1 

Explanatory Application of Kohutian Theory 

to Anorexia and Bulimia Nervosa 
december 2017 
 
1 
eoretical Perspective 
 
Introduction of Health Disparity 
 
Food,  water,  shelter,  and  warmth:  these  are  the  four  physiological  needs  that  Maslow  declares  a  human  re uires  before  all 
others  (Maslow,  1970).  e  passive  failure  to  satisfy  them  incurs  fatal  repercussions;  to  actively  neglect  them  incites  a 
russian  roulette  between  life  and  death.  is  willingness  to  jeopardize  survival  su ests  that  the  restorative  bene ts  of 
deprivation  outweigh  the  distressing  agony  of  reality:  trapped  within  the  interstitial  chains  of  this  paradox,  the  eating 
disordered patient lives to die. 
 
Anorexia Nervosa1 [AN] 
Diagnostic Code: 307.1 
 
Characterized by self-s arvation, the diagnostic criteria of anorexia nervosa is as follows: 
 
● Restriction  of  energy  intake  relative  to  re uirements,  leading  to  a  signi cantly  low  body weight in the context 
of  age,  sex,  developmental  trajectory,  and  physical  health.  Significantly  low  weight  is  de ned  as  a  weight  that  is 
less than minimally normal or, for children and adolescents, less than that minimally expected. 
● Intense  fear  of  gaining  weight  or  of  becoming  fat,  or  persistent  behavior  that  interferes with weight gain, even 
though at a signi cantly low weight. 
● Disturbance  in  the  way  in  which  one’s  body  weight  or  shape  is experienced, undue in uence of body weight or 
shape on self-evaluation, or persistent lack of recognition of the seriousness of the current low body weight. 
(American Psychiatric Association, 2013) 
 
Bulimia Nervosa [BN] 
Diagnostic Code: 307.51 
 

1
Variations  in  symptomatology  extend  far  beyond  those  outlined  here.  For  the  sake  of  brevity  and  distinction,  this  paper  will  focus on the (dare we say) traditional 
eating disorders of anorexia nervosa and bulimia nervosa. 
 
2 
Characterized by self-induced bingeing and purgeing, the diagnostic criteria of bulimia nervosa is as follows: 
 

● Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following: 
○ Eating,  in  a  discrete  period  of  time,  an  amount  of  food  that  is  de nitely  larger  than  what  most 
individuals would eat in a similar period of time under similar circumstances. 
○ A sense of lack of control over eating during the episode 
● Recurrent  inappropriate  compensatory  behaviors  in  order  to  prevent  weight  gain,  such  as  self-induced 
vomiting; misuse of laxatives, diuretics, or other medications; fasting; or excessive exercise. 
● e  binge  eating  and  inappropriate  compensatory  behaviors  both  occur,  on  average,  at  least  once  a  week  for  3 
months. 
● Self-evaluation is unduly in uenced by body shape and weight. 
● e disturbance does not occur exclusively during episodes of anorexia nervosa. 
(American Psychiatric Association, 2013) 
 
Background of Health Disparity 
 
e  historical  analysis  of  eating  disorders  [EDs]  is  purposively  convoluted.  ough  clinical  assessment  did  not  begin  until 
Morton’s  Phthisiologia  or  a  Treatise  of  Consumptions in 1770 (Abelli et al., 2016), accounts of communal bingeing and purgeing 
throughout  anti uity  and  of  religious  asceticism  in  the  mediaeval  ages  corroborate  the  historicity  of  anorexic and bulimic 
norms  (Gar nkel  &  Garner,  1997).  Concomitantly  revered  for  their  immutable  piety  and  revolted  for  their  imperious 
lassitude,  adherents2  championed  the  humble  agony  of  their  self-control  as  an  aegis  of  God.  Over  time,  this  preternatural 
rigidity  evolved  away  from  its  spiritual  teleology  and  toward  the  biopsychosocial  pathology  seen  today.  at  this 
maturation  spanned  multiple  thousands  of  years  obviates  the  expectation  that  one  uni ue  formulation could ever de ne a 
concise,  comprehensive,  and  cohesive  epidemiology  of  EDs.  Elo uently  succinct,  Brumberg  (1988) simpli es behaviours en 
masse as compulsions "of those who have used control of appetite, food and the body as a focus of symbolic language" (p2).  
 
By  the  end  of  the  19th  century,  physicians  had  standardized  ED  nomenclature  and  adjudged  both  AN  and  BN  to  be 
psychiatric  disorders.  It  was  not  until  1952,  however,  that  the  rst  edition  of  the  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of 
Mental  Disorders  [DSM]  was  published.  Classi ed  under  the  heading  of  neurotic  illnesses,  AN  was  presented  as  more  of  an 
abnormality  than  a  addiction;  BN,  on  the  other  hand,  was  omitted  in  entirety.  By  its  third  revision  in  1980, both AN and 

2
Exalted  during  her  lifetime  for  her  miraculous  visions  and  political  philanthropy,  Catherine  of  Siena  is  a  paradigmatic  exemplar  of  anorexia  mirabilis.  Perpetually 
emaciated,  the  onset  of  her  restriction  began  at  the  age  of  sixteen  as  a  hunger  strike  against  her  parents’  attempt to marry her to her widowed brother in law. As a 
prominent  gure  in  both  the  church  and  court,  Catherine’s  headstrong  nature  was re ected in the relentless severity of her masochistic behaviors. Despite what she 
stated  was  a  physical  inability  to  eat,  Catherine  would  purge  without  having  ingested  anything simply to in ict further penance upon herself. Repeatedly implored 
by  those  close  to  her  to  eat,  Catherine  eventually ceased to eat or drink anything at all. A er losing all functionality in her legs, she su ered a major stroke and died 
soon a er at the age of 33. She was later canonized by the Catholic Church. (Farmer, 2004) 
 
3 
BN  were  included  in  the  DSM:  yet  had  managed  to  fall  under  the  classi cation  of  disorders of childhood or adolescence. Only 
in  1994  did  the  DSM IV  incorporate  an  independent  category  of  eating  disorders.  Slated  for  another  revision  in  the  near 
future,  the  current  DSM V  includes  six  other  diagnoses  alongside  AN  and  BN  in  the  nascent  category of feeding and eating 
disorders (American Psychiatric Association, 2013). 
 
Outline of eory 
 
Developed  in the 1970s as the progenitor to narcissism, Heinz Kohut’s self-psychology [SP] has since broadened its claims to 
describe  a  range  of  personality  disorders.  Essentially  the  manifestation  of  an  incomplete  inner  self,  ‘‘internal  working 
models  [are]  developed  in  the  early  attachment  relationship  to  avoid  or  preempt  misattunement  and  shame’’  (Hill,  2015). 
us  fealty  to  subjective  trauma  experienced  in  childhood,  SP  ultimately  asserts  that  unmet  primordial  needs  result  in 
misguided attempts later in life to ful ll them through non-human relationships.  
 
Via  what  Kohut called transmuting internalization, the nuclear self of a child develops from the reciprocal synergy of empathic 
self-objects  [SO] (Kohut & Wolf, 1978).  e child who fails to learn healthy and appropriate boundaries with her SOs grows 
into  an adult who is incapable of balancing the volatility of self-esteem with the vacillation of life (Bachar, 1998). Whereas a 
healthy  self  is  able  to  regulate  her emotions and reframe her failures, an unhealthy self must turn to the vicarious surrogacy 
of  inanimate  SOs  in  order  to  satisfy  the  emptiness  that  her  underdeveloped  internal  working  models  cannot  (Bachar, 
1998).  At  this  liminal  stage  in  her  development,  a  disturbed  psychopathology  emerges  in  a  perverted  aberration  of  her 
unmet needs.  
 
Fundamentally  an  metaphorical  ancillary  of  one’s  own  physical  being,  SOs  are  either  mirrored  or  idealized.  Mirrored  SOs 
acknowledge  and  foster  a  child’s  innate  uni ueness  and  autonomy;  their  idealized  counterparts  serve  as  a  protective  and 
calming  shield  during  the  fragile stages of youth (Kohut & Wolf, 1978). Proposed by Kohut later in his career as a third type 
of  transference,  twinship  represents  a  child’s  need  to  experience  a kindred oneness with another person; arguably subsumed 
by  its  mirroring  and  idealizing  predecessors,  this  alter  ego  of  sorts  bestows  a  child  with  the  impressions  that  he  is 
connected  to  the  world  around  him  (Black  &  Mitchell,  2016).  Without  proper  and  complete  cohesion  of  these  SOs,  ‘‘the 
damaged  self  begins  to  strive  to  achieve  or  to  re-establish  a  state  of  cohesion,  vigour,  and  inner  harmony”  (Kohut & Wolf, 
1978, p414). 
 
e  attunement  of  an  empathic  caregiver  is  the  underlying  tenet  of  SP  and  the  determining  factor  in  whether  a  child 
develops  a  complete  sense  of  self.  Furthermore,  a child who was not duly cared for cannot learn to care for himself (Cowan 
&  Heselmeyer,  2012).  Resulting  in  a vertical split, the schism between unmet and sacri ced needs becomes the void in which 
protective  coping  strategies  ourish:  here,  she has learned to replace unre uited trust in humans with unwavering devotion 
 
4 
to  her  vices  (Shaw  &  Steinberg,  1997).  Accompanied  by  the  horizon al  split  within  which  her  repressed  yearning  for 
compassion  lies  dormant,  the  cruciform  juncture  of  her  unattuned  self  becomes  the  catalyst  by  which  addictions  thrive 
(Cowan & Heselmeyer, 2012).  
 
Application of eory to Health Disparity 
 
Contemporary  etiological  theories  of  EDs  are  incomplete  and  indecisive:  compounded  by  subjective  experience, 
inconsistent  and  inconclusive  research  has  neither  con rmed nor coalesced competing models (Scheel, 2017). On one hand, 
EDs  are  seen  as  symbolic  manifestations  of  either  psychological  defenses  (drive-con ict  theory)  or  distorted  perception 
(object  relations  theory);  on  the  other,  recent  developments  in  psychosocial  and  neurobiological  analysis  su est  that 
behaviours  are  nonsymbolic  attempts  to  realign  a  fractured  sense  of  self  (Gar nkel  &  Garner,  1997).  To  understand  this 
position, it is rst helpful to revisit the biopsychosocial argument. 
 
Biological Etiolo  
 
ough  genealogical  comparisons  have  long  su ested  a  genetic  component  to  the  ontogenesis  of  EDs,  discrepancies  in 
where  and  how  to  seek  these  associations  have  stymied  conclusive  research.  While  studies  of  monozygotic  twins  have 
supported  the  hypothesis  that  eating  disordered  behaviour  is  in  fact  an  inheritable  trait  (Kipman,  Gorwood,  & 
Mouren-Simeoni;  1999),  it  is  di cult  to  fully  separate  the  interplay  of  nature  and  nurture  in  these  data.  Of  considerably 
impactful  rami cations, recent international e orts have found that speci c chromosomal anomalies are reliable indicators 
of  psychiatric  phenotypes  and  metabolic  traits  of  anorexia  nervosa (Bulik et al., 2017). In light of the common comorbidity 
associated  with  EDs3,  irrefutable  evidence  that  a ective  psychopathology  is  passed  down through generations (Beck, 2008) 
is fodder to the argument of biological susceptibility to ED behaviours. 
 
Psychological Etiolo  
 
Having  shown similar traits and origins, evidence su ests that eating disorders can be understood through the same lens as 
traditional  drug  addiction  (Davis  &  Carter,  2009).  Apropos  this  argument,  it  must  be  clari ed  that  disordered  eating  and 
eating  disorders  are  une uivocally  di erentiated.  While  it  is  true  that  the  former  may  develop  into  the  latter,  eating 
disorders  are  marked  by  a  cognitive-evaluative  distortion  whose  deleterious  conse uences  surpass  those  of  the  negative 
body-image  perception  associated  with  disordered  eating  (Cash  &  Brown, 1987).  e disordered eating patient can balance 

3
Typical  co-occurrence  includes  depression,  anxiety,  obsessive  and  compulsive  behaviours,  bipolar  and  personality  disorders,  substance  abuse,  and non-suicidal self 
injury  (American  Psychiatric  Association,  2013).  It  should  be  noted  that  uidity  between  anorexic  and  bulimic  symptomatology  is  fre uent,  especially  amongst 
individuals  who  appear  recalcitrant  to  recovery.  ough  the  bidirectional  impact  of  comorbidity makes it nearly impossible to discern causation versus correlation, 
raw  data  shows  us  that  EDs  are  the  most  lethal  of  any  psychiatric  malaise.  Overall  prognosis rates are about half/half .... with treatment. Without treatment, one in 
ve will either be killed by her ED or kill it along with her own self. (ANRED; 2017) 
 
5 
her  external  application  of  behaviours  and  internal  perception  of  self-worth;  the eating disordered patient, however, is her 
behaviours: her self-worth is entirely dependent on her piety to and placation of their demands (Cash & Deagle, 1997). 
 
At  rst  glance,  the  argument  that  ED  behaviours  are  psychologically  motivated  appears  somewhat  fallacious:  without  the 
primal  drives  of  hunger  and  satiety  humans  would  perish,  and  it  makes  no  evolutionary  sense  that  psychology  could 
overpower  biology4.  Enter  Adlerian  theory,  which  posits  that  the  bene ts  of  addiction  are  not secondary but primary and 
that  psychopathology  exacerbates  as  an  individual  makes  the  conscious  choice  to  fuel  his addiction (Keen, 1996). While he 
does  not  deny  that  internal  con ict  is  present,  Adler  ‘‘believed  that  all  psychopathology  served  the  purpose  of  creating 
distance  from  the  demands  of  life  which  the  individual  felt  compelled  to  meet’’  (Maniacci,  1993;  as  cited  in  Keen,  1996). 
Indeed,  the  anorexic’s  starvation  is  self-imposed  and  the  bulimic’s  bingeing  and  purgeing  self-induced  (de  Groot & Rodin, 
1998).  e  extent  to  which  these  behaviours  are  voluntary,  however,  is  the  keystone  to  understanding  them  as  psychiatric 
disorders.  
 
Social Etiolo  
 
In  light  of  the  pervasive  and  in uential  role of media in western society, it has been su ested that the prevalence of eating 
disorders  among  young  Caucasian  women  is  rooted  in  the  sociocultural  impact  of  beauty  ideals  and  bodily  expectations 
(Cash  &  Deagle  1997).  Interestingly,  one  study  conducted  on  the  remote island of Fiji revealed an upsurge in negative body 
image  and  disordered  eating  behaviours  a er  teenage  girls  were  introduced  to  television  (Patel,  2005).  Similarly,  distorted 
body-image  among  adolescents  has  been  correlated  to  severity of disordered eating behaviours among the same individuals 
as  adults  (Cash  &  Deagle  1997).  Nevertheless,  hyper-awareness  of  the  media’s  portrayal  of  the  feminine  form  appears  to 
neglect  not  only  the  history  of  anorectic  asceticism  as  a  religious  practice  (Zavada,  2017) but too the public disparagement 
of  marasmus  in haute couture. Indeed, the present day excoriation of wai sh celebrities appears to favour instead the erotic 
appeal of a proportionately voluptuous woman (Hart, 2015).  
 
Self-Psychological Etiolo  
 
Without  the ability to regulate her own self-esteem or to practice self-care, the unattuned child becomes a narcissistic adult 
who hovers ‘‘between an irrational overestimation of the self and irrational feelings of inferiority’’ (McLean, 2007, p40). Her 
self-worth  is  entirely  dependent  on  inanimate  SOs:  thus  her  ED  guarantees  an  attainable  and  replenishable  source  of 
approval.  A  tangible  means  of  restoration,  control  over  her  body  and  manipulation  of  rudimentary  nourishment 

4
Or  does  it?  is  author su ests that future research consider the implications of an underdeveloped sense of self and of learned parenting styles in adult children of 
not  good-enough  mothers  (Winnicott;  2012).  It  is  worth  noting  that  hormonal  uctuations  in  eating  disordered  patients  o en  result  in  amenorrhea,  and  that 
malnourishment  has  been  shown  to  decrease  libido  (Baker  &  Keramidas,  2013).  It  is  worth  investigating  whether  the  evolutionary  function  of  self-injurious 
psychopathology is to deter the unattuned child from becoming an unattuned parent. 
 
6 
reconstructs  for  the disordered eating patient what human SOs did not (Barth, 1988; Giest, 1985, 1989; as cited in Gar nkel 
&  Garner,  1997).  Captive  to  the  inner  dialogue  of  her  anthropomorphized  ED,  the  SP  model  neither  condemns  nor 
condones  the  eating  disordered  patient;  rather, it recognizes the self disorder of her vertical split  and respects the inimically 
curative power of the daemon she has allowed to burrow there.  
 
e  anorexic  patient  takes  great  pleasure  in  restricting  her  intake.  Not  only  does  the  superhuman  feat  of  defying  hunger 
provide  her  with  the  approval  that  she  cannot  rely  on  humans  for,  but  on  a primitive level the denial of food appeases her 
desire  for  recognition  and  admiration  (Bachar,  1998).  Emaciated,  the  anorexic’s  environment  is  at  the  beck  and  call  of her 
un inching  self-restraint.  Perverted  by the discrepancy between internal and external validation, her immutable belief that 
she is inade uate warps the perception of being  at to being never skinny enough (Gar nkel & Garner, 1997)5. Akin to Kohut’s 
hyperaroused  narcissist  (Hill,  2015),  the  SP  model  asserts  that  the  anorexic  patient’s  understimulated  self  is  a  direct  result  of 
unmet mirroring SO needs (Bachar, 1998).  
 
e  bulimic  patient  relies  on  the  idolatrous  relationship  that  she  has  with  food.  A  palpable  emblem  for  her  painful 
emotions,  not  only  is  there  respite  in  the  allegorical  binge  but  so  too  revenge  in  the  cathartic  purge  (Bachar,  1998). 
Allegedly  more  con icted  and  impulsive  than  her  anorexic  counterpart,  the  bulimic’s  subconscious  instability is regulated 
through  the  sturm  und  drang  chaos  and calm that bingeing and purgeing represent (Gar nkel & Garner, 1997). Having had 
no  soothing  SO  as  a  child,  she  seeks comfort in food (Bachar, 1998). Underlying feelings of guilt and shame then propel her 
to  engage  in  compensatory  behaviours,  as  if  she  does  not  deserve  the  indulgence  of  this  comfort  in  the  rst  place  (Sands, 
2003).  Akin  to  Kohut’s  hypoaroused  narcissist  (Hill,  2015), the SP model asserts that the bulimic patient’s overburdened self is a 
direct result of unmet idealizing SO needs (Bachar, 1998).  
 
Beyond  the  sui  generis  etiologies  of  their  unmet  mirroring  and  idealizing  needs, the anorexic and bulimic patient are both 
prone  to  additional  repercussions  of  insecure  attachment  (Schore  &  Schore, 2014). In particular, the reversal of the mirroring 
process  distorts  a  child’s  reliance  on  the  security  and  stability  of  attachment:  under the wing of an ine ective caregiver, her 
role  is  parenti ed  and  she  shoulders  the  burden  of  micromanaging  her  caregiver’s  a ect.  e  resultant  rupture  in  her 
emotional  development  foments  her  belief  that  she  must  sacri ce  her  needs  in  order  to  care  for  others’  (Cozolino,  2014). 
is  expectation  of  attachment  as  necessitating  pain  and  su ering  underscores  the  in iction  of  pain  and  su ering  upon 
herself  later  in  life  (Farber,  2008).  Dissociated  from  her  trauma,  she  becomes  both  the  abuser  and  the  abused.  In  eating 
disordered  patients,  this  horizon al  split  is  the  axis  along  which  she  personi es  her  disorder  as  an  entity  within  but  yet 
separate from herself (Sachs, 2004; as cited in Farber, 2008). 
 

5
Clinical  terminology  is  taken  from  Gar nkel  and  Garner  (1997),  who  adapt  their  analysis  from  Goodsitt  (1977, 198З). Psychoanalytic description of feeling  at and 
never skinny enough is author’s own.  
 
7 
2 
Integration of Health and Mental Health 
 
At  the  core of secure attachment is “the evolutionary mechanism by which we are sociophysiologically connected to others’’ 
(Adler,  2002;  as  cited in Schore & Schore, 2014). Without collaborative support from a primary caregiver, an infant’s central 
and  autonomic  nervous  systems  lack  the  self-regulation  re uired  “for  the  maintenance  of  his  homeostatic  e uilibrium’’ 
(Kohut,  1971;  as  cited  in  Schore  &  Schore,  2014).  While  scales  such  as  the  Adverse  Childhood  Experience  uestionnaire 
(ACE)  bolster  retroactive  mitigation  of  dise uilibrium,  Budd  (2007)  proposes  that  early  identi cation  of  comorbid 
a ective  states  may  protect  against  the  exacerbation  of  symptomatology.  In  individuals  predisposed  to  disordered  eating 
behaviour,  it  is  of  paramount  importance  that  health  education  and  therapeutic  guidance  occur  in  the  early  stages  of 
adolescence.  With  the  onset  of  disordered  eating  patterns  universally  disproportionate  among  teenagers  and  young  adults 
(ANRED;  2017), the integration of preordained risk and proactive response could temper the biopsychological metastasis of 
disordered eating behaviours becoming full-blown eating disorders.  
 
at  the  functionality  rather  than  the  function  of  an addiction propels its continuation explains the signi cant prevalence 
of  comorbidity  found  in  ED  patients  (Brisman  &  Siegal,  1984).  Recidivism  rates  remain  disproportionately  high  and 
fatalities  are  greater  than  in  any  other  psychiatric  illness  (Cowan  &  Heselmeyer,  2012;  Bulik,  Pinheiro,  & Root, 2009). An 
increase  in  resilience  inherently  acts  as  a  protective  factor  against  relapse,  but  does not provide immunity from it (Ingram 
et  al,  1998;  as  cited  in  Ingram  &  Luxton,  2005).  In  addition,  repeated  occurrences  of  a  disorder  lower  the  threshold for its 
reactivation (Post, 1992; as cited in Ingram & Luxton, 2005). 
 
Champion,  Skinner,  and  Tiro  (2015)  advocate  for  the  use  of  the  Health  Belief  Model  to  better  understand  why  and  how 
individuals  tend  to  their  own  well-being.  ey  su est  that  it  is  a  patient’s  perception  of  susceptibility,  severity,  bene ts 
and  barriers,  and  self-e cacy  that  determines  whether  he  will be an active or passive participant in the preservation of his 
physical  health.  ough  it  is  tempting  to  apply  this  model  to  eating  disorders,  it  is  incongruous  to  suppose  that  a  patient 
would  willingly  embrace  the eradication of her behaviours when the behaviours themselves are the fulcrum upon which she 
measures  her  self-worth.  Denial  of  both  the severity of her disorder and her susceptibility to its repercussions, however, are 
perhaps  tools  by  which  to  gauge  the  inimical  extent  of her psychopathology. At face value, the bi-directional impact of the 
eating  disordered  patient’s  health  and  mental  health  endangers  the  former  at  the  behest  of  the  latter;  conversely,  the  SP 
model  would  consider  that  the  depth  of  her entrenched servitude to denial is directly proportional with the breadth of her 
SO adherence to behaviours6. 

6
Harking  back  to  the  at  versus  never  skinny  enough  dichotomy  touched  upon  earlier,  it  is  not  uncommon  to  nd  that  the  ED patient does not so much deny as she 
does  invite  the  severity  and  se uelae  of  her  disorder.  For  the  anorexic  patient  in  particular,  her  self-worth  is  inextricably  dependent  upon  how  good  she  is  at  her 
disorder: sycophantically devoted to its parasitic transference, there is no glory greater than death in the hell of self-starvation.  
 
8 
 

3 
Neurobiology 
 
Both  transient  and  protracted  use  of  substances  or  engagement  in  behaviours  induces  neurological  changes  in  the  brain’s 
limbic  system,  Compounded  by  a  litany  of  biopsychosocial  factors,  however,  these  changes  cannot  be  predicted  based 
simply  on  fre uency  of  use  (Erickson  &  Wilcox,  2012).  Whether  an  individual  is  considered  tolerant  or  dependent  is  due  in 
large  part  to  the  brain’s  acclimatization  of  dopamine,  to  the  extent  that  both  the  structure  and  chemistry  of  an  addict’s 
brain  have  been  altered  (Erickson  &  Wilcox,  2012).  Rewired  rst  to  expect and then to rely on his addiction, the arousal of 
dopamine  circuits  in  the  prefontal  cortex  spur  the  addict’s  cravings  and  spawn  his  dependence  (Lewis,  2013).  is 
acclimatization  is  expedited  in individuals with either too many or too few D2 receptors: the reward circuitry in those with 
too  few  is  essentially  dormant  and  predisposes  them to addiction (Blum, Braveman, Chen, Comings, Holder, Lubar, Lubar, 
Monastra, & Miller; 2000).  
 
In  the  characterization  of  eating  disorders  as  addictions,  the  reader  is  prompted  to  visualize a spectrum of (ab)use: on one 
end  is  the  experimentation  with  disordered  eating  behaviours;  on  the  other,  clinically  perilous  eating  disorders.  Like  any 
substance  or  behaviour,  the  voluntary  nature  of  ED  behaviours remains a contentious debate: at least on the clinical end of 
our  spectrum,  however,  both  self-starvation  and  bingeing/purgeing  stimulate  the  release  of  endorphins  (Huebner,  1993). 
Likewise,  it  should  be  noted  that  the  aforementioned  neurotransmitter  dopamine  modulates  hunger  and  satiety  cues, and 
that  its  function  has  been  shown  to  be  altered  in  ED  patients  (Scheel,  2017).  at  being  said,  it  is  unclear  whether  brain 
abnormalities  re ect  a  pre-existing  and  trait-like  proclivity  for  EDs  or  if  they  are  emblematic  of  post-onset  neurological 
scarring (Scheel, 2017).  
 
Vulnerability  and  diathesis  are  endogenous  to each individual and mutable within his environment (Ingram & Luxton, 2005). 
Universally,  however,  the  neural  networks  of  individuals  under  chronic  stress  lose  the  critical  elasticity  of  the  brain’s 
regulation  of  corticosteroids  (Van  der  Kolk,  2014).  at  depressed  patients  characteristically  show  a  buildup  of  cortisol 
should  not  go  unnoted,  nor  that  carriers  of  the  5-H LPR  form  of  serotonin  release elevated levels of cortisol in response 
to  stress  (Beck, 2008) . Furthermore, structural right brain development relies on robust and securely attached relationships 
in  early  life:  implying  that  insecure  attachment  all  but  dooms  a  child  to  dysfunctional  emotive  processing  and  irregular 
responses to stressful stimuli (Schore & Schore, 2014).  
 
 
 
 
9 
4 

Diversity 
 
Fairbairn  is  consistent  in  his  insistence  that  “the  splitting  of  the  ego is universal .... and all people su er varying degrees of 
psychopathology  as  a  conse uence  of  constraints  and  failings  in  the  caretaking  experience”  (Borden,  2009;  p52).  Fittingly, 
eating  disorders  are  thus  found  across  all  socioeconomic  and  ethnic  populations  (Alegria,  Becker,  Chen,  Chosak,  Diniz, 
Fang,  &  Mar ues;  2011).  ough  prevalence  rates  appear  highest in post-industrialized high-income nations, it is likely that 
underreporting  and  lack  of  access  to  treatment  skew  data  (Hoek  et  al.  2005;  Keel  and  Klump  2003).  at  rates  are 
exponentially  greater  among  females  has  consistently  be ed  the  uestion  of whether sociocultural expectations encourage 
women to engage in DE behaviours.  
 
e  onset  of  dieting  and  other  weight-control  measures  most  commonly  begins  during  the  teenage  years  (Budd,  2007). 
Already  infamous  for  their  thrill-seeking  nature,  young  adults  are  at  an  increased  likelihood  of  engaging  in  addictive  and 
compulsive  behaviours  (Lewis,  2013).  For  those  in  competitive  or  elite  sports,  weight  re uirements  and  aesthetic  judging 
criteria  place  heightened  duress  on  athletes7.  Gar nkel  and  Garner  (1997)  emphasize  the  facade  of  resiliency  that  eating 
disordered  patients  o en  present,  and  su est  that  sociocultural  expectations  foster  this  “lady-like”  veneer.  While  the 
ubi uity  of  feminine  ideals  may  engender  disordered  eating,  the  assertion  that  glori ed  paragons  of beauty are enough to 
educe eating disorders is a contentious view8. 

 
5 
Treatment 
 
In  addition  to  a  structured  meal  plan9,  the  archetypal  intervention  for  eating  disorders  has  been  cognitive  behavioural 
therapy  [CBT].  CBT  adheres  to  the  belief  that  core  schemas  motivate  behaviour, and that changing the former will change 
the  latter  (Clark  &  Beck,  2010).  SP,  meanwhile,  aims  to  heal  the  central  disturbance  of  behaviours  rather  than  simply 
suppress  the  behaviours  themselves  (Kohut  &  Wolf, 1978).  ough it is encouraging that short-term analysis resulted in less 

7
Readers are invited to view thisauthor’s PSA at https://www.youtube.com/watch?v=CGH11Ns0Tv4&t=2s 
8
And  certainly  not  one  that  the  ED  patient  readily  accepts.  Indeed,  the  despotism  of an anorexic’s internal dialogue is more likely to inspire competition with than 
idolization of pop culture gamines. 
9
Eating  disorder  treatment  generally  consists  of  three  meals  and  three  snacks  per  day  between  the  hours  of  0800  and  2000.  Inpatient  programs  allow  little  to  no 
autonomy  in  developing  a  meal  plan;  residential  and  outpatient  programs  o er  patients  more  opportunity  to  choose  their  food  but not to dictate their meal plan. 
Patients  at  all  levels  of  treatment  are  discouraged  from  engaging  in  disordered  eating  behaviours  (ie,  cutting  food  into  small  pieces  or  mixing  bizarre  food 
combinations).  Patients  who  cannot  or  who  refuse  to  nish their meal plan are considered noncompliant, at which point insurance companies typically cease to pay 
for  treatment.  Noncompliant  minors  can  be  forcibly  administered  their meal plan by a nasogastric (NG) tube, while individuals over the age of 18 are given a choice 
(unless  they  have  been  medically  sanctioned  to  treatment  by  their  family  or  the  state).  If  an  adult  who is considered noncompliant refuses an NG tube and cannot 
pay  for  treatment,  her  voluntary  departure  is  considered  against  medical  advice  [AMA].  Patients  who  have a history of AMA on their psychomedical record can be 
deemed as having a pre-existing condition and thus denied treatment coverage by their insurance company in the future.  
 
10 
overt  symptomatology  and  greater  introspective  awareness  in  SP  than  in  CT  (Bachar,  1998),  neither  modality  showed 
signi cant improvement at one year (Bachar, 1999).  
 
Versus  the  psychoanalytic  position  that  distressing  coping  skills  are  to  be  castigated  and  expelled,  self-psychology 
acknowledges  the  protective  capacity  of  behaviours  and  attempts  to  honour  the  restorative  role  that  they  serve  (Bachar, 
1998).  Kohut  asserts that this can be accomplished by temporary indwelling, in which the role of the therapist is not to  x the 
client’s  behaviours  but  to  listen  empathically  to  why  she holds them so dear (McLean, 2007). While an e ective therapist is 
not  blind  to  the  repercussions  of  eating  disordered  behaviour,  he  knows  that  vilifying  them  will  only  alienate  the 
entanglement of maladapted child and marginalized adult who need them to survive (Barth, 1988).  
 
Detoxi cation  as  applied  with  traditional  substance  abuse  is  not  only  inappropriate  but  impossible  in  the  treatment  of 
eating  disorders:  abstention  from  food  is  clearly  not  recommended.  Given  the  extent  of  her  cognitive  bias,  it  is an e ually 
behemoth  task to reconstruct the skewed body image of an eating disordered patient. Not doing so, however, endangers her 
successful recovery and ampli es her risk of relapse (Cash & Deagle, 1997).  
 
It  is  not  uncommon  for  the  ED  patient  to  present  with  an  alexithymic  a ect,  which  for  all  its  covert  symbolism  is  a 
window  into  her  soul  (Sands,  2003).  Once  she  has  strengthened  the  bond with  her therapist, psychotherapy allows the ED 
patient  to  “feel  that  there  really  is  somebody  out  there  for  her’’  (Farber,  2008)  .  It  is  this  transmuting  internalization  that 
allows  the  patient  not only to feel comfortable enough to explore her own repressed needs but con dent enough to tolerate 
analysis of them (McLean, 2007). 
 
Critics  of  Kohut’s  model  claim  that  self-psychology  is  not  a  therapeutic  intervention  so  much  as  simply a shoulder to lean 
on.  As  it  does  not  address  the  many  and  complex  layers  of  the  psyche,  its  e cacy  as  a  form  of  psychoanalysis  is  limited 
(Black  &  Mitchell,  2016).  Bypassing  the  tautology  of  this  criti ue,  Kohut’s  model  targets  the  fundamental  pathology  of 
behaviours:  rather  than  the  assumption  that  biopsychosocial  factors  have  mutated  the  origin  of  her  disorder, 
self-psychology  simply  states  that  any  patient  who  lacks  homeostatic  e uilibrium  will  e ectively  martyr  her  bio,  psycho, 
and  social  selves  in  order  to  reset  her  inner  calm  (Bachar,  1999).  e  problem-based  rupture/repair  infrastructure  of 
classical psychotherapy is thus replaced with the solution-focused empathic attunement of SP (Mann & Marmarosh, 2014).  
 
Kohut  himself  proposed  that  psychotherapy  stay  longer  in  the  rst  stage  of  empathic  listening  than  other  psychoanalytic 
models  typically  would  (Bachar,  1998).  From  an  experience-near  position,  the  SP  therapist  respects  the  sanctity  of  food  for 
the  ED  patient;  this  vicarious  introspection  is  perhaps  the  rst  time  in  her  life  that  she  has  not  been  condemned  for  her 
behaviours  and  that  their  signi cance has been acknowledged10.  is rec uiesence allows the patient to experience both the 

10
e vituperative why can’t you just eat? and somebody get that girl a hamburger! may come to the reader’s mind.   
 
11 
idealizing  and  mirroring  transference  of  which  her  childhood  self  was  bere .  If  e ective,  she  will  come to believe that she 
deserves  empathic  connection  and  that  her  value  is  not  de ned  by  her  being  a  selfobject  to  others:  that  her  worth  is  not 
beholden to the martyrdom of slow suicide.  
 
6 
Conclusion 
 
Despite  the  litany  of  evidence  correlating  psychobiological  misattunement  and  personality  disorders,  the  breadth  of 
symptomatology  and  dearth  of  understanding  around  eating  disorders  makes  assertions  of  causation  an  impetuous  and 
peremptory  undertaking.  If  nothing  else,  it  is  the  low  self-esteem, oversensitivity to rejection, and  disorganized regulation 
of  emotions  seen  in  both  narcissism  and  borderline  personality  disorder  that  parallels  the  masochistic  shame  of  EDs  and 
thus endorses the latter as a tangential variation of the former (Hill, 2015).  
 
If  given  the  opportunity  to  grieve  the  loss  of  her  SO,  the  ED  patient  will  recognize  the  calamitous  sacri ce  that  she  has 
made  in  seeking  its  approval.  She becomes her own SO11. Having spent a lifetime caged within her addiction and castigated 
by  the  world  beyond  its  bars, “counselors need to provide an experience in which all parts of the client’s experience — both 
the  desire  to  cease  behavior  and  the  desire  to  maintain  it  —  are  welcomed  and  validated”  (Cowan  &  Heselmeyer,  2012). 
When  nally  she  has  expunged  her  abusive  SO  from  the  barren  cave  within  which  he  festers deep inside her vertical split; 
when  nally  she  has beckoned her repressed inner-child to crawl slowly out of the fort within which he shelters deep inside 
her  horizontal  split;  when  nally  she  has  given  herself  permission  simply  to  be,  this  woman  knows  that her past is not her 
fault but that her future is her responsibility.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

11
is author encourages the reader to appreciate the accidental allegory at play here: for the child who has yearned to be loved but not learned what being loved 
means, is her addiction not her lover? her signi cant other? her SO? 
 
12 
References 
 
Abelli,  M.,  Carmassi,  C.,  Carpita,  B.,  Castellini,  G.,  Dell’Osso,  L.,  Pini,  S.,  &  Ricca,  V.  (2016).  Historical  evolution  of  the 
concept  of anorexia nervosa and relationships with orthorexia nervosa, autism, and obsessive–compulsive spectrum. 
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, pp1651–1660.  
Alegria,  M.,  Becker,  A.,  Chen,  C.,  Chosak,  A., Diniz, J., Fang, A., & Mar ues, L., (2011). Comparative prevalence, correlates 
of impairment, and service utilization for eating disorders across US ethnic groups: implications for reducing ethnic 
disparities  in  health  care  access  for  eating  disorders.  International  Journal  of  Eating  Disorders,  44(5),  pp412-4120. 
Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20665700 
American  Psychiatric  Association.  (2013).  Feeding  and  Eating  Disorders.  In  Diagnostic  and  s atistical  manual  of  men al 
disorders (5th ed.). 
doi: 10.1176/appi.books.9780890425596.dsm10 
Anttila,  V.,  Breen,  G.,  Bulik,  C.,  Bulik-Sullivan,  B.,  Daly,  M.,  Duncan,  L.,  Gaspar,  H.,  Goldstein,  J.,  Hinney,  A.,  Ripke,  S., 
Sullivan,  P.,  ornton,  L.,  Walters,  R.,  Yilmaz,  Z.,  &  Ze ini,  E.  (12  May  2017).  Signi cant  Locus  and  Metabolic 
Genetic  Correlations  Revealed  in  Genome-Wide  Association  Study  of  Anorexia  Nervosa.  American  Journal  of 
Psychiatry, 174(9), pp850-858. 
doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16121402 
Bachar,  E.  (1998).  e  contributions  of  Self  Psychology  to  the  Treatment  of  Anorexia  And  Bulimia.  American  Journal  of 
Psychotherapy, 52(2), pp147-165. 
Bachar,  E.,  Berry,  E.,  Kreitler,  S.,  &  Latzer,  Y.  (1999).  Empirical  Comparison  of  Two  Psychological  erapies:  Self 
Psychology  and  Cognitive  Orientation  in  the  Treatment  of  Anorexia  and  Bulimia.  e  Journal  of  Psychotherapy 
Practice and Research, 8(2), pp115–128. Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3330539/ 
Barth,  F.  (September  1988).  e  treatment  of  bulimia  from  a  self  psychological  perspective.  Clinical  Social  Work  Journal,  16 
(3), pp270–281 
doi:10.1007/BF00753296 
Bus eld,  J.  (1990).  Fasting  girls:  the  emergence  of  anorexia  nervosa  as  a  modern  disease.  Medical  History,  34(4),  pp453–454. 
Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1036220/ 
Black, M. & Mitchell, S. (1995). Freud and beyond: A history of modern psychoanalytic though . New York: Basic Books.  
Blum,  K.,  Braverman,  E.,  Chen,  T.,  Comings,  D.,  Holder,  D.,  Lubar,  J.,  Miller,  D.,  &  Monastra,  V.  (8 November 2000).  e 
Reward  De ciency  Syndrome:  A  Biogenetic  Model  for  the  Diagnosis  and  Treatment  of  Impulsive,  Addictive  and 
Compulsive Behaviors. Journal of Psychiatric Drugs, 32, pp1-112. 

Brisman,  J,  &  Siegel,  M.  (1984).  Bulimia  and  alcoholism:  Two  sides  of  the  same  coin?  Journal  of  Subs ance  Abuse  Treatment, 
1(2), pp113-118. Retrieved from 
doi:10.1016/0740-5472(84)90034-5 
Brumberg,  J.  (1988).  Fasting  girls:  the  emergence  of  anorexia  nervosa  as  a  modern  disease.  Cambridge,  MA:  Harvard 
University Press. 
Budd,  G.  (May  2007).Disordered Eating: Young Women's Search for Control and Connection.  Journal of Child and Adolescent 
Psychiatric Nursing, 20(2), p96. Retrieved from 
https://reserves.usc.edu/ares/ares.dll?SessionID=R123931216X&Action=10&Type=10&Value=156104 
Bulik,  C.,  Pinheiro,  A.,  &  Root,  T.  (2009).  e  Genetics  of  Anorexia  Nervosa:  Current  Findings  and  Future  Perspectives. 
International Journal of Child and Adolescent Health, 2(2), pp153–164. Retrieved from 
 
13 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2828778/ 
Bus eld,  J.  (1990).  Fasting  girls:  the  emergence  of  anorexia  nervosa  as  a  modern  disease.  Medical  History,  34(4),  pp453–454. 
Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1036220/ 
Carter,  J.  &  Davis,  C.  (August  2009).  Compulsive  overeating  as  an  addiction  disorder.  A  review  of  theory  and  evidence. 
Appetite, 53(1), pp1-8 
doi:10.1016/j.appet.2009.05.018 
Cash,  T.  &  Deagle,  E.  (September  1997).  e  nature  and  extent  of  body-image  disturbances  in  anorexia  nervosa. 
International Journal of Eating Disorders, 22(2), pp107–126. 
doi:10.1002/(SICI)1098-108X(199709)22:2<107::AID EAT1>3.0.CO;2-J 
Clark,  D.,  &  Beck,  A.  (2010).  Cognitive  theory  and  therapy  of  anxiety  and  depression:  Convergence  with  neurobiological 
ndings. Trends in Cognitive Sciences,14(9), 418–424. 
Cowan,  E.  &  Heselmeyer,  R.  (1  December  2012).  Understanding  bulimic  dissociation  to  create  new  pathways  for  change. 
Counseling Today. Retreived from 
http://ct.counseling.org/2012/12/understanding-bulimic-dissociation-to-create-new-pathways-for-change/ 
Cozolino,  L.  (2014).  e  impact  of  early  stress.  In  e  neuroscience  of  human  relationships:  At achment  and  the  developing social 
brain. (2nd ed., pp. 258–276). New York, NY: Norton. 
Erickson,  C.  &  Wilcox,  R.  (2012).  e  brain  biology  of  drug  abuse  and  addiction.  In  DiNittio,  D.  &  McNeece,  C.  (Eds.) 
Chemical dependency: A systems approach (pp. 39–55). Boston, MA: Pearson. 
Farber,  S.  (2008).  Dissociation,  Traumatic  Attachments,  and  Self-Harm:  Eating  Disorders  and  Self-Mutilation.  Clinical 
Journal of Social Work, 36, pp63–72. 
doi:0.1007/s10615-007-0104-6 
Farmer, D. (2011). Catherine of Siena. In e Oxford Dictionary of Saints. Oxford University Press. 
doi:10.1093/acref/9780199596607.001.0001 
Gar nkel,  P.  &  Garner,  D.  (Eds.).  (1997).  Handbook  of  Treatment  for  Eating  Disorders.  New  York,  New  York:  Guilford 
Press. 
de  Groot,  J.  &  Rodin,  G.  (1  May  1998).  Compulsive  overeating  as  an  addiction  disorder.  A  review  of  theory  and  evidence. 
Coming  Alive:  e  Psychotherapeutic  Treatment  of  Patients  with  Eating  Disorders.  e  Canadian  Journal  of 
Psychiatry, 43(1), pp359 - 366 
doi:10.1177/070674379804300403 
Hart,  M.  (15  January  2015).  See  How  Much  the  "Perfect"  Female  Body  Has  Changed  in  100  Years  (It's  Crazy!)  Greatis . 
Retrieved from 
https://greatist.com/grow/100-years-womens-body-image 
Hill, D. (2015). Personality disorders. In Affect regulation theory: A clinical model (pp. 168–182). New York, NY: Norton. 
Hiripi,  E.,  Hudson,  J.,  Kessler,  R.,  &  Pope,  H.  (2007).  e  prevalence  and  correlates  of  eating  disorders  in  the  national 
comorbidity survey replication. Biological Psychiatry, 61(3), pp348–358. Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16815322 
Hoek,  H.  (2006).  Incidence,  prevalence  and  mortality  of  anorexia  nervosa  and  other  eating  disorders.  Current  Opinions  in 
Psychiatry, 19(4), pp389–394 
doi:10.1097/01.yco.0000228759.95237.78 
Huebner, H. (1993) Endorphins, eating disorders, and other addictive behaviors. New York, New York: Norton. 
Ingram,  R.,  &  Luxton,  D.  (2005).  Vulnerability-stress  models.  In B. Hankin & J. Abela (Eds.). Development of psychopatholo : 
A Vulnerability-stress perspective. (pp. 32–46). ousand Oaks, CA: Sage. 
 
14 
Keen,  D.  (1996).  Anorexia  nervosa:  An  adlerian  perspective  on  etiology  and  treatment.  Individual  Psycholo ,  52(4),  386. 
Retrieved from 
http://libproxy.usc.edu/login?url=https://search-pro uest-com.libproxy2.usc.edu/docview/1303452542?accountid=147
49 
Kipman,  A., Gorwood, P., & Mouren-Simeoni, A. (July 1999). Genetic factors in anorexia nervosa. European Psychiatry, 14(4), 
pp189-98. Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10572347 
Kohut,  H.,  &  Wolf,  E.  (1978). Disorders of the self and their treatment: An outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 
pp413–425. 
Lewis, M. (19 August 2013). When the rill is Gone: Reward De ciency Syndrome. Psycholo Today. Retrieved from 
https://www.psychologytoday.com/blog/addicted-brains/201308/when-the-thrill-is-gone-reward-de ciency-syndro
me 
Mann,  S.  &  Marmarosh,  C.  (2  June 2014). Patients’ Selfobject Needs In Psychodynamic Psychotherapy: How  ey Relate To 
Client Attachment, Symptoms, And e erapy Alliance. Psychoanalytic Psycholo , 31(3), pp297–313.  
doi:10.1037/a0036866 
Maslow, A. (1970). Motivation and Personality. China Social Sciences Publishing House 
McLean,  J.  (October  2007).  Psychotherapy  with  a  Narcissistic  Patient  Using  Kohut’s  Self  Psychology  Model.  Psychiatry 
(Edgmont), 4(10), 40–47. Retrieved from 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2860525/#B10  
Patel, V. (2005). Gender in Mental Health Research. World Health Organization. Retrieved from 
http://www.who.int/gender/documents/MentalHealthlast2.pdf 
Sands,  S.  (2003).  e  subjugation  of  the  body  in  eating  disorders:  A  particularly  female  solution.  Psychoanalytic  Psycholo , 
20(1), pp103-116. 
doi:10.1037/0736-9735.20.1.103 
Scheel,  J.  (16  August  2017).  Cause  and  Cure  of  Eating  Disorders?  Contributing  factors,  predispositions,  and  spectrum 
recovery. Psycholo Today. Retrieved from 
https://www.psychologytoday.com/blog/when-food-is-family/201708/cause-and-cure-eating-disorders 
Schore,  A.,  &  Schore,  J.  (2014).  Regulation  theory  and  a ect  regulation  psychotherapy:  A  clinical  primer.  Smith  College 
Studies in Social Work, 842(2-3), pp178–195. 
Statistics:  How  Many  People  Have  Eating  Disorders?  (n.d.).  Anorexia  Nervosa  And  Related  Eating  Disorders  (ANRED). 
Retrieved from 
https://www.anred.com/stats.html 
Steinberg,  B.  &  Shaw, R. (Sep/Oct 1997). Bulimia as a disturbance of narcissism: Self-esteem and the capacity to self-soothe. 
Addictive Behaviors, 22(5), pp699-710. 
doi:10.1016/S0306-4603(97)00009-9 
Sullivan, P. (Jul 1995). Mortality in anorexia nervosa. e American Journal of Psychiatry, 152(7), pp1073-4. Retrieved from 
https://search-pro uest-com.libproxy2.usc.edu/docview/220459739?OpenUrlRe Id=info:xri/sid:primo&accountid=14
749 
Van  der  Kolk,  B.  (2014).  Developmental  trauma:  e  hidden  epidemic.  In  e  body  keeps  the  score  (pp.149–168).  New  York, 
NY: Viking. 
Winnicott, D. (1971). Playing and Reality (5th ed.). Tavistock Publications Ltd.  
Zavada, J. (17 March 2017). Asceticism. thoughtco.com. Retrieved from 
https://www.thoughtco.com/what-is-asceticism-700046