BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 0 10

1 EP 3 5 10

1 EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
1 EP 6 10 10
1 EP 7 10 10
1 EP 8 10 10
1 EP 9 10 10
1 EP 10 10 10
1 EP 11 10 10
 Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
1 EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 0 10
1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10
 Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 0 10
1 EP 4 5 10
1 EP 5 5 10
1 EP 6 10 10

1 EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 5 10

1 EP 2 5 10
1 EP 3 5 10
1 EP 4 10 10

1 EP 5 5 10

1 EP 6 5 10

1 EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
1 EP 6 5 10
1 EP 7 5 10
1 EP 8 5 10
Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10

1 EP 6 5 10
1 EP 7 10 10
1 EP 8 10 10
1 EP 9 10 10
Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 5 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
1 EP 6 10 10
1 EP 7 10 10
1 EP 8 10 10
 Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 0 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 5 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
 KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10

1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10

1 EP 6 10 10

1 EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10

1 EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10

1 EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10

1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10

1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 0 10
1 EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 5 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10

1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 5 10

1 EP 2 5 10

1 EP 3 3 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 0 10

1 EP 6 0 10
Jumlah 23 60 38.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 5 10

1 EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 0 10

1 EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10

1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10

1 EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 5 10

1 EP 2 0 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10

1 EP 2 0 10
1 EP 3 5 10

1 EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10

1 EP 2 5 10

1 EP 3 0 10

1 EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1338

171 Total EP 171
CAPAIAN 77.79%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
Sudah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
lab
Blm ada Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

Sudah ada Persyaratan kompetensi analis/petugas lab tapi belum lengkap

Sudah ada Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab tapi belum lengkap

Sudah ada SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Sudah ada SPO pemeriksaan lab
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Sudah ada SPO pelayanan di luar jam kerja

Sudah ada SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
Sudah ada SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Sudah ada SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Sudah ada SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
Sudah ada SPO pengelolaan reagen
Sudah ada SPO pengelolaan limbah
Sudahada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem
lab untuk pasien urgen (cito)
Sudahada SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

Sudah ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Sudah ada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Sudahada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Sudah ada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

Sudah ada SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab

Sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Sudah ada SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
Sudah ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada SPO pelabelan

Sudah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Sudah ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
Sudah ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
Sudah ada SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
Sudah ada SPO kalibrasi dan validasi instrumen
Sudah ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Sudah ada SPO perbaikan, tapi belum ada bukti pelaksanaan perbaikan
Belum ada SK tentang PME, Hasil PME
Sudah ada SPO rujukan laboratorium
Belum ada SPO PMI dan PME, tapi belum ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Sudah ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, belum ada Bukti pelaksanaan program
Sudah ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan belum ada Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
Sudah ada SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, belum ada Bukti laporan
Sudah ada SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Sudah ada SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, belum ada
tindak lanjut risiko
Sudah ada SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, belum ada bukti pelaksanaan program orientasi

Sudah ada SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, belum ada bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Sudah ada SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

Sudah ada SPO penyediaan dan penggunaan obat
Sudah ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Sudah ada SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Sudah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Sudah ada Formularium obat tapi belum lengkap
Sudah ada SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

Sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

Sudahada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Sudah ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

Sudah ada SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Sudah ada SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

Sudah ada Bukti pelaksanaan pengawasan tapi belum lengkap

Sudah ada SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika

Sudah ada SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Sudah ada SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Sudah ada SPO penyimpanan obat

Sudah ada SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

Sudahada SPO pemberian informasi penggunaan obat
Sudah ada SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Sudah ada SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
Sudah ada K dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Sudah ada SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Sudah ada SPO pelaporan efek samping obat

Sudah ada SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Sudah ada SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

Sudah ada SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Belum ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Sudah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Belum ada Laporan, dan bukti perbaikan

Sudah ada SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Belum ada Daftar obat emergensi di unit pelayanan

Sudah ada SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

Sudah ada SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Belum ada Hasil monitoring dan tindak lanjut

Belum ada SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Belum ada SPO pelayanan radiodiagnostik

Belum ada Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi

Belum ada Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas

Belum ada Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

Belum ada SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

Belum ada SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi

Belum ada SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

Belum ada SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik

Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik

Belum ada Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

Belum ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Belum ada SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

Belum ada Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

Belum ada Panduan program, Daftar inventaris

Belum ada Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

Belum ada Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

Belum ada Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

Belum ada Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

Belum ada SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan

Belum ada SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

Belum ada SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

Belum ada Pemberian label pada semua perbekalan

Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Belum ada SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

Belum ada Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

Belum ada SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

Belum ada Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

Belum ada Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Belum ada Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Sudah ada SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Belum ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Belum ada Pembakuan singkatan yang digunakan

Sudah ada SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

Sudah ada SK pelayanan rekam medis, belum ada metoda identifikasi

Sudah ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Sudah ada SK dan SPO penyimpanan rekam medis

Sudah ada SK tentang isi rekam medis

Sudah ada SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
Sudah ada SPO kerahasiaan rekam medis

Sudah ada SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, belum ada Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

Sudah ada SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, belum ada bukti
pemantauan dan tindak lanjut
Sudah ada SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Sudah ada SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Sudah ada SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Sudah ada SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, belum ada bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, belum ada bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Sudah ada SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Sudah ada SPO sterilisasi
Sudah ada SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Sudah ada SK dan SPO tentang bantuan peralatan

Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Sudah ada SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan

Sudah ada SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Belum ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

Sudah ada SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Sudah ada SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
Sudah ada SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Sudah ada SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, belum ada proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

Belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut

Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

Belum ada Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

Belum ada Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

Sudah ada SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Belum ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

Sudah ada Sudah ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,
belum ada Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas tapu belum lengkap
Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

Sudah ada SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, belum ada
bukti evaluasi dan tindak lanjut
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat permintaan untuk melatih

petugas laboratorium ke Labkesda
Melengkapi Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab
Melengkapi Persyartan kompetensi petugas
yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Membuat bukti pelaksanaan perbaikan
Membuat SK tentang PME, Hasil PME

Membuat Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Membuat Bukti pelaksanaan program

Membuat Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
Membuat Bukti laporan

Membuat tindak lanjut risiko

Membuat bukti pelaksanaan program

orientasi
Membuat bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Melengkapi Formularium obat
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

Membuat surat ke bagian farmasi untuk

melakukan pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan

Melengkapi Bukti pelaksanaan pengawasan

Membuat Laporan kesalahan pemberian
obat dan KNC

Membuat Laporan, dan bukti perbaikan

Membuat Daftar obat emergensi di unit

pelayanan

Membuat Hasil monitoring dan tindak

lanjut

Membuat SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Membuat SPO pelayanan radiodiagnostik

Membuat Kerangka acuan program dan
SPO pengamanan radiasi
Membuat Kerangka acuan program dan
Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
Membuat Kebijakan dan SPO ttg
pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik

Membuat SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

Membuat SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

Membuat SPO program orientasi,

pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

Membuat SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

Membuat SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Membuat SK tentang persyaratan
penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan

Membuat SK tentang ketentuan petugas

yang menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
SMembuat K tentang ketentuan petugas
yang memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik

Membuat Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai

Membuat SK tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
Membuat SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring

Membuat Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan radiologi

Membuat Panduan program, Daftar

inventaris
Membuat Panduan program, jadual inspeksi
dan testing, bukti inspeksi dan testing

Membuat Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

Membuat Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

Membuat Dokumen hasil testing,

perawatan, dan kalibrasi peralatan

Membuat SK tentang film, reagensi, dan

perbekalan yang harus disediakan

Membuat SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
Membuat SPO monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
Membuat Pemberian label pada semua
perbekalan

Membuat SK tentang persyaratan

penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
Membuat SK tentang persyaratan pelaksana
pelayanan
Membuat Bukti pengembangan kebijakan
dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut

Membuat SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
Membuat Panduan pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Membuat Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review

Membuat Panduan program pengendalian

mutu
Membuat Panduan program pengendalian
mutu
Membuat Panduan program pengendalian
mutu
Membuat Panduan program pengendalian
mutu
Membuat Panduan program pengendalian
mutu

Membuat Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di puskesmas
Membuat Pembakuan singkatan yang
digunakan

Membuat metoda identifikasi

Membuat Jadual pelaksanaan, bukti

pelaksanaan
Membuat bukti pemantauan dan tindak
lanjut
ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
Membuat Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Membuat bukti pemantauan, dan tindak

lanjut
Membuat bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

Membuat Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas

Membuat Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

Membuat Bukti pelaksanaan program,

evaluasi, dan tindak lanjut
Membuat Dokumentasi hasil pemantauan

Membuat Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis

Membuat proses evaluasi, hasil evaluasi

dan tindk lanjut
Membuat Bukti analisis, bukti tindak lanjut
Membuat Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan pelatihan
Membuat Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

Membuat bukti pelaksanaan evaluasi

Membuat Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

Membuat Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Membuat Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
Membuat Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR

SKOR Maksimal REKOMENDASI APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Sudah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan
1 EP 1 10 10 laboratorium, brosur pelayanan lab
Blm ada Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan Membuat permintaan untuk melatih
1 EP 2 0 10 petugas laboratorium ke Labkesda
Sudah ada Persyaratan kompetensi analis/petugas lab tapi belum lengkap Melengkapi Persyaratan kompetensi
1 EP 3 5 10 analis/petugas lab
Sudah ada Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab tapi Melengkapi Persyartan kompetensi petugas
belum lengkap yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
1 EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
1 EP 1 10 10 spesimen
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO pemeriksaan lab
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
1 EP 3 10 10 pemantauan
Sudah ada SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
1 EP 4 10 10 evaluasi
1 EP 5 10 10 Sudah ada SPO pelayanan di luar jam kerja
1 EP 6 10 10 Sudah ada SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
1 EP 7 10 10 Sudah ada SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
 Sudah ada SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat
1 EP 8 10 10 pelindung diri
Sudah ada SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
1 EP 9 10 10 pemeriksaan lab
1 EP 10 10 10 Sudah ada SPO pengelolaan reagen
1 EP 11 10 10 Sudah ada SPO pengelolaan limbah
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR

SKOR Maksimal
Sudahada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
1 EP 1 10 10 penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
Sudahada SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
1 EP 2 10 10 Hasil pemantauan
1 EP 3 0 10 Sudah ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Sudahada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
1 EP 2 10 10 tiap tes
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
1 EP 4 10 10
Sudah ada SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
1 EP 5 10 10 monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
1 EP 2 10 10 melakukan order)
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
1 EP 4 10 10 Sudah ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
1 EP 5 10 10 Sudah ada SPO pelabelan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKORSKOR Maksimal

1 EP 1 10 10 Sudah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
1 EP 2 0 10 Sudah ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
1 EP 3 0 10 Sudah ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
1 EP 4 10 10 Sudah ada SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKORSKOR Maksimal

1 EP 1 10 10 Sudah ada SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO kalibrasi dan validasi instrumen
1 EP 3 0 10 Sudah ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
1 EP 4 5 10 Sudah ada SPO perbaikan, tapi belum ada bukti pelaksanaan perbaikan Membuat bukti pelaksanaan perbaikan
Belum ada SK tentang PME, Hasil PME Membuat SK tentang PME, Hasil PME
1 EP 5 5 10
1 EP 6 10 10 Sudah ada SPO rujukan laboratorium
Belum ada SPO PMI dan PME, tapi belum ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME Membuat Bukti pelaksanaan PMI dan PME
1 EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 8.1.8. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, belum ada Bukti Membuat Bukti pelaksanaan program
1 EP 1 5 10 pelaksanaan program
Sudah ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan belum ada Panduan Membuat Panduan Program Keselamatan
1 EP 2 5 10 Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Pasien di Puskesmas
Sudah ada SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, belum ada Bukti laporan Membuat Bukti laporan
1 EP 3 5 10
1 EP 4 10 10 Sudah ada SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Sudah ada SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi Membuat tindak lanjut risiko
1 EP 5 5 10 risiko, analisis, belum ada tindak lanjut risiko
 Sudah ada SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, belum ada bukti Membuat bukti pelaksanaan program
1 EP 6 5 10 pelaksanaan program orientasi orientasi
Sudah ada SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, Membuat bukti pelaksanaan pendidikan dan
1 EP 7 5 10 belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan pelatihan
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKORSKOR Maksimal

1 EP 1 10 10 Sudah ada SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO penyediaan dan penggunaan obat
1 EP 3 10 10 Sudah ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
1 EP 4 10 10 Sudah ada SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
1 EP 5 10 10 Sudah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
1 EP 6 5 10 Sudah ada Formularium obat tapi belum lengkap Melengkapi Formularium obat
Sudah ada SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, belum ada hasil evaluasi dan Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut
1 EP 7 5 10 tindak lanjut
Sudah ada SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, belum ada hasil evaluasi dan Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut
1 EP 8 5 10 tindak lanjut
Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 8.2.2. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
1 EP 2 10 10 Sudahada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Sudah ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi Membuat surat ke bagian farmasi untuk
belum sesuai persyaratan melakukan pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10 Sudah ada SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Sudah ada SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
1 EP 5 10 10 Kartu stok/kendali
Sudah ada Bukti pelaksanaan pengawasan tapi belum lengkap Melengkapi Bukti pelaksanaan pengawasan
1 EP 6 5 10
1 EP 7 10 10 Sudah ada SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
1 EP 8 10 10 Sudah ada SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
1 EP 9 10 10 Sudah ada SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA 8.2.3. SKORSKOR Maksimal

1 EP 1 10 10 Sudah ada SPO penyimpanan obat
1 EP 2 5 10
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
1 EP 4 10 10 Sudahada SPO pemberian informasi penggunaan obat
Sudah ada SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
1 EP 5 10 10
1 EP 6 10 10 Sudah ada SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
1 EP 7 10 10 Sudah ada K dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
1 EP 8 10 10 Sudah ada SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SPO pelaporan efek samping obat
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
1 EP 4 10 10 Sudah ada SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Belum ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Membuat Laporan kesalahan pemberian
1 EP 2 0 10 obat dan KNC
1 EP 3 10 10 Sudah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
1 EP 4 0 10 Belum ada Laporan, dan bukti perbaikan Membuat Laporan, dan bukti perbaikan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR

SKOR Maksimal
 Sudah ada SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Belum ada Daftar obat Membuat Daftar obat emergensi di unit
1 EP 1 5 10 emergensi di unit pelayanan pelayanan
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Sudah ada SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Belum ada Hasil monitoring Membuat Hasil monitoring dan tindak
1 EP 3 5 10 dan tindak lanjut lanjut
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Membuat SK dan SPO tentang jenis dan
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
1 EP 1 10 10
Belum ada SPO pelayanan radiodiagnostik Membuat SPO pelayanan radiodiagnostik
1 EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi Membuat Kerangka acuan program dan
1 EP 1 10 10 SPO pengamanan radiasi
Belum ada Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas Membuat Kerangka acuan program dan
Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
1 EP 2 10 10
Belum ada Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan Membuat Kebijakan dan SPO ttg
peralatan radiodiagnostik pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
1 EP 3 10 10
Belum ada SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya Membuat SK dan SPO penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
1 EP 4 10 10
Belum ada SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus Membuat SPO manajemen risiko pelayanan
untuk mengurangi risiko radiasi radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi
1 EP 5 10 10
 Belum ada SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut Membuat SPO program orientasi,
program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

1 EP 6 10 10
Belum ada SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, Membuat SPO pendidikan untuk prosedur
dan tindak lanjut baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
1 EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik Membuat SK penanggung jawab dan
1 EP 1 10 10 petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Membuat SK tentang persyaratan
Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
1 EP 2 10 10
Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik Membuat SK tentang ketentuan petugas
yang menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
1 EP 3 10 10
Belum ada SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil SMembuat K tentang ketentuan petugas
pemeriksaan radio diagnostik yang memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik
1 EP 4 10 10
Belum ada Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai Membuat Pola ketenagaan, pemenuhan thd
pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
1 EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR

SKOR Maksimal
 Belum ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan Membuat SK tentang waktu pelaporan hasil
1 EP 1 10 10 pemeriksaan
Belum ada SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring Membuat SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi Membuat Kerangka acuan atau panduan
program pemeliharan peralatan radiologi
1 EP 1 10 10
Belum ada Panduan program, Daftar inventaris Membuat Panduan program, Daftar
1 EP 2 10 10 inventaris
Belum ada Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing Membuat Panduan program, jadual inspeksi
dan testing, bukti inspeksi dan testing
1 EP 3 10 10
Belum ada Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan Membuat Panduan kalibrasi dan perawatan
peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
1 EP 4 10 10
Belum ada Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut Membuat Panduan monitoring dan tindak
lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
1 EP 5 10 10
Belum ada Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan Membuat Dokumen hasil testing,
1 EP 6 10 10 perawatan, dan kalibrasi peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan Membuat SK tentang film, reagensi, dan
1 EP 1 10 10 perbekalan yang harus disediakan
1 EP 2 10 10
 Belum ada SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan Membuat SPO penyimpanan dan distribusi
1 EP 3 10 10 perbekalan
Belum ada SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut Membuat SPO monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
1 EP 4 10 10
Belum ada Pemberian label pada semua perbekalan Membuat Pemberian label pada semua
1 EP 5 10 10 perbekalan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik Membuat SK tentang persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
1 EP 1 10 10
Belum ada SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan Membuat SK tentang persyaratan pelaksana
1 EP 2 10 10 pelayanan
Belum ada Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Membuat Bukti pengembangan kebijakan
dan tindak lanjut dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
1 EP 3 10 10
Belum ada SPO monitoring administrasi radiodiagnostik Membuat SPO monitoring administrasi
1 EP 4 10 10 radiodiagnostik
Belum ada Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, Membuat Panduan pengendalian mutu
pelaporan, tindak lanjut pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
1 EP 5 10 10
Belum ada Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan Membuat Hasil pemantauan dan review
review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
1 EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada Panduan program pengendalian mutu Membuat Panduan program pengendalian
1 EP 1 10 10 mutu
 Panduan program pengendalian mutu Membuat Panduan program pengendalian
1 EP 2 10 10 mutu
Panduan program pengendalian mutu Membuat Panduan program pengendalian
1 EP 3 10 10 mutu
Panduan program pengendalian mutu Membuat Panduan program pengendalian
1 EP 4 10 10 mutu
Panduan program pengendalian mutu Membuat Panduan program pengendalian
1 EP 5 10 10 mutu
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
1 EP 1 10 10
Belum ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas Membuat Standarisasi kode klasifikasi
1 EP 2 0 10 diagnosis dan terminologi di puskesmas
Belum ada Pembakuan singkatan yang digunakan Membuat Pembakuan singkatan yang
1 EP 3 0 10 digunakan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKORSKOR Maksimal

1 EP 1 5 10 Sudah ada SK pelayanan rekam medis, belum ada metoda identifikasi Membuat metoda identifikasi
1 EP 2 10 10 Sudah ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
1 EP 3 10 10 Sudah ada SK dan SPO penyimpanan rekam medis
Jumlah 25 30 83.33%
 KRITERIA 8.4.4. SKOR
SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SK tentang isi rekam medis
Sudah ada SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
1 EP 2 10 10 hasil dan tindak lanjut penilaian
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, belum ada Jadual pelaksanaan, Membuat Jadual pelaksanaan, bukti
1 EP 1 5 10 bukti pelaksanaan pelaksanaan
Sudah ada SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, Membuat bukti pemantauan dan tindak
1 EP 2 5 10 belum ada bukti pemantauan dan tindak lanjut lanjut
Sudah ada SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
pelatihan jika terjadi kebakaran APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
1 EP 3 3 10
1 EP 4 10 10 Sudah ada SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
1 EP 5 0 10
Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Membuat Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
1 EP 6 0 10
Jumlah 23 60 38.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10 Sudah ada SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, Membuat bukti pemantauan, dan tindak
1 EP 3 5 10 belum ada bukti pemantauan, dan tindak lanjut lanjut
Sudah ada SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, Membuat bukti pemantauan, dan tindak
1 EP 4 5 10 belum ada bukti pemantauan, dan tindak lanjut lanjut
Jumlah 30 40 75.00%
 KRITERIA 8.5.3. SKOR
SKOR Maksimal
Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas Membuat Panduan program keamanan
1 EP 1 0 10 lingkungan fisik puaskesmas
1 EP 2 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
Belum ada Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, Membuat Panduan program keamanan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
1 EP 3 0 10
Belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut Membuat Bukti pelaksanaan program,
1 EP 4 0 10 evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO sterilisasi
Sudah ada SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10 Sudah ada SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR

SKOR Maksimal
1 EP 1 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Sudah ada SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
1 EP 2 10 10 digunakan
Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan Membuat Dokumentasi hasil pemantauan
1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10 Sudah ada SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 30 40 75.00%
 KRITERIA 8.7.1. SKOR
SKOR Maksimal
Belum ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis Membuat Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
1 EP 1 0 10
1 EP 2 10 10 Sudah ada SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
1 EP 3 10 10 Sudah ada SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
Sudah ada SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
1 EP 4 10 10 bukti pelaksanaan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR

SKOR Maksimal
Sudah ada SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, belum ada proses evaluasi, Membuat proses evaluasi, hasil evaluasi
1 EP 1 5 10 hasil evaluasi dan tindk lanjut dan tindk lanjut
Belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut Membuat Bukti analisis, bukti tindak lanjut
1 EP 2 0 10
Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
1 EP 3 10 10 klinis
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR

SKOR Maksimal
Belum ada Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan Membuat Bukti penyediaan informasi ttg
1 EP 1 0 10 peluang pendidikan dan pelatihan
Belum ada Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan Membuat Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
1 EP 2 0 10
Sudah ada SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan Membuat bukti pelaksanaan evaluasi
1 EP 3 5 10 evaluasi
Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Membuat Dokumentasi pelaksanaan
1 EP 4 0 10 pendidikan dan pelatihan
Jumlah 5 40 12.50%
 KRITERIA 8.7.4. SKOR
SKOR Maksimal
Belum ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis Membuat Uraian tugas petugas pemberi
1 EP 1 0 10 pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Sudah ada Sudah ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Membuat Bukti pemberian kewenangan
memenuhai persyaratan, belum ada Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas tapu belum khusus pada petugas
lengkap
1 EP 2 5 10
Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, Membuat Penilaian oleh tim kredensial ttg
bukti penilaian kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
1 EP 3 0 10
Sudah ada SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
1 EP 4 5 10 pelayanan klinis, belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1338

171 Total EP 171
CAPAIAN 77.79%