PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
AL Simpang Uin Nomor 28 Banjarmasn Kode Pos 70233
5 Telprax (0511) 3260818
nal wamausthasanamantuahoo con
BERITA ACARA KREDENSIAL/ REKREDE? TAR MEDIS,
Nomor 188.4/ SK/bi<-ADUM/ RSGM /2022
Pada han Selasatanggal 20 bulan September tahun 2022 bertempa di RSGM Gusti Hasan
‘Aman telah dilkukan proses kedensl/rekredensialolch subkomite Kredensial sas anggota
celon-anagota Staf Medis
Nama dre, Teguh Haduno, Sp KG
‘TerpatTanggal lair _Sleman, 20 September 1969
Lulusan Pendidikan Profes Dokter Gigi Spesials Konservas Gigi
Fakultas Kedokteran Gigt Unverstis Gajah Mada
Kompetensi Dobler Gig Spesais Konservas Gig
Dengan kesimpulan sebagai berkut
Baha staf mei yang namanya terscbut dats telah melewati proses eden chtedensial
yang dilaksanakan oleh subkorwte Kredensial dengan hast penitaan LAYAK /FDAK
EAXAK* untuk menjad: staf mods RSGM Gust Hasan Aman
Banjarmasin, 20 September 2022
ib gp
catzan comet yang ak persEKOMENDASI RNCAAN KEWENANGAN KUNIS GIGI SPESIUS KONSERVAS GIG!
‘NAMA DORTER GIG SPESAUIS ORTODONTI
NOMOR ERTIFINAT KOMPETENS,
NOMOR SURAT TANDA REGISTRASL
NAMA RUMAH SAT
(4. TegunHadarto, 9X6
+ o1z222050501178
s12601422077666
SGM GUSTIHASAN AMAN
NO | RINCANKEWENANGAN Kin SAREE rae] — BERTONE
ea] oeaea ers adr
Penangen tes
Penenganan kane ar
Penananan Senta genet
Penanginan we yang megan aay oom
sda abla
Prawn respec i
Penunganan deka
Pesangaan kana pul
Perangunas nan popial
Perarganan peodonl dan kena TR
Pesangaan bse aitlar
Pennganan infest ung dan Reggae
ensgaran sla hay
Penansana akur alco
Ppeangana kur a
[Pemmganan —reseasy pases ponganal
exdodoonic
Pesanganan da
Penungaan ree sph
Penang pe tn a
Perangana seks aia
PeranginanPomsek
Penangenan kus
Penansanan ayer orf
ETNA ANS DORE:
Trgtattamanpan1:Mampurewelpembannganinntnsseuigewalt —M:Mardin
Tegtatemanpan?/ Mang membut apts 05: Dawah spent
Tegiatamampun’.Manpumendopnssiieadinmentestaipntnhan TA Tidak alt
Tglattemampuant: Mampumendagne amp nennceena ts TK sTuakadekompetens
sLnaNcANcTEN NMS pom,
‘eqietamampans: Meneptenaboveh neve
aja, 20 September 2022
Subhomte Kaden
ee woken spon
2 deg Bayne Malena, 50KS 2. Dole Gip Spi Knsena iPEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
41 Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telpax (0811) 3260816
sgmgusthesanaman@yahoo com website: rgm kaleelprov go.d
£5
en
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR : 188.4 /SK/ [JC - ADUM / RSGM /2022
TENTANG
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) DAN KEWENANGAN KLINIS
(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILAGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Menimbang ; a, bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis
yang optimal dan meningkatkan Kesehatan pasien dan
‘meingkatkan keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan
pasal 11 ayat (2) huruf h Jo.Pasal 12 huruf a dan huruf b
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKBS/PER/IV/2011 tentang _ Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit, Komite Medik mempunyai
tugas dan wewenang untuk Merekomendasikan Penerbitan
‘Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) dan Rincian
Kewenangan Klinis (Delineation Of Clinical Privilage),
p, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman
Provinsi Kalimantan Selatan;
Mengingat : 1. Undang -Undang nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nonor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2, Undang-Undang Nomer 1 Tahun 2004 tentang
perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3, Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara republik
Indonesia Nomor 4431);
DalsK-KOMITE MEDIKRSGM 2022Menetapkan
KESATU
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063) Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
‘Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063}, sebagaimana diubah
beberapa kali teralshir dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072), sebagaimana diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
‘Tahun 2020 Nomor 245 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 6573);
6, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
7, Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2022 Provinsi Kalimantan
Selatan Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 68, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6779);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
‘755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik Di Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 259);
9, Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 078 Tahun
2015 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by
Law) Rumah sakit Gigi Dan Mulut gusti Hasan Aman;
10, Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 060 Tahun
2021 tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta tata Kerja Rumah Sakit
Gigi Dan Mulut Gusti Hasan Aman;
KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN
BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TENTANG
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) DAN
KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL
PRIVILAGE) RSGM GUSTI HASAN AMAN BANJARMASIN
PROVINS! KALIMANTAN SELATAN.
DALSK-KOMITE MEDIKRSGM?KEDUA
KETIGA
KEEMPAT.
KELIMA
Penugasan klinis pada poli gigi spesials konservasi gigh alas
nama drg. Teguh Hadianto, Sp.KG.
Rincian Kewenangan klinis (delineation of clinical privilage)
ddan penugasan kdinis pada poli gigi spesialis konservasi gigi
atas nama drg. Teguh Hadianto, Sp.KG, scbagaimana
dlimaksud pada diktum kesatu tercantum dalam lampiran
keputusan Direktur in,
Rincian kewenangan klinis dan Penugasan Klinis ini berlaku
untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa
berlaku Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang
bersangkutan,
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di: Banjarmasin
Pada tanggal : 23 September 2022
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman.
Provinsi Kalimatan Selatan
pee
DALSK-KOMITE MEDI: RSOALIO22antwerpen Per
jaa oes
2 eam ut
coer me ss
Zam ae
— :
on :
—_— - ~
eee
i :
—— :
SS 5
a
a :
|
—— ;
nn
——— :
— :
a ;
+ 7
antiga 2022