PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI HASAN AMAN AL Simpang Uin Nomor 28 Banjarmasn Kode Pos 70233 5 Telprax (0511) 3260818 nal wamausthasanamantuahoo con BERITA ACARA KREDENSIAL/ REKREDE? TAR MEDIS, Nomor 188.4/ SK/bi<-ADUM/ RSGM /2022 Pada han Selasatanggal 20 bulan September tahun 2022 bertempa di RSGM Gusti Hasan ‘Aman telah dilkukan proses kedensl/rekredensialolch subkomite Kredensial sas anggota celon-anagota Staf Medis Nama dre, Teguh Haduno, Sp KG ‘TerpatTanggal lair _Sleman, 20 September 1969 Lulusan Pendidikan Profes Dokter Gigi Spesials Konservas Gigi Fakultas Kedokteran Gigt Unverstis Gajah Mada Kompetensi Dobler Gig Spesais Konservas Gig Dengan kesimpulan sebagai berkut Baha staf mei yang namanya terscbut dats telah melewati proses eden chtedensial yang dilaksanakan oleh subkorwte Kredensial dengan hast penitaan LAYAK /FDAK EAXAK* untuk menjad: staf mods RSGM Gust Hasan Aman Banjarmasin, 20 September 2022 ib gp catzan comet yang ak persEKOMENDASI RNCAAN KEWENANGAN KUNIS GIGI SPESIUS KONSERVAS GIG! ‘NAMA DORTER GIG SPESAUIS ORTODONTI NOMOR ERTIFINAT KOMPETENS, NOMOR SURAT TANDA REGISTRASL NAMA RUMAH SAT (4. TegunHadarto, 9X6 + o1z222050501178 s12601422077666 SGM GUSTIHASAN AMAN NO | RINCANKEWENANGAN Kin SAREE rae] — BERTONE ea] oeaea ers adr Penangen tes Penenganan kane ar Penananan Senta genet Penanginan we yang megan aay oom sda abla Prawn respec i Penunganan deka Pesangaan kana pul Perangunas nan popial Perarganan peodonl dan kena TR Pesangaan bse aitlar Pennganan infest ung dan Reggae ensgaran sla hay Penansana akur alco Ppeangana kur a [Pemmganan —reseasy pases ponganal exdodoonic Pesanganan da Penungaan ree sph Penang pe tn a Perangana seks aia PeranginanPomsek Penangenan kus Penansanan ayer orf ETNA ANS DORE: Trgtattamanpan1:Mampurewelpembannganinntnsseuigewalt —M:Mardin Tegtatemanpan?/ Mang membut apts 05: Dawah spent Tegiatamampun’.Manpumendopnssiieadinmentestaipntnhan TA Tidak alt Tglattemampuant: Mampumendagne amp nennceena ts TK sTuakadekompetens sLnaNcANcTEN NMS pom, ‘eqietamampans: Meneptenaboveh neve aja, 20 September 2022 Subhomte Kaden ee woken spon 2 deg Bayne Malena, 50KS 2. Dole Gip Spi Knsena iPEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI HASAN AMAN 41 Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233 Telpax (0811) 3260816 sgmgusthesanaman@yahoo com website: rgm kaleelprov go.d £5 en KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR : 188.4 /SK/ [JC - ADUM / RSGM /2022 TENTANG PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) DAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILAGE) RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Menimbang ; a, bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Kesehatan pasien dan ‘meingkatkan keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan pasal 11 ayat (2) huruf h Jo.Pasal 12 huruf a dan huruf b Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKBS/PER/IV/2011 tentang _ Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, Komite Medik mempunyai tugas dan wewenang untuk Merekomendasikan Penerbitan ‘Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) dan Rincian Kewenangan Klinis (Delineation Of Clinical Privilage), p, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman Provinsi Kalimantan Selatan; Mengingat : 1. Undang -Undang nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nonor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2, Undang-Undang Nomer 1 Tahun 2004 tentang perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3, Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4431); DalsK-KOMITE MEDIKRSGM 2022Menetapkan KESATU 4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063}, sebagaimana diubah beberapa kali teralshir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); 5, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072), sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2020 Nomor 245 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 6573); 6, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 7, Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2022 Provinsi Kalimantan Selatan Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6779); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ‘755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 259); 9, Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 078 Tahun 2015 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Law) Rumah sakit Gigi Dan Mulut gusti Hasan Aman; 10, Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 060 Tahun 2021 tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta tata Kerja Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Gusti Hasan Aman; KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GUSTI HASAN AMAN BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TENTANG PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) DAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILAGE) RSGM GUSTI HASAN AMAN BANJARMASIN PROVINS! KALIMANTAN SELATAN. DALSK-KOMITE MEDIKRSGM?KEDUA KETIGA KEEMPAT. KELIMA Penugasan klinis pada poli gigi spesials konservasi gigh alas nama drg. Teguh Hadianto, Sp.KG. Rincian Kewenangan klinis (delineation of clinical privilage) ddan penugasan kdinis pada poli gigi spesialis konservasi gigi atas nama drg. Teguh Hadianto, Sp.KG, scbagaimana dlimaksud pada diktum kesatu tercantum dalam lampiran keputusan Direktur in, Rincian kewenangan klinis dan Penugasan Klinis ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang bersangkutan, Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Banjarmasin Pada tanggal : 23 September 2022 Direktur RSGM Gusti Hasan Aman. Provinsi Kalimatan Selatan pee DALSK-KOMITE MEDI: RSOALIO22antwerpen Per jaa oes 2 eam ut coer me ss Zam ae — : on : —_— - ~ eee i : —— : SS 5 a a : | —— ; nn ——— : — : a ; + 7 antiga 2022