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TEL：(02)2706-7890 FAX：(02)2704-2915

Marine (Air) Cargo Transit Insurance Questionnaire

海上(空運)貨物運輸保險詢問函
Name (填表人)：
Company (公司)：
Title(職稱)：

●This questionnaire is a part of application. Please fill it out correctly for

evaluation. (本詢問函為要保文件之一，請客戶確實填寫，以利核保評估。)
1. Company Chinese Name (公司中文名稱)：

Company English Name (公司英文名稱)：

ID Number (統編)：

 Type(經營性質)：□ Trade Company (貿易商) □ Agency (代理商)

□ Factory of Self-Operation (自有生產工廠) □ OEM (代工廠)

2. Subject-Matter Insured (保險標的物)：

 Type (貨物類型)：

□New Goods (新品) □Used Goods (舊品)

□Return Shipment (退運品) □Hazardous Goods (危險品)
□Large Machinery (大型機台運送) □Others (其他)：
※ Refrigeration, or not (有無需冷凍或冷藏之貨物)：□No(無) □Yes(有)：______________
If yes，Explain (有，請說明)：_______________________________ __

 Unit Price (貨物單價)：

 Packing (包裝情形)：

□ Bale (綑) □ Bundle (束) □ Bare (裸裝) □ Crate (條板箱)

□ Carton (紙箱) □ Drum (桶) □ In Bulk (散裝) □ Roll (捲)
□ Pallet (棧板) □ Paper Bag (紙袋) □ Plastic Vinyl Bag (塑膠袋)
□ Wooden Case (木箱) □ In Bulk in Container (散裝裝貨櫃)
□ Other (其它)，Explain (請說明)：_________________________________
 Loading (裝載情形)：
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□ In Bulk (散裝) □ Dry Container (一般密閉式貨櫃，整櫃或併櫃)

□ Flat Rack Container (平板櫃) □ Open Top Container (開頂櫃)
□ Refrigerated Container (冷凍櫃) □ Reefer Container (冷藏櫃)
□ On Deck (甲板上) □ ISO Tank (槽罐貨櫃)
□ Others (其他)：

3. Estimated Annual Imports And Exports Insured Amount (預估全年進口及出口保險金額)

 Imports (進口)：

 Amount (金額)： （Currency + Amount(幣別+金額)）

 Percentage in Transit (運輸方式所佔比例)：
By Sea (海運)：__ ___% By Air (空運)： _______% By Post (郵包)：_______%
By Courier (快遞)：_______%，
Including (包含)：□ FEDEX □ DHL □ UPS □ TNT □ Local Courier (一般快遞)
 Percentage in Incoterms (貿易條件所佔比例)：
Ex-Works： % FOB： % C&F： % CIF： % Others： %
 Exports (出口)：
 Amount (金額)： （Currency + Amount(幣別+金額)）
 Percentage in Transit (運輸方式所佔比例)：
By Sea (海運)：__ ___% By Air (空運)： _______% By Post (郵包)：_______%
By Courier (快遞)：_______%，
Including (包含)：□ FEDEX □ DHL □ UPS □ TNT □ Local Courier (一般快遞)
 Percentage in Incoterms (貿易條件所佔比例)：
Ex-Works： % FOB：_____% C&F：_____% CIF：_____% Others：______%
 Inland Transit (內陸運送)：
 Amount (金額)： （Currency + Amount(幣別+金額)）
 Percentage in Transit (運輸方式所佔比例)：
In Taiwan (台灣本島)：__ ___% Inland Province of China (大陸內陸省份)： %
Hong Kong(香港) ____ _% Other Countries (其他國家)：______ _ ， %
Including (包含)：□ FEDEX □ DHL □ UPS □ TNT □ Local Courier (一般快遞)
 Average Value of Any One Shipment (單次運輸平均金額)：
（Currency + Amount(幣別+金額)）

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Imports (進口)： Courier (快遞)：

Exports (出口)： Post (郵包)：
Inland Transit (內陸運送)： Others (其他)：

 Maximum value of any one shipment(單次運輸可能之最大金額)：

（Currency + Amount(幣別+金額)）
Imports (進口)： Courier (快遞)：
Exports (出口)： Post (郵包)：
Inland Transit (內陸運送)： Others (其他)：

4. Trade and Voyages (貿易航程)：Please provide the country name of the origins &
destinations and indicate the Percentage of the sales
(請提供航程起迄國名，並請註明此航程運送額佔總運送額之比例)

 Import(進口)：from(從) Country(國家) Percentage(百分比%)

 Export(出口)：to(至) Country(國家) Percentage(百分比%)

 Inland Transit (內陸運送) Country(國家) Percentage(百分比%)

※If there are voyages that are our hold cover areas, for example, Non-Costal Provinces of
China Africa (excluding Egypt and South Africa), Commonwealth of Independent States
(C.I.S.), Central and South America, North Korea, Cambodia, Myanmar, Laos, Nepal, Iran,

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Iraq, Cuba, etc., advise the following:

如有進出口航程涉及本公司限保航程，如中國非沿海省份、獨立國協、非洲(埃及、南非除
外)、中南美洲、北韓、柬埔寨、緬甸、寮國、尼泊爾、伊朗、伊拉克、古巴等國家，請敘
述如下：

5. Insurance Condition (投保條件)：

□ I.C.C. (A) / A.R. (海運全險)
□ I.C.C. (B) / W.A. (海運水漬險)
□ I.C.C. (C) / F.P.A. (海運平安險)
□ I.C.C. (AIR) (空運全險)
□ AIR Clause (空運平安險)
□ Other Additional Clause (其他附加條款)：
□ War Clause (兵險)
□ Strike / S.R.C.C Clause (罷工險)
□ Parcel Post Clause (郵包快遞條款)
□ Loading & Unloading(裝、卸貨)
□ Hoisting (吊運)

6. Loss Experience for the last 2 years (請提供最近兩年之損失記錄)

Year(年份) Amount(損失金額) Cause(損失原因)

7. If there are other quotation requirement or special terms, advise the following:
(其他報價需求或特殊事項，請敘述如下)：