Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo lubuskie A02 Powiat Gorzów Wielkopolski

A03 Gmina Gorzów Wielkopolski - gmina miejska A04 Miejscowość Gorzów Wielkopolski

A05 Ulica ul. Osadnicza A06 Numer budynku 68

A07 Kod pocztowy 66-400

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kominek / koza / ogrzewacz powietrza na paliwo stałe

1
(drewno, pellet lub inny rodzaj biomasy, węgiel)

Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy

1 1
przepływowy / kominek gazowy

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

AGNIESZKA KOWALCZYK
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) 509411444,502909339

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie
organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

Data wypełnienia formularza: 26-12-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

25b935425db8b217aa410b7eb7a38777e0d81ccf341114c635a7184201c5b3f3