PP 4/2015 Borang Cuti Kematian Ahli Keluarga Terdekat PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI TANPA REKOD BAGI URUSAN KEMATIAN AHLI KELUARGA TERDEKAT DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 4 TAHUN 2018 Arabs ‘Makiumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dun menggunakan huraf besar. ‘BATIAGIAN T:BUTIRAN DIRFPEGAWAT 7! E 1 Nama Penub 2 No. Kad Pengenalan 3. Jawatan: 4. Gred Jawatan Hakiki (venga km perbidmatn,siranja dng menanghs, se njahan ged penanglan) 5. Name Gemulah : 6 Tarikh Kematian 7. Waku Kematian — Hubungan Dengan Pegawai: [2] SuamifIstri [Anak ptihare CF Anak kandung 2) Bape angkat (7 to kandung 2 Bap menue fe) costes (a) wee C7 Anat angkat [71 the mentun TE} Anak anekat de facto 9. Dokumen sokongas yang dsertakan () Sijit Kematian’ Daftar Kematian/ Permit Mengubur Dokumen pengangkatan yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendafiaran Negara’ Perintah Mahkamal Jabatan Kebalikan Masyarakat (jikaberkaitan)PP 4/2015 Borang Cuti Kematian Abli Keluarge Terdekat BAHAGIAN Mit 10. ENGESAHAN PEGAWAT Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyataken di Bahagian I dan H adalah benar. Berkaiten itu, saya memoton menggunakan kemudahan Cuti Tanpa Rekod Bagi Urusan Kematian Ahli Keluarga Terdekat sclama 7 hari, pada! mula sehingga . (BAHAGIAN IV SPENGESAHAN DAN KEPUTUSANIKETUAVABATAN 2 2. KEGUNAAN PEJABAT Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai MEMATUH TIDAK MEMATUHI* syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2015. Berkaitan itu, permohonan kemudahan Cuti ‘Tanpa Rekod Bagi Urusan Kematian Alli Keluarga Terdekat bagi pegavai adalah DILULUSKAN/ TIDAK DILULUSKAN * pada! mulai seen SChingga - 7 Nama dan cap rasmi Tandatangan ‘Tarikh * pore mana yn ak Broan "hemo Cut Tidak Beveod it hndatoh scat dalam Ba Perimatan Kerja, a ————— | | Jka tidak diluluskan (ayatakan sebab)