ROOT CAUSE ANALYSIS

RS PKU MUHAMMADIYAH UNIT II YOGYAKARTA

Judul :…………………………………………………………………………….

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. PEMBENTUKAN TIM
Jabatan Tim RCA Nama Unit Kerja
Ketua
Sekretaris 1.
2.
Anggota 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal Insiden :………………………………………………………

Tanggal dimulai RCA : ……………………………………………………..
Tanggal RCA dilengkapi : ……………………………………………………..

Dari tim diatas semua area yang terkait serta berbagai tingkat pengetahuan yang
dibutuhkan sudah terwakili.

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

a. Observasi Langsung (sebutkan tempat dan unit pelayanan terkait) :
1) …………………………………………..
2) …………………………………………..
3) …………………………………………..

Root Cause Analysis Page 1

 b. Dokumentasi :
1) ………………………………………..
2) …………………………………………
3) …………………………………………
4) …………………………………………..
c. Hasil Interview (Tim yang terlibat)
1) Pasien :……………………………………………..
Isi wawancara :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Petugas di unit ………………………………
Isi wawancara :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3) Petugas di unit ………………………………………………

Isi wawancara :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Root Cause Analysis Page 2

 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
a. Narrative Chronology

Hari ……………………., tanggal …………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Pukul ………………………………….

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Pukul …………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Hari …………………, tanggal …………………. Pukul …………………..

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Root Cause Analysis Page 3

b. Form Tabular Timeline
WAKTU/
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
PELAYANAN

Root Cause Analysis Page 4

 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

N MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

O
5W

Fish Bone

6. ANALISA INFORMASI
a. Masalah ke-1

MASALAH

MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

Root Cause Analysis Page 5

 b. Masalah ke-2 :………………………………………………………………………………………………..

Space utk
penyimpanan Kebijakan
obat & pelayana
pelayanan farmasi rawat
farmasi terbatas jalan dan inap
masih jadi satu

Root Cause Analysis Page 6

HASIL ANALISA MASALAH KE-2

a. Faktor Staf :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….
b. Faktor Tugas :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………
c. Faktor Komunikasi :
1) ………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………
d. Faktor Tim :
1) ……………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………..
e. Faktor pasien :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….

Root Cause Analysis Page 7

 7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
SUMBER
AKAR TINGKAT BUKTI
TINDAKAN PENANGGUNGJAWAB WAKTU DAYA YANG PARAF
MASALAH REKOMENDASI PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN

Root Cause Analysis Page 8