

co to oporność na diuretyki

Oporność na diuretykoterapię została zdefiniowana

jako zmniejszenie efektu moczopędnego lub nawet jego
utrata, zanim zostanie osiągnięty cel terapeutyczny
w postaci ustąpienia obrzęków i objawów przewodnienia (z neta)

Mechanizm działania diuretyków

Uzupełnij:

LEKI MOCZOPĘDNE 7
 Jak działa anhydraza węglanowa?
-zwiększa wydalanie Na+, K+ prowadzi do kwasicy

Jak działają diuretyki pętlowe?

zwiększają usuwanie jonów Na+, Cl-, Mg2+, K+, Ca2+

Jak działają tiazydy?

zwiększają usuwanie jonów Na+, Cl-, Mg2+, K+, , hamują usuwanie Ca2+

Jak działa amiloryd i tiamteren?

-usuwa Na+, Cl-

-oszczędza potas i magnez

Jak działa tolwaptan?

zwiększa usuwanie wody

LEKI MOCZOPĘDNE 8
 Jak działa eplerenon, spilonrakton? ❤
-zmniejszają syntezę aldosteronu
→zwiększają usuwanie Na+, Cl-
→oszczędzają K+, Mg2+

Sekwencyjna blokada nefronu za pomocą diuretyku.

Dlaczego lepiej łączyć różne diuretyki niż stosować monoterapię?

bo jak zablokujemy resorpcję zwrotną w jednej części kanalika to w innej może

zajść resorpcja kompensacyjna

no i drugim plusem jest to, że można znieść oporność na diuretyki

Wskazania

Jakie są wskazania do stosowania diuretyków

LEKI MOCZOPĘDNE 9
 Jaka grupa leków moczopędnych zapobiega chorobie wysokościowej?
inhibitory anhydrazy węglanowej

Co podajemy pacjentom z hiponatremią hiperwolemiczną lub normowolemiczną.

akwaretyki

💡 Stosowanie diuretyków w obrzękach nie wymaga

uzasadnienia, ponieważ substancja czynna pełni wówczas funkcję diuretyku
lub saluretyku zwiększającego
wydalanie NaCl i wody, co jest warunkiem niezbędnym
do usunięcia obrzęku. Jak wspomniano, diuretyki mogą
uzupełnić swoistą terapię choroby podstawowej, ale nie
mogą jej zastąpić

Po co stosuje się diuretyki w obrzękach pochodzenia nerkowego, albo przy

wodobrzuszu

tylko do objawowego usunięcia obrzęków-bo nie spowodują one zmniejszonej

utraty białek przez nerki, ani nie doprowadzą do ich syntezy w wątrobie

💡 W obrzękach pochodzenia nerkowego diuretyki mogą prowadzić do

usunięcia obrzęków, ale nie leczą głównej przyczyny choroby - utraty
białek wynikającej z nieszczelnego filtru nerkowego. W przypadku
wodobrzusza spowodowanego chorobami wątroby diuretyki
ani nie nasilają produkcji albumin, ani nie obniżają
nadciśnienia wrotnego. W tym wypadku jest to tylko leczenie objawowe.

LEKI MOCZOPĘDNE 10
 U kogo nie można stosować diuretyków na obrzęki ❤
u ciężarnych→ ryzyko zwiększenia lepkości krwi i zmniejszenia zaopatrzenia
płodu w tlen

Diuretyki mogą być stosowane krótkotrwale/długotrwale w leczeniu przewlekłych

stwardniałych obrzęków lub wyraźnych zaburzeń odpływu wynikających z
niewydolności ……….. Nie mogą one jednak zastąpić leczenia …………….., ale
jedynie wspomóc je w fazie początkowej.

krótko

żylnej

uciskowego

Działania niepożądane

Wymień działania niepożądane (7)

zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej

utrata jonów potasowych i magnezowych (przy pętlowych i tiazydach)-

wytłumacz dlaczego diuretyki pętlowe i tiazydy powodują utratę tych jonów

💡 Istotnym działaniem niepożądanym diuretyków pętlowych i tiazydów

jest utrata jonów potasowych oraz zwiększone wydalanie jonów
magnezowych. Z jednej strony zaburzenia te polegają na
nasileniu wymiany jonów sodowych na jony potasowe w
końcowym odcinku kanalika dystalnego (na skutek ograniczonej
resorpcji zwrotnej jonów sodowych w początkowych odcinkach
kanalika wzrasta podaż jonów sodowych w końcowym odcinku
dystalnym), a z drugiej strony na spowodowanej działaniem NaCl
aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron.

zwiększenie lepkości krwi i ryzyko zakrzepicy ( zwłaszcza przy silnie

działającym diuretyku→ odwodnienie ze wzrostem hematokrytu)

LEKI MOCZOPĘDNE 11
 pogorszenie tolerancji glukozy (pętlowe i tiazydy) (Może to prowadzić do
ujawnienia się utajonej cukrzycy, a w rozpoznanej cukrzycy do konieczności
przestawienia na insulinę pacjenta przyjmującego dotychczas doustny lek
przeciwcukrzycowy. U pacjentów leczonych stale insuliną może być potrzebne
zwiększenie dawki tego leku)

wzrost stężenia triglicerydów, LDL i VLDL

ryzyko dny moczanowej u osób z tendencją do

wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi

hiperkaliemia ( diuretyki oszczędzające potas)

Przy jakich diuretykach można się spodziewać pogorszenia tolerancji glukozy? ❤

Tiazydy i pętlowe

Działania niepożądane diuretków są bardzo częste P/F

F

💡 Wystąpienie i nasilenie wymienionych działań niepożądanych w istotny

sposób zależy od dawki zastosowanego leku. Jeżeli diuretyki będą
podawane w odpowiednich dawkach, zgodnie z obecnym stanem wiedzy
(np. w leczeniu choroby nadciśnieniowej), to działania
niepożądane będą nieznaczne lub nie pojawią się wcale.
Prawidłowo dobrane i stosowane diuretyki należą do
substancji bezpiecznych i dobrze tolerowanych.

Po jakim leku moczopędnym mogą wystąpić takie działania niepożądane:

wzmożone pragnienie, suchość w jamie ustnej i zwiększone oddawanie moczu,
obserwuje się też hipernatremię, hipoglikemię, omdlenia i zawroty głowy

po tolwaptanie

LEKI MOCZOPĘDNE 12
 Przeciwskazania

Jakie są przeciwskazania do stosowania diuretyków pętlowych i tiazydów?

niewydolność nerek z bezmoczem

stan przedśpiączkowy, śpiączka wątrobowa, ciężka hipokaliemia→ przez

zwiększoną eliminację K+

hiponatremia (to do wszystkich saluretyków)

………… nie mogą być podawane przy bezmoczu, w stanach zmniejszonej

objętości krwi, hiponatremii hipowolemicznej, hipernatremii, a także pacjentom bez
uczucia wzmożonego pragnienia oraz kobietom w ciąży i w okresie karmienia piersią

Akwaretyki

Interakcje

Jednoczesne podawanie diuretyków pętlowych z …………….. i pochodnymi

…………. zwiększa ich nefrotoksyczność - zwłaszcza przy niedostatecznej objętości
podawanych ………

antybiotykami aminoglikozydowymi (takie stosowane przy infekcjach

szpitalnych)

platyny (stosowane w leczeniu nowotworów)

płynów

Jakie leki powodują ryzyko ototoksyczności

Ryzyko wystąpienia ototoksyczności istotnie wzrasta przy

jednoczesnym podawaniu dużych dawek diuretyków pętlowych z
antybiotykami aminoglikozydowymi.

Które leki osłabiają diuretyki

NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, których mechanizm działania polega na

hamowaniu syntezy prostaglandyn, osłabiają działanie większości stosowanych
diuretyków

Wskutek zwiększonego wydalania potasu diuretyki pętlowe i tiazydy nasilają

działanie …………….

LEKI MOCZOPĘDNE 13
 glikozydów nasercowych i niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie.

GKS + diuretyki pętlowe + tiazydy + leki przeczyszczające → co moze się stać

hipokaliemia

Inhibitory CYP3A4 (np. sok grejpfrutowy, azolowe

substancje przeciwgrzybicze) zwiększają, a induktory
CYP3A4 (np. karbamazepina, fenytoina) w istotnym
stopniu obniżają osoczowe stężenie …………..

tolwaptanu.

Przy dużych dawkach dobowych ……………. wzrasta poziom

stacjonarny jednocześnie przyjmowanej digoksyny(stosowana w niewydolności serca).
Dotychczas nie zaobserwowano interakcji tolwaptanu z saluretykami.
tolwaptanu

LEKI MOCZOPĘDNE 14
 TIAZYDY I ICH POCHODNE
Tiazydy (ditlenki dihydrobenzotiadiazyny) i ich prototyp - hydrochlorotiazyd - są
dwucyklicznymi pochodnymi …………….., w których jedna z dwóch grup
sulfonamidowych w cząsteczce ma układ pierścieniowy

sulfonamidów

Tiazydy odznaczają się identycznym profilem działania i właściwie nie różnią się
między sobą możliwościami zastosowania klinicznego P/F
P

Najczęściej stosowanym diuretykiem jest …………………

hydrochlorotiazyd

Oprócz pochodnych dihydrobenzotiadiazyny obecnie w leczeniu wykorzystywane są

liczne pochodne sulfonamidów (zob. □ tab. 17.8), które charakteryzują się podobnym
działaniem terapeutycznym i zbliżonymi działaniami niepożądanymi (analogi
tiazydów).
Różnice między tymi związkami dotyczą przede wszystkim farmakokinetyki, np.
……………….. jest związkiem o istotnie dłuższym okresie półtrwania niż
hydrochlorotiazyd.

chlortalidon

Działanie

Jakie jony są wydalane przy stosowaniu tiazydów

zwiększają wydalanie jonów Na+ Cl-, K+, Mg+

a zmniejszają wydalanie Ca2+ i fosforanowych !!!

LEKI MOCZOPĘDNE 15
 W przeciwieństwie do inhibitorów anhydrazy węglanowej tiazydy są skuteczne w
leczeniu długotrwałej/krótkotrwałej kwasicy/zasadowicy metabolicznej, jednak ich
przedłużone podawanie osłabia działanie …………………. na skutek uruchomienia w
organizmie mechanizmu sprzężenia zwrotnego (zwiększone wydzielanie reniny,
wzrost wytwarzania angiotensyny II i zwiększone wydzielanie aldosteronu). W
przeciwieństwie do działania saluretycznego
efekt ……………… tiazydów się nie zmniejsza

długotrwałej kwasicy

saluretyczne

hipotensyjny

Mechanizm działania

W jaki sposób tiazydy obniżają ciśnienie krwi?

hamują kotransporter Na+/Cl- w kanaliku dalszym (w początkowej

części)→zmniejszona resorpcja zwrotna NaCl→ zwiększone wydalanie sodu:

1) zmniejszenie objętości osocza i objętości minutowej serca

2) zmniejszona wrażliwość mięśni gładkich na bodźce pobudzające wskutek
małej zawartości jonów sodu, →(przy kontynuacji leczenia prawdopodobne jest
utrzymanie się obniżonego ciśnienia)

Farmakokinetyka

Tiazydy są szybko i na ogół w znacznym stopniu resorbowane z jelita i w wyniku

filtracji kłębuszkowej oraz transportu aktywnego wydzielane
w kanaliku proksymalnym.P/F
P

Proces biotransformacji tiazydów nie przebiega jednakowo, np. hydrochlorotiazyd

właściwie nie ulega procesom biotransformacji, natomiast tylko niewielka ilość
bemetizydu w formie niezmienionej występuje w moczu ostatecznym. P/F
P

Wskazania

Jakie są wskazania

LEKI MOCZOPĘDNE 16
 przewlekła kwasica metaboliczna

nadciśnienie

przewlekła niewydolność serca

💡 Wskazania. Tiazydy bądź ich analogi mogą być stosowane we

wszystkich podanych wyżej wskazaniach. Ich szczególne znaczenie
wynika z długiego czasu działania, a przez to możliwości
przyjmowania tylko raz dziennie w długotrwałym leczeniu
nadciśnienia i przewlekłej niewydolności serca

Dawkowanie

Dawkowanie. Standardowy schemat dawkowania

przedstawiono w □ tab. 17.8. Ponieważ zwiększenie
dawek diuretyku nie pociąga za sobą lepszego efektu terapeutycznego, a jedynie
nasila działania niepożądane (diuretyki o umiarkowanej efektywności), nie jest
wskazane zwiększanie dawek przy braku skuteczności terapeutycznej. P/F
P

Wymień a) tiazydy b) analogi tiazydów ❤

TIAZYDY (3)

hydrochlorotiazyd

bendroflumetiazyd

bemetizyd

ANALOGI TIAZYDÓW (5)

merfuzyd

chlortalidon

ksypamid

klopamid

indapamid

LEKI MOCZOPĘDNE 17
 DIURETYKI PĘTLOWE
Ze względu na działanie w ramieniu wstępującym pętli Henlego diuretyki pętlowe są
silnie moczopędne (diuretyki o dużej efektywności). Do grupy diuretyków pętlowych
należą substancje podobne do ………………. (zob. □ tab. 17.9); pozostałe związki, np.
kwas etakrynowy, zostały wycofane

furosemidu

Furosemid, prototyp diuretyków pętlowych, ma

strukturę sulfanilamidu z podstawnikiem przyciągającym elektrony w pozycji orto do
grupy sulfonamidowej. W miejscu drugiej grupy sulfonamidowej znajduje się grupa
karboksylowa. Analogami furosemidu są ……………. , ………………, …………… ❤
bumetanid,

piretanid

torasemid.

LEKI MOCZOPĘDNE 18
 Działanie

Porównaj działanie diuretyków pętlowych do tiazydów

działają silniej i krócej

Diuretyki podane pozajelitowo prowadzą do szybkiego wzrostu wydalania sodu,

chloru i wody w porównaniu z dotychczas omawianymi diuretykami. P/F
P

Przez zwiększenie dawki uzyskuje się zwiększony efekt terapeutyczny, teoretycznie

przy odpowiednim dawkowaniu możliwe jest wydzielanie 30% przesączanych jonów
sodowych P/F

Działanie utrzymuje się bardzo krótko, dlatego obserwuje się stosunkowo szybki
spadek wydzielania jonów poniżej wartości kontrolnych (………………).

zjawisko z odbicia

Zarówno diuretyki pętlowe, jak i tiazydy zwiększają

wydzielanie jonów sodowych i chlorkowych - w znacznie mniejszym stopniu działanie
to dotyczy każdorazowo jonów sodowych - oraz jonów magnezowych i potasowych. W
przeciwieństwie do tiazydów intensywniej przebiega eliminacja jonów ………….
Właściwość tę można wykorzystywać przy …………….. w takiej sytuacji nie dochodzi
do obniżenia współczynnika ……….. ……………

wapnia

hiperkalcemii;

przesączania kłębuszkowego.

Mechanizm działania.

Diuretyki pętlowe blokują (szybko i odwracalnie) nośniki ……………. w świetle

odcinka ramienia wstępującego i w ten sposób hamują
resorpcję jonów sodowych, potasowych i chlorkowych

Na+/K+/2Cl

Dlaczego diuretyki pętlowe nie wpływają na przesączanie kłębuszkowe? ❤

LEKI MOCZOPĘDNE 19
 wpływając na komórki plamki gęstej (macula densa), a tym samym na nośniki
Na+/K+/2Cl-, osłabiają kanalikowo-kłębuszkowe sprzężenie zwrotne-
zmiana stężenia jonów sodu w kanaliku dystalnym wywołuje bezpośrednią
regulację przepływu krwi w kłębuszku nerkowym

Farmakokinetyka

W jaki sposób diuretyki pętlowe trafiają do płynu kanalikowego

przez czynne wydzielanie do kanalika z pominięciem filtracji kłębuszkowej→

tiazydy tak samo

💡 Aby diuretyki pętlowe mogły zadziałać od strony światła kanalika, muszą

się przemieścić z krwiobiegu do płynu kanalikowego. Podobnie jak w
wypadku tiazydów, transport odbywa się z ominięciem filtracji
kłębuszkowej, przeważnie w procesie
czynnego wydzielania z kanalików proksymalnych
przebiegającego przy udziale przenośników kwasów.
Dlatego w niewydolności nerek, przy upośledzonych
procesach wydzielniczych, niezbędne jest zwiększenie
dawek leku, a rozpoczęcie jego działania następuje bardzo powoli.

💡 Podczas gdy wchłanianie furosemidu jest bardzo indywidualne i waha

się od 40% do 70% (w przewlekłej niewydolności serca i w zespole
nerczycowym jest wyraźnie mniejsze), wchłanianie piretanidu wynosi
80-90%, a torasemidu 90-100%. Furosemid ulega glukuronidacji w 10%,
główny metabolit piretanidu jest pochodną y-aminobutanolową. Pierścień
fenylowy torasemidu ulega hydroksylacji w pozycji para, a grupa metylowa
ulega stopniowej oksydacyjnej biotransformacji do aktywnego metabolitu -
alkoholu lub kwasu węglowego. Okres półtrwania furosemidu w osoczu
wynosi 0,5-1,5, piretanidu 1-1,5, a torasemidu 3-4 godziny. Furosemid wiąże
się z białkami osocza w 96%,
piretanid w 90%, a torasemid w 99%.

LEKI MOCZOPĘDNE 20
 Dwie trzecie furosemidu są wydalane przez ………….., a pozostała część z ……..
Piretanid i torasemid są wydalane głównie przez
……….

nerki. żółcią

nerki

Wskazania

Kiedy podajemy diuretyki pętlowe ❤

gdy konieczne jest szybkie i intensywne działanie diuretyczne→ OBRZĘK
PŁUC

pacjentom z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA- jak tiazydy nie zadziałały

-II- z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK→

Diuretyki pętlowe nie zwiększają wydalania substancji, które powinny w warunkach

fizjologicznych występować w moczu, lecz
umożliwiają (również u pacjentów dializowanych)
mniej obciążające dostarczanie wody i soli, poprawiając
w ten sposób jakość życia pacjentów

w wymuszonej diurezie

💡 Poza tym są stosowane w innych wskazaniach, wymienionych również

dla saluretyków, jednak ze względu na ich krótki
czas działania podaje się je tylko wtedy, gdy leczenie tiazydami nie
przynosi oczekiwanych efektów terapeutycznych.

Diuretyki pętlowe odznaczają się korzystnym działaniem zwłaszcza w leczeniu

…………… ……………... Wyjątek stanowią pacjenci z niewydolnością nerek, z
powodu dłuższego działania leku, oraz pacjenci w wieku
podeszłym, z powodu korzystnego działania zmniejszającego wydalanie wapnia
(mniejszego zagrożenia osteoporozą)

nadciśnienia tętniczego

LEKI MOCZOPĘDNE 21
 Poza monoterapią diuretyki pętlowe podawane są w połączeniu z tiazydami lub
diuretykami oszczędzającymi potas. P/F
P

Diuretyki oszczędzające potas

Podaj dwie główne grupy diuretyków oszczędzających potas

antagoniści aldosteronu

cykliczne pochodne amidyny

Efekt saluretyczny (2-4% przesączanego NaCl) wymienionych związków

działających w końcowym odcinku kanalika dystalnego i w kanaliku zbiorczym jest
nieznaczny P/F
P

Zachodząca w tych odcinkach resorpcja zwrotna jonów sodowych i chlorkowych jest

znacznie ograniczona, dlatego regulacja wydzielania elektrolitów jest bardzo słaba.
P/F
P

Diuretyki oszczędzające potas, z wyjątkiem …………….. ……… (zob. poniżej), nie

są stosowane w monoterapii, lecz w połączeniu z tiazydami i diuretykami pędowymi

antagonistów aldosteronu

Antagoniści aldosteronu
Wymień antagonistów aldosteronu

spironolakton

kanrenon (metabolit spironolaktonu)

eplerenon

Ich działanie rozwija się stosunkowo wolno (niekiedy dopiero po upływie dnia od
podania leku), ale długo się utrzymuje P/F
P

Który antagonista może mieć działanie antyandrogenowe

LEKI MOCZOPĘDNE 22
 spironolakton

💡 Spironolakton, poza receptorami aldosteronu, wiąże się także z

receptorami dla hormonów płciowych, np. androgenów, i w ten sposób
może przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych (np. efektów
antyandrogenowych).

Z kolei …….. jest bardziej selektywnym antagonistą aldosteronu

eplerenon

Mechanizm działania

W jaki sposób działają te leki ? Po jakim czasie widać ich efekt ?

blokują przyłączanie aldosteronu do jego receptora (w końcowym odcinku

kanalika dalszego i k. zbiorczym)→ nie zostaną zsyntezowane kanały potasowe
ATP-azy Na+/K+→ nie nastąpi zwiększona resorpcja Na+ i wydzielanie K+

Opisany mechanizm działania wyjaśnia, dlaczego antagoniści aldosteronu

działają dopiero po okresie utajenia, tj. po kilku
godzinach, i wyłącznie w obecności aldosteronu, a nie
uaktywniają się u zwierząt pozbawionych nadnerczy

Farmakokinetyka

Spironolakton oraz eplerenon są szybko i całkowicie wchłaniane, a jako steroidy

podlegają procesom biotransformacji P/F

Jak podajemy spironolakton a jak kanrenon

spironolakton-doustnie

kanrenon-doustnie i dożylnie

LEKI MOCZOPĘDNE 23
 💡 Podstawowym metabolitem spironolaktonu jest 7a-
tiometylospironolakton,
innym, bardziej skutecznym jest wspomniany już kanrenon, powstający
ze spironolaktonu w procesie hydrolizy grupy tiooctowej i oddzielenia
bezwodnika kwasu
siarkowego. Pierścień laktonowy kanrenonu może
otworzyć się bez utraty aktywności i z powstałym hydroksykwasem
wytworzyć rozpuszczalną sól potasową kanrenonian potasu. W
przeciwieństwie do trudno rozpuszczalnego spironolaktonu związek ten
może być
podawany dożylnie

Który jest rakotwórczy?

kanrenon

💡 Z kanrenonu - mimo braku wiązania podwójnego w strukturze chemicznej

- powstają rakotwórcze nadtlenki, co sprawia, że zastosowanie
kanrenonu i jego soli potasowej jest bardzo ograniczone

Który jest metabolizowany przez CYP3A4?

eplerenon

Okres półtrwania spironolaktonu we krwi wynosi

około 1,5 godziny, pochodnych tiometylu około 14 godzin, kanrenonu około 17 godzin i
eplerenonu 3-5 godzin. Substancje będące antagonistami aldosteronu oraz ich
metabolity wydalane są przez ……

nerki

Wskazania

Kiedy podajemy spironolakton i kanrenon?

obrzęk w przebiegu hiperaldosteronizmu (np. u pacjentów z marskością

wątroby i wodobrzuszem)

LEKI MOCZOPĘDNE 24
 przewlekła niewydolność serca.

Co stosujemy w niewydolności lewokomorowej? ❤

Eplerenon stosowany jest w lewokomorowej niewydolności serca oraz pomocniczo
łącznie z (Beta-blokerem) w terapii niedawno przebytego zawału serca w razie
wystąpienia objawów niewydolności sera

Dawkowanie

💡 Dawkowanie. Spironolakton początkowo powinien być

przyjmowany w dawkach 100-200 (400) mg/dobę, w leczeniu przewlekłym
50-100 (200) mg/dobę. Kanrenonian potasu podawany jest w dawkach 200-
400 mg/dobę w formie powolnych lub szybkich wstrzyknięć dożylnych.
Leczenie eplerenonem należy rozpocząć w ciągu
3-14 dni po przebytym zawale mięśnia sercowego od
dawki 25 mg/dobę i stale kontrolując poziom potasu,
a następnie zwiększać do dawki docelowej i podtrzymującej wynoszącej 50
mg/dobę.

Działania niepożądane

Wymień działania niepożądane

hiperkaliemia

zaburzenia OUN, u.pokarmowy, skóry

działanie antyandrogenne

Działanie antyandrogenne jest o wiele słabsze w wypadku eplerenonu niż

……………., u mężczyzn może prowadzić do ……………. i ………….., u kobiet do
zaburzeń ………………., uczucia napięcia ………, a także do obniżenia …… ……….
zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

spironolaktonu

ginekomastii i zaburzeń potencji

miesiączkowania

piersi

LEKI MOCZOPĘDNE 25
 tonu głosu

Interakcje

Jakie leki w połączeniu z antagonistami aldosteronu zwiększają ryzyko

hiperkaliemii?

NLPZ

inhibitory ACE

Digoksyna + antagoniści aldosteronu?

więcej digoksyny we krwi

Łączne stosowanie eplerenonu

z substancjam…………….. CYP3A4 (np. klarytromycyną, ketokonazolem,
nelfinawirem lub ritonawirem)
zwiększa …… eplerenonu.

i hamującymi

AUC

Z kolei jednoczesne podawanie z eplerenonem induktorów CYP3A4 (np.

karbamazepiny, wyciągu z dziurawca lub fenobarbitalu)
wpływa na zmniejszenie AUC eplerenonu. P/F

Pochodne cykloamidyny
Do diuretyków o strukturze cykloamidyny stosowanych w stałym połączeniu z
tiazydami lub diuretykami pętlowymi należą ……………. i ………..

triamteren

amiloryd.

W przeciwieństwie do spironolaktonu pochodne cykloamidyny nie działają

antagonistycznie do aldosteronu, lecz blokują kanały sodowe w końcowym odcinku
kanalika dystalnego i kanaliku zbiorczym P/F

LEKI MOCZOPĘDNE 26
 Triamteren i amiloryd straciły na znaczeniu ze względu na coraz częściej
wykorzystywane w terapii połączenie …………… z ……………….. zatrzymującymi
……. lub z ………… ❤
tiazydów

inhibitorami ACE zatrzymującymi potas- hamują konwertazę angiotensyny

sartanami (antagoniści AT1 dla angiotensyny- stosowane w nadciśnieniu)

Farmakokinetyka.

Sposób podania
doustnie

Po podaniu doustnym triamteren

i amiloryd są szybko i w przeważającej części wchłaniane z przewodu
pokarmowego

Działanie diuretyczne rozpoczyna się po …………, a po upływie 3-4 godzin

osiągane jest działanie maksymalne.

godzinie

Przez co usuwane?

nerki i wątroba

…………… ulega bardzo szybkiej biotransformacji do

aktywnego metabolitu II fazy, hydroksytriamterenu,
który następnie łączy się z estrem kwasu siarkowego.
…………… jest metabolizowany w bardzo niewielkim
stopniu. Okres półtrwania ………… we krwi wynosi
4-6 godzin, ………… 18-20 godzin. Oba związki wydalane są przez nerki i
wątrobę.

Triamteren

Amiloryd

triamterenu

amilorydu

LEKI MOCZOPĘDNE 27
 Dawkowanie

💡 Dawkowanie. Dawka dobowa triamterenu wynosi

25-50 (100) mg, a amilorydu 2,5-5 (10) mg.

Działania niepożądane.

Wymień ❤
hiperkaliemia

niedokrwistość megaloblastyczna: Ze względu na słabe działanie

antagonistyczne w stosunku do kwasu foliowego podanie triamterenu
pacjentom z grupy ryzyka (np. z ciężką marskością wątroby) może prowadzić
do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej.

typowe: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, mdłości,

wymioty, wysypka i zawroty
głowy

kwasica metaboliczna

Interakcje

Z czym lepiej nie podawać jak nie chcemy hiperkaliemii?

z inhibitorami ACE

Inhibitory anhydrazy węglanowej

💡 W roku 1940 zaobserwowano, że sulfanilamid i inne

sulfonamidy hamują działanie enzymu - anhydrazy węglanowej. Istotnym
elementem w strukturze inhibitorów anhydrazy węglanowej jest
niepodstawiona grupa sulfonamidowa (-SO2NH2) przyłączona do
aromatycznego lub heteroaromatycznego układu pierścienioweg

Zablokowanie anhydrazy węglanowej zmniejsza kanalikową resorpcję zwrotną

jonów …………., ponieważ mniej jonów ………………. jest oddawanych do kanalika

LEKI MOCZOPĘDNE 28
 sodowych

wodorowych

Skutkiem tego jest zwiększenie nerkowego wydalania jonów …………….,

……………….., a tym samym wody.

sodowych

potasowych i wodorowęglanowych

Utrata zasad prowadzi do ….?

obniżenia wartości pH krwi, co bardzo szybko osłabia

działanie inhibitorów anhydrazy węglanowej.

Kiedy są stosowane?

inhibitory anhydrazy węglanowej nie są już w zasadzie stosowane jako diuretyki (z

wyjątkiem połączeń z saluretykami w razie oporności na diuretyki).

W celach terapeutycznych wykorzystuje się inhibitor

anhydrazy węglanowej o działaniu ogólnym ………………, pierwszy sulfonamid o
działaniu moczopędnym, oraz miejscowo ………………… w leczeniu
jaskry

acetazolamid

dorzolamid i brinzolamid

Czym leczymy chorobę wysokościową?

Za pomocą acetazolamidu można leczyć również chorobę wysokościową, w

której na skutek hiperwentylacji dochodzi do powstania zasadow

Jak podajemy acetazolamid, przez co jest wydalany?

doustnie

Acetazolamid dobrze wchłania się w jelicie cienkim

i w formie niezmienionej jest prawie całkowicie wydalany przez nerki. Początek
działania występuje po 6 godzinach i utrzymuje się przez 4-7 godzin. W
leczeniu obrzęków rutynowo podaje się średnio 250 mg/dzień

LEKI MOCZOPĘDNE 29
 acetazolamidu. Jednoczesne podanie wodorowęglanu
potasu pozwala na odtworzenie prawidłowej rezerwy alkalicznej

Działania niepożądane ❤
KWASICA METABOLICZNA,

zaburzenia słuchu, hiperkalcynuria, hematuria i zaburzenia funkcji wątroby

Czy można stosować w ciąży?

nie

Przeciwskazania?

niewydolność nerek, kwasica hiperchloremiczna, dna moczanowa,

hiperkalcynuria i zwapnienie nerek, a także ciąża i okres karmienia piersią

Podsumowanie

Tiazydy w skrócie : a)mechanizm b)przykłady c)zastosowanie ❤

mechanizm
a)hamują kotransporter Na+/Cl-

przykłady
b)hydrochlorotiazyd, chlortanidol,klopamid

zastosowanie
→ nadciśnienie
→ przewlekła niewydolność serca
→ przewlekła kwasica metaboliczna

Diuretyki pętlowe : a)mechanizm b)przykłady c) zastosowania ❤

mechanizm
a)hamują nośnik Na+/K+/2Cl-

przykłady
b)furosemid, torasemid, piretanid, bumetanid

zastosowanie
-obrzęk płuc

LEKI MOCZOPĘDNE 30
 -niewydolność nerek
-niewydolność serca
-wymuszona diureza

Antagoniści aldosteronu : a)mechanizm b)przykłady c)zastosowanie d)działania

niepożądane ❤
mechanizm
a)blokują receptory dla aldosteronu w kanalikach dystalnych, uniemożliwiając
syntezę atp-azy Na+/ K+

przykłady
b) spironolakton, kanrenon, eplerenon

zastosowanie
c)
spironolakton, karnenon- obrzęki spowodowane hiperaldosteronizmem,
przewlekła niewydolność serca
eplerenon- niewydolność lewokomorowa, razem z beta blokerem w zawałach

działanie niepożądane

d)hiperkaliemia, zaburzenia OUN, u.pokarmowy, skóry, działanie

antyandrogenne

Pochodne cykloamidyny : a) mechanizm b)przykłady c) działania niepożądane ❤

mechanizm
a)blokują kanały sodowe

przykłady
b)amiloryd, triamteren

działanie niepożądane

c)

hiperkaliemia

LEKI MOCZOPĘDNE 31
 niedokrwistość megaloblastyczna: Ze względu na słabe działanie
antagonistyczne w stosunku do kwasu foliowego podanie triamterenu
pacjentom z grupy ryzyka (np. z ciężką marskością wątroby) może
prowadzić do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej.

typowe: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, mdłości,

wymioty, wysypka i zawroty
głowy

kwasica metaboliczna

Inhibitory anhydrazy węglanowej a) przykłady b) działania niepożądane

❤
c)przeciwskazania

przykłady❤
acetazolamid
brinzolamid
dorzolamid

działania niepożądane
b)
kwasica metaboliczna
hematuria
hiperkalcynuria

zaburzenia słuchu i wątroby

c)przeciwskazania
niewydolność nerek
ciąża i okres karmienia piersią
hiperkalcynuria
dna moczanowa i kwasica hiperchloremiczna

POCHODNE KSANTYNY
Wymień pochodne ksantyny, które mają działanie diuretyczne

LEKI MOCZOPĘDNE 32
 kofeina

teofilina (kakao, herbatka)

teobromina (kakao)

Pochodne ksantyny to silne diuretyki P/F

F- słabe/średnie

Dlaczego po kawce/herbatce/kakao będzie się chciało sikać? ❤

bo zawierają pochodne ksantyny, które blokują receptory adenozynowe
(A1)→ zwiększa to przepływ nerkowy (głównie w rdzeniu)→ opór naczynia
doprowadzającego zmniejsza się bardziej niż odprowadzającego→ wzrasta
GFR→ zwiększone wytwarzanie moczu pierwotnego

Pochodne ksantyny są właściwie jedynymi diuretykami, które zwiększają GFR i

których działanie polega na nasilonym wytwarzaniu moczu pierwotnego P/F
P

Lepsze ukrwienie części rdzeniowej nerki utrudnia utrzymanie zazwyczaj wysokich

gradientów stężeń, co prowadzi do zwiększonej diurezy P/F
P

Wykazano, że pochodne ksantyny blokują stymulację kotransporterów …………

przez …………

Na+/HCO3-

adenozynę

Podczas długotrwałego podawania działanie pochodnych ksantyny ulega

osłabieniu, a terapia przestaje przynosić oczekiwane efekty, dlatego substancje te nie
są stosowane jako diuretyki. P/F
P

Powszechnie znane działanie diuretyczne kawy i herbaty wynika z zawartych w nich

metyloksantynach P/F
P

Diuretyki osmotyczne

LEKI MOCZOPĘDNE 33
 Co stosujemy jako diuretyki osmotyczne?

mannitol

sorbitol

Mianem diuretyków osmotycznych, do których należą

…………… ……….: mannitol i rzadziej stosowany sorbitol, określa się substancje
przesączane w kłębuszkach po podaniu ………….., ale ……………….
…………….. w kanalikach

alkohole cukrowe

dożylnym

niewchłaniane zwrotnie

W jaki sposób powodują diurezę?

W zależności od ciśnienia osmotycznego zatrzymują wodę w świetle

kanalika, przez co zwiększają diurezę.

W bardzo niewielkim stopniu zwiększają wydalanie elektrolitów P/F

P

Zastosowanie ❤
do podtrzymania przepływu moczu przy zagrażającej niewydolności nerek

do obniżenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego

do wywołania diurezy, w leczeniu obrzęku mózgu

💡 Mannitol powinien być podawany w dawce 0,3 g/kg

m.c./godz., sorbitol 0,6 g/kg m.c./godz. - przez krótki
czas i w miarę potrzeby - kilka razy w ciągu doby.

Co jest przeciwskazaniem? ❤
brak diurezy →

LEKI MOCZOPĘDNE 34
 W przypadku skąpomoczu lub bezmoczu przed
wstrzyknięciem próbnym należy sprawdzić, czy u pacjenta występuje diureza. Brak
diurezy jest wskazaniem do przerwania wstrzyknięć (niebezpieczeństwo
przemieszczenia się płynów z przestrzeni pozakomórkowej
do przestrzeni wewnątrzkomórkowej).

przewodnienie

odwodnienie

zwiększona osmolarność osocza,

obrzęk płuc

krwawienia wewnątrzczaszkowe.

Tolwaptan
Tolwaptan jest pierwszym wprowadzonym do farmakoterapii preparatem z grupy
waptanów , nieselektywnych/selektywnych …………………. ❤
selektywnych antagonistów receptorów wazopresyny (V2).

Przez blokadę receptorów V2 tolwaptan prowadzi do zwiększenia wydalania wody

pozbawionej elektrolitów (akwarezy) i w ten sposób zwiększa osmolarność moczu
oraz stężenie sodu w osoczu (akwaretyk). P/F
P

Sposób podania?

Po podaniu doustnym tolwaptan jest szybko wchłaniany i w dużej części ulega

biotransformacji przy udziale CYP3A4 do nieaktywnych metabolitów.

💡 Mniej niż 1% substancji w stanie niezmienionym jest wydalany

z moczem. Biodostępność wynosi około 55%, wiązanie
z białkami 98%, okres półtrwania - około 8 godzin. Tolwaptan jest zarówno
substratem, jak i inhibitorem glikoproteiny P.

Zastosowanie ❤

LEKI MOCZOPĘDNE 35
 hiponatremia hipowolemiczna, euwolemiczna ( w niewydolności serca,wątroby)}
USA

w terapii osób dorosłych z zespołem Schwartza-Barttera (zespół

nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, SIADH) oraz z przewodnieniem
hipotonicznym, który może wystąpić między innymi po uszkodzeniach
czaszkowo-mózgowych, w zapaleniu opon mózgowych, w nowotworach
wewnątrzczaszkowych lub w raku płuc

💡 Leczenie za pomocą tolwaptanu rozpoczyna się od

jednorazowej dawki doustnej wynoszącej 15 mg, którą
można zwiększać do 60 mg

Wymień działania niepożądane ❤

mdłości, wzmożone pragnienie, wielomocz, kurcze mięśni, hipernatremia,
hiperurykemia i suchość w jamie ustnej.

Ponieważ tolwaptan prowadzi do zbyt szybkiego wzrostu stężenia

sodu w osoczu, może przyczynić się do demielinizacji
osmotycznej objawiającej się m.in. zaburzeniami mowy,
apatią, zaburzeniami afektywnymi, kurczami, śpiączką,
a nawet śmiercią

U pacjentów z bardzo niskimi wyjściowych stężeniami …….. w osoczu

(< 120 mmol) oraz u pacjentów ………….. lub
…………………….. zalecane jest stałe kontrolowanie poziomu sodu w osoczu.

sodu

niedotlenionych

niedożywionych

Przeciwskazania

przy bezmoczu, zmniejszonej objętości krwi, hiponatremii

hipowolemicznej,

u pacjentów nieodczuwających pragnienia,

LEKI MOCZOPĘDNE 36
 w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią.

Inhibitory CYP3A4 (np. azole, antybiotyki makrolidowe, sok grejpfrutowy)

zwiększają, a induktory CYP3A4 (np. fenytoina, ryfampicyna) obniżają osoczowe
stężenie tolwaptanu P/F
P

Tolwaptan może podwyższać osoczowe stężenie digoksyny, dlatego przy

jednoczesnym stosowaniu obu substancji należy ściśle kontrolować stężenie
digoksyny w osoczu krwi P/F
P

LEKI MOCZOPĘDNE 37