BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI

THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Bảo Hiểm Xã Hội Quận Cầu Giấy

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……......................……

[02] Vị trí công việc:………..……………..[02.1] Số điện thoại:……………………
[03]. Ngày tháng năm sinh: ..............[04]. Giới tính: ...….[05]. Quốc tịch Việt Nam
[05.1].Dân tộc:.....................[06].Mã nhân viên (ID)…………
[07]. Địa chỉ theo hộ khẩu: (Ghi rõ Phường/Xã-> Huyện/Thành Phố-> Tỉnh)
……………………………………………………………………………………….
[08]. Địa chỉ nơi đang ở (Ghi rõ Phường/Xã-> Huyện/Thành Phố-> Tỉnh)
……………………………………………………………………………………….
[09]. Số CMND/CCCD : ......................................…………………………
[10]. Số mã BHXH………….số mã hộ gia đình……………(Chỉ bỏ trống khi tra cứu ra
kết quả :Không tìm thấy kết quả)
Tra cứu tại trang https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-ho-gia-dinh.aspx
[11]. Số sổ bảo hiểm (Phần bắt buộc đối với lao động đã tham gia BHXH):
……..................… (Nếu chưa từng tham gia BHXH thì bỏ trống)
[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (Ghi cả mã và tên nơi khám):
............................................................................................................................................
[13]. Kê khai hộ khẩu gia đình
13.1Tên chủ hộ: …………………………Ngày /tháng/năm sinh chủ hộ………………
13.3 Quan hệ với chủ hộ :…………………………………………………………..
13.4 Thành viên khác trong hộ:( Mục số 13.4 này không phải kê khai nếu mục số 10
đã kê khai được mã số)
……………………Ngày tháng năm sinh………………Quan hệ với chủ hộ…
……………………Ngày tháng năm sinh………………Quan hệ với chủ hộ…….

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và
(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội
đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) dung đã kê khai
.........., ngày tháng.. năm...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)