REPUBLIKA NG PILIPINAS )

SAN PABLO, LAGUNA ) S.C.

PROVINCE OF LAGUNA )

AFFIDAVIT OF LATE REGISTRATION

AKO, Pilipino at kasalukuyang naninirahan sa matapos makapanumpa sang-

ayon sa batas ay malaya at kusang-loob na nagsasalaysay:

1. Ako ang ina ni na ipinanganak noong sa

2. Hindi ko po agad naiparehistro ang kapanganakan noong sa dahil sa

kapabayaan at kakulangan ng kaalaman.

3. Isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang mga nabanggit sa itaas,
para iparehistro ang kapanganakan ni at para sa iba pang legal na layunin.

Affiant further sayeth naught.

BILANG PATUNAY, malaya at kusang-loob naming nilagdaan ang salaysay na

ito ngayong ika-dito sa Lungsod ng

SUBSCRIBED and SWORN to before me this 12th day of December, 2022 at San
Pablo City, Laguna, affiant exhibiting to me her Unified Multi-Purpose ID with as proof
of her identity bearing her photograph and signature.