JOB SAFETY ANALISYS FORM

DOC001068 Att1
Revision E

Ref. N° : Participants Name Job Title Signature

Activity/Task
concerned and INSTRUMENT INSTALLATION
its location

 Minimum (at
Required level 
start and end of  Other:
of Supervision: Permanent
task)

Risk Rating (RR) guideline:

IMPORTANT NOTE : By signing this document, it is acknowledged by

each person involved in this risk assessment that all reasonable
attempts have been made as a first priority to identify any potential to
eliminate all the significant hazards listed, e.g. by preventing working
at height or entering into a confined space.

Likelihood (L): Probability of the undesired event to happen (shall consider the frequency and Severity (S): Importance of harm, damage or impact caused by the event.
duration of exposure and the potential for the undesired event to happen).
Definition Severity Definition
Value
Value
Negligible the occurrence is extremely unlikely to happen and has never Minor None or very limited consequences on people (e.g. first aid injury), property (e.g. scratch on equipment
(1) happened according to our knowledge (1) painting) or the environment (e.g. small quantity of biodegradable waste dispersed)
Low the occurrence is unlikely to happen in the foreseeable future but Moderate Injury requiring medical treatment without lost work days, reversible environmental negative impact or
(2) has already been experienced (2) property damage / business interruption below 50 k€ of cost involved
Moderate the occurrence is predictable to happen in the mid-term High Lost Time Injuries, with full recovery, or reversible environmental negative impact or property
(3) (3) damage/business interruption below 200 k€ of cost involved
High the occurrence is predictable to happen in the short term Major Severe Accident as per HSE e-book definition
(4) (4)
Definite the occurrence is certain and immediate. Catastrophic Potential for several fatalities (or other type of severe accident)
Page 1 of 7
(5) (5)

APPROVED BY
Competent Discipline Engineer EHS Representative (Name,
(Name, Signature and Date) Signature and Date)

Risk assessment reference number: Page 2 of 7

Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

Form PTW dibuat berdasarkan

PTW tidak Melakukan control PTW Setiap
Koordinasi Pekerjaan di stop form dan standard yang telah di 1 3 3 1 1 1
ada Hari
setujui bersama

Pastikan dokumen wajib proses Meletakkan PTW di tempat yang

Pekerjaan illegal 1 3 3 1 1 1
energi tersedia dapat dilihat pekerja

Kegiatan erection tidak Melakukan control PTW Setiap

Pastikan PTW telah di realesed 1 3 3 1 1 1
dapat dilakukan Hari

Miss Sebelum bekerja disempatkan Saling mengingatkan safety

Kesalahan pekerjaan 1 3 3 1 1 1
komunikasi untuk TBM awareness setiap kali TBM

Persiapan Gagal Kehilangan waktu Pengecekan normal atau Dilakukan pengecekan tool
1 3 3 1 1 1
alat peralatan kerja tidaknya alat instalasi secara berkala

Dilakukan pengecekan
Kehilangan waktu Pasang pengikat peralatan agar
Alat Jatuh 2 3 6 perlengkapan sebelum pekerja 1 2 2
kerja tidak jatuh
bekerja di ketinggian

Supervisor selalu mengingatkan

Merugikan diri sendiri Bekerja sesuai prosedur dan
Alat hilang 2 2 4 tentang prosedur kerja pada 1 1 1
dan perusahaan disiplin
karyawan

Risk assessment reference number: Page 3 of 7

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

Observasi Tempat Melakukan house keeping sebelum Memberikan tempat sampah pada
Tidak nyaman bekerja 1 3 3 1 1 1
lapangan kerja kotor dan sesudah bekerja area area makan dan merokok

Cuaca
Hujan Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1
buruk

Kabut Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1

Angin kencang Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1

Tempat
kerja Pengawas melakukan double
Jatuh kedalam lubang Baricade area berlubang 1 3 3 1 1 1
banyak check sebelum dan sesudah kerja
lubang

Tempat
kerja
Baricade matrial yang berpotensi Pengawas melakukan double
banyak Tertusuk matrial 1 3 3 1 1 1
menciderai check sebelum dan sesudah kerja
matrial
berserak

Pengukuran
Tangan
dan Pengawas memastikan pekerja
terluka atau Memastikan pekerja menggunakan
pemotonga Cidera anggota badan 2 3 6 yang memotong kabel adalah 1 2 2
tersayat alat sarung tangan kerja ketika bekerja
n instrument pekerja yang berpengalaman
potong
cable

Risk assessment reference number: Page 4 of 7

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons
Salah
Saat pekerjaan dilakukan dan saat
potong Kehilangan waktu Mengecek gambar kerja sebelum
2 3 6 pekerjaan selesai pengawas 1 1 1
ukuran kerja dan ketika bekerja
selalu melakukan pengecekan
kable
Intall
Pengawas selalu menyediakan
support Debu drill
Gangguan saluran Menggunakan masker saat masker baru untuk berjaga
panel dan mengenai 2 3 4 1 2 2
pernapasan melakukan pekerjaan drilling apabila masker yang digunakan
support pekerja
rusak
instrument

Pengawas memastikan pekerja

Terkena Memastikan pekerja menggunakan
Cidera anggota badan 2 3 6 yang memotong kabel adalah 1 2 2
benda tajam sarung tangan kerja ketika bekerja
pekerja yang berpengalaman

Menyambun
g kabel Salah Pengawas selalu menyediakan
Kehilangan waktu
instrument pasang Melihat gambar ketika bekerja 2 3 3 gambar kerja yang sesuai dengan 1 2 2
kerja,
ke dalam kabel pekerjaan
junction box

Pengawas memastikan pekerja

Terkena Memastikan pekerja menggunakan
Cidera anggota badan 2 3 6 yang memotong kabel adalah 1 2 2
benda tajam sarung tangan kerja ketika bekerja
pekerja yang berpengalaman

Memasang matrial instrument

Install Pengawas memastikan bahwa
Matrial jatuh Merugikan diri sendiri minimal 2 orang agar bisa
peralatan 1 3 3 kegiatan pemasangan instrument 1 1 1
dan pecah dan perusahaan mengamankan matrial ketika
instrument dilakukan minimal 2 orang
dipasang

Pengawas memastikan pekerja

Terkena Memastikan pekerja menggunakan
Cidera anggota badan 2 3 6 yang memotong kabel adalah 1 2 2
benda tajam sarung tangan kerja ketika bekerja
pekerja yang berpengalaman

Risk assessment reference number: Page 5 of 7

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

House Membersihkan area kerja setelah Melakukan penyuluhan sadar

Terpeleset Cidera anggota badan 2 3 6 1 2 2
keeping bekerja kebersihan pada pekerja

Memasang spanduk atau papan

Membersihkan area kerja setelah pengumuman yang mengingatkan
Patah Tulang 2 3 6 1 1 1
bekerja untuk menjaga kebersihan di area
kerja

Memastikan semua matrial di

Terkena Memberi tanda pada material
Tangan putus 2 3 6 simpan pada tempat yang 1 2 2
benda tajam yang berbahaya
disediakan

Memastikan semua matrial di

Anggota badan Memberi tanda pada material
2 3 6 simpan pada tempat yang 1 2 2
tetanus yang berbahaya
disediakan

Risk assessment reference number: Page 6 of 7

Risk assessment reference number: Page 7 of 7