rode.qxd 22.2.

2011 9:56 Page 133

Zobozdrav Vestn 2010; 65: 133--141 133

UČINKOVITA UPORABA ANALGETIKOV V STOMATOLOGIJI

Effective use of analgesics in dentistry

M. Rode

Izvleček
Oskrba bolečine je pomemben del stomatologije. Bolečina je namreč glavni simptom
Ključne besede:
po različnih zobozdravniških posegih. Za lajšanje bolečine v ustih imamo na
bolečina v ustni
razpolago več analgetikov in tehnik. Zobozdravniki največkrat uporabljajo lokalne
votlini,
zdravljenje anestetike, paracetamol in nekatera nesteroidna protivnetna zdravila. Pacienti hočejo
bolečine, ob lajšanju bolečine dobiti najboljša zdravila ter tehnike in zobozdravniki jih morajo
protibolečinska poznati. Članek prikazuje oceno uporabe analgetikov v stomatologiji v želji, da
zdravila pomaga zobozdravniku pri izbiri najugodnejših analgetikov za paciente.

Abstract
The management of pain is a critical component in dentistry. Pain is a major
postoperative symptom in many dental procedures. A variety of analgesics and
techniques are available for the treatment of oral pain. Dentists mostly use local
Key words: anaesthetics, paracetamol and some non-steroid anti-inflammatory drugs. Patients
oral pain, want to be given the best treatment to control their pain, and dentists must know how
pain therapy, to provide it. This review presents an analysis of the use analgesics in dentistry with
anti-pain drugs the aim to help dentists select the most appropriate medication for their patients.
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 134
M. Rode
Uvod
Še nedolgo nazaj je bila bolečina obvezni sestavni
del zobozdravnikovih posegov in obdobja po teh
posegih (Sessle, 2009). Bolečina v predelu ustne
votline je še vedno najpogostejši vzrok za
nedogovorjen obisk pri zobozdravniku, strah pred
bolečino pa je najpogostejši razlog, da ljudje
zobozdravnika ne obiščejo pravočasno. Pomembna
naloga zobozdravnika je zato poznati in tudi uporabljati
zdravila ter ukrepe za lajšanje bolečin pri svojih pacientih.
Opredelitev bolečine
Bolečina je neprijetno čutno in čustveno doživetje,
ki je povezano z neposredno ali morebitno
poškodbo tkiva. Bolečina je pravzaprav obrambni
refleks, ki tistega, ki ga prizadene, želi opozoriti,
zaščititi ali oddaljiti od vzroka ali izvora dražljaja.
Posamezniki se na bolečinske dražljaje odzovejo
različno (Kneževič, 2003).
Pri registraciji in prenosu bolečine v predelu ustne
votline sodelujejo kemični prenašalci bolečine
(prostaglandini, bradikinin, serotonin, histamin in
P-snovi), ki vzdražijo bolečinske receptorje.
Dražljaj poteka po vlaknih A-delta in živčnih vlaknih
C. Po aferentnem živčnem nitju (predvsem V.
možganskega živca) poteka dražljaj do vratne
hrbtenjače (nucleus caudalis). Od tu se združeni
bolečinski dražljaji prevajajo v talamus in nato v
skorjo možganov, ki bolečino prepoznajo
(Aggarwal in sod., 2010).
Tip in trajanje bolečine lahko opišemo na več
načinov. Bolečina je lahko spontana ali inducirana
(po nekem dražljaju), lahko je ostra ali topa
(Aggarwal in sod., 2010).
Bolečine po trajanju razdelimo na akutne in
kronične; trajne, začasne ali ponavljajoče se.
Akutne bolečine imajo pogosto znan vzrok
nastanka. Akutna bolečina je bolečina, ki traja
nekaj mesecev in je le simptom, iskanje vzrokov je
včasih težavno (Sessle, 2009). Kronično bolečino,
ki traja več časa, pa uvrščamo med bolezenska
stanja (Lahajnar - Čavlovič in sod., 2008).
Ocena bolečine
Ocena intenzivnosti bolečine zahteva natančen
pregled in še več drugih diagnostičnih opravil.
Zaradi številnih živcev, ki oživčujejo trda in mehka
tkiva v ustih, se lahko zobna bolečina kaže z mnogimi
134
simptomi, kot so: lokalizirana bolečina, glavobol,
bolečina v očeh ali ušesih in še mnoge kombinacije.
Diagnozo bolečine v ustni votlini postavimo po
anamnezi in klinični preiskavi, pri kateri naredimo
pregled zobovja s sondo, perkusijo zob,
senzibilitetne pulpne teste, ocenimo rentgenske
posnetke zob in drugih tkiv ter natančno
pregledamo ustno sluznico in področne bezgavke
(Da Silva in Acquadro, 2005).
Stopnjo bolečine lahko ocenjujemo subjektivno na
podlagi opisa, ki ga da oseba z bolečino, ali z
nekaterimi objektivnimi ocenami (vitalni znaki,
barva kože ali sluznic, funkcija mišičja itd.).
Za uspešno oceno bolečine je potrebno dobro
sodelovanje pacienta in zobozdravnika. Bolečina
je subjektiven pojav, zato je ocena pacienta še
najučinkovitejša metoda za oceno jakosti in
oblike bolečine. Za oceno bolečine uporabljano
posebne lestvice, po katerih pacienti označujejo
stopnjo bolečine.
Še pred pričetkom zdravljenja je dobro pripraviti in
izpolniti tako lestvico bolečine. Pogosto se
uporablja razdelitev bolečine po lestvici »Visual
Analogue Scale« (VAS), ki ima stopnje od 0 do 10
(0/1 -- ni bolečine, 3 -- zmerna bolečina, 7 -- zelo
močna bolečina, 9 -- izčrpavajoča bolečina).
Uporabljajo se še druge lestvice za oznako
bolečinskih stopenj (Kneževič, 2003).
Bolečine v ustni votlini
Tipi bolečine v ustni votlini so: ostra, zbadajoča
(pulpitisi); topa, utrujajoča ali pekoča. Največkrat
so bolečine v ustih zobnega izvora, včasih pa
imajo vzrok drugje. Zobna bolečina je
najpogostejša bolečina v predelu ust in obraza.
Lahko je spontana ali pa jo sprožijo dražljaji
(Kovač Kavčič, 2006).
Bolečine v ustni votlini, ki niso zobne, so lahko:
nevrološka, žilna, bolečina zaradi vnetij obnosnih
votlin, zaradi vnetij žlez slinavk, zaradi nekaterih
bolezenskih sprememb ustne sluznice, zaradi
sprememb v čeljustnem sklepu, zaradi bolezni oči
ali ušes, zaradi sprememb vratne hrbtenice in tudi
psihogeno povzročena bolečina ter bolečina
zaradi drugih vzrokov.
Zobna bolečina nastane zaradi bolezni zobne
pulpe in poškodb, parodontalne bolečine
nastanejo zaradi bolezni obzobnih tkiv, zobnih
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 135
Učinkovita uporaba analgetikov v stomatologiji
zlomov in ulceronekrotičnih gingivitisov (Kovač
Kavčič, 2006). Bolečine, ki nastajajo zaradi
nekaterih bolezenskih sprememb na ustni sluznici,
so moteč simptom teh sprememb.
Knežević je leta 2003 s sodelavci razdelil bolečine
v ustni votlini v več skupin.
I. Somatska bolečina je lahko površinska (kožna)
ali globoka, ki je mukoskeletna (čeljustni sklep,
kosti in periost, parodontalna bolečina) ali
visceralna (pulpna, vaskularna, očesna, ušesna,
žlezna bolečina).
II. Nevrogena bolečina je lahko paroksizmalna,
nevritična (periferni nevritis, herpes zoster,
postherpetična nevralgija) ali fantomska bolečina.
III. Psihogena bolečina
Sredstva za lajšanje bolečine
Da omilimo bolečino, lahko z zdravili delujemo na:
začetek, širjenje in doživljanje bolečinskih
dražljajev.
Številne klinične študije potrjujejo, da je vsako že
prisotno bolečino veliko težje omiliti kot pa
preventivno preprečiti. Preventiva zahteva veliko
manjše odmerke zdravil, ki zato povzročajo veliko
manj stranskih učinkov. Vse to velja tudi pri
načrtovanju lajšanja bolečin v ustni votlini. Pri
uporabi zdravil za lajšanje bolečin v ustni votlini
moramo vedeti, da ni le enega mehanizma
bolečine in ni le enega načina zdravljenja!
Za lajšanje ali preprečevanje bolečine zobo-
zdravniki največkrat predpišejo ali uporabijo
lokalne anestetike, paracetamol in nesteroidne
analgetike (Ong in Seymour, 2008).
Analgetična zdravila lahko le pomagajo pri
lajšanju bolečine v ustni votlini, antibiotiki pa
največkrat niso potrebni. Le nekatere infekcije v
ustih utemeljujejo tudi antibiotično zdravljenje
(npr.: ulceronekrotični gingivostomatitis, Ludwi-
gova angina in druge infekcije v globini tkiv)
(Abbott, 2007).
Najučinkovitejše zdravljenje bolečine v ustih je
odstranitev vzroka bolečine. Priporoča se »način
3D« (povzeto po angleškem besednjaku:
diagnosis, dental treatment, drugs): pravilna
diagnoza, zobozdravniški poseg, zdravila. Na
razpolago je več vrst zdravil.
135
1. Lokalni anestetiki
Lokalni anestetiki preprečijo širjenje bolečinskih
dražljajev s periferije proti centralnemu živčevju,
saj reverzibilno zavrejo prevodnost živca. Vsi
lokalni anestetiki v klinični rabi imajo podobno
kemično sestavo: aromatični del molekule je
odgovoren za lipofilne, aminski del pa za hidrofilne
značilnosti (Evers in sod., 1990). Vneseni lokalno
ob živec se zaradi svojih lipofiličnih lastnosti
absorbirajo v membrano živčne celice in delujejo
na natrijeve kanale, po katerih natrij vstopa v
celico, upočasnijo depolarizacijo membrane in
tako reverzibilno zvišajo prag draženja in blokirajo
prevajanje dražljajev (Meechan, 2008). Uporaba
lokalnih anestetikov je postala obvezen del
številnih posegov v zobozdravniški ordinaciji
(Furuya in sod., 1999).
Lokalni anestetiki so tudi najučinkovitejše zdravilo
za lajšanje akutnih endodontskih bolečin
(Aggarwal in sod., 2010). Ta zdravila zobozdravniki
uporabljajo predvsem za neboleče delo v
ordinaciji.
Lokalni anestetiki so po kemijski sestavi estri
(kokain, prokain, tetrakain) ali amidi (lidokain,
mepivakain, bupivakain in še drugi). Meechan
(2008) je pripravil pregled in oceno lokalnih
anestetikov, ki se uporabljajo v zobozdravstvu.
Artikain je varen in učinkovit lokalni anestetik.
Vsebuje molekulo žvepla in Meecham zato meni,
da to lahko povzroči alergično reakcijo (Meechan,
2008). Kot vse estrske lokalne anestetike ga
metabolizirajo esteraze v plazmi, drugi lokalni
anestetiki se metabolizirajo v jetrih. Njegova
razpolovna doba v plazmi je le 20 minut, pri
lidokainu pa 60 minut, zato je veliko manj toksičen
in varen. Od vseh lokalnih anestetikov ima
najboljšo difuzijo. Pričetek delovanja je hitrejši od
lidokaina (Meechan, 2008).
V zadnjem času so v rabi tudi učinkovine za
skrajšanje delovanja lokalnih anestetikov. To je
predvsem alfaadrenergični antagonist fentolamin
mezilat, ki prekine z anestetikom povzročeno
vazokonstrikcijo in s tem pospeši difuzijo
anestetika z mesta delovanja. Zato se zelo hitro
povrne normalna občutljivost ustnic in jezika
(Meechan, 2008).
Zapleti so pri pravilni uporabi sodobnih lokalnih
anestetikov redki. Glavni neželeni učinki lokalnih
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 136
M. Rode
anestetikov so neželeni učinki na srce in ožilje ter
na osrednje živčevje. Vazokonstriktorji iz
pripravkov lokalnih anestetikov in večja količina
zaradi stresa, bolečine in posega sproščenih
endogenih kateholaminov lahko povzročijo
refleksno tahikardijo, omotico, nemir in celo
motnje zavesti. Toksične reakcije lahko nastopijo,
kadar anestetik zaradi nepravilne aplikacije zaide v
krvni obtok. Pride do krčev, izgube zavesti in
zastoja dihanja (Evers in sod., 1990). Podobni
zapleti so opisani tudi pri uporabi noradrenalina v
lokalnih anestetikih v koncentraciji 1 : 25.000
(Takahashi in sod., 2005).
Zaradi natrijevega metabisulfita, ki je dodan
lokalnim anestetikom, se lahko predvsem pri
bolnikih z bronhialno astmo pojavijo pre-
občutljivostne reakcije (Evers in sod., 1990).
Triciklični antidepresivi lahko okrepijo hipert-
enzivni učinek vazokonstriktorjev zaradi
sinergističnega učinka noradrenalina (Evers in
sod., 1990).
2. Analgetiki
2.1 Nesteroidna protivnetna in protirevmatična
zdravila (NSAR)
Zadnjih 40 let se ta zdravila pogosto uporabljajo
pri lajšanju akutnih in kroničnih bolečin. NSAR so
zelo učinkoviti pri preprečevanju nastanka
bolečine in so zato zanimivi tudi za zobozdravnike.
Nesteroidni analgetiki preprečujejo začetek
bolečinskih dražljajev. Neselektivni NSAR
zavirajo obe obliki encima ciklooksigenaze
(ciklooksigenaza-1 in ciklooksigenaza-2) in tako
preprečujejo nastanek vnetnih prostaglandinov
iz arahidonske kisline, ki nastane z encimsko
razgradnjo membranskih fosfolipidov. Ciklo-
oksigenaza-2 (COX-2) nastaja predvsem v
patoloških razmerah vnetja in je odgovorna za
nastanek prostaglandina PGE2, ki je
najpomembnejši posrednik vnetja, zmanjšuje pa
tudi prag bolečine in zvišuje telesno tempe-
raturo. Zato NSAR z zaviranjem COX-2 blažijo
bolečino in vnetje ter zmanjšujejo telesno
temperaturo (Krčevski - Škvarč in sod., 2001;
Ong in Seymour, 2008).
Pri teh zdravilih je težko ločiti njihovo
protibolečinsko od protivnetnega delovanja. Zaradi
perifernega delovanja na vnetne procese NSAR
pogosto uporabljamo kot protivnetna in
136
protibolečinska zdravila po poškodbah in
operacijah, pri zobobolu in drugih bolečinah. Imajo
pa tudi centralno delovanje, saj zavirajo tvorbo
prostaglandinov tudi v osrednjem živčevju (Jung in
sod., 2005).
V skupino NSAR uvrščamo derivate salicilne kisline,
derivate ocetne kisline: indometacin; diklofenak
(npr.: Naklofen, Voltaren); oksikame (npr.: Erazon);
derivate propionske kisline: ibuprofen (npr.: Bonifen,
Ibuprofen); naproksen (npr.: Nalgesin, Naprosin),
ketoprofen (npr.: Ketonal); koksibe in druge;
nabumeton (npr.: Rodanol).
Navajamo nekaj pomembnih informacij o
najpogosteje predpisanih NSAR.
Ibuprofen je v rabi je že od leta 1974. V odmerku
400 mg je učinkovitejši od 650 mg aspirina ali
1000 mg acetaminofena. Že 200-miligramski
odmerek je učinkovit. Ta odmerek je npr.
učinkovit pri lajšanju pooperacijskih bolečin v
parodontalni kirurgiji (Ong in Seymour, 2008).
Odmerja se neposredno po koncu posega.
Dajanje enojnega odmerka 400 mg izrazito
zmanjša bolečine po vstavitvi ortodontskega
aparata. Enojni odmerek lahko pomaga tudi pri
endodontskem zdravljenju, posebno kadar gre za
akutne faze endodontskih bolezni (Ong in
Seymour, 2008). Tega zdravila zobozdravniki ne
predpisujejo večkrat, saj lajšajo predvsem akutne
bolečine (Ong in Seymour, 2008).
Naproksen, predvsem kot naproksen natrij, je
močan antiflogist in analgetik. V obliki natrijevih
soli se absorbira hitreje kot čisti naproksen
(Dionne in Berthold, 2001). Naproksen je varen
tudi za doječe matere (Risser in Donovan, 2009).
Enkratni preventivni odmerek je 250 mg. Za
odpravo bolečine je potreben odmerek 500 mg.
Enojni odmerek 550 mg naproksen natrija ima
večji analgetični učinek kot 650 mg aspirina z le
malo opisanimi stranskimi učinki (Gottesdiener in
sod., 1999). Naproksen natrij je bil učinkovit pri
lajšanju akutnih bolečin, in to bolj kot ibuprofen
(Fricke in sod, 1993). Odmerjanje naproksen
natrija 30 minut pred posegom zmanjša bolečino v
prvih 8 urah po posegu (Borea in sod., 1996).
Ketoprofen ima analgetične in antipiretične učinke.
Že v odmerkih do 125 mg izrazito lajša zmerne
bolečine. Apliciran lokalno v obliki gela izrazito
zmanjša bolečino (Ong in Seymour, 2008).
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 137
Učinkovita uporaba analgetikov v stomatologiji
Delovanje nesteroidnih analgetikov se prične 30
minut po zaužitju in deluje od 2 do 3 ure. Če jih
pacient vzame takoj po kirurškem posegu, ko še
deluje vpliv lokalnih anestetikov, traja lajšanje
bolečine 8 ur (Gottesdiener in sod., 1999; Klasser
in Epstein, 2005; Ong in Seymour, 2008).
2.2 Drugi analgetiki in antipiretiki
V to skupino uvrščamo preparate salicilne kisline
in njenih derivatov (npr.: Aspirin, Andol);
pirazolone (npr.: Analgin) ter anilide, predvsem
paracetamol (npr.: Daleron, Lekadol, Panadol).
Paracetamol je zelo učinkovit pri lajšanju akutnih
bolečin v ustni votlini (Ong in Seymour, 2008).
Paracetamol kot prvo protibolečinsko zdravilo za
blago bolečino predpišemo starejšim bolnikom
(Krčevski - Škvarc in sod., 2001).
2.3. Opioidi
Opioidi zmanjšujejo doživljanje bolečine v
centralnem živčnem sistemu. Delujejo kot agonisti
na opioidne receptorje (Becker in Phero, 2005).
Opoidi so pri akutnih zobnih bolečinah slabo
učinkoviti in se uporabljajo takrat, kadar se druga
protibolečinska zdravila odsvetujejo. Tramadol ima
med opioidnimi analgetiki posebno mesto.
Učinkovito zdravi od zmerno do hudo bolečino,
nevarnost za nastanek odvisnosti pa je zelo majhna
(Becker in Phero, 2005; Ong in Seymour, 2008).
3. Anksiolitiki in sedativi
Ob fiziološkem ali psihogenem stresu se izločanje
kortizola poveča. Anksiolitiki in sedativi zavrejo
porast kortizola, ki neposredno vpliva na
občutljivost živčnega sistema, na stres in vnetni
odgovor (Jerjes in sod., 2005).
Benzodiazepini: diazepam (npr.: Apaurin 10 mg
tbl.), medazepam (npr.: Ansilan 10 mg caps.)
Benzodiazepini imajo anksiolitično delovanje in
zmanjšajo strah pred stomatološkim posegom, saj
so avtorji dokazali statistično značilno povišanje
kortizola pred stomatološkimi posegi (Jeres in
sod., 2005). Nizki odmerki pred posegom so zelo
koristni in nimajo nezaželenih učinkov (Jeres in
sod., 2005; Ong in Seymour, 2008).
Neželeni učinki analgetikov
NSAR so, kadar jih jemljemo krajše časovno
obdobje (do 5 dni), razmeroma varna zdravila (Ong
137
in Seymour, 2008); neželeni učinki na prebavilih in
ledvicah pa so lahko resni. Kadar se odločamo za
zdravljenje, vedno izberemo manj škodljiv NSAR
(npr. diklofenak, ibuprofen) in ga uporabljamo čim
krajši čas v najmanjših še učinkovitih odmerkih. Pri
starejših ta zdravila raje zamenjajmo s
paracetamolom ali tramadolom (Krčevski - Škvarc
in sod., 2001).
Nesteroidni analgetiki, predvsem kadar jih pacienti
jemljejo dolgo časa in v kombinaciji s še drugimi
zdravili, imajo lahko veliko neželenih učinkov.
Največkrat so opisani kot slabost, bruhanje, driska
in glavobol. Resnejši zaplet je podaljšan čas
krvavitve po posegu, okvara jeter ter
gastrointestinalni in kardiovaskularni zapleti
(Krčevski - Škvarc in sod., 2001). NSAR so zato
kontraindicirani pri pacientih z boleznimi ledvic,
erozijami ali ulkusom želodca, pri tistih, ki jemljejo
antikoagulanse, pri tistih, ki ne prenašajo teh
zdravil, in v nosečnosti (Ong in Seymour, 2008).
Selektivno zaviranje COX-2 zmanjša bolečino in
vnetje ter ima pri tem le majhen vpliv na želodčno
sluznico. Poveča pa učinke tromboksana, kar
poveča možnost tromboze (Ong in Seymour,
2008). Ibuprofen je varen in ima malo neželenih
učinkov. Ne sme pa se kombinirati z aspirinom, saj
deluje antagonistično, ker zavira njegovo
delovanje na trombocite. Diklofenak nima teh
značilnosti. Od vseh nesteroidnih zdravil je
najmanj škodljiv naproksen. Inhibitorji COX-2 so
bolj tvegani (Farkouh in Greenberg, 2009).
Pomembno je, da zobozdravnik poizve, kakšna
zdravila je pacient že vzel, preden mu predpiše
nove analgetike (Heard in sod., 2008).
Pogostost neželenih učinkov na prebavilih je
različna in odvisna od starosti bolnikov,
uporabljenega NSAR, velikosti odmerkov in
trajanja zdravljenja ter od drugih dejavnikov
ogrožanja. Hude gastrointestinalne zaplete ima
od 1 do 4 % bolnikov, zdravljenih z NSAR. Od 10
do 20 % bolnikov ima dispepsijo in zgago.
Aspirin, ki selektivno zavira COX-1, preprečuje
agregacijo trombocitov (Ong in Seymour, 2008;
Chan in sod., 2008; Risser in sod., 2009). Pri
bolnikih, ki jemljejo aspirin za preprečevanje
miokardnega infarkta, moramo za preprečitev
enega dogodka tvegati dve ali tri
gastrointestinalne krvavitve. Manjši odmerek
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 138
M. Rode
aspirina nevarnosti za hude stranske učinke ne
zmanjša pomembno (Krčevski - Škvarc in sod.,
2001; Chan in sod., 2008; Risser in sod., 2009).
Nevarnost za pojav neželenih učinkov je odvisna
od uporabljenega NSAR. Relativna nevarnost za
zaplete na prebavilih po jemanju NSAR je
najmanjša pri bolnikih, zdravljenih z ibuprofenom
in diklofenakom. Ketoprofen in piroksikam pa sta
povzročila največ neželenih učinkov (Krčevski -
Škvarc in sod., 2001; Ong in Seymour, 2008).
Tveganje za gastrointestinalne zaplete naraste pri:
- pacientih, ki so starejši od 65 let;
- pacientih s peptičnim ulkusom;
- pacientih, ki jemljejo kortikosteroide;
- pacientih, ki jemljejo antikoagulanse;
- pacientih, ki jemljejo aspirin (Ong in
Seymour, 2008).
Vendar pa so študije pokazale, da je kratkotrajno
jemanje NSAR (do 5 dni) zelo varno in ga pacienti
dobro prenašajo. Pitje alkohola podvoji možnost
stranskih pojavov (Ong in Seymour, 2008).
Nesteroidni analgetiki so antagonisti anti-
hipertenzivom (Haas, 2002); v kombinaciji NSAR s
kortikosteroidi se poveča možnost nastanka
ulkusa; pri diuretikih se poveča nefrotoksičnost
(Krčevski - Škvarc in sod., 2001).
Predpisovanju NSAR se je treba izogibati v
nosečnosti. Tedaj je bolje uporabiti lokalne
anestetike in čim prej odstraniti vzroke bolečin.
Tudi v starosti se je treba izogibati daljšemu
dajanju nesteroidnih analgetikov (Ong in
Seymour, 2008).
Zdravljenje bolečin v ustih
Večina bolečin, povezanih z zobozdravnikom, je
akutnih; nastanejo zaradi infekcij ali vnetij ali pa so
povezane s posegom. Lajšanje pred-, med-, in
pooperacijske bolečine je pomembna naloga
zobozdravnika (Haas, 2002). Največkrat analgetike
izbiramo bolj po lastni presoji in izkušnjah kot pa
po strokovnih priporočilih. Zobozdravnik mora
vedeti, da so NSAR že v enojnem odmerku zelo
učinkoviti in prav to mu je pri delu lahko v veliko
pomoč. Predvsem predpišemo nesteroidne
analgetike pri pacientih, ki jih lahko jemljejo
(Gottesdiener in sod., 1999).
138
Bolečine po ekstrakcijah zob so model za
ocenjevanje zdravil za lajšanje zmernih bolečin.
Kiersch je s sodelavci (1993) objavil ugotovitve
dvojno slepo vzporedno potekajoče klinične
študije lajšanja bolečin po ekstrakciji modrostnih
zob. Avtorji so primerjali učinek 220 mg
naproksen natrija in 200 mg ibuprofena z
učinkom placeba. Naproksen natrij je bil
učinkovitejši od ibuprofena. Kratkotrajno jemanje
zdravil ni povzročilo resnih zapletov.
V randomizirani, dvojno slepi klinični študiji so
Borea in sodelavci leta 1996 primerjali učinek
protibolečinskega delovanja različnih zdravil pri
139 pacientih, ki so jim odstranili modrostne zobe.
Kot učinkovine so uporabili naproksen natrij in
ibuprofen. Zdravilo so dajali v enem odmerku 15
minut pred posegom, in to 400 mg ibuprofena in
550 mg naproksen natrija. Pooperacijske bolečine
so merili z lestvico VAS. Obe protibolečinski
zdravili sta imeli podobno učinkovitost 5 ur po
posegu. Milo bolečino je čutilo 51,1 % pacientov in
le 17,4 % ob jemanju placeba. Učinek zdravil je bil
odličen za 46,7 % pacientov pri naproksen natriju
in 43,5 % pacientov pri ibuprofenu. Obe zdravili so
pacienti dobro prenašali.
Bolečina še pred obiskom pri zobozdravniku
Bolečina še pred obiskom je še vedno pogost
vzrok obiska pri zobozdravniku. Največkrat je
vzrok zobna bolečina. Poleg endodontske oskrbe
bolečega zoba ali njegove odstranitve ima
zobozdravnik na razpolago še lokalne anestetike
in druga zdravila, predvsem NSAR, ki tudi lahko
pomagajo pri odpravi bolečine. Predvsem je pri
tem učinkovit naproksen natrij (Becker in Phero,
2005).
Pogoste so tudi bolečine zaradi vnetja obzobnih
tkiv. Poleg odstranitve vzroka za nastanek vnetja
pri teh bolečinah predpišemo nesteroidne
analgetike in v nekaterih primerih tudi antibiotike.
Še nekaj informacij o diagnostiki in lajšanju
bolečine pri boleznih zobnega organa prikazujemo
v Preglednici 1.
Bolezenske spremembe na mehkih tkivih v ustni
votlini največkrat zdravimo lokalno s
kortikosteroidi v kombinaciji z lokalnim
anestetikom (lidokain gel 1--2 %). Nekateri avtorji
priporočajo tudi retinoide, ciklosporin A in
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 139

Učinkovita uporaba analgetikov v stomatologiji 139

Preglednica 1: Diagnoza in zdravljenje bolečin zobnega organa

DIAGNOZA Zobna bolečina Parodontalna bolečina Zlom zoba Dentinska bolečina

Klinični Spontana ali Lokalizirana, trajajoča Spontana, ostra Kratka, ostra bolečina,
znaki sprovocirana, bolečina obzobnih tkiv, bolečina na zobu ki jo sprožijo različni
običajno ostra in ki se poveča ob dražljaji.
moteča bolečina žvečenju.
Postavitev Globok karies ali že Perkusija zob ob RTG; perkusija zoba Razgaljeni dentin in
diagnoze restavriran zob; obolelem parodonciju povzroči bolečino. bolečina po dražljajih s
bolečino povečajo povzroči bolečino; hladom.
dražljaji; RTG. vidi se oteklina ali celo
absces; RTG.
Zdravljenje Zdravila: nesteroidni Zdravila: nesteroidni Zdravila: nesteroidni Zdravila: ustne vode in
antiflogisti, analgetiki. antiflogisti, analgetiki, antiflogisti, analgetiki sredstva za
Stomatološki: ustne vode, antibiotiki; Stomatološki: odvisno desenzibilizacijo v
odstranitev kariesa, Stomatološki: kiretaža, od mesta zloma -- zobnih pastah.
endodontija ali luščenje in glajenje, reparacija ali Stomatološki: premazi,
ekstrakcija parodontalna kirurgija, ekstrakcija plombe, endodontija,
ekstrakcija poučitev pacienta

tacrolimus. Omenja se tudi zdravljenje z laserjem
CO2 (Štuc Cvitan in Petelin, 2008).
Lajšanje bolečine pred zobozdravniškim
posegom in med njim
Malo študij se posveča intraoperacijski bolečini v
zobozdravstvu. Uporabljajo se lokalni anestetiki,
analgetiki in včasih kot premedikacija anksiolitiki
(Pochapski in sod., 2009).
Predoperacijska raba teh zdravil zmanjša
pooperacijske zaplete, predvsem bolečino in
otekanje, saj zdravila zavirajo sintezo
prostaglandinov (Becker in Phero, 2005).
Ibuprofen, kot vzorec klasičnega zdravila, ima
dokazano analgetični učinek v odmerkih 200 mg in
v trajanju od 4 do 6 ur. Če ga dajemo pred
začetkom bolečine, zavre nastanek ali vsaj jakost
bolečine. Zavira tudi otekanje v prvih treh dneh po
posegu (Dionne in Berthold, 2001).
Protibolečinski ukrepi pred posegom lahko
zmanjšajo bolečino, ki nastane po posegu
(»preemptive analgesia). Predoperacijsko jemanje
enojnega odmerka NSAR zavre izločanje
mediatorjev vnetja ter s tem zmanjša bolečino, in
to bolj učinkovito kot dajanje večjih odmerkov
zdravila v obdobju po posegu (Fagade in Oginni,
2005; Pochapski in sod., 2009). Študija, ki jo je
izvedel Jung s sodelavci (2005), pa je nasprotno
pokazala, da je najučinkovitejše dati zdravila takoj
po posegu.
Na raven bolečine vplivata tudi strah in stres.
Zdravljenje strahu in tesnobe pred kirurškimi
posegi je zato enako pomembno kot dajanje
analgetikov. Anksiolitiki, kot je midazolam,
učinkovito zmanjšajo pooperacijsko bolečino
(Ong in Seymour, 2008).
Bolečina po posegu
Po endodontskem zdravljenju nastopi bolečina pri
od 25 do 40 % primerov. Vzroki so širjenje
koreninskih kanalov, izpiranje, zdravila,
periapikalne infekcije ali začasne plombe v
hiperokluziji. Z zdravili, ki zavrejo vnetni odgovor,
zato lahko zmanjšamo tako bolečino (Dionne in
Berthold, 2001).
Fricke je s sodelavci (1993) ugotavljal učinkovitost
nesteroidnih analgetikov po kirurških posegih v
ustih. Analgetični učinek naproksen natrija traja
okoli 9 ur in je veliko daljši kot pri paracetamolu,
kjer je okoli 3 ure. Obe zdravili se resorbirata hitro
po oralni uporabi (Kiersch in sod., 1994). Ibuprofen
zavira otekanje v prvih treh dneh po posegu
(Dionne in Berthold, 2001).
Nesteroidni analgetiki (ibuprofen in naproksen)
imajo torej pomembno vlogo pri lajšanju
pooperacijskih bolečin (Moore in Hersch, 2001) in
so zato zdravila izbora za lajšanje zobnih bolečin
pri tistih, ki ta zdravila lahko jemljejo (Garcia in
sod., 2007).
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 140
M. Rode
Zaključek
Cilj predpisovanja analgetikov je v čim krajšem
času doseči:
• da bolnik nima hujših bolečin (VAS < 3),
• da ima bolnik čim manj neželenih učinkov in
• izboljšanje kakovosti življenja.
Zobozdravnik mora zdravila izbrati po ugotovitvi
vzroka za bolečino v ustni votlini. Pri tem mora
vedeti, kaj je pacient že jemal v podobnih primerih.
Njegova naloga in dolžnost je predvsem, če je le
mogoče, odstraniti vzrok bolečine. Kadar pa
predpiše zdravila, naj upošteva nasvet:
- najprej uporabimo neopoidne analgetike;
- za nesteroidne analgetike velja: najbolje jih je dati
pred posegom;
- izogibamo se kronični uporabi teh zdravil.
Reference
Abbott PV. Medical management of Vazirani-Akinosi
technique, buccal-plus-lingul infiltrations, and
convenctional inferior alveolar nerve anesthesia in
patients with irreversibile pulpitis. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radio Endod 2010; 109: 303--8.
Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of
anesthetic efficacy of Gow-Gates mandibular
conduction anesthesia. Aust Prescr 2007; 30: 77--9.
Becker DE, Phero JC. Drug therapy in dental practice:
nonopioid and opioid analgesics. Anesth Prog 2005;
52: 140--9.
Borea G, Monopoli R, Colantoni A. Ibuprofen arginine vs
naproxen sodium as prophylactic oral treatment of
pain due to dental surgery. Clin Drug Invest 1996; 11:
33--40.
Da Silva AFM, Acquadro MA. Orofacial pain. Pain
management rounds 2005; 2: 309--14.
Dionne RA, Berthold CW. Therapeutic uses of non-
steroidal anti-inflamatory drugs in dentistry. Crit Rev
Oral Biol Med 2001; 12: 315--30.
Evers H, Haegerstam G, Hakansson L. Introduction to
dental anaesthesia. 2nd edition. Fribourg; Mediglobe
SA; 1990.
Fagade OO, Oginni FO. Intra-operative pain perception
in tooth extraction-possible causes. Int Dent J 2005;
55: 242--6.
Farkouh ME, Greenberg BP. An evidence-based review
of the cardiovaskular risks of nonsteroidal anti-
inflamatory drugs. Am J Cardiol 2009; 103; 1227--37.
Fricke JR, Halladay SC, Francisco CA. Efficacy and
safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain
relief after oral surgery. Current therapeutic research
1993; 54: 619--27.
140
Furuya H, Sumitomo M, Yamashiro M. Problems
related to local anesthesia. J Nippon Dental Univ
1999; 2: 1--9.
Garcia B, Penarrocha M, Marti E, Gay-Escodad C, von
Arx T. Pain and swelling after periapical surgery
related to oral hygiene and smoking. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2007; 104: 271--6.
Gottesdiener K, Mehlisch DR, Huntington M, Yuan W,
Brown P, Gertz B, Mills S. Efficacy and tolerability of
the specific cyclooxigenase-2 inhibitor DFP
compared with naproxen sodium in patients with
postoperative dental pain. Clin Ther. 1999; 21: 1301--
12.
Haas DA. An update on analgesics for the management
of acute postoperative dental pain. J Can Dent Assoc
2002; 68: 476--82.
Heard JK, Ries NL, Dart RC, Bogdan GM, Zallen RD,
Daly F. Overuse of non-prescription analgesics by
dental clinic patients. BMC Oral Health 2008; 8: 33--8.
Jerjes W, Jeres WK, Swinson B, Kumar S, Leeson R,
Wood PJ, et al. Midazolam in the reduction of surgical
stress. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio
Endod 2005; 100: 564--70.
Jung Y-S, Kim M-K, Um YJ, Park H-S, Lee E-W, Kang J-
W. The effects on postoperative oral surgery pain by
varying NSAID administration times. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2005; 100: 559--63.
Kiersch TA, Halladay SC, Koschik M. A double-blind
randomized study of naproxen sodium,ibuprofen, and
placebo in postoperative dental pain. Clin Ther. 1993;
15: 845--54.
Kiersch TA, Halladay SC, Hormel PC. A single-dose,
double-blind comparison of naproxen sodium,
acetaminophen, and placebo in postoperative dental
pain. Clin Ther. 1994; 16: 394--404.
Klasser GD, Epstein J. Nonsteriodal anti-inflammatory
drugs: confusion, controversy and dental
implications. JCDA 2005; 71: 575--80.
Knežević G. Orofacialna bol. In: Knežević G. (urednik).
Oralna kirurgija. Zagreb: Medicinska naklada; 2003:
255--61.
Kovač Kavčič M. Simptomi in znaki v ustni votlini. In:
Skalerič U. (urednik). Stomatološka klinična
preiskava. Ljubljana: DZDS; 2006: 5--21.
Krčevski - Škvarc N, Rozman - Marčič J, Ivanuša M.
Nekateri novejši pogledi na nesteroidne
antirevmatike. Zdrav Vestn 2001; 70: 405--13.
Lahajnar - Čavlovič S, Krčevski - Škvarč N, Stepanovič
A, Čufer T. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri
odraslem bolniku z rakom. Zdrav Vestn 2008; 77: 7--
12.
Meechan JG. Local anaesthesia. Oral Surgery 2008; 1:
3--10.
Moore PA, Hersch EV. The role of COX-2 inhibitors in
dental practice. J Am Dent Assoc 2001; 132: 451--6.
Ong CKS, Seymour RA. An evidence-based update of
the use of analgesics in dentistry. Periodontology
2000 2008; 46: 143--64.
Pochapski MT, Santos FA, Dias de Andrade E, Blitzkow
Sydney G. Effect of pretreatment dexamethasone on
postendodontic pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radio Endod 2009; 108: 790--5.
rode.qxd 22.2.2011 9:56 Page 141

Učinkovita uporaba analgetikov v stomatologiji 141

Risser A, Donovan D, Heintzman J, Page T. NSAID
prescribing precautions. Am Fam Physician 2009; 80:
1371--8.
Sessle BJ. Why are the diagnosis and management of
orofacial pain so challeging? JCDA 2009; 75: 275--7.
Štuc Cvitan T, Petelin M. Obravnava bolnikov z
deskvamacijskim gingivitisom. Zobozdrav Vestn
2008; 63: 90--6.
Takahashi Y, Nakano M, Sano K, Kanri T. The effects of
epinehrine in local anesthetics on plasma
catecholamine and hemodynamic responses.
Odontology 2005; 93: 72--9.
Prof. dr. Matjaž Rode, dr. dent. med., višji svetnik,
Ulica bratov Učakar 16, 1000 Ljubljana

DIPLOMANTI NA ODSEKU ZA DENTALNO MEDICINO MEDICINSKE FAKULTETE

V LJUBLJANI OD 1. 1. DO 31. 12. 2010

1806 Bider Damjan 1803 Legan Polonca

1796 Blažič Tone 1777 Leskovar Daša
1779 Božič Marko 1789 Mahkovič Marko
1788 Cilenšek Maja 1790 Makarovič Mojca
1784 David Nataša 1798 Marinko Teja
1799 Džanković Denis 1781 Možina Andreja
1807 Farkaš Maša 1793 Prelog Polona
1791 Gačnik Jure 1783 Rauter Anja
1773 Gradišar Katja 1805 Roženičnik Eva
1785 Hočevar Luka 1800 Sabo Andrej
1809 Hribernik Jera 1794 Senčar Domen
1802 Juvan Jernej 1808 Siegl Anja
1811 Kavalar Manca 1787 Šetar Anja
1774 Kipić Maja 1812 Štokelj Ines
1780 Knehtl Darjan 1810 Tatalovič Živa
1801 Kolenc Mojca 1813 Tesovnik Blaž
1797 Koselj Mojca 1775 Tumpej Sebastijan
1804 Košir Klemen 1782 Turšič Anja
1786 Kralj Srečko 1795 Vodopivc Monika
1792 Kuliš Katarina 1814 Vukobrat Vesna