BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT
AKTIVITI
TARIKH MULA TARIKH TAMAT

NAMA MURID

KETURUNAN JANTINA AGAMA

NO K/P
HP-
NO. TELEFON NO TELEFON
R-
PENJAGA / WARIS PEJABAT WARIS

REKOD PERUBATAN

TANDAKAN “Y” JIKA YA DAN “T” JIKA TIDAK PADA PETAK YANG BERKENAAN

Adakah anda mengalami masalah kesihatan berikut:-

Sakit kepala yang teruk Pembedahan di tubuh

Asma/ Lelah Sakit sawan (epilepsy)
Alahan ubat-ubatan Diabetes atau darah tinggi
Kecederaan serius tulang Mabuk laut dalam perjalanan
Sakit jantung Sakit buah pinggang

MASALAH-MASALAH LAIN (Nyatakan jika ada)

………………………………………………………………………………………………………………

Tandatangan Peserta Tarikh Pengesahan sekolah

………………………… …………………………