FORM 7

FORM PENDAFTARAN
Program “Yarnen/Cash” Puskestan Terpadu KOMSAH

Tanggal Pendaftaran :………………………………………………………………………

Nama Petani : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

NO KTP/KK : ………………………………………………………………………

NO HP : ………………………………………………………………………

Poktan/ Wilayah : ………………………………………………………………………

Luas Lahan : ………………………………………………………………………

Jumlah : Paket Cash : ....……………………………………………………

Paket Yarnen : ....…………………………………………………...

Tanggal Tanam : ………………………………………………………………………

Tanggal Panen : ………………………………………………………………………

Bibit/Jumlah : …………………………………/………………………………pack

………., ………………

____________________________ _____________________
Pusdes………………………… Petani

____________________
Korlap/Pimkab wil……………

*Lampiran syarat: fotocopy KTP dan KK