FATCA 

& CRS  ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬

SELF‐CERTIFICATION FORM ‫الموحدة لإلبالغ الضريبي‬
Entity  ‫إستمارة اإلقرار الذاتي‬
‫الكيان‬
 
INTRODUCTION  ‫المقدمة‬ 
To help protect the integrity of tax systems, governments around  ‫ أقدمت الحكومات في مختلف أنحاء‬،‫للمساعدة على حماية سالمة النظم الضريبية‬
the  world  have  introduced  laws  and  regulations  for  disclosure  of  ‫العالم على إستحداث أنظمة وقوانين تنظم عملية إفصاح المصارف والمؤسسات‬
customer account information by banks and financial institutions.  ‫ وتشمل ھذه األنظمة والقوانين‬.‫المالية عن المعلومات المتعلقة بحسابات العمالء‬
These  laws  and  regulations  include  the  Foreign  Account  Tax 
‫"( والمعايير الموحدة لإلبالغ‬FATCA") ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي‬
Compliance  Act  (“FATCA”)  and  Common  Reporting  Standards 
(“CRS”).   .("CRS") ‫الضريبي‬
 
 
FATCA, which was adopted by the Kingdom of Bahrain in 2013, is a  ‫ ھو قانون أمريكي‬2013 ‫ والذي إعتمدت مملكة البحرين تطبيقه في عام‬FATCA
US Act which encourages better tax compliance by preventing US  ‫يعمل على تشجيع تطبيق مستوى أفضل من اإلمتثال الضريبي عن طريق منع‬
persons  from  using  non‐US  financial  organisations  and  foreign  ‫األشخاص األمريكيين من إستخدام المؤسسات المالية غير األمريكية والكيانات‬
entities  to  avoid  US  taxation  on  their  income  and  assets.  The 
‫ ھذا وقد‬.‫األجنبية لغرض تجنب الضرائب األمريكية على دخلھم وأصولھم‬
Automatic  Exchange  of  Financial  Account  Information  for  tax 
matters  (commonly  known  as  “CRS”)  is  introduced  by  the  ‫"( نظام التبادل‬OECD") ‫إستحدثت أيضا ً منظمة التعاون اإلقتصادي والتنمية‬
Organisation  for  Economic  Co‐operation  and  Development  ‫التلقائي للمعلومات المتعلقة باإلبالغ الضريبي للحسابات المالية )المعروف باسم‬
(“OECD”)  and  is  adopted  by  the  Kingdom  of  Bahrain  in  2017.  ‫ وبناءاً على ھذه‬.2017 ‫ وقد تم إعتماده في مملكة البحرين عام‬،(“CRS”
Under these laws and regulations, Alubaf Arab International Bank  (‫)م‬.‫ب‬.‫م‬.‫ يتوجب على بنك اليوباف العربي الدولي ش‬،‫القوانين واألنظمة‬
B.S.C.(C)  (“Bank”)  is  required  to  determine  the  ‘tax  residency’  ‫)"البنك"( تحديد الوضع الضريبي للشخص واإلفصاح عن المعلومات المتعلقة‬
status  of  the  person  and  automatically  share  customer  account  .‫بحسابات العمالء تلقائيا ً لسلطات الدول المعنية التي تلتزم بھذه القوانين واألنظمة‬
information  with  the  authorities  of  the  respective  jurisdictions   
conforming to these laws and regulations. 
 
 
Therefore,  completing  this  form  will  ensure  that  the  Bank  ‫ فإن تعبئة البيانات المطلوبة في ھذه اإلستمارة وإستكمالھا يُمكن البنك من‬،‫وعليه‬
maintains  accurate  and  up  to  date  information  about  your  tax  ‫ وفي حالة‬.‫الحصول على معلومات ُمحدثة ودقيقة عن وضع إقامتك الضريبية‬
residency.  In  case  of  change  in  your  status,  circumstances  or  any  ‫حدوث أي تغيير في وضعك أو ظروفك أو أية معلومات مقدمة في ھذه‬
information provided, you are required to immediately advise the 
‫ يتوجب عليك ابالغ البنك فوراً وملء إستمارة جديدة وتسليمھا للبنك‬،‫اإلستمارة‬
Bank, complete this form again and submit the same within thirty 
(30) days of any applicable change.  .‫( يوما ً من تاريخ حدوث أي تغيير‬30) ‫خالل فترة ال تتجاوز ثالثون‬
 
 
 
For additional details on tax residency of a country please refer to  ،‫للمزيد من المعلومات حول القانون الضريبي للدول المدرجة تحت ھذه األنظمة‬
the following:  :‫الرجاء اإلطالع على اآلتي‬
a. OECD website:  :OECD ‫الموقع اإللكتروني للـ‬ .‫أ‬
http://www.oecd.org/tax/automatic‐exchange/crs‐
http://www.oecd.org/tax/automatic‐exchange/crs‐
implementation‐and‐assistance/tax‐residency ; and 
implementation‐and‐assistance/tax‐residency
b.  FATCA & CRS FAQs available in our Bank’s headquarters 
and on the Bank’s website.   ‫دليل األسئلة المتكررة عن قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬ .‫ب‬
.‫الموحدة لإلبالغ الضريبي المتوفر في مقر البنك وموقعه اإللكتروني‬
 
 
Please complete this form if you are an entity Account  Holder(s).  ‫ في حالة الحسابات‬.‫الرجاء ملء ھذه اإلستمارة إذا كنت الكيان صاحب الحساب‬
For joint or multiple Account Holders, use a separate form for each  ‫ يرجى ملء إستمارات منفصلة لكل كيان‬،‫المشتركة أو تعدد أصحاب الحساب‬
entity Account Holder.  If you are completing this form on behalf  ‫ إذا كنت تقوم بملء ھذه اإلستمارة بالنيابة عن كيان صاحب‬.‫صاحب الحساب‬
of an entity Account Holder, please ensure they are duly informed, 
‫ الرجاء التأكد من إبالغه على النحو الواجب مع تحديد صفة التوقيع في‬،‫حساب‬
indicate your capacity in Part 4 and enclose the relevant power of 
attorney  or  authorisation.  If  you  are  a  Controlling  Person  of  an  ‫كنت‬ ‫ إذا‬.‫ وإرفاق التوكيل الرسمي أو مستندات التفويض ذات الصلة‬4 ‫القسم‬
entity,  please  complete  a  Controlling  Person  FATCA  &  CRS  Self‐ ‫ الرجاء ملء إستمارة اإلقرار الذاتي‬،‫شخصا ً مسيطراً على كيان صاحب حساب‬
Certification Form.  .‫الخاصة باألشخاص المسيطرين‬
 
 
Please  note  that  this  document  does  not  constitute  tax  or  legal  ‫ إذا كان لديك أي إستفسار حول‬.‫ھذه الوثيقة ال تشكل أي نصيحة ضريبية أو قانونية‬
advice.  If  you  have  any  question  about  this  form,  please  contact  ‫ الرجاء الرجوع إلى مستشارك الضريبي أو القانوني أو المھني‬، ‫ھذه اإلستمارة‬
your tax, legal and/or other professional advisor. The Bank will not    .‫ ال يكون البنك مسئوالً عن اي أخطاء واردة في ھذه اإلستمارة‬.‫الخاص‬
be liable for any errors contained in this form.   
 
 

1 | P a g e  
Licensed as a conventional wholesale bank by the CBB 
(FATCA & CRS‐E) – July 2017 
 FATCA & CRS  ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬
SELF‐CERTIFICATION FORM ‫الموحدة لإلبالغ الضريبي‬
Entity  ‫إستمارة اإلقرار الذاتي‬
‫الكيان‬
 
Customer Number 
‫رقم العميل‬             Date
‫التاريخ‬   D D M  M  Y Y Y Y 
For Bank use only  ‫ إلستخدام البنك فقط‬ 

 
PLEASE COMPLETE PARTS 1 TO 4    4 ‫ إلى‬1 ‫الرجاء ملء األقسام‬
PART 1  1 ‫القسم‬
Identification of Account Holder  ‫بيانات صاحب الحساب‬
‫إسم صاحب الحساب‬
Account Holder’s Name  
‫الفرع‬/‫اإلسم القانوني الكامل للكيان‬
Full Legal Name of Entity/Branch 
‫بلد التأسيس‬  
Country of Incorporation   
‫رقم السجل التجاري أو مايعادله‬  
Commercial Registration No. or its equivalent
‫عنوان اإلقامة الحالي‬   
Current Residence Address 
(‫شارع‬/‫مبنى‬/‫شقة‬/‫ )فيال‬1 ‫السطر‬  
Line 1 (Villa/Apartment/Building/Street)   
(‫الوالية‬/‫المقاطعة‬/‫ )المدينة‬2 ‫السطر‬  
Line 2 (Town/City/Province/State)   
‫البلد‬  
Country 
‫الرمز البريدي‬  
Postal Code/Zip Code 
(‫عنوان المراسالت )إذا كان مختلفا ً عن عنوان اإلقامة‬
Mailing Address (if different from Residence Address)
(‫شارع‬/‫مبنى‬/‫شقة‬/‫ )فيال‬1 ‫السطر‬  
Line 1 (Villa/Apartment/Building/Street)   
(‫الوالية‬/‫المقاطعة‬/‫ )المدينة‬2 ‫السطر‬  
Line 2 (Town/City/Province/State)   
‫البلد‬  
Country 
‫الرمز البريدي‬  
Postal Code/Zip Code 

  PART 2                                                     2 ‫القسم‬

Account Holder Status                                                                                                          ‫وضع صاحب الحساب‬
"‫يرجى اإلجابة على التالي بـ "نعم" أو "ال‬ ‫نعم‬  ‫ال‬    "‫المتطلبات إذا كان الجواب "نعم‬
Please answer ALL the below with ‘YES or ‘NO’ Yes No Requirements if the answer is ‘Yes’
:‫كيان استثماري‬
‫أ‬  ‫كيان استثماري قائم في دولة غير مشاركة ومدار من قبل مؤسسة مالية أخرى‬
☐ ☐
  ‫ القسم الرابع‬+ ‫القسم الثالث‬
Investment Entity: 
Part 3 + Part 4
a An Investment Entity located in a Non‐Participating Jurisdiction and managed by 
another Financial Institution

☐ ☐
‫ب‬ ‫مؤسسة مالية‬
W‐8BEN‐E
b Financial Institution

☐ ☐
‫ج‬ ‫كيان أمريكي‬
W‐9
c US Entity

☐ ☐
‫د‬ ‫كيان غير مالي معفي‬
  W‐8BEN‐E
d Exempt Non- Financial Entity

☐ ☐
‫ھـ‬ ‫كيان غير مالي نشط‬   ‫القسم الرابع‬
e Active Non‐Financial Entity Part 3+4

2 | P a g e  
Licensed as a conventional wholesale bank by the CBB 
(FATCA & CRS‐E) – July 2017 
FATCA & CRS  ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬
SELF‐CERTIFICATION FORM ‫الموحدة لإلبالغ الضريبي‬
Entity  ‫إستمارة اإلقرار الذاتي‬
‫الكيان‬
 
  W‐8BEN‐E
☐ ☐
‫و‬ ‫كيان غير مالي وغير مفعل‬
  ‫ القسم ارابع‬+ ‫القسم الثالث‬
f Passive Non‐Financial Entity
Part 3 + Part 4

Note:  :‫مالحظة‬
US  Indicia  include  US  Address,  US  telephone  number  as  a  ‫الدالئل والمؤشرات المرتبطة بالواليات المتحدة تشمل عنوان في الواليات‬
contact  number,  power  of  attorney  in  favour  of  a  person  ‫ توكيل لصالح شخص‬،‫ رقم ھاتف في الواليات المتحدة كرقم االتصال‬،‫المتحدة‬
with  a  US  address,  standing  instructions  to  transfer  money 
‫ تعليمات دائمة لتحويل أموال إلى شخص لديه‬،‫عنوانه في الواليات المتحدة‬
to a person with a US address and a US hold mail address as 
the only address with the Bank.  ‫عنوان في الواليات المتحدة وعنوان بريد في الواليات المتحدة كالعنوان‬
  .‫الوحيد المقدم للبنك‬
 
If you have ticked (a) or (g) above, then please indicate the name  ‫ يرجى تحديد اسم أي شخص مسيطر أو أشخاص‬، ‫في حال اختيار " أ " أو " ز" أعاله‬
of any Controlling Person(s) of the Account Holder and complete a  ‫مسيطرين على صاحب الحساب وملء استمارة اإلقرار الذاتي لألشخاص المسيطرين لكل‬
Controlling  Person  Self‐Certification  Form  for  each  Controlling 
  .‫شخص مسيطر‬
Person. 
 
For  definitions  of  relevant  terms,  please  refer  to  the  FATCA  &  CRS  FAQs  ‫ الرجاء الرجوع إلى دليل األسئلة المتكررة عن قانون اإلمتثال‬،‫للحصول على التعريفات ذات الصلة‬
available in the Bank’s headquarters and website.   .‫الضريبي األمريكي والمعايير الموحدة لإلبالغ الضريبي المتوفر في مقر البنك وموقعه اإللكتروني‬
 
PART 3    3 ‫القسم‬
Tax Residence and Identification    ‫اإلقامة الضريبية وتحديد الھوية‬
 
1. Are  you  a  tax  resident  in  any  other  country  outside  ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ ھل أنت مقيم ألغراض الضريبة في بلد خارج مملكة البحرين؟‬.1
Kingdom of Bahrain? YES NO
  ☐  ☐
 
2. If    you  answered  YES,  please  complete  the  table  below  :‫ يرجى استكمال الجدول أدناه بالمعلومات اآلتية‬،‫ ان أجبت نعم‬.2
indicating:  
a. where the Account Holder is tax resident; and   ‫المقر الذي يكون فيه صاحب الحساب خاضعا ً للضريبة و‬ .‫أ‬
b. the  Account  Holder’s  TIN  for  each  country/jurisdiction  ‫والية قضائية‬/‫رقم التعريف الضريبي لصاحب الحساب في كل بلد‬ .‫ب‬
indicated.  .‫مشار إليھا‬
 
If a TIN is unavailable, please provide the appropriate reason A,  ‫ يرجى ذكر السبب المناسب من أ أو ب أو‬،ً‫إذا لم يكن رقم التعريف الضريبي متوفرا‬
B or C where indicated below:  :‫ج أدناه‬
 
Reason A:  The country/jurisdiction where the Account  ‫الوالية القضائية التي يعتبر صاحب الحساب مطالبا ً فيھا بدفع‬/‫البلد‬ :‫السبب أ‬
Holder is resident does not issue TINs to its  ‫الضريبة ال تصدر أرقام تعريف ضريبية للمواطنين فيھا‬
residents. 
   
Reason B:  The Account Holder is otherwise unable to obtain  ‫ال يمكن لصاحب الحساب الحصول على رقم تعريف ضريبي أو‬ :‫السبب ب‬
a TIN or equivalent number (Please explain).  (‫رقم مشابه )يرجى التوضيح‬
   
Reason C:  No TIN is required.  .‫ال حاجة لرقم تعريف ضريبي‬ :‫السبب ج‬
(Note: Only select this reason if the domestic law  ‫ يرجى اختيار ھذا السبب فقط إذا كانت القوانين المحلية‬:‫)مالحظة‬
of  the  relevant  country/jurisdiction  does  not  ‫الوالية القضائية المدرجة أدناه ال تشترط الحصول على‬/‫في البلد‬
require  the  collection  of  the  TIN  issued  by  such  (‫رقم التعريف الضريبي‬
jurisdiction) 

3 | P a g e  
Licensed as a conventional wholesale bank by the CBB 
(FATCA & CRS‐E) – July 2017 
FATCA & CRS  ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬
SELF‐CERTIFICATION FORM ‫الموحدة لإلبالغ الضريبي‬
Entity  ‫إستمارة اإلقرار الذاتي‬
‫الكيان‬
 
‫إختر سبب عدم وجود الرقم‬
‫الضريبي‬ ‫يرجى التوضيح في الخانات أدناه سبب عدم قدرتك على الحصول على‬
‫بلد االقامة الضريبية‬ ‫الرقم الضريبي‬ Tick Reason for TIN  ‫رقم تعريف ضريبي في حال اختيار السبب ) ب ( أعاله‬
Country/Jurisdiction of Tax Residence  TIN or equivalent  unavailability Please explain in the boxes below why you are unable to 
obtain a TIN if you selected Reason B.
a ‫أ‬ b ‫ ب‬C ‫ج‬
1      ☐ ☐ ☐   

2      ☐  ☐ ☐   

3      ☐  ☐ ☐   
 
For information on tax residency, please refer to the OECD website:  :OECD ‫ الرجاء الرجوع إلى الموقع اإللكتروني لـ‬،‫للحصول على معلومات عن بلد اإلقامة الضريبية‬
http://www.oecd.org/tax/automatic‐exchange/crs‐implementation‐and‐ http://www.oecd.org/tax/automatic‐exchange/crs‐implementation‐and‐
assistance/tax‐residency  assistance/tax‐residency
 
PART 4  4 ‫القسم‬
Declaration and Signature    ‫اإلقرار والتوقيع‬
I/we hereby declare and confirm that, as the authorised signatories  ‫ بصفتي المفوض بالتوقيع بالنيابة عن‬،‫ بموجب ھذا أقر وأؤكد‬،‫أنا الموقع أدناه‬
of the entity Account Holder, all information provided herein is true,  ‫ بأن جميع المعلومات الواردة في ھذه اإلستمارة صحيحة‬،‫الكيان صاحب الحساب‬
accurate and complete in all respects.      .‫ودقيقة وكاملة من جميع النواحي‬
 
I/We  acknowledge  that  the  information  supplied  by  me/us  is  also  ‫ أقر‬،‫ بصفتي المفوض بالتوقيع بالنيابة عن الكيان صاحب الحساب‬، ‫أنا الموقع أدناه‬
covered  by  the  full  provisions  of  the  terms  and  conditions  governing  ً ‫وأعترف بموجب ھذا بأن المعلومات التي قدمتھا في ھذه اإلستمارة تخضع أيضا‬
the entity Account Holder’s relationship with the Bank (if any) setting 
(‫للشروط واألحكام التي تنظم عالقة الكيان صاحب الحساب مع البنك )إن وجدت‬
out  how  the  Bank  may  use  and  share  the  information  supplied  by 
me/us.    .‫والتي تبين كيفية قيام البنك بإستخدام وتبادل المعلومات المقدمة‬
   
Subject  to  all  local  laws  and  regulations,  I/we  acknowledge  that  the  ‫ أقر وأعترف بأن المعلومات الواردة في‬،‫مع مراعاة جميع القوانين واللوائح المحلية‬
information  contained  in  this  form  and  information  regarding  the  ‫ھذه اإلستمارة والمعلومات المتعلقة بصاحب الحساب وأي حساب أو حسابات‬
Account  Holder  and  any  Reportable  Accounts(s)  may  be  reported  to 
‫الوالية القضائية‬/‫خاضعة لإلبالغ إلى السلطات الضريبية قد يتم اإلبالغ عنھا في البلد‬
the tax authorities of the country/jurisdiction in which this account(s) 
is/are  maintained  and  exchanged  with  tax  authorities  of  another  ‫واليات‬/‫التي تقع فيھا ھذه الحسابات ويتم تبادلھا مع السلطات الضريبية في بلدان‬
country/jurisdiction  or  countries/jurisdictions  in  which  the  Account  ‫قضائية أخرى قد يكون صاحب الحساب مقيما ً فيھا ألغراض الضريبة بموجب‬
Holder  may  be  tax  resident  pursuant  to  intergovernmental  ‫ كما يحق للبنك‬.‫اإلتفاقات الحكومية الدولية لتبادل معلومات الحسابات المالية‬
agreements to exchange financial account information.  The Bank shall  ‫اإلفصاح عن معلوماتي الشخصية بشكل مباشر أو غير مباشر للجھات الرقابية أو‬
also have the right to disclose my/our personal information directly or 
‫والية‬/‫السلطات الضريبية األجنبية )أو ممثليھم أو وكالؤھم( أو أي سلطة أو بلد‬
indirectly  to  foreign  regulators  or  tax  authorities  (or  their 
representatives  or  agents)  or  any  other  authority  or  jurisdiction  as    .ً ‫قضائية مھما كانت طبيعتھا بحسب ما يراه البنك ضروريا‬
deemed necessary by the Bank of whatever nature.   
   
I/we  certify  that  I/we  am/are  authorised  to  sign  for  the  Account  ‫ أقر وأشھد بأني المفوض بالتوقيع بالنيابة عن صاحب الحساب على‬،‫أنا الموقع أدناه‬
Holder for the account to which this form relates.      .‫الحساب المذكور في ھذه اإلستمارة‬
   
I/We undertake to submit a suitably updated Form within 30 days of  ً ‫( يوما‬30) ‫ أتعھد بتقديم إستمارة محدثة خالل فترة ال تتجاوز ثالثون‬،‫أنا الموقع أدناه‬
any change in circumstances which affects the tax residency status of  ‫من تاريخ أي تغيير في الظروف التي تؤثر على حالة اإلقامة الضريبية لصاحب‬
the  Account  Holder  or  where  any  information  contained  herein  ‫الحساب أو عندما تصبح أي معلومات واردة في ھذه اإلستمارة غير صحيحة أو غير‬
becomes incorrect or incomplete.  .‫كاملة‬

4 | P a g e  
Licensed as a conventional wholesale bank by the CBB 
(FATCA & CRS‐E) – July 2017 
 FATCA & CRS  ‫قانون اإلمتثال الضريبي األمريكي والمعايير‬
SELF‐CERTIFICATION FORM ‫الموحدة لإلبالغ الضريبي‬
Entity  ‫إستمارة اإلقرار الذاتي‬
‫الكيان‬
 
Providing  a  declaration,  statement  or  information  that  is  false,  ‫تقديم إقرارات أو بيانات أو معلومات كاذبة أو مضللة أو غير صحيحة قد يعتبر جريمة‬
misleading  or  incorrect  may  be  regarded  as  a  crime  and,  therefore    .‫تخضع لعقوبات محلية ودولية بموجب القوانين واألنظمة ذات الصلة‬
may  be  subject  to  penalties  under  relevant  local  and  international 
laws and regulations. 
 
‫االسم‬ ‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬
Name  Signature  Date (DD‐MM‐YYYY) 
     
 
 
 
 
‫الصفة‬    
Capacity

Please indicate the capacity in which you are signing.  If signing under  ‫ إذا كنت تقوم بتوقيع ھذه‬.‫الرجاء بيان الصفة التي تقوم بموجبھا بتوقيع ھذه اإلستمارة‬
power of attorney or authorisation, please enclose a certified copy of  ‫ الرجاء إرفاق نسخة مصدقة من التوكيل أو‬،‫اإلستمارة بموجب توكيل رسمي أو تفويض‬
the same.    .‫التفويض المعني‬
 
For Bank Use Only ‫الستخدام البنك فقط‬ 
A. FATCA Checklist
‫نعم‬ ‫ال‬ If Yes, answer the  ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ أجب على ما‬،"‫إذا كانت اإلجابة "نعم‬
Question  ‫السؤال‬ 
Yes  No  following  Yes  No*  ‫يلي‬ 
Is the Customer a Financial  ‫ھل تم الحصول على‬
      ‫ھل العميل كيان مالي؟‬ W‐8BEN‐E obtained?     
Institution?    ‫(؟‬W‐8BEN‐E)
Is the place of Incorporation in  ‫ھل مكان التأسيس في‬ ‫ھل تم الحصول على‬
    W‐9 obtained?     
the US?    ‫الواليات المتحدة؟‬   ‫(؟‬W‐9)
‫ھل العميل كيان نشط‬
Is the Customer an Active entity  W‐8BEN‐E for the  ‫ھل تم الحصول من العميل على‬
    ‫مكون من مساھمين من‬    
with US Shareholders?  Customer obtained?    ‫(؟‬W‐8BEN‐E)
  ‫الواليات المتحدة؟‬
 

B. CRS Checklist 
‫نعم‬ ‫ال‬ If Yes, answer the  ‫نعم‬ *‫ال‬  ‫ أجب على ما‬،"‫إذا كانت اإلجابة "نعم‬
Question  ‫السؤال‬ 
Yes  No  following  Yes  No*  ‫يلي‬ 
Is the Customer’s place of  ‫ھل مكان تأسيس العميل‬ Country of Tax  ‫ھل تم اإلفصاح عن بلد اإلقامة‬
       
incorporation outside Bahrain?  ‫خارج البحرين؟‬ Resident declared?    ‫الضريبية؟‬
Controlling Person 
‫ھل العميل كيان غير‬  ‫ھل تم الحصول على اإلقرار الذاتي‬
Is the Customer a Passive entity?      Self‐Certification     
‫مفعل؟‬   ‫للشخص المسيطر؟‬
Form obtained? 
 

* If the answer is ‘No’, contact the customer to obtain required information. .‫ يرجى االتصال بالعمالء لتوفير المعلومات المطلوبة‬،"‫* إذا كان الجواب "ال‬
 

    Name ‫االسم‬ Signature ‫ التوقيع‬  Date ‫التاريخ‬ 

Business  Account Opening Staff       
Development 
Department  Head of Business 
     
Development 

Processed By        
Operations 
Department 
Verified/Authorised by       

Compliance 
Verified by       
Department 
 
5 | P a g e  
Licensed as a conventional wholesale bank by the CBB 
(FATCA & CRS‐E) – July 2017