M19 NHG-Standaard Hoofdpijn
Derde herziening
Dekker F, Van Duijn NP, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers JS, Bouma M, Kurver MJ
Huisarts Wet 2014;57(1):20-31.
De NHG-Standaard Hoofdpijn is geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie: Knuistingh
Neven A, Bartelink MEL, De Jongh TOH, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Van der Weerd PCM,
Pijnenborg L, Grol MH. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22.
Belangrijkste wijzigingen
c In deze standaard is meer aandacht voor
hoofdpijn bij kinderen.
c De standaard maakt onderscheid tussen
aandoeningen waarbij beoordeling door de
huisarts op (zeer) korte termijn plaatsvindt
en aandoeningen waarbij verwijzing op korte
termijn plaatsvindt.
c Bij spanningshoofdpijn bepalen de ernst en
de frequentie van de klachten het beleid.
c De term ‘medicatieovergebruikshoofdpijn’
vervangt de term ‘middelengeïnduceerde
hoofdpijn’. Deze aandoening vergt een ac-
tieve preventie en aanpak.
c Er is meer aandacht voor preventieve be-
handeling van migraine en clusterhoofdpijn
met meer behandelingsmogelijkheden.
c Het hoofdpijndagboek is aangepast en kan
als hulpmiddel dienen ter ondersteuning
van de diagnostiek en voor de monitoring
van de behandeling.
Kernboodschappen
c Stel de diagnose spanningshoofdpijn, mi-
graine, medicatieovergebruikshoofdpijn en
clusterhoofdpijn op basis van de anamnese.
c Migraine en chronische spanningshoofdpijn
zijn chronische aandoeningen, waarbij voor-
lichting en controles, in overleg met de pa-
tiënt, van belang zijn.
c Behandel migraine bij het begin van de
hoofdpijnfase van de aanval.
c Let bij de medicamenteuze behandeling van
spanningshoofdpijn en migraine op de fre-
quentie van het gebruik van de aanvalsme-
dicatie in verband met het risico op medica-
tieovergebruikshoofdpijn.
c Wanneer de patiënt met spanningshoofdpijn
een hoge lijdensdruk ervaart en minder kan
functioneren door de hoofdpijnklachten, is er
mogelijk sprake van SOLK (somatisch onvol-
doende verklaarde lichamelijke klachten).
Inleiding
De NHG-Standaard Hoofdpijn omvat richtlijnen
voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding
van kinderen en volwassenen met hoofdpijn. De
aard, diagnostische kenmerken, beloop en aanpak
van de verschillende soorten hoofdpijn bij kinderen
verschillen niet veel van die bij volwassenen. Onder
hoofdpijn wordt in deze standaard verstaan: span-
ningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruiks-
hoofdpijn en clusterhoofdpijn. Medicatieoverge-
bruikshoofdpijn is in de plaats gekomen voor mid-
delengeïnduceerde hoofdpijn.1
Overige vormen van hoofdpijn worden alleen
besproken als ze berusten op een zeer ernstige aan-
doening. Hoofdpijn kan optreden als bijwerking
van het gebruik van medicatie (bijvoorbeeld dipyri-
damol, nitraten, calciumantagonisten), maar deze
1160 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
vorm van hoofdpijn valt buiten het bestek van deze
standaard. Ook zeldzame vormen van migraine
zoals aura zonder hoofdpijn, familiaire hemiplegie-
migraine, basilaire migraine en chronische migrai-
ne worden in deze standaard niet besproken.
De diagnoses spanningshoofdpijn, migraine,
medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofd-
pijn kunnen met de anamnese worden gesteld. De
gegevens van een hoofdpijndagboek kunnen hel-
pen om tot een diagnose komen. Bij een patiënt
kunnen verscheidene vormen van hoofdpijn, zoals
de combinaties migraine en spanningshoofdpijn,
migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn of
spanningshoofdpijn en medicatieovergebruiks-
hoofdpijn voorkomen; dit wordt niet altijd her-
kend. Echter, voor de behandeling van de hoofd-
pijnklachten is dit wel van belang, omdat elk type
hoofdpijn een andere benadering vraagt.
Achtergronden
Begrippen
Spanningshoofdpijn: tweezijdige, drukkende of knel-
lende, matig intense hoofdpijn, gedurende minu-
ten tot dagen. De hoofdpijn neemt niet toe bij fysie-
ke activiteit en is niet geassocieerd met misselijk-
heid, maar foto- of fonofobie kunnen wel aanwezig
zijn. De hoofdpijn kan activiteiten storen, maar
niet verhinderen.
Migraine: herhaaldelijk optredende unilaterale
hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur. De hoofdpijn is
vaak pulserend, matig tot heftig qua intensiteit en
verergert bij fysieke inspanning, gaat vaak gepaard
met misselijkheid en/of foto- en fonofobie en ver-
hindert de dagelijkse activiteiten.
Medicatieovergebruikshoofdpijn: aspecifieke hoofd-
pijn veroorzaakt door overmatig gebruik van medi-
catie voor hoofdpijn: paracetamol of NSAID’s ≥ 15
dagen per maand, triptanen ≥ 10 dagen per maand
gedurende drie maanden.
Clusterhoofdpijn: herhaaldelijk optredende, zeer
heftige intense eenzijdige pijn van het aangezicht
en/of hoofd gedurende 15 tot 180 minuten varië-
rend van eenmalig om de dag tot 8 maal per dag. De
pijn gaat vaak gepaard met een ipsilateraal rood
en/of tranend oog, neusverstopping, ooglidoe-
deem, pupilvernauwing en/of hangend ooglid, ver-
hoogde zweetsecretie van voorhoofd/gelaat en on-
rustig gevoel en bewegingsdrang.
Epidemiologie
Bij kinderen vanaf ongeveer 6 jaar komen span-
ningshoofdpijn en migraine voor. De prevalentie
van spanningshoofdpijn in de algemene bevolking is
hoog (ongeveer 60%) en neemt af met het toenemen
van de leeftijd.
De prevalentie van migraine in de algemene be-
volking bedraagt ongeveer 15%.2 De prevalentie van
migraine (bij vrouwen en mannen) daalt met het
stijgen van de leeftijd. Beide soorten hoofdpijn
komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Pa-
tiënten met spanningshoofdpijn kunnen ook mi-
graine hebben, en andersom. Ongeveer 4 van de 5
patiënten met spanningshoofdpijn of migraine
rapporteren in de loop van de tijd een andere vorm
van hoofdpijn.
De totale prevalentie van de chronische vormen
van de diverse soorten hoofdpijn in de algemene
bevolking bedraagt enkele procenten (2 tot 4%),
waarbij naar schatting ongeveer de helft tot bijna
tweederde medicatieovergebruikshoofdpijn heeft.3
Clusterhoofdpijn komt weinig voor in de algemene
bevolking. De incidentie in de huisartspraktijk is
0,1 per 1000 patiënten.4 Deze vorm van hoofdpijn
komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
Op het spreekuur van de huisarts is hoofdpijn
een van de meestvoorkomende klachten, zowel bij
volwassenen als bij kinderen.2 De meeste patiënten
gaan met de klacht hoofdpijn niet naar de huisarts.
Bij ongeveer de helft is ongerustheid en angst voor
een ernstige aandoening, zoals een hersentumor, de
belangrijkste reden voor een consult bij de huisarts.
Bij een kwart betreft het een vraag om medicatie.5
Minder vaak gaat het om vragen over de praktische
consequenties en het disfunctioneren ten gevolge
van de hoofdpijn.
Pathofysiologie en etiologie
Spanningshoofdpijn
Over de pathofysiologie van spanningshoofdpijn is
niet veel bekend.6 Spanning of spierspanning zijn
geen primaire oorzaken al kunnen beide factoren
wel intermediair of verergerend zijn, net als bij-
voorbeeld oververmoeidheid of een ‘verkeerde
houding’. Andere voorbeelden om deze hoofdpijn
te benoemen zijn ‘aspecifieke hoofdpijn’ of ‘gewo-
ne hoofdpijn’. In de Engelse literatuur wordt ge-
sproken over tension-type headache, of common
headache. Spanningshoofdpijn is per definitie geen
ernstige aandoening, maar het kan voor de pa-
tiënt erg hinderlijk zijn. Bij chronische span-
ningshoofdpijn (≥ 15 dagen per maand aanwezig)
is er vaak sprake van psychiatrische of somatische
comorbiditeit.7
Spanningshoofdpijn bij kinderen, kortdurend of
langdurig, kan soms verklaard worden vanuit het
dagelijks leven van het kind. Er is geen bewijs voor
M19 Hoofdpijn
voeding als oorzaak van de hoofdpijn. Kinderen
met hoofdpijn gaan vaak door met de dagelijkse
bezigheden en vertonen geen ziektegedrag.
Migraine
Migraine is een neurovasculaire aandoening met
heftige aanvalsgewijze hoofdpijn.8 Migraineaanval-
len kunnen variëren in ernst en duur. Bij ongeveer
60% van de vrouwen met migraine is het optreden
van de aanvallen gerelateerd aan de menstruele cy-
clus. Meestal treden deze op voor of tijdens de men-
struatie. Onderzoeken wijzen in de richting van
oestrogeenonttrekking als uitlokkende factor.
Eerstegraadsfamilieleden van een migrainepa-
tiënt met aura hebben een verhoogd risico (bijna
viermaal verhoogd risico) op het krijgen van mi-
graine met aura.9 Migraine met aura geeft, waar-
schijnlijk alleen bij vrouwen, een tweemaal ver-
hoogd risico op een ischemisch CVA, migraine zon-
der aura daarentegen niet.10
Bij 15 tot 25% van de mensen met migraine wordt
een aanval voorafgegaan door een aura. Dit is een
focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten
in één of meer reversibele symptomen zoals visus-
stoornissen (bijvoorbeeld flikkerscotomen) of tinte-
lingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (een-
zijdig). Van deze symptomen ontwikkelt ten minste
1 symptoom zich geleidelijk in minimaal 5 minu-
ten. Een aura duurt meestal maximaal 60 minuten.
Indien meer dan 1 aurasymptoom optreedt kunnen
deze langer duren. Binnen een uur na het ontstaan
van de aurasymptomen volgt de hoofdpijnfase.
Een aura is niet hetzelfde als prodromale ver-
schijnselen. Deze laatste ontstaan enige uren tot
een dag voorafgaande aan de migraineaanval en
kunnen bestaan uit hyper- of hypoactiviteit, de-
pressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in
bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen.
Medicatieovergebruikshoofdpijn
De meeste patiënten met medicatieovergebruikshoofd-
pijn11 hebben een voorgeschiedenis van aanvalsge-
wijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is toe-
genomen. Veel patiënten ontwaken ’s ochtends met
hoofdpijn of worden er ’s nachts wakker van en
nemen dan weer medicatie. Bij de minste lichame-
lijke of intellectuele inspanning verergert de hoofd-
pijn. Het effect van de geneesmiddelen (parace-
tamol en/of NSAID’s) neemt af, terwijl de frequen-
tie van de aanvallen toeneemt. Overmatig gebruik
van paracetamol en/of NSAID’s (≥ 15 dagen per
maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) gedu-
rende langer dan 3 maanden kan deze hoofdpijn
induceren. De hoeveelheid medicatie die per dag
1161
wordt gebruikt, is niet van belang voor het stellen
van de diagnose. Gebruik van pijnmedicatie zonder
recept kan verborgen blijven voor de huisarts. Uit-
eindelijk belanden de patiënten in een vicieuze cir-
kel met (bijna) dagelijks optredende hoofdpijn en
dagelijkse inname van geneesmiddelen voor de
hoofdpijn. Bijkomende verschijnselen zijn: ver-
moeidheid, misselijkheid, snelle irritatie, concen-
tratiestoornissen, rusteloosheid, angst en depressie.
Medicatieovergebruikshoofdpijn komt ook voor bij
kinderen.
Het karakter van de medicatieovergebruiks-
hoofdpijn hangt af van de soort hoofdpijn die de
patiënt aanvankelijk had. Patiënten die te veel ge-
neesmiddelen gebruiken voor migraine rapporte-
ren dat de frequentie van de migraineaanvallen toe-
neemt tot dagelijkse migraine. Patiënten die te veel
geneesmiddelen gebruiken voor spanningshoofd-
pijn rapporteren een toenemende ernstige dagelijk-
se hoofdpijn met soms enkele migrainekenmerken.
Clusterhoofdpijn
De etiologie en pathofysiologie van clusterhoofdpijn
zijn grotendeels onbekend. Clusterhoofdpijn gaat
gepaard met autonome verschijnselen en wordt
ingedeeld bij de trigeminale pijnsyndromen, waar-
onder ook aangezichtspijn valt. Bij 80 tot 85% van
de patiënten met clusterhoofdpijn is sprake van een
episodische vorm waarbij er een reeks van aanvallen
optreedt alternerend met pijnvrije episodes. Het is
onduidelijk waarom de aanvallen in clusters van
weken tot maanden optreden.12 Tijdens een cluster-
periode kunnen bepaalde factoren aanleiding
geven tot het optreden van aanvallen. Dit zijn
onder andere alcohol, histamine, nitraten, lange
vliegreizen of verblijf op grote hoogte, zoals in de
bergen. Met het toenemen van de leeftijd neemt
vaak de tijd tussen de clusters toe.
Richtlijnen diagnostiek
De huisarts dient alert te zijn op ernstige, met
hoofdpijn gepaard gaande, aandoeningen waarbij
directe beoordeling van de patiënt door de huisarts
noodzakelijk is (tabel 1). Daarnaast zijn er aandoe-
ningen beschreven waarbij het nodig is om de pa-
tiënt op korte termijn naar de tweede lijn te verwij-
zen (tabel 2). Zie verder Richtlijnen beleid en Consulta-
tie en verwijzing. Het onderscheid tussen de tabellen
is niet absoluut en in de praktijk kan er overlap be-
staan. Naast de genoemde aandoeningen dienen
ook andere oorzaken van de hoofdpijn overwogen
te worden, zoals virale infecties, tandheelkundige
problemen of oogaandoeningen.13
1162 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
Tabel 1 Ernstige, met hoofdpijn gepaard gaande aandoeningen, waarbij beoordeling op
(zeer) korte termijn van de patiënt door de huisarts noodzakelijk is (U1 en U2)
Kenmerken
(per)acuut ontstane, zeer heftige hoofdpijn eventueel
in combinatie met nekpijn
nekstijfheid/neurologische symptomen
hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn)
hoofdpijn met focale neurologische symptomen
toename van hoofdpijn < 6 weken na trauma capitis
(vooral bij ouderen)
hoofdpijn met atypische aura (duur > 1 uur (arbitrair)),
motorische zwakte
hoofdpijn met aura in begin van gebruik van hormo-
nale anticonceptie (combinatiepreparaat)
hoofdpijn in de zwangerschap (derde trimester)
hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, lethargie
Anamnese
De anamnese bij hoofdpijnklachten kost soms veel
tijd en kan meerdere consulten in beslag nemen. De
huisarts vraagt naar:
– aard, ernst, tijdstip van de dag, lokalisatie, pa-
troon en duur van de hoofdpijn;
– al dan niet bekend zijn met de huidige vorm van
hoofdpijn;
– begeleidende symptomen (misselijkheid,
braken), aura of prodromale verschijnselen;
– provocerende factoren (hormonale of andere fac-
toren zoals alcohol, drugs, leefstijl of spannings-
gerelateerde factoren; kinderen: moeite met
lezen);
– visusstoornissen (arteriitis temporalis, acuut
glaucoom);
– (zelf)medicatie:
c gebruik van analgetica (paracetamol, NSAID’s)
of triptanen (medicatieovergebruiks-
hoofdpijn: overmatig gebruik wordt door de
patiënt zelden herkend en daarom niet spon-
taan gemeld);
Differentiële diagnose
meningitis, beroerte, subarachnoïdale bloeding
meningitis, hersentumor
meningitis
hersentumor
sub/epiduraal hematoom
beroerte
beroerte
(pre-)eclampsie
CO-intoxicatie
c anticonceptie, antidepressiva, sint-janskruid
(eventuele bijwerkingen, contra-indicaties,
interacties);
– gedrag tijdens een hoofdpijnaanval (bij cluster-
hoofdpijn loopt de patiënt radeloos rond, heeft
bewegingsdrang, terwijl bij een migraineaanval
de patiënt (bed)rust zoekt);
– cafeïnegebruik (cola, koffie, thee, icetea, chocola-
de, energiedranken met cafeïne);
– familieanamnese met betrekking tot hoofdpijn;
– de mate van belemmering in het dagelijks functi-
oneren thuis, op het werk (bijvoorbeeld verzuim
of productiviteitsverlies), op school of in de vrije
tijd;
– zorgen, ongerustheid, specifieke vragen en ver-
wachtingen van de patiënt.
Lichamelijk onderzoek
Verricht op indicatie:
– neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor
ernstige aandoeningen (tabel 1 en tabel 2) of voor
het uitsluiten ervan;
– gericht onderzoek ter uitsluiting van pre-
M19 Hoofdpijn
Tabel 2 Ernstige, met hoofdpijn gepaard gaande aandoeningen, waarbij verwijzing naar
de tweede lijn op korte termijn noodzakelijk is
Kenmerken
hoofdpijn beneden de leeftijd van 6 jaar
nieuwe hoofdpijn leeftijd ≥ 50 jaar
hoofdpijn met visusproblemen: gezichtsveldver-
lies, snel ontstane visusdaling, dubbelzien
nieuwe hoofdpijn bij patiënt met kanker, hiv-
infectie of immunodeficiëntie in de voorge-
schiedenis
progressieve verergering van hoofdpijn in ver-
loop van weken of langer
hoofdpijn met tekenen van drukverhoging
hoofdpijn met ochtendbraken; braken niet ge-
relateerd aan hoofdpijn
hoofdpijn met persoonlijkheidsveranderingen of
achteruitgang schoolprestaties
eclampsie of HELLP bij een zwangere patiënt
(zie de NHG-Standaard Zwangerschap en
kraamperiode);
– een bloeddrukmeting bij een patiënt die 50 jaar
of ouder is met een nieuwe episode van hoofd-
pijn om maligne hypertensie uit te sluiten;
– (gericht) lichamelijk onderzoek wanneer de
hulpvraag van de patiënt daartoe aanleiding
geeft;
– neurologisch onderzoek en/of (gericht) algemeen
lichamelijk onderzoek bij chronische hoofdpijn
(≥ 15 dagen per maand).
Bij afwezigheid van bovengenoemde indicaties
heeft lichamelijk onderzoek geen aanvullende
diagnostische waarde voor het stellen van de diag-
nose spanningshoofdpijn, migraine en
medicatieovergebruikshoofdpijn.
Tijdens een aanval van clusterhoofdpijn kan een
eenzijdig tranend oog, rood oog, een verstopte
neus, loopneus of een hangend ooglid of pupilver-
nauwing van het oog aan de aangedane kant zicht-
baar zijn.
1163
Differentiële diagnose
hersentumor, hydrocephalus
hersentumor, arteriitis temporalis (zie NHG-Standaard Po-
lymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis), maligne hy-
pertensie
arteriitis temporalis (zie NHG-Standaard Polymyalgia rheu-
matica en arteriitis temporalis), acuut glaucoom
hersentumor, hersenabces, meningitis
hersentumor
hersentumor
hersentumor, cerebrale sinustrombose
hersentumor
Aanvullend onderzoek
Het kan zinvol zijn om de patiënt een aantal weken
een hoofdpijndagboek14 te laten bijhouden om
meer inzicht te krijgen in de frequentie en de ernst
van de hoofdpijn met eventueel uitlokkende facto-
ren. Ook de effectiviteit van eventueel gebruikte
geneesmiddelen kan hiermee in kaart worden ge-
bracht. Het hoofdpijndagboek kan helpen om on-
derscheid te maken tussen spanningshoofdpijn,
migraine, of een combinatie van beide, en medica-
tieovergebruikshoofdpijn. Een voorbeeld van het
hoofdpijndagboek is te vinden als bijlage van de
standaard op www.nhg.org en op
www.thuisarts.nl/hoofdpijndagboek.
Wanneer de ernstscore vaak 7 of hoger is, vraag
dan naar de kenmerken van migraine (misselijk-
heid, braken, foto- en fonofobie, erger worden bij
bewegen, zie Begrippen en Evaluatie). Wanneer er
vaker onder de 7 wordt gescoord, denk dan aan
spanningshoofdpijn. Denk aan medicatieoverge-
bruikshoofdpijn bij frequente inname van medica-
tie voor de hoofdpijn, zie Begrippen en Evaluatie.
1164 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
Beeldvormend onderzoek heeft voor het stellen van
de diagnose (chronische) spanningshoofdpijn of
migraine of voor het uitsluiten van een hersentu-
mor geen aanvullende waarde, wanneer de anam-
nese of lichamelijk onderzoek daartoe geen aanlei-
ding geven.15 Uit onderzoek blijkt dat bij afwezig-
heid van alarmsymptomen beeldvormend onder-
zoek alleen een kortdurend geruststellend effect
voor de patiënt heeft; na een jaar is dit effect
verdwenen.
Bij een patiënt met een eerste clusterhoofdpijn-
aanval zal er vaak twijfel over de diagnose zijn van-
wege de focale neurologische symptomen. In dat
geval is beeldvormend onderzoek in de tweede lijn
noodzakelijk met als doel om pathologie uit te slui-
ten die specifieke behandeling behoeft (bijvoor-
beeld een hypofysetumor, cerebrale sinustrombose,
lekkend aneurysma of een andere vaatafwijking).
Evaluatie
De huisarts stelt de diagnose spanningshoofdpijn,
migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn of clus-
terhoofdpijn op basis van het klachtenpatroon (ta-
bel 3) en eventueel het hoofdpijndagboek, waarbij
de verschillende soorten hoofdpijn herkend kun-
nen worden.
Verscheidene vormen van hoofdpijn kunnen
samen voorkomen. Probeer de verschillende vor-
men te identificeren omdat er voor elke vorm van
hoofdpijn een andere behandeling is.
Behalve de besproken hoofdpijnsoorten kan
hoofdpijn ook veroorzaakt worden door andere
ziekten of aandoeningen.13 Verder is de huisarts
zich ervan bewust dat ook psychosociale problema-
tiek een rol kan spelen. Wanneer de patiënt zich
zorgen maakt of wanneer de diagnose nog niet ge-
heel vaststaat, maakt de huisarts een vervolgaf-
spraak. In de tussentijd kan dan het hoofdpijndag-
boek worden bijgehouden.
De onderstaande indeling van hoofdpijn is afge-
leid van de classificatie van de International Head-
ache Society (IHS).1 Niet alle symptomen hoeven
aanwezig te zijn om een diagnose te stellen.
Spanningshoofdpijn
De ernst van de hoofdpijn is licht tot matig, gedu-
rende minuten tot vele dagen, zonder misselijkheid
of braken. Overgevoeligheid voor licht en geluid
komen gecombineerd meestal niet voor; hooguit
komt één van beide voor. Bij spanningshoofdpijn
bij kinderen zit de hoofdpijn rondom de schedel of
aan twee kanten of in de nek, net als bij volwasse-
nen. Bij kinderen duurt spanningshoofdpijn zel-
den een hele dag.
De huisarts maakt onderscheid tussen: weinig fre-
quente spanningshoofdpijn (< 1 dag per maand),
frequente hoofdpijn (1 tot 15 dagen per maand),
chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand) en
chronische dagelijkse hoofdpijn.
Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn:
overlap met migraine en
medicatieovergebruikshoofdpijn.
Migraine
Herhaalde aanvallen van matige tot ernstige hoofd-
pijn met misselijkheid en/of braken. Vaak is er spra-
ke van licht- en geluidsovergevoeligheid. Een onbe-
handelde aanval die korter dan 4 uur of langer dan
72 uur duurt, sluit migraine uit.
Van migraine met aura is sprake wanneer er ook
een reversibel focaal neurologisch symptoom aan-
wezig is, dat zich geleidelijk in minimaal vijf minu-
ten ontwikkelt (in tegenstelling tot een TIA, waar-
bij de symptomen in enkele seconden optreden) en
maximaal zestig minuten duurt.
Er is sprake van menstruele migraine als de migrai-
neaanval begint op de eerste dag van de menstrua-
tie of maximaal twee dagen ervoor of erna en waar-
bij er verder geen andere aanvallen tussen de men-
struaties voorkomen. De migraineaanvallen zijn
ernstig, langdurig en gaan vaak gepaard met meer
misselijkheid en braken. Het gaat meestal om aan-
vallen zonder aura.
Bij kinderen met migraine is de duur van de hoofd-
pijnaanval korter dan bij volwassenen en duurt
deze onbehandeld tussen de 30 minuten en 48 uur.
Het klinisch beeld is minder duidelijk, maar heeft
dezelfde kenmerken als bij volwassenen: ernstige
hoofdpijn, niet goed kunnen functioneren, erger
met bewegen (bleek in een hoekje zitten), stereotiep
beloop voor dat kind, vasovegetatieve verschijnse-
len, soms licht- en geluidschuw. Net als bij volwas-
senen kan misselijkheid ontbreken, maar dan is er
lichtschuwheid en geluidschuwheid. Lichtschuw-
heid en geluidschuwheid kan ook ontbreken, maar
dan is er misselijkheid. De eerste aanval is het moei-
lijkste qua aanpak, want migraine kan pas worden
vastgesteld als het herhaaldelijk en stereotiep is
voorgevallen. Bij jonge kinderen (< 6 jaar) kunnen
braken of buikpijn voorlopers zijn van migraine
later in het leven.
Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn:
overlap met spanningshoofdpijn, medicatieoverge-
bruikshoofdpijn en beroerte.
Medicatieovergebruikshoofdpijn
De ernst en bijkomende symptomen en beperkin-
gen in functioneren zitten tussen die van span-
M19 Hoofdpijn 1165

Tabel 3 Kenmerken van spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn

en clusterhoofdpijn

Spannings- Migraine Medicatieoverge- Clusterhoofdpijn

hoofdpijn bruikshoofdpijn

Locatie tweezijdig meestal een- aspecifiek eenzijdig, rondom oog of temporaal

zijdig

Kwaliteit drukkend of bonzend variabel (bv. scherp, brandend, knel-

knellend lend)

Intensi- licht tot matig matig tot hef- zeer heftig

teit tig

Invloed geen toename toename door erg belemmerend ten aanzien van
activitei- bij lichamelijke lichamelijke activiteiten
ten activiteiten activiteiten

Bijko- vaak sprake gebruik van analge- c vaak ’s nachts

mende van overge- tica (paracetamol c minstens 1 van de volgende ipsila-
terale symptomen: rood en/of tra-
kenmer- voeligheid en/of NSAID’s ≥ 15
nend oog; neusverstopping en/of
ken voor licht of dagen per maand)
loopneus; ooglidoedeem; verhoog-
geluid, of triptanen (≥ 10 de zweetsecretie van voorhoofd/
meestal mis- dagen per maand). gelaat; pupilvernauwing en/of han-
selijkheid en/ gend ooglid
of braken c onrustig gevoel en (soms forse) be-
wegingsdrang
c nooit gepaard met misselijkheid of
braken

Duur 30 min.-conti- volwassenen: 15-180 minuten

nu 4-72 uur
kinderen: 30
min.-48 uur

Fre- c < 1 dag per herhaalde ≥ 15 dagen per 1 aanval per 2 dagen tot 8 aanvallen
quentie maand: aanvallen maand per dag
weinig fre-
quent
c 1-15 dagen
per maand:
frequent
c ≥ 15 dagen
per maand:
chronisch

Gebaseerd op tabel uit de NICE-richtlijn Diagnosis and management of headaches in young people and adults.
1166 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
ningshoofdpijn en migraine in. Overmatig gebruik
van paracetamol en/of NSAID’s (≥ 15 dagen per
maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) kan
deze hoofdpijn induceren.
Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn:
hoofdpijn door cafeïne (dagelijks gebruik van meer
dan vijf cafeïnehoudende producten (koffie, thee,
icetea, energiedranken met cafeïne, cola en chocola-
de) kan leiden tot chronische hoofdpijnklachten),
spanningshoofdpijn en migraine.
Clusterhoofdpijn
Aanvalsgewijs optreden van zeer hevige eenzijdige
hoofdpijn rondom het oog of temporaal die onbe-
handeld 15 tot 180 minuten duurt en die opvallend
vaak ’s nachts optreedt. De clusters treden op in een
periode van enkele weken tot maanden.
Bij nieuwe gevallen kan het lastig zijn de neuro-
logische symptomen juist te interpreteren. Denk
dan ook aan intracerebrale processen of vaatafwij-
kingen. Bij een trigeminusneuralgie zijn er geen
autonome verschijnselen zoals een tranend oog,
loopneus et cetera.
Richtlijnen beleid
Algemeen
De huisarts maakt aparte behandelplannen wan-
neer er sprake is van meerdere soorten hoofdpijn
bij een patiënt. De huisarts overlegt met de patiënt
of de behandelingen tegelijkertijd plaatsvinden of
eventueel opeenvolgend. Start met behandeling
van medicatieovergebruikshoofdpijn wanneer deze
aanwezig is. Spanningshoofdpijn en migraine zijn
namelijk niet te herkennen en te behandelen wan-
neer er ook sprake is van medicatieovergebruiks-
hoofdpijn.
Van belang is dat de huisarts vóór het starten van
een medicamenteuze behandeling nagaat of de pa-
tiënt al medicatie heeft gebruikt en zo ja, welke en
in welke dosering. Soms gebruiken patiënten ge-
neesmiddelen in een te lage dosering of frequentie,
waardoor deze niet (of onvoldoende) effectief zijn.
Een proefbehandeling met medicatie met als doel
de diagnose te stellen wordt afgeraden gezien de
wisselende werkzaamheid van medicatie bij de ver-
schillende typen hoofdpijn en het natuurlijk be-
loop. Bij het verstrekken van herhalingsrecepten
voor triptanen en analgetica moet de huisarts, van-
wege het risico op het ontstaan van medicatieover-
gebruikshoofdpijn, regelmatig nagaan of er geen
sprake is van overmatig gebruik.
Ter evaluatie van de behandeling kan het hoofd-
pijndagboek een ondersteuning zijn van het con-
sult. De kolommen over de medicatie zijn dan voor-
al van belang. Het beloop van de hoofdpijn kan
door de patiënt worden bijgehouden met behulp
van het hoofdpijndagboek over een periode van
twee tot drie maanden, afhankelijk van de frequen-
tie van de hoofdpijnaanvallen. De patiënt levert het
hoofdpijndagboek voorafgaand aan het consult in,
zodat de huisarts hiervan een analyse kan maken.
De huisarts bekijkt dan de frequentie van de hoofd-
pijn, welke geneesmiddel is gebruikt en in hoeverre
dit effectief was. Een voorbeeld van het hoofdpijn-
dagboek is te vinden als bijlage van de standaard op
www.nhg.org en op
www.thuisarts.nl/hoofdpijndagboek.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voor-
lichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar
de informatie over hoofdpijn op de NHG-publieks-
website www.thuisarts.nl/hoofdpijn of de betref-
fende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meege-
ven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is geba-
seerd op de NHG-Standaard. Verder kan de huisarts
de patiënt wijzen op het bestaan van de patiënten-
vereniging, de Nederlandse Vereniging van
Hoofdpijnpatiënten.
Spanningshoofdpijn
Voorlichting
Het geven van uitleg en geruststelling van de patiënt
(of de ouders van de patiënt) zijn de eerste en belang-
rijkste stappen van de behandeling van spannings-
hoofdpijn, onafhankelijk van de frequentie. De huis-
arts legt aan de patiënt uit dat spanningshoofdpijn
vaak multifactorieel bepaald is; het niet altijd door
‘spanning’ wordt veroorzaakt, maar dat spanning
soms een onderhoudende factor kan zijn; en dat het
vaak lastig is om bij de individuele patiënt een ver-
band te leggen tussen oorzaak en gevolg. De context
van de patiënt is van belang voor het bepalen van het
beleid. Veranderingen in leefstijl, met als doelen een
beter evenwicht tussen belastbaarheid en belasting
en een gezonde leefstijl, kunnen een gunstig effect
hebben. De huisarts bespreekt met de patiënt welke
veranderingen in leefstijl hij kan overwegen. De ef-
fecten van deze veranderingen kunnen duidelijk
worden bij de evaluatie van de klachten met behulp
van het hoofdpijndagboek.
Ouders kunnen vaak aangeven wat mogelijk de
aanleiding van de hoofdpijn van hun kind is. Bij-
voorbeeld als de hoofdpijn steeds optreedt bij span-
ning (op school of thuis), angst of te weinig slaap.
De huisarts geeft het advies aan ouders om dit te
bespreken met het kind, zodat er meer begrip over
de hoofdpijn ontstaat.
M19 Hoofdpijn
Bij frequente en chronische spanningshoofdpijn, waarbij
ondanks uitleg, geruststelling en adviezen over
leefstijl klachten blijven bestaan en waarbij de pa-
tiënt een hoge lijdensdruk ervaart en minder kan
functioneren door de hoofdpijnklachten, is er mo-
gelijk sprake van SOLK (somatisch onvoldoende
verklaarde lichamelijke klachten). Na het stellen
van de werkhypothese SOLK begint de huisarts met
nadere exploratie van de onderhoudende factoren
en de ernst van SOLK. De huisarts kan hiervoor
SCEGS gebruiken (acroniem voor somatische, cog-
nitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale di-
mensies), zie de NHG-Standaard Somatisch Onvol-
doende verklaarde Lichamelijke Klachten.
Medicamenteuze behandeling
Overweeg een kortdurende medicamenteuze behan-
deling met paracetamol of een NSAID als de span-
ningshoofdpijn frequent optreedt (1 tot 15 dagen per
maand), indien uitleg en geruststelling onvoldoende
werken. Waak (ook bij kinderen) voor het chronisch
gebruik van medicatie in verband met het risico op
het ontstaan van medicatieovergebruikshoofdpijn.
Over de effectiviteit van een medicamenteuze be-
handeling van chronische spanningshoofdpijn (≥ 15
dagen per maand) is de literatuur niet eenduidig.16
Op grond van het beschikbare onderzoek kan geen
concrete aanbeveling worden gegeven.
Overige behandelingen
Wanneer de klachten onderdeel uitmaken van een
chronisch klachtenpatroon, wat vraagt om een
meer individuele benadering, behoren gedragspsy-
chologische interventies en manuele therapie tot de
mogelijkheden. De effectiviteit van deze interven-
ties is niet eenduidig, zodat wordt aanbevolen hier-
mee terughoudend te zijn. 17, 18
Controles
– Nodig de patiënt expliciet uit om een nieuwe
afspraak te maken als de klachten veranderen.
– Maak met patiënten met spanningshoofdpijn,
waarbij medicatie voorgeschreven is, controle-
afspraken na twee weken, bij voortgezet gebruik
na weer vier weken en vervolgens op regelmatige
basis om het gebruik ervan te evalueren.
– Bespreek bij hardnekkige klachten met ernstige
hinder, disfunctioneren en/of ongerustheid de
behoefte van de patiënt aan controleafspraken.
Als de diagnostiek en het geven van uitleg en advie-
zen afgerond is, is er geen medische noodzaak meer
voor controles.
1167
Migraine bij volwassenen
Voorlichting
Bij een patiënt met migraine legt de huisarts uit dat
migraine een aandoening is van het zenuwstelsel
waarbij de bloedvaten secundair betrokken zijn.
Het doel van de behandeling is het hanteerbaar
maken van migraine. Flink zijn en negeren van de
klacht werken averechts. Het is juist van belang om
bij de eerste verschijnselen van migraine de bezig-
heden te staken en rust te nemen. Als sprake blijkt
te zijn van provocerende factoren (zoals in sommi-
ge gevallen stress, onregelmatig leven, slaapge-
brek), dan is het raadzaam om hier, naast eventuele
medicamenteuze behandeling, aandacht aan te be-
steden. De werkgroep raadt het af om actief trig-
gers op te sporen en die te vermijden. Wanneer er
sprake is van migraine mét aura wordt voorlichting
gegeven op het verhoogde risico op een hersenin-
farct (zonder migraine: 1 op de 1000 personen, bij
migraine met aura: 2 op 1000 personen).10
Wanneer er andere risicofactoren aanwezig zijn
voor het optreden van een herseninfarct (bijvoor-
beeld hypertensie, roken, diabetes mellitus, obesi-
tas, gebruik hormonale anticonceptie) wordt hier
aandacht aan besteed (zie de NHG-Standaard
CVRM, de NHG-Standaard Beroerte en de NHG-
Standaard Anticonceptie).
Aanvalsbehandeling
Er zijn drie geneesmiddel(groepen) beschikbaar:
paracetamol,19 NSAID’s en triptanen. Bespreek met
de patiënt voor aanvang van de behandeling dat
deze drie geneesmiddelengroepen effectief kunnen
zijn. Het is vaak een proces om uit te zoeken welk
middel uiteindelijk het beste is voor de patiënt. Bij
de keuze wordt rekening gehouden met de specifie-
ke kenmerken van de patiënt en de voorafgaande
ervaringen met medicatie (soort, dosering en effect)
voor migraine, en met de bijwerkingen, interacties
en contra-indicaties. Bij gelijkwaardige alternatie-
ven moeten ook de kosten van het geneesmiddel bij
de keuze worden meegewogen. Tussen de eerder
genoemde geneesmiddel(groepen) is geen groot
verschil in effectiviteit aantoonbaar. Paracetamol
kent de minste bijwerkingen. In de dagelijkse prak-
tijk zullen veel patiënten deze stap al hebben ge-
probeerd voordat ze op het spreekuur komen.
Ga na of paracetamol voldoende hoog gedoseerd
was en of het op het juiste moment was ingenomen
(bij het begin van de hoofdpijn). Zo niet, start dan
met paracetamol in adequate dosering (tabel 4) en
geef het advies de paracetamol te gebruiken op het
juiste tijdstip. Wanneer paracetamol voldoende
1168 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
hoog gedoseerd en het moment van inname ade-
quaat was, kies dan vervolgens uit een NSAID of
een triptaan. NSAID’s en triptanen kennen beide
specifieke contra-indicaties en meer bijwerkingen.
Bespreek met de patiënt bij aanvang van de behan-
deling de effectiviteit, bijwerkingen en contra-indi-
caties. Beoordeel de werkzaamheid van elke genees-
middel na twee tot drie aanvallen. Niet alle patiën-
ten reageren op dezelfde wijze op een bepaalde me-
dicijnkeuze. Als er onvoldoende effect is of er zijn
te veel bijwerkingen, probeer dan een ander
geneesmiddel.
Het hoofdpijndagboek kan ondersteuning bie-
den om inzicht te krijgen in het effect van de ge-
neesmiddelen. Laat in deze fase de patiënt proberen
om de kolom ‘Vervolgen behandeling’ in te vullen.
De kolom met de ernstscore kan in deze fase wor-
den gebruikt om te beoordelen of de pijn minder is
geworden. Overweeg consultatie van een neuroloog
als alle drie de geneesmiddel(groep)en onvoldoende
werkzaam zijn (zie Consultatie en Verwijzing).
De huisarts wijst de patiënt op de volgende prin-
cipes van de medicamenteuze behandeling:
– start bij het begin van de hoofdpijn met paracetamol,
NSAID of een triptaan;
– start een triptaan niet bij het optreden van aura
maar pas bij het begin van de hoofdpijn;
– neem bij misselijkheid of braken zo nodig kort-
durend een anti-emeticum (domperidon20 of
metoclopramide) en neem dit tegelijkertijd met
de pijnstiller;
– waarschuw voor chronisch gebruik van parace-
tamol, NSAID’s en triptanen: dit kan medicatie-
overgebruikshoofdpijn geven;
– bespreek met de patiënt, bij twee of meer aanval-
len per maand, de mogelijkheid van preventieve
medicamenteuze behandeling.
NSAID’s
NSAID’s, zoals acetylsalicylzuur, ibuprofen of na-
proxen zijn gelijkwaardig.19 Zorg ervoor dat de pa-
tiënt een voldoende hoge dosering inneemt, en er
geen contra-indicaties zijn voor het innemen van
een NSAID (zie de FTR-Pijnbestrijding) en beoor-
deel of er een indicatie is voor maagbescherming
(zie de NHG-Standaard Maagklachten). De genees-
middelen kunnen indien nodig na de voorgeschre-
ven tijd herhaald worden, zie tabel 4 voor de maxi-
male dagdosering.
Triptanen
De kans op een succesvolle behandeling met als
doel pijnvrij zijn na 2 uur, is 30 tot 40% per middel.
Op voorhand is het ene triptaan niet effectiever dan
het andere. De huisarts kiest tussen sumatriptan
(tablet), zolmitriptan (tablet en smelttablet), nara-
triptan (tablet) en rizatriptan (tablet en smelttablet)
omdat deze ten tijde van publicatie van deze stan-
daard generiek verkrijgbaar zijn en daarom relatief
goedkoop (zie de website www.medicijnkosten.nl
voor de actuele kosten). De triptanen laten nuances
zien in het werkings- en bijwerkingenpatroon en
deze verschillen per individu.21, 22 Het is ook moge-
lijk dat almotriptan, eletriptan of frovatriptan beter
bij de patiënt passen.
Begin bij het starten van een triptaan met een lage
dosering en verhoog deze zo nodig. Als de triptaan
effect heeft op de hoofdpijn, maar de pijn keert weer
terug, kan na twee uur nog een tablet worden inge-
nomen (bij naratriptan na vier uur). Indien na twee
of drie aanvallen er geen effect of onvoldoende effect
met maximale dosering of te veel bijwerkingen is
opgetreden, is het raadzaam nog twee andere tripta-
nen, ieder voor ten minste twee of drie aanvallen,
voor te schrijven (tabel 4). Vanwege het risico op me-
dicatieovergebruikshoofdpijn is het van belang om
aan de patiënt uit te leggen om niet meer dan tien
dagen per maand een triptaan te gebruiken. Aan pa-
tiënten die veel last hebben van misselijkheid al of
niet met braken, ondanks gebruik van een anti-eme-
ticum en bij wie orale geneesmiddelen onvoldoende
werkzaam zijn, schrijft de huisarts een triptaan in
een niet-orale toedieningsvorm (injectie, neusspray
of zetpil) voor. Smelttabletten worden niet oromu-
cosaal opgenomen, maar net als gewone tabletten in
het maagdarmkanaal, en werken niet sneller dan
gewone tabletten.
Zwangerschap en lactatie
In de zwangerschap kunnen paracetamol en meto-
clopramide veilig worden gebruikt, domperidon
wordt ontraden omdat hierover te weinig gegevens
zijn. NSAID’s worden in het eerste en derde trimes-
ter van de zwangerschap ontraden. Triptanen wor-
den ook afgeraden tijdens de zwangerschap. Over-
weeg alleen bij een ernstige aanval eventueel suma-
triptan, als enige van de triptanen, in een zo laag
mogelijke dosering. Paracetamol, NSAID’s en dom-
peridon kunnen tijdens lactatie veilig worden ge-
bruikt, metoclopramide wordt ontraden. Adviseer
bij lactatie de eerste drie uur na de gift van suma-
triptan de borstvoeding te vervangen door reeds
afgekolfde moedermelk of kunstvoeding (zie de
NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode).
Bijwerkingen en interacties
De meest frequent voorkomende bijwerkingen van
triptanen zijn: misselijkheid, braken, moeheid, suf-
M19 Hoofdpijn 1169

Tabel 4 Overzicht aanvalsbehandeling migraine bij volwassenen

Middel Dosering Maximale dosering per 24 uur* bij incidenteel gebruik

(zonder interacterende comedicatie of comorbiditeit)

Paracetamol 1000 mg 4000 mg

NSAID’s (oraal):
c acetylsalicylzuur 900-1000 mg 4000 mg
c ibuprofen 600 mg 2400 mg
c naproxen 500 mg 1000 mg

Triptanen (oraal):†
c sumatriptan 50 (soms 100) mg 150 mg (bij gebruik 100 mg: maximaal is 300 mg)
c zolmitriptan 2,5 (soms 5) mg 5 mg (bij gebruik 5 mg: maximaal is 10 mg)
c naratriptan 2,5 mg 5 mg
c rizatriptan 5 (soms 10) mg 10 mg (bij gebruik 10 mg: maximaal is 20 mg)

Anti-emetica:‡
c domperidon (niet in zwan- 10 mg (oraal) 30 mg (oraal)
gerschap, wel tijdens
lactatie)
c metoclopramide (wel tij- 10 mg (oraal of 30 mg (oraal en rectaal)
dens zwangerschap, niet rectaal)
tijdens lactatie)

* Overmatig gebruik per maand: paracetamol en/of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand, triptanen ≥ 10 dagen per
maand.
† Ten tijde van publicatie: generiek verkrijgbare triptanen.
‡ Let op eventuele aanwezige contra-indicaties. Domperidon mag niet gebruikt worden door patiënten met onder
andere bekende ritmestoornissen, angina pectoris, hartfalen en myocard infarct in anamnese. Gebruik van meto-
clopramide wordt afgeraden bij epilepsie, bij tardieve dyskinesie door antipsychotica of metoclopramide in de
anamnese en bij leeftijd < 18 jaar.

heid/slaperigheid, duizeligheid en een drukkend
gevoel op de borst.22 Ernstige maar zeldzame bij-
werkingen zijn coronaire vasospasmen door tripta-
nen beschreven, met name bij patiënten met coro-
naire ischemie. Daarom is coronair vaatlijden met
klachten zoals angina pectoris een absolute contra-
indicatie voor triptanen.
Triptanen hebben interacties met andere genees-
middelen.22 In combinatie met andere serotonerge
geneesmiddelen zoals de SSRI’s en de serotonerge
TCA’s (bijvoorbeeld amitriptyline, clomipramine en
imipramine), sint-janskruid en MAO-remmers is
het serotoninesyndroom beschreven, maar de klini-
sche relevantie is beperkt.22 Alleen de interactie tus-
sen sumatriptan en een SSRI is klinisch relevant en
het risico op het serotoninesyndroom bij gebruik
van een triptaan volgens voorschrift (≤ 3 dagen per
week) is zeer klein. Van belang is om bij iedere pa-
tiënt bij wie een triptaan wordt voorgeschreven, na
te gaan of er sprake kan zijn van belangrijke
interacties.
Preventieve behandeling
Bespreek bij een frequentie van 2 of meer aanvallen
per maand de mogelijkheid van preventieve behan-
deling.23 Patiënten die frequent analgetica (≥ 15
dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per
maand) gebruiken, stoppen of verminderen deze
bij voorkeur alvorens te starten met preventieve
behandeling omdat er sprake kan zijn van medica-
tieovergebruikshoofdpijn. Tijdens preventieve be-
handeling mag indien nodig aanvalsmedicatie ge-
bruikt worden. Start bij alle preventieve behande-
1170 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
lingen van migraine met een lage dosering en bouw
stapsgewijs op, veelal per 2 weken. Geef de preven-
tieve behandeling gedurende minimaal 6 maanden.
In onderzoeken is de behandeling effectief wanneer
de aanvalsfrequentie met 50% is afgenomen, maar
de definitie van een succesvolle behandeling is na-
tuurlijk ook subjectief en andere doelen zijn even-
eens mogelijk (bijvoorbeeld minder werkverzuim).
Bespreek met de patiënt welk doel de patiënt met
de behandeling zou willen behalen.
Eerste keus is een bètablokker: metoprolol en
propranolol zijn de bètablokkers die zijn geregis-
treerd als migraineprofylaxe. Er is echter geen
reden om aan te nemen dat andere bètablokkers
niet werkzaam zijn, mits het een selectieve bèta-
blokker is zonder ISA (intrinsieke sympaticomime-
tische activiteit). Geef bij voorkeur een bètablokker
met weinig bijwerkingen, bijvoorbeeld metoprolol.
Leg aan de patiënt uit dat het gebruik van bètablok-
kers het aantal migraineaanvallen kan halveren.
Hoog de dosering stapsgewijs op tot het gewenste
resultaat is bereikt met inachtneming van de maxi-
male dagdosering (metoprolol: maximaal 200 mg;
propranolol: maximaal 160 mg) en het eventueel
optreden van bijwerkingen. Meet voor het instellen
van deze preventieve behandeling de bloeddruk en
pols. Bij een lage bloeddruk (systolische tensie < 90
mmHg) of een polsslag trager dan 60 slagen per
minuut is een bètablokker gecontra-indiceerd als
profylacticum. Bètablokkers kunnen astmaklach-
ten verergeren.
Facultatief: tweede keus zijn topiramaat of val-
proïnezuur bij onvoldoende werkzaamheid van een
bètablokker en/of bij contra-indicaties voor een
bètablokker. Bouw de dosering van topiramaat
langzaam op, start met eenmaal daags 25 mg, daar-
na geleidelijk opbouwen tot maximaal 100 mg, ver-
deeld over 2 doses. Geef valproïnezuur als prepa-
raat met gereguleerde afgifte in een dosering van 1
tot 2 maal daags 500 mg. Topiramaat en valproïne-
zuur zijn beide gecontra-indiceerd bij vrouwen met
een kinderwens en zwangerschap of bij gebruik van
hormonale anticonceptie. Het hormoonspiraal, ko-
perspiraal of de prikpil zijn wel veilige opties in
combinatie met topiramaat of valproïnezuur.
Facultatief: derde keus zijn tricyclische antide-
pressiva (zie ook de NHG-Standaard Depressie).
Geef bij keuze voor een TCA amitriptyline (off-la-
bel, maximaal 75 tot 100 mg per dag). Start met 10
mg tot 25 mg, afhankelijk van patiëntkenmerken,
en verhoog de dosering geleidelijk met 10 tot 25 mg
per 7 tot 14 dagen afhankelijk van het effect en de
bijwerkingen tot maximaal 100 mg per dag. Evalu-
eer het effect na 3 maanden na volledige opbouw en
staak amitriptyline bij onvoldoende effect of hin-
derlijke bijwerkingen.
Overige behandelingen
Overweeg als er ondanks diverse aanvalsbehande-
lingen in combinatie met preventieve medicamen-
teuze behandeling nog veel klachten blijven een
gedragspsychologische interventie. Relaxatiethera-
pie door fysiotherapeuten of cognitieve gedragsthe-
rapie komen hiervoor in aanmerking.24
Menstruele migraine
Voorlichting
Zie Migraine bij volwassenen.
Aanvalsbehandeling
De aanvalsbehandeling is hetzelfde als bij ‘gewone’
migraine (zie Migraine bij volwassenen, Aanvalsbehan-
deling), hoewel menstruele migraine moeilijker te
behandelen lijkt. NSAID’s zijn bij menstruele mi-
graine net zo effectief als triptanen en hebben vaak
ook een gunstig effect op klachten behorende bij de
menstruatie (zoals overmatig bloedverlies, zie de
NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies).
Preventieve behandeling
Er zijn verschillende adviezen voor preventieve be-
handeling die voornamelijk berusten op
consensus.25
Preventieve behandeling is mogelijk vanaf onge-
veer twee of drie dagen voor de menstruatie tot aan
het einde van de menstruatie met ibuprofen, na-
proxen (tabel 3) of een triptaan. Een nadeel van pre-
ventieve behandeling kan zijn dat door het dage-
lijkse gebruik van de medicatie er mogelijk meer
risico is op overdosering en medicatieovergebruiks-
hoofdpijn, zeker indien er ook aanvallen buiten de
menstruatie om zijn.
Overweeg bij vrouwen die de anticonceptiepil
slikken en migraine zonder aura hebben gedurende
de stopweek, om de pil door te slikken (zie de
NHG-Standaard Anticonceptie). Vrouwen met mi-
graine met aura hebben een licht verhoogd risico
op een ischemisch CVA. Bij vrouwen met migraine
met aura verhoogt de combinatie van roken en pil-
gebruik (of andere combinatiepreparaten) dit risico.
Adviseer rokende vrouwen met migraine met aura
daarom te stoppen met roken. Overleg met vrou-
wen met migraine met aura die niet roken of het
gebruik van hormonale anticonceptie (combinatie-
preparaat) wel wenselijk is. Neem hierbij in de over-
weging ook eventuele andere aanwezige cardiovas-
culaire risicofactoren mee (voor advies diverse anti-
conceptiemethoden: zie de NHG-Standaard Anti-
M19 Hoofdpijn
conceptie). Het gebruik van een combinatieprepa-
raat bij vrouwen met migraine zonder aura is geen
bezwaar.
Migraine bij kinderen
Voorlichting
Bij korte aanvallen is uitleg aan de omgeving en het
advies om het kind even met rust te laten voldoen-
de. Een van de triggers voor een migraineaanval is
een verstoord slaapritme; het is dan ook belangrijk
dit slaapritme te herstellen.26 Er is weinig bewijs
voor de effectiviteit van diverse andere niet-medica-
menteuze behandelingen van migraine bij kinde-
ren. Dit betekent dat de aanpak gezocht moet wor-
den in het leren omgaan met de pijnaanvallen. Bij
een migraineaanval is het van belang dat de omge-
ving rekening houdt met het kind.
Bij kinderen met migraine is het belangrijk om de
ouders aanvullende informatie te geven over het al
dan niet van school naar huis sturen bij een migrai-
neaanval. Wanneer de aanval doorgaans kort van
duur is, geef dan het advies aan de ouders om met de
school te overleggen of het mogelijk is dat het kind
bij een aanval even in een aparte kamer kan liggen.
Het kind is dan vaak na korte duur weer opgeknapt
en kan verder met het volgen van de lessen.
Aanvalsbehandeling
Bij weinig frequente migraineaanvallen kan men
meestal volstaan met paracetamol. Pijnstillers kun-
nen het beste gegeven worden voordat de aanval op
zijn maximum is. Dan is er meer kans op effect,
namelijk bekorting van de aanval.
Bij onvoldoende effect van paracetamol kunnen
NSAID’s worden voorgeschreven.27 Voldoende
hoge dosering (afhankelijk van lichaamsgewicht,
zie de FTR Pijnbestrijding) is noodzakelijk. Advi-
seer, indien nodig, een anti-emeticum. Om medica-
tieovergebruikshoofdpijn te voorkomen is het bij
de combinatie van frequente migraine in combina-
tie met spanningshoofdpijn het advies om alleen
iets voor de migraine te geven en geen pijnstillers
voor de spanningshoofdpijn te geven.
Als paracetamol en NSAID’s onvoldoende werk-
zaam zijn is een verwijzing naar een, op het gebied
van kinderhoofdpijn, deskundige (kinder)neuro-
loog of kinderarts op zijn plaats voor het eventueel
instellen op triptanen.
Preventieve behandeling
Overweeg preventieve behandeling bij een hoge
aanvalsfrequentie (≥ 2 per maand), lange aanvallen,
1171
ineffectieve aanvalsbehandeling of veel (school)-
verzuim. Verwijs naar of overleg met een, op het
gebied van kinderhoofdpijn, deskundige (kinder)-
neuroloog of kinderarts indien een kind preventie-
ve behandeling nodig heeft.
Overige behandelingen
Overweeg psychologische begeleiding indien er
ondanks voorlichting en medicamenteuze behan-
deling veel klachten blijven.18
Controles bij volwassenen en kinderen
Evalueer bij migraine het effect van de aanvalsbe-
handeling na twee tot drie aanvallen. Ga tijdens de
evaluatie na op welk moment van de migraine en in
welke dosering het medicament is ingenomen. Ga
na of het gewenste effect is opgetreden (bespreek
bijvoorbeeld: na hoeveel tijd de pijn weg was, wan-
neer de patiënt weer kon functioneren, en of de
hoofdpijn weer terugkwam) en of er sprake was van
bijwerkingen. Bespreek, indien nodig, nogmaals de
andere behandelingsmogelijkheden. Als het ge-
wenste effect van de aanvalsbehandeling is opgetre-
den, spreek dan met de patiënt af wanneer het
nodig is om de behandeling te evalueren en wat de
wensen van de patiënt hierin zijn. Evalueer met de
patiënt het klachtenpatroon en het medicatiege-
bruik bij toename van hoofdpijnklachten en/of aan-
valsfrequentie of bij verandering van de
migrainekarakteristieken.
Na het starten en na elke dosisverandering van
preventieve geneesmiddelen vindt controle plaats
na twee tot vier weken om bijwerkingen te beoor-
delen en na drie en zes maanden om de effectiviteit
te bespreken. Daarna kunnen de controles, wanneer
het gewenste effect is bereikt, eenmaal per jaar
plaatsvinden.
Medicatieovergebruikshoofdpijn28
Voorlichting
Bij een vermoeden van medicatieovergebruiks-
hoofdpijn legt de huisarts aan de patiënt uit dat de
oorzaak van deze hoofdpijn mogelijk een overma-
tig gebruik van hoofdpijnmedicatie is. Ongemerkt
treedt er gewenning op; het niet innemen van me-
dicament leidt dan tot hoofdpijn. Zo ontstaat er een
vicieuze cirkel. De huisarts legt uit dat het wegne-
men van de waarschijnlijke oorzaak, door te stop-
pen met gebruik van de aanvalsmedicatie voor twee
tot drie maanden, de beste optie is. Na de stopperio-
de en veelal terugkeren van het oorspronkelijke
hoofdpijnpatroon, kan weer aanvalsbehandeling
1172 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
worden toegestaan, waarbij meestal strikt een ster-
kere beperking wordt geadviseerd dan voorheen.
Bijvoorbeeld halvering van de toegestane hoeveel-
heid in tabel 3.
Behandeling
Adviseer de patiënt om in één keer te stoppen met
alle middelen die de patiënt voor de hoofdpijn ge-
bruikt. Raad het vervangen van de hoofdpijnmedi-
catie door andere middelen af. Het is belangrijk de
patiënt te waarschuwen voor een aanvankelijke ver-
ergering van de hoofdpijn als onttrekkingsver-
schijnsel; gemiddelde duur een à twee weken. Ge-
durende deze fase is de patiënt soms niet in staat
om te werken of dagelijkse activiteiten te onderne-
men. Intensieve begeleiding van de patiënt is in
deze eerste weken noodzakelijk, bijvoorbeeld door
frequent telefonisch contact. Leg aan de patiënt uit
dat na de stopperiode de eventueel onderliggende
episodische hoofdpijn, bijvoorbeeld migraine, op-
nieuw kan optreden. De huisarts behandelt dan de
onderliggende hoofdpijn, na de stopperiode van
twee tot drie maanden.
Ook bij kinderen kan overmatig of frequent ge-
bruik van pijnstillers (op meer dan de helft van de
dagen) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.
Ook bij hen is het dan nodig om direct en volledig
de pijnstillers te staken.
Controles
Tijdens de stopperiode is er frequent contact met de
patiënt, afhankelijk van de klachten en in overleg
met de patiënt.
Om terugval te voorkomen biedt de huisarts na
het staken van de medicatie frequente controles
aan. Na de stopperiode wordt, eventueel met be-
hulp van het hoofdpijndagboek, het onderliggende
type hoofdpijn vastgesteld. De onderliggende
hoofdpijn en de daarbij behorende behandeling
bepalen de frequentie van de controleafspraken.
Clusterhoofdpijn
Voorlichting
Tijdens een clusterperiode heeft het zin eventuele
provocerende factoren te vermijden, zoals gebruik
van alcohol, nitraten, het maken van lange vliegrei-
zen of verblijf op grote hoogte.
Aanvalsbehandeling
Een eerste clusteraanval zal doorgaans door de neu-
roloog worden behandeld. De aanvalsbehandeling
van clusterhoofdpijn bestaat uit verschillende mo-
gelijkheden, namelijk sumatriptan 6 mg subcutaan
(ongeveer 1 tot 2 maal per aanval) of 100% zuurstof,
7 tot 15 liter via kapje (afhankelijk van het effect)
gedurende 15 minuten.29 Wanneer een patiënt be-
kend is met clusterhoofdpijn zal de keuze voor de
aanvalsbehandeling afhangen van eerder gebleken
effectiviteit en beschikbaarheid van zuurstof (niet
in de huisartsenpraktijk, soms thuis bij de patiënt
(tijdens een clusterperiode), wel op de
huisartsenpost).
Preventieve behandeling (facultatief)
Verapamil is een effectieve preventieve behande-
ling van clusterhoofdpijn tijdens de clusterperio-
de. De huisarts kan deze behandeling alleen (facul-
tatief) starten na een eerdere succesvolle behande-
ling met verapamil door een neuroloog. De pre-
ventieve behandeling vindt altijd in overleg met
de neuroloog plaats. Contra-indicaties zijn hypo-
tensie, bekende ritmestoornissen of een vermin-
derde leverfunctie. Start met een dagdosering van
240 mg en verhoog elke 2 weken met 80 mg. Ge-
bruikelijke dagdosering is meestal 480 mg (maxi-
maal 720 mg). Vóór de start en bij elke dosisverho-
ging dient controle van het ECG plaats te vinden
(10 dagen na de dosisverhoging) en staak verapa-
mil bij het optreden van geleidingsstoornissen
(zoals verlenging PR-interval, verbreding QRS-
complex, bradycardie). Bouw verapamil weer af
wanneer de clusterperiode vermoedelijk voorbij is.
Start bij een volgende clusterperiode met de mini-
male effectieve dosering, altijd onder ECG-contro-
le, die altijd noodzakelijk blijft. Andere preventie-
ve (farmacotherapeutische) behandelingen worden
niet aanbevolen in de eerste lijn.29
Controles
Beginfase van cluster: de volgende dag na starten
van de behandeling. Evalueer wekelijks indien de
preventieve behandeling voldoende effectief is.
– Wanneer de voorgeschreven medicatie niet vol-
doende werkzaam is.
– Tijdens behandeling met preventieve medicatie:
zie Preventieve behandeling ( facultatief ).
Consultatie en verwijzing
Indien er aanwijzingen zijn voor een ernstige, met
hoofdpijn gepaarde, aandoening (tabel 1 en tabel 2)
vindt overleg met of (spoed)verwijzing naar een
neuroloog plaats.
M19 Hoofdpijn
Volwassenen
Overweeg consultatie van of verwijzing naar een in
hoofdpijn deskundige neuroloog bij:
– twijfel aan de diagnose;
– plotselinge verandering van de migraine-
karakteristieken;
– plotselinge duidelijke toename van de aanvals-
frequentie van migraine;
– een eerste migraineaanval boven de leeftijd van
veertig jaar;
– falen van alle van de hierboven genoemde
aanvalsbehandelingen van migraine;
– wanneer een preventieve behandeling van mi-
graine onvoldoende werkt;
– het niet in een keer kunnen stoppen met medica-
tie bij medicatieovergebruikshoofdpijn ondanks
begeleiding van de huisarts;
– vermoeden van clusterhoofdpijn (nooit eerder
vastgesteld), of andere (eenzijdige) aangezichts-
pijn;
– (overleg over) instellen van een preventieve be-
handeling van clusterhoofdpijn.
Kinderen
Overweeg consultatie van of verwijzing naar een in
kinderhoofdpijn deskundige (kinder)neuroloog of
kinderarts bij:
– twijfel aan de diagnose;
– onvoldoende effect behandeling spannings-
hoofdpijn;
– onvoldoende reactie op paracetamol of NSAID
bij migraine;
– instellen op triptanen;
– preventieve behandeling van migraine.
Overweeg verwijzing naar een psycholoog of psy-
chotherapeut bij:
– spanningshoofdpijn waarbij geruststelling en
voorlichting niet voldoende is;
– problemen met het omgaan met migraine.
Totstandkoming
Nadat werd besloten te beginnen met de her-
ziening van de NHG-Standaard Hoofdpijn
startte in april 2012 een werkgroep Hoofdpijn.
Deze werkgroep heeft een conceptversie ge-
maakt.
De werkgroep bestond uit de volgende
leden: dr. M.E.L. Bartelink, huisarts-epidemio-
loog, Julius Centrum, afdeling Huisartsgenees-
kunde, UMC Utrecht; L. Boelman, huisarts in
1173
opleiding, UMC Utrecht; F. Dekker, huisarts te
Purmerend; dr. N.P. van Duijn, huisarts te Al-
mere; J.E.P. Ongering, huisarts te Waalwijk.
M.J. Kurver, huisarts te Utrecht en weten-
schappelijk medewerker van de afdeling Richt-
lijnonwikkeling en Wetenschap, begeleidde de
werkgroep en deed de redactie. M. Bouma was
betrokken als senior wetenschappelijk mede-
werker van deze afdeling, M.M. Verduijn als
senior wetenschappelijk medewerker Farma-
cotherapie. M.J.P. Ballieux was betrokken als
senior wetenschappelijk medewerker van de
afdeling Implementatie.
Door alle leden van de werkgroep werd geen
belangenverstrengeling gemeld. Meer details
hierover zijn te vinden in de webversie van de
standaard op www.nhg.org.
In augustus 2012 vond er een focusgroep
met patiënten plaats. In april 2013 werd de
ontwerpstandaard voor commentaar naar 50
willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen
huisartsen gestuurd. Er werden 8 commen-
taarformulieren retour ontvangen. Op 15 april
2013 is de ontwerpstandaard besproken in een
focusgroep met 5 huisartsen en 4 huisartsen in
opleiding, geleid door dr. S.S.M. Mol.
Tevens werd commentaar ontvangen van
een aantal referenten, te weten dr. A. Knuis-
tingh-Neven (senior onderzoeker LUMC, huis-
arts); A.F.H. Smelt, huisarts; dr. J.A.H. Eekhof,
huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en
Wetenschap; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen,
huisarts en hoogleraar vrouwenstudies medi-
sche wetenschappen, Radboudumc te Nijme-
gen; M. Favié, namens Bogin; J. Oltvoort, na-
mens Nefarma; G. Salemink, namens Zorgver-
zekeraars Nederland; K. Schutte namens Col-
lege voor Zorgverzekeringen; P.M. Leusink,
huisarts en seksuoloog; E. van Leeuwen, huis-
arts namens de Vlaamse Vereniging voor Huis-
artsen; D. Dost, M. Groen, K. de Leest, H. Je-
lsma, R. Dull, D. Titre, R. Lelie-van der Zande,
allen apotheker namens KNMP; dr. J. Bruijn,
kinderneuroloog; dr. J. Haan, E.G.M. Couturier,
dr. G.M. Terwindt, prof.dr. M.D. Ferrari, allen
neuroloog namens Nederlandse Vereniging
voor Neurologie; L.W. van Os, namens Neder-
landse Vereniging voor Hoofdpijnpatiënten.
Naamsvermelding als referent betekent overi-
gens niet dat een referent de standaard inhou-
delijk op ieder detail onderschrijft.
G. Kramer en M. Lunter, beiden huisarts,
hebben namens de NAS tijdens de commen-
taarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard
1174 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
antwoord geeft op de vragen uit het herzie-
ningsvoorstel. In juli 2013 werd de standaard
becommentarieerd en geautoriseerd door de
NHG-Autorisatiecommissie.
De zoekstrategie die gevolgd werd bij het
zoeken naar de onderbouwende literatuur is te
vinden bij de webversie van deze standaard.
Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling
van de NHG-Standaarden in te zien in het pro-
cedureboek (zie www.nhg.org).
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap
Noot 1 Begrippen
In 1988 is door de International Headache Society (IHS) een
voor onderzoeksdoeleinden bruikbare classificatie geïntrodu-
ceerd. In 2013 werd de derde herziene versie gepubliceerd
[Anon. 2013a]. Deze classificatie biedt de mogelijkheid meer
vormen van hoofdpijn per patiënt te classificeren en betrouw-
baarder dan voorheen de duur en de frequentie van de hoofd-
pijn vast te leggen. In de vorige standaard werd middelengeïn-
duceerde hoofdpijn besproken. De werkgroep heeft beoor-
deeld dat een specifieke vorm van de middelengeïnduceerde
hoofdpijn, namelijk de medicatieovergebruikshoofdpijn,
vooral van belang is om te herkennen in de dagelijkse praktijk.
Hoofdpijn geïnduceerd door andere middelen, bijvoorbeeld
door cafeïne, komt weinig voor. Daarom is ervoor gekozen om
alleen medicatieovergebruikshoofdpijn te behandelen in de
standaard. De term medicatieovergebruikshoofdpijn sluit aan
bij de naamgeving gebruikt door de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie en de internationale literatuur.
Diagnostische criteria van weinig frequente en frequente
spanningshoofdpijn:
A Minstens 10 episodes < 1 dag per maand (< 12 dagen per jaar)
en episodes voldoen aan B-D (weinig frequent: infrequent
episodic) of minstens 10 episodes ≥ 1 dag en < 15 dagen per
maand gedurende 3 maanden (≥ 12 dagen en < 180 dagen
per jaar) en episodes voldoen aan B-D (frequent: frequent
episodic).
B Hoofdpijn duurt van 30 minuten tot 7 dagen.
C Ten minste 2 van de volgende pijnkarakteristieken:
1 bilaterale lokalisatie;
2 drukkende/knellende (niet-pulserende) kwaliteit;
3 lichte of matige intensiteit (kan activiteiten storen, maar
niet verhinderen);
4 geen toename bij traplopen of dergelijke lichamelijke
routineactiviteiten.
D Beide van de volgende:
1 geen misselijkheid of braken (anorexie mag aanwezig
zijn);
2 geen fotofobie en fonofobie aanwezig, of alleen één van
beide.
E Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Diagnostische criteria van chronische spanningshoofdpijn:
A Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand gemiddeld > 3 maanden
per jaar (≥ 180 dagen per jaar) en voldoen aan B-D.
B Hoofdpijn duurt uren of dagen, of is continu aanwezig.
C Ten minste 2 van de volgende pijnkarakteristieken:
1 bilaterale lokalisatie;
2 drukkende/knellende (niet-pulserende) kwaliteit;
3 lichte of matige intensiteit;
4 geen toename bij traplopen of dergelijke lichamelijke
routineactiviteiten.
D Beide van de volgende:
1 niet meer dan één van de volgende kenmerken: fotofo-
bie, fonofobie of misselijkheid aanwezig;
2 geen ernstige misselijkheid of braken.
Diagnostische criteria van migraine zonder aura:
A Ten minste 5 aanvallen voldoen aan criteria B-D.
B Duur hoofdpijnaanval 4 tot 72 uur (onbehandeld, of niet
succesvol behandeld).
C Hoofdpijn voldoet aan 2 of meer van de volgende
karakteristieken:
1 éénzijdig;
2 pulserend;
3 matig tot ernstig;
4 toename bij lichamelijke inspanning, zoals traplopen, of
vermijden van lichamelijke activiteiten.
D Gedurende de hoofdpijn minstens één van de volgende
symptomen:
1 misselijkheid en/of braken;
2 overgevoeligheid voor licht en geluid.
E Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Diagnostische criteria van migraine met aura (migraine with typi-
cal aura):
A Minstens 2 migraineaanvallen voldoen aan criteria B en C.
B Aura bestaat uit visuele, sensore en/of spraak-/
taalsymptomen, elk volledig reversibel, maar geen motori-
sche of retinale symptomen of een van de volgende sympto-
men: dysartrie, vertigo, tinnitus, slechthorendheid, diplo-
pie, ataxie of verminderd bewustzijn (brainstem symptoms).
C Ten minste 2 van de volgende karakteristieken:
1 ten minste 1 aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk
over ≥ 5 minuten en/of 2 of meer symptomen treden ach-
tereenvolgend op;
2 elk aurasymptoom duurt ≥ 5 minuten en < 60 minuten;
3 ten minste 1 aurasymptoom is unilateraal;
4 aura gaat gepaard met hoofdpijn of volgt op de aura bin-
nen 60 minuten.
D Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Een TIA is uitgesloten.
Diagnostische criteria van medicatieovergebruikshoofdpijn:
A Hoofdpijn gedurende ≥ 15 dagen per maand bij een patiënt
met een pre-existente hoofdpijnklachten.
B Regelmatig te veel gebruik gedurende > 3 maanden van een
of meerdere medicamenten die worden ingenomen in ver-
band met hoofdpijnklachten.
C Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Voorbeelden van medicamenten die medicatieovergebruiks-
hoofdpijn kunnen veroorzaken:
– Gebruik van eenvoudige analgetica en NSAID’s op ≥ 15
dagen per maand gemiddeld > 3 maanden.
– Gebruik van triptanen op ≥ 10 dagen per maand gemiddeld
> 3 maanden.
– Gebruik van opioïden op ≥ 10 dagen per maand gemiddeld
> 3 maanden.
– Gebruik van gecombineerde analgetica ≥ 10 dagen per
maand gemiddeld > 3 maanden.
– Gebruik van een combinatie van ergotamine, triptanen,
analgetica en/of opioïden ≥ 10 dagen per maand gemiddeld
> 3 maanden zonder overmatig gebruik van elke soort
apart.
Diagnostische criteria van hoofdpijn veroorzaakt door onttrekking
van cafeïne:
A Hoofdpijn met criteria C.
B Onderbroken consumptie van cafeïne, normaliter > 200
mg/dag > 2 weken (koffie, thee, icetea, cola, chocolade).
C Bewijs voor oorzakelijk verband met cafeïne:
M19 Hoofdpijn
D 1 Hoofdpijn binnen 24 uur ontstaan na laatste intake van
cafeïne die verdwijnt binnen 1 uur na inname van 100 mg
cafeïne.
2 Hoofdpijn verdwijnt na 7 dagen totale onthouding van
cafeïne.
Diagnostische criteria van clusterhoofdpijn:
A Ten minste 5 aanvallen voldoen aan B-D.
B Er is hevige unilaterale orbitale, supra-orbitale en/of temp-
orale pijn die onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt.
C De hoofdpijn is geassocieerd met ten minste één van de vol-
gende verschijnselen aan de pijnzijde: conjunctivale injec-
tie en/of tranenvloed, neusverstopping en/of rinorroe, zwe-
ten van gezicht en voorhoofd, miosis, ptosis of oedeem van
het ooglid, gevoel van rusteloosheid of agitatie.
D Frequentieaanvallen: eens in de 2 dagen tot 8 keer per dag.
E Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.
Zie de website van het IHS (http://ihs-classification.org/en)
voor de definities van primaire hoofdpijn anders dan span-
ningshoofdpijn, migraine en clusterhoofdpijn, zoals primary
cough headache, primary thunderclap headache, primary extertional
headache etc. Op deze website is ook de volledige lijst te vinden
van middelen die hoofdpijn kunnen geven, door gebruik of
door onttrekking [Anon. 2013]. Zie de richtlijn Chronische aan-
gezichtspijn voor meer informatie over aangezichtspijn
(www.hoofdpijnpatienten.nl).
Noot 2 Epidemiologie hoofdpijn, spanningshoofdpijn en
migraine
Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht. Van alle kinderen
en (jong)volwassenen heeft ongeveer de helft wel eens hoofd-
pijn en vrouwen hebben over het algemeen meer hoofdpijn
dan mannen. Deze noot beschrijft de prevalentie van hoofd-
pijn in de algemene bevolking en de incidentie in de huisart-
senpraktijk en het gelijktijdig voorkomen van verschillende
soorten hoofdpijn bij één patiënt.
Prevalentie hoofdpijn, spanningshoofdpijn en migraine algemene
bevolking In een review van alleen Europese artikelen werd de
prevalentie in de algemene bevolking van hoofdpijn, span-
ningshoofdpijn en migraine berekend. Eén inclusiecriterium
was dat onderzoeken de IHS-criteria hadden gebruikt, maar
onderzoeken met afgeleide criteria werden ook geïncludeerd
[Stovner 2010].
Van alle volwassenen had 61% van de vrouwen en 45% van
de mannen het voorgaande jaar hoofdpijnklachten (34 onder-
zoeken, n = 205.164). Bij kinderen (vanaf 5 jaar) en jeugd be-
droeg de prevalentie 53% (12 onderzoeken, n = 37.367). In een
andere systematische review (38 datasets, n = 80.876) werd de
prevalentie (op enig moment) van hoofdpijn bij kinderen
berekend; deze bedroeg 58,4% (95%-BI 58,1 tot 58,8) [Abu-
Arafeh 2010].
Spanninghoofdpijn komt veel voor, echter de beschreven pre-
valentie varieert. In de review van Stovner had 63% van de vol-
wassenen (n = 66.798) het voorgaande jaar spanningshoofd-
pijn doorgemaakt (chronisch 3%) en 15% van de kinderen (n =
24.951). In een Zwitsers prospectief onderzoek (n = 591, follow-
up 30 jaar) was de 1-jaarsprevalentie (mediaan) van spannings-
hoofdpijn bij volwassenen 8,5% [Merikangas 2011]. Het ver-
schil in de prevalentie is mogelijk te verklaren door de diverse
manieren van meten (vragenlijsten of interviews), en in hoe-
verre de IHS-criteria strikt zijn toegepast.
In de review van Stovner et al. werd migraine door 17,6% van
de vrouwen en 8% van de mannen (n = 191.441) gerapporteerd.
Bij kinderen bedroeg de prevalentie 9,1% bij de meisjes en 5,2%
bij de jongens (n = 36.139). In de systematische review van Abu-
Arafeh et al. was de prevalentie van migraine bij kinderen en
adolescenten vergelijkbaar namelijk 7,7% (95%-BI 7,6 tot 7,8).
Migraine komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (OR 1,67,
95%-BI 1,60 tot 1,75).
1175
In het onderzoek van Merikangas et al. naar de prevalentie van
hoofdpijn was de cumulatieve prevalentie van migraine zon-
der aura bij mannen en vrouwen 36% (vrouwen 50,7%, mannen
20,7%) en van migraine met aura 3,0% (vrouwen 3,9%, mannen
2,1%). De 1-jaarsprevalentie van migraine met aura bedroeg
0,9%.
Incidentie hoofdpijn, spanningshoofdpijn en migraine in de huisart-
senpraktijk LINH is een zorgregistratiesysteem waaraan in 2010
84 praktijken deelnamen (n = 335.000). De incidentie van de
diagnose ‘hoofdpijn’ (exclusief spanningshoofdpijn en migrai-
ne) en spanningshoofdpijn is het hoogst in de groep mannen
en vrouwen in de leeftijdscategorie 15 tot 24 jaar. Daarna
neemt de incidentie af. Voor migraine geldt dat de hoogste
incidentie wordt gevonden bij vrouwen in de leeftijdscatego-
rie 25 tot 44 jaar (9,2 per 1000 patiënten). In de tabel 5 zijn de
incidentiecijfers uitgesplitst per geslacht (per 1000 patiënten).
Hoofdpijn komt ook veel voor bij kinderen.
Tabel 5 Incidentie huisartsenpraktijk
(2011)
Incidentie
Leeftijd Leeftijd
5-14 jaar 15-24 jaar
Hoofdpijn (exclusief / 13,5 / 20,0
spanningshoofdpijn ? 10,4 ? 7,2
en migraine)
Spanningshoofdpijn / 2,6 / 10,4
? 1,5 ? 2,0
Migraine / 2,2 / 8,1
? 1,6 ? 1,8
[Stirbu-Wagner 2013]
Beloop epidemiologie In het al eerdere kort genoemde prospectie-
ve onderzoek van Merikangas et al. werden de participanten in
30 jaar tijd 7 maal geïnterviewd. Gemiddeld was er na elk in-
terview een uitval van ongeveer 10% (bij 43% van het cohort
zijn 7 interviews afgenomen). De prevalentie van migraine
zonder aura daalde gedurende de tijd. Daarentegen steeg de
prevalentie van spanningshoofdpijn; deze was het hoogst
rond de leeftijd van 40 jaar. Een op de 5 participanten met mi-
graine had langer dan 15 jaar klachten. De meeste participan-
ten hadden meerdere vormen van hoofdpijn; 87% van de parti-
cipanten met migraine in de eerste 10 jaar van het onderzoek
kreeg gedurende 20 jaar follow-up tevens een andere vorm van
hoofdpijn en 84% van de participanten met spanningshoofd-
pijn kreeg ook migraine of een andere vorm van hoofdpijn
[Merikangas 2011].
Etniciteit Onderzoek naar raciale verschillen werd alleen voor
de prevalentie van migraine uitgevoerd. In dit onderzoek wer-
den ruim 12.000 personen uit de algemene populatie tussen 18
en 65 jaar betrokken. Migraine kwam vaker voor bij personen
van Kaukasische oorsprong dan bij personen van Afrikaanse of
Aziatische oorsprong. Opvallend was dat Afro-Amerikanen
minder vaak misselijkheid en braken rapporteerden, maar
vaker de hoofdpijn ernstiger inschatten [Stewart 1996].
1176 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
Noot 3 Epidemiologie medicatieovergebruikshoofdpijn
Medicatieovergebruikshoofdpijn komt vaak voor bij chroni-
sche hoofdpijn. De prevalentie van medicatieovergebruiks-
hoofdpijn bedraagt ongeveer 1 tot 2% bij volwassenen in Euro-
pa. De 1-jaarsprevalentie van huidige chronische hoofdpijn (8
onderzoeken) bedroeg 4% [Stovner 2010]. Op basis van gegevens
van 16 Nederlandse huisartsenpraktijken uit 2003 wordt ge-
schat dat de prevalentie van chronische hoofdpijn 3,7% bedraagt
en dat bijna tweederde van deze patiënten medicatieoverge-
bruikshoofdpijn heeft [Wiendels 2006, Van Deventer 2011].
Noot 4 Epidemiologie clusterhoofdpijn
Clusterhoofdpijn komt zelden voor. Een meta-analyse bere-
kende een life-time prevalentie van 0,12% en een jaarprevalen-
tie van 0,3% [Fischera 2008]. Het komt ongeveer 3 maal vaker
bij mannen voor dan bij vrouwen [Nesbitt 2012]. Koopman et
al. vonden een incidentie van 40 per 100.000 persoonsjaren
voor alle typen van aangezichtspijn in de eerste lijn in Neder-
land gedurende de periode 1996 tot 2006. De incidentie van
clusterhoofdpijn bedroeg 12,5 per 100.000 persoonsjaren, was
het hoogst in de leeftijdscategorie 30 tot 39 jaar (25,1; 95%-BI
18,0 tot 34,1) en nam daarna af [Koopman 2009].
Noot 5 Reden consult hoofdpijn
Uit een patiëntenenquête (n = 12.572) van de Tweede Natio-
nale Studie bleek dat hoofdpijn een van de meeste gerappor-
teerde klachten was, 26% van de mannen en 41% van de vrou-
wen had hoofdpijnklachten in de voorgaande 2 weken. Een
groot deel van de patiënten (80%) rapporteerde hoofdpijn niet
aan de huisarts. De klacht migraine of ernstige hoofdpijn werd
door 18,3% door de patiënten zelf gerapporteerd, hiervan ging
3,8% met deze klacht naar de huisarts [Van der Linden 2004].
In een overzichtsartikel van Knuistingh Neven en Eekhof
blijkt dat 16% van de patiënten met spanningshoofdpijn met
deze klacht naar de huisarts gaat [Knuistingh Neven 2003].
Slechts 25 tot 50% van de migrainepatiënten is bekend bij de
huisarts. Bij ongeveer de helft van alle patiënten is ongerust-
heid en angst voor een ernstige aandoening, zoals een hersen-
tumor, de belangrijkste reden voor een consult bij de huisarts,
bij een kwart de vraag om medicatie. Minder vaak zijn het zor-
gen en vragen over de praktische consequenties en het dis-
functioneren ten gevolge van de hoofdpijn [De Jongh 2001].
Noot 6 Pathofysiologie spanningshoofdpijn
Er zijn mogelijk diverse mechanismen die een rol spelen bij
het veroorzaken van spanningshoofdpijn. Eerder ging men uit
van een primair psychogene oorzaak. Waarschijnlijk spelen
perifere pijnmechanismen een rol bij kortdurende spannings-
hoofdpijn en centrale pijnmechanismen bij chronische span-
ningshoofdpijn [Nederlandse Vereniging voor Neurologie
2007]. In welke mate spanningen, stress, toegenomen spier-
spanning, nekafwijkingen en depressieve klachten een rol spe-
len bij spanningshoofdpijn, is niet duidelijk.
Noot 7 Comorbiditeit spanningshoofdpijn
In Nederland is een onderzoek verricht onder de algemene
bevolking (25 tot 55 jaar) middels vragenlijsten via 16 huisartsen-
praktijken. De mate van comorbiditeit bij chronische hoofdpijn
(> 15 dagen per maand, n = 176) werd vergeleken met comorbidi-
teit bij niet-frequente hoofdpijn (1 tot 4 dagen per maand, n =
141) [Wiendels 2006]. Er waren vooral meer psychiatrische aan-
doeningen, endocriene aandoeningen (schildklieraandoenin-
gen, diabetes mellitus) en mammacarcinoom (p < 0,003) in de
chronische hoofdpijngroep. Deze patiënten gebruikten meer
medicatie en de kwaliteit-van-leven-scores waren significant
lager dan in de groep met niet-frequente hoofdpijn.
Noot 8 Pathofysiologie migraine
Migraine is een neurovasculaire aandoening: een aandoe-
ning waarbij neurale prikkeling dilatatie van bloedvaten tot
gevolg heeft. Dit resulteert in pijn en verdere activatie van het
centrale zenuwstelsel. Het pijnmechanisme wordt mogelijk
verklaard door een neurogene ontsteking in het trigeminocer-
vicale complex waarbij peptiden vrijkomen met een vasodila-
terend effect. De lokalisatie van de pijn bij een migraineaanval
wordt gezien als uitstralende pijn na activatie van het trigemi-
nocervicale complex [Ferrari 1998, Goadsby 2001]. Meestal
duurt een aura niet langer dan 60 minuten. Viana et al. be-
schrijven in een review dat bij ongeveer 12 tot 37% van de pa-
tiënten een aura langer dan 60 minuten duurt [Viana 2013].
Menstruatie, visuele prikkels als lichtflitsen, weersveran-
deringen, vasten, slaapgebrek, smaakversterker glutamine-
zuur (zit onder andere in Chinees eten en kant-en-klaarmaal-
tijden), wijn (sulfiet), nitraten en aspartaam (wordt gebruikt
als zoetstof) kunnen migraineaanvallen uitlokken. In de prak-
tijk krijgen deze factoren vaak een te zwaar gewicht.
Noot 9 Familiair voorkomen migraine
Eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met migraine met
aura blijken een 3,8 maal verhoogd risico om migraine met
aura te hebben in vergelijking met personen zonder eerste-
graadsfamilieleden met migraine met aura. Het risico op mi-
graine zonder aura is bij hen niet verhoogd. Eerstegraadsfami-
lieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een
1,9 maal vergroot risico op het hebben van migraine zonder
aura en 1,4 maal op migraine met aura [Russell 1993, Russell
1995].
Noot 10 Migraine met aura en risico op beroerte
In Nederland bedraagt de incidentie van een beroerte (zon-
der TIA’s) in de leeftijdscategorie 15 tot 64 jaar 1 per 1000 pa-
tiënten per jaar (zie de NHG-Standaard Beroerte). Uit een
meta-analyse bleek dat migraine met aura een significant
hoger risico op een ischemisch CVA geeft (RR 2,16; 95%-BI 1,53
tot 3,03), migraine zonder aura geeft geen significant hoger
risico (RR 1,23; 95%-BI 0,90 tot 1,69). Roken en pilgebruik ver-
hoogden dit risico. Vrouwen met migraine (‘any migraine’)
hebben meer risico op een ischemisch CVA dan mannen (res-
pectievelijk RR 2,08; 95%-BI 1,13 tot 3,84 en 1,37; 95%-BI 0,89
tot 2,11). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het risicover-
schil tussen vrouwen en mannen bij patiënten met migraine
met aura [Schurks 2009].
Dit ongeveer tweemaal verhoogde risico voor het optreden
van een herseninfarct bij patiënten met migraine met aura
wordt door twee andere meta-analyses bevestigd [Etminan
2005, Spector 2010].
Het is onduidelijk of het verhoogde risico het gevolg is van
het pathofysiologisch mechanisme wat ten grondslag ligt aan
migraine met aura of dat zowel het herseninfarct als migraine
met aura een uiting zijn van dezelfde predispositie voor vascu-
lair disfunctioneren (Zie ook de NHG-Standaard Beroerte)
[Kurth 2012].
Het verhoogde risico op een CVA is niet te veranderen en is
dus niet van invloed op het beleid van migraine met aura. Wel
is het van belang dit mee te wegen wanneer er ook andere fac-
toren zijn die het risico op een CVA verhogen, zoals roken of
gebruik van hormonale anticonceptie. Voor het beleid ten aan-
zien van anticonceptie bij patiënten met migraine met aura
wordt verwezen naar de NHG-Standaard Anticonceptie.
Conclusie: migraine met aura is een risicofactor voor het op-
treden van een herseninfarct.
Noot 11 Pathofysiologie medicatieovergebruikshoofdpijn
Het exacte pathofysiologische mechanisme wat ten grond-
slag ligt aan medicatieovergebruikshoofdpijn is niet bekend.
Veelvuldig gebruik van triptanen leidt mogelijk tot chronische
activatie van serotoninereceptoren in het centrale zenuwstel-
sel. Op theoretische gronden wordt aangenomen dat dit leidt
tot ‘downregulatie’ van deze serotoninereceptoren en daarmee
tot toegenomen hoofdpijnklachten [Van Deventer 2011].
M19 Hoofdpijn
Noot 12 Pathofysiologie clusterhoofdpijn
Er is nog geen verklaring waarom clusterhoofdpijnaanvallen
in cyclussen, soms op vaste tijden van de dag of op bepaalde
tijden in het jaar, optreden. Er zijn aanwijzingen dat de hypo-
thalamus als een belangrijke regulator fungeert van het optre-
den van clusterhoofdpijnaanvallen [May 1998].
Noot 13 Oorzaken hoofdpijn
Behalve de besproken hoofdpijnsoorten kan hoofdpijn ook
veroorzaakt worden door andere ziekten of aandoeningen
zoals:
Tractus respiratorius
– virale aandoeningen (bijvoorbeeld influenza, zie de NHG-
Standaard Influenza en influenzavaccinatie);
– sinusitis (zie de NHG-Standaard Rhinosinusitis);
– rhinitis (zie de NHG-Standaard Allergische en niet-
allergische rhinitis).
Zenuwstelsel
– posttraumatische hoofdpijn (ontstaat 14 dagen na een trau-
ma; kan langer dan 8 weken duren; drukkende constante
pijn in het gehele hoofd; geen reactie op pijnstillers; vaak
ook symptomen als duizeligheid, prikkelbaarheid, slaap-
en geheugenproblemen, depressie);
– zeldzame (vaak eenzijdige) aangezichtspijnen met autono-
me kenmerken. Deze groep is redelijk gedefinieerd (zie
website www.i-h-s.org), maar de pathofysiologie is meestal
onduidelijk. De al besproken clusterhoofdpijn is hier een
voorbeeld van. Andere voorbeelden zijn:
c trigeminusneuralgie (aanvalsgewijs optredende eenzij-
dige aangezichtspijn in het gebied van een tak van de
nervus trigeminus; kenmerkend is de aanwezigheid van
een triggerpoint);
c hemicrania;
c atypische aangezichtspijn (ernstige, vaak brandende
pijn, optredend aan een of beide kanten van het gezicht;
oorzaken kunnen liggen op tandheelkundig gebied,
KNO-gebied of bij overbelasting van de kauwspieren).
Bewegingsapparaat
– tandheelkundige problemen (kaakkopproblemen, tem-
poromandibulaire disfunctie).
Overig
– toxische en metabole hoofdpijn (bijvoorbeeld alcohol-
onttrekking, CO-intoxicatie, hypercapnie, ketoacidose,
hypoglykemie);
– hoofdpijn als bijwerking van medicijnen (zoals nitraten en
calciumantagonisten).
Noot 14 Hoofdpijndagboek
De werkgroep heeft een hoofdpijndagboek ontworpen die
de huisarts op twee manieren kan ondersteunen. Ten eerste als
hulpmiddel om onderscheid te maken tussen de verschillende
vormen van hoofdpijn. Ten tweede kan het hoofdpijndagboek
bijdragen aan het beoordelen van het effect van de behande-
ling. Wetenschappelijke onderbouwing voor dit ontwerp ont-
breekt. Dit hoofdpijndagboek is gebaseerd op praktijkervaring
en consensus binnen de werkgroep.
De VAS-score wordt gebruikt om een grove verdeling te
maken tussen spanningshoofdpijn en migraine. In de regel
scoren patiënten 7 of hoger wanneer er sprake is van migraine.
Spanningshoofdpijn zit vaak tussen de 3 en 6. De eerste stap
van beoordelen van het hoofdpijndagboek als ondersteuning
bij de anamnese bestaat uit het beoordelen van de ernstscore.
Daarna worden de kenmerken van de matig tot heftige hoofd-
pijnen uitgevraagd. Aanwijzingen voor migraine zijn: het af-
zeggen van afspraken, misselijkheid, eventueel braken, foto-
en/of fonofobie, zie ook noot 1. Na het uitvragen van de heftige
hoofdpijn beoordeelt de huisarts of de patiënt de helft van de
tijd medicatie voor de hoofdpijn gebruikt om medicatieover-
gebruikshoofdpijn uit te sluiten.
1177
Bij het beoordelen van het hoofdpijndagboek als evaluatie van
de therapie bestaat uit het beoordelen, van welk type hoofd-
pijn volgens de patiënt sprake is en de gebruikte medicatie en
het beoordelen van het effect.
Noot 15 Aanvullend onderzoek
Howard et al. onderzochten in een RCT (n = 150) bij patiën-
ten met chronische hoofdpijn die waren verwezen naar een
hoofdpijnpolikliniek in Groot-Brittannië in hoeverre een MRI
patiënten geruststelt of dat het leidt tot meer artsbezoek of
een toename van angstklachten. Patiënten die een MRI-scan
kregen aangeboden (n = 76) waren de eerste 3 maanden meer
gerustgesteld (p = 0,004), echter na een jaar was het effect (5-
punts Likertschaal op de vraag: Do you think there is something
seriously wrong which is causing your headaches?) verdwenen. Van
de patiënten die geen scan kregen aangeboden bezochten
vooral de meer angstige en depressieve patiënten vaker de
neuroloog of psychiater; 30% van deze groep onderging bin-
nen een jaar alsnog een scan [Howard 2005].
Simpson et al. verrichtten een retrospectieve analyse in
Groot-Brittannië van 4404 patiënten die door de eerste lijn
waren verwezen voor een CT-scan vanwege chronische hoofd-
pijn. De inclusiecriteria waren aanwezigheid van chronische
hoofdpijn langer dan 3 maanden en een normale bezinking.
Van alle scans bevatten 461 scans (10,6%) afwijkingen en bij 60
scans (1,4%) waren de afwijkingen gerelateerd aan de klachten.
In deze groep waren er 22 tumoren gevonden, waarvan 14 me-
ningeomen, 3 metastasen, 4 hypofysetumoren en 1 glioma. De
incidentie van pathologie bij patiënten met chronische dage-
lijkse hoofdpijn (met CT-scan) is gelijk aan de incidentie bij
een asymptomatische populatie; zo was de incidentie in dit
onderzoek van een hersentumor in beide groepen respectieve-
lijk 0,5 versus 0,7% [Simpson 2010].
Conclusie: beeldvormend onderzoek kan kortdurende gerust-
stelling aan de patiënt geven en voorkomt mogelijke verwij-
zingen naar de tweede lijn. Echter, omdat beeldvormend on-
derzoek niet meer of andere pathologie oplevert dan bij pa-
tiënten zonder hoofdpijn, wordt beeldvormend onderzoek
niet aanbevolen bij (chronische) hoofdpijnklachten zonder
alarmsymptomen.
Noot 16 Medicamenteuze behandeling spanningshoofdpijn:
preventieve medicatie
In de dagelijkse praktijk worden er off-label antidepressiva
gegeven aan patiënten met (chronische) spanningshoofdpijn.
Het is echter tot op heden niet duidelijk in hoeverre dit effec-
tief is. Er zijn twee recente systematische reviews die het effect
van tricyclische antidepressiva (TCA) en/of serotonineherop-
nameremmers onderzochten (SSRI) bij de behandeling van
chronische spanningshoofdpijn [Verhagen 2010, Jackson 2010].
Verhagen et al. verrichtten een systematische review (44 on-
derzoeken, n = 3399) die de effectiviteit onderzocht van profy-
laxe bij patiënten met chronische spanningshoofdpijn [Verha-
gen 2010]. Amitriptyline was niet effectiever ten opzichte van
placebo (5 onderzoeken) en andere antidepressiva (TCA’s en
SSRI’s, 12 onderzoeken). De auteurs schrijven dat er in de sub-
groep van grotere onderzoeken van betere kwaliteit sprake
was van inconsistente resultaten. Vanwege heterogeniteit tus-
sen de onderzoeken is er geen meta-analyse verricht.
In de systematische review van Jackson et al. is een meta-
analyse verricht (4 RCT’s, n = 479) en daaruit bleek dat bij 40%
van de gebruikers van tricyclische antidepressiva (TCA) = 50%
van de klachten van spanningshoofdpijn afnam ten opzichte
van placebo (relatief risico (RR) 1,41; 95%-BI 1,02 tot 1,89).
TCA’s leidden tot meer afname van de klachten (= 50%) van
spanningshoofdpijn dan SSRI’s (3 RCT’s; n = 199; RR 1,73, 95%-
BI 1,34 tot 2,22), maar gaven ook meer bijwerkingen zoals
buikklachten, duizeligheid en een droge mond. Er waren ech-
ter wel wat nadelen aan deze meta-analyse: er was sprake van
een grote mate van statistische heterogeniteit tussen de geïn-
1178 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
cludeerde onderzoeken, de kwaliteit van de geïncludeerde on-
derzoeken was over het algemeen laag, en de meeste onderzoe-
ken duurden slechts kort. Daarnaast was het onmogelijk om te
bepalen of het behandeleffect onafhankelijk was van depressie
[Jackson 2010].
Conclusie: mogelijk zijn tricyclische antidepressiva effectief
bij chronische spanningshoofdpijn, echter de literatuur is
hierover inconsistent. Op basis van de huidige evidence kan er
geen concrete aanbeveling worden gegeven. Wanneer er bij
chronische spanningshoofdpijn sprake is van psychiatrische
comorbiditeit (zie noot 7) dan wordt deze volgens de betref-
fende richtlijnen behandeld (zie bijvoorbeeld de NHG-Stan-
daard Depressie en/of de NHG-Standaard Angst).
Noot 17 Niet-medicamenteuze behandeling
spanningshoofdpijn
Er zijn vele niet-medicamenteuze behandelingen voor
hoofdpijn. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de effectivi-
teit van gedragspsychologische behandelingen, manuele the-
rapie en acupunctuur te beoordelen omdat deze behandelin-
gen in de dagelijkse praktijk vaak worden overwogen bij lang-
durige klachten.
Gedragspsychologische behandeling De richtlijn Diagnostiek en
behandeling van chronische recidiverende hoofdpijnen zonder
neurologische afwijkingen van de Nederlandse Vereniging voor
Neurologie concludeert dat ontspanningstraining en cognitieve
gedragstherapie behandelingsopties zijn voor spanningshoofd-
pijn bij volwassenen [Nederlandse Vereniging voor Neurologie
2007]. Verhagen et al. verrichtten een systematische review (44
onderzoeken, n = 2618). Acht onderzoeken (n = 506) vergeleken
ontspanningstherapie met een placebobehandeling of geen be-
handeling, bij 4 onderzoeken werden geen significante verschil-
len gevonden, bij 1 onderzoek (n = 68 vrouwen) varieerde het
effect van 8 tot 34% en 3 onderzoeken waren van onvoldoende
kwaliteit. Er kon niet worden gepoold. Een RCT (n = 203) verge-
leek het effect van cognitieve gedragstherapie (3 sessies in 8
weken) met placebo of amitriptyline waarbij geen effect aan-
toonbaar was [Holroyd 2001]. De combinatie cognitieve ge-
dragstherapie en gebruik van amitriptyline was wel effectiever
dan gedragstherapie alleen (uitkomstmaat verbetering van
hoofdpijnklachten, 10-punts Likertschaal: RR 0,54, 95%-BI 0,35
tot 0,83). Samenvattend is er tegenstrijdig bewijs voor de effecti-
viteit van ontspanningstherapie en geen bewijs voor de effecti-
viteit van cognitieve gedragstherapie [Verhagen 2009]. Biofeed-
back wordt niet geadviseerd.
Manuele therapie Een Nederlands gerandomiseerd eerstelijns-
onderzoek (RCT) (n = 82) onderzocht het effect van manuele
therapie versus usual care bij chronische spierspanningshoofd-
pijn [Castien 2011]. De manuele therapie bestond uit 9 sessies
van een half uur in een periode van 8 weken. De primaire uit-
komstmaten waren het aantal dagen met hoofdpijn in de afge-
lopen 2 weken en de hoeveelheid ingenomen pijnmedicatie.
Na 8 weken was er in de manueeltherapiegroep een grotere
afname van het aantal hoofdpijndagen ten opzichte van de
usual-caregroep, 50% afname van hoofdpijnfrequentie be-
droeg 87,5% respectievelijk 27,5% (relatief risico na 8 weken:
3,2; 95%-BI 1,9 tot 5,3 en na 26 weken: 2,0; 95%-BI 1,3 tot 3,0).
Het gebruik van medicatie nam in beide groepen af, maar het
verschil tussen de groepen was niet statistisch significant.
Kanttekeningen zijn dat patiënten werden gescreend door de
eigen huisarts, wat mogelijk tot bias bij de inclusie heeft ge-
leidt, en de groep met usual care kreeg minder persoonlijke
aandacht.
Acupunctuur Een Cochrane-review van Linde et al. onder-
zocht het effect van acupunctuur bij spanningshoofdpijn ten
opzichte van usual care, placebo-acupunctuur en andere inter-
venties (11 onderzoeken, n = 2317) [Linde 2009b]. Er waren 2
grote onderzoeken (Jena 2008: n = 1265, gemiddeld 17,6 hoofd-
pijndagen per maand baseline, en Melchart 2005: n = 270, ge-
middeld 7,0 hoofdpijndagen per maand op baseline) die acu-
punctuur versus usual care vergeleken bij patiënten met acute
hoofdpijn. Beiden vonden significante positieve resultaten (tot
4 maanden) op onder andere de uitkomstmaat het aantal
hoofdpijndagen (mean differe, respectievelijk: -3,41 dagen;
95%-BI -4,25 tot -2,59 en -6,04 dagen; 95%-BI -8,81 tot -3,09).
Langetermijneffecten zijn niet onderzocht. Zes onderzoeken
vergeleken acupunctuur met placebo-acupunctuur. Er waren
kleine significante verschillen in het voordeel van acupunc-
tuur (uitkomstmaat aantal hoofdpijndagen: mean difference
na 2, 3 tot 4 en 5 tot 6 maanden respectievelijk: -1,95; 95%-BI
-3,02 tot -0,10; -1,94; 95%-BI -3,15 tot -0,72 en -1,57; 95%-BI
-2,97 tot -0,17).
Conclusie: er zijn aanwijzingen dat manuele therapie en acu-
punctuur enige verbetering kunnen geven van spannings-
hoofdpijn, maar de onderzoeken zijn van matige kwaliteit en
de klinische relevantie van het effect is onduidelijk. Ook is er
geen consensus in de literatuur over in hoeverre gedragspsy-
chologische interventies effectief zijn voor spanningshoofd-
pijn. Deze interventies worden daarom dan ook niet geadvi-
seerd. De werkgroep is van mening dat, wanneer een patiënt
langdurig klachten heeft en de gebruikelijke behandeling en
begeleiding (uitleg, geruststelling, kortdurend gebruik van
analgetica) onvoldoende verbetering geven, in overleg met de
patiënt een gedragspsychologische behandeling of manuele
therapie kan worden overwogen. Uitgelegd moet worden dat
er van een gedragspsychologische behandeling en manuele
therapie geen effect op de lange termijn aangetoond is, en dat
het bewijs voor effectiviteit beperkt is.
Noot 18 Niet-medicamenteuze behandeling hoofdpijn bij
kinderen
Eccleston et al. onderzochten de effecten van psychologische
therapie bij chronische pijn (onder andere hoofdpijn, uit-
komstmaat pijn: 15 onderzoeken, n = 589) bij kinderen en ado-
lescenten [Eccleston 2009]. De interventies bestonden uit ge-
dragstherapie, biofeedback, ontspanningstherapie, hypnose,
cognitieve gedragstherapie ten opzichte van placebo. De thera-
pie duurde gemiddeld ongeveer 6 uur. Kinderen (< 18 jaar) met
spanningshoofdpijn en migraine werden geïncludeerd (mix
van patiënten uit de algemene bevolking, eerste en tweede
lijn). Het totale effect op de uitkomstmaat ‘pijn’ van alle inter-
venties samen bij kinderen met hoofdpijn (spanningshoofd-
pijn en migraine) was significant (OR 5,51; 95%-BI 3,28-9,24)
De interventies zijn niet afzonderlijk van elkaar onderzocht,
evenmin als de verschillende patiëntengroepen.
Conclusie: psychologische begeleiding kan effectief zijn voor
de behandeling van kinderen met langdurige hoofdpijn, of
het nu om spanningshoofdpijn of migraine gaat.
Er zijn weinig onderzoeken van goede kwaliteit van allerlei
niet-medicamenteuze behandelingen van kindermigraine.
Damen et al. verrichtten een systematische review (19 onder-
zoeken, n = 834, 3 tot 18 jaar) en beoordeelden de effectiviteit
van onder andere ontspanningstherapie, biofeedback, cogni-
tieve gedragstherapie of combinaties hiervan. Ten opzichte
van placebo was er beperkt bewijs dat de combinatie van ont-
spanningstherapie met of cognitieve gedragstherapie of bio-
feedback of de combinatie van alle drie de interventies effect
had op de uitkomstmaat ‘verbetering van de hoofdpijn met =
50 %’, op basis van hoofdpijndagboeken gescoord met een Li-
kert-schaal (respectievelijk relatief risico: 2,27; 95%-BI 1,08 tot
4,79 en 4,20; 95%-BI 1,79 tot 9,83 en 2,84; 95%-BI 1,04 tot 7,77).
De onderzoeken waren klein van omvang en van lage kwaliteit
en er waren maar 2 onderzoeken waarvan de resultaten kon-
den worden gepoold. Er waren ongeveer 8 tot 10 sessies in 8
weken en de follow-up van de onderzoeken varieerde van 1
maand tot 1 jaar [Damen 2006].
Conclusie: de werkgroep is van mening dat op basis van de
evidence niet bij ieder kind met hoofdpijn (spanningshoofd-
pijn of migraine) ontspanningstherapie, biofeedback of cogni-
tieve gedragstherapie aanbevolen moet worden. De werkgroep
M19 Hoofdpijn
vindt het van belang dat er aandacht is voor een gezonde om-
gang met de pijnklachten. Als de huisarts het vermoeden heeft
dat het kind en het systeem hier steun bij nodig hebben, kan
de huisarts naar een psycholoog of fysiotherapeut verwijzen.
Noot 19 Medicamenteuze behandeling migraine: paracetamol en
NSAID’s
Bron: een Cochrane-review van 10 onderzoeken (RCT’s, n =
2769) waarin de effectiviteit van paracetamol (1000 mg) bij mi-
graine is onderzocht [Derry 2010]. Van deze 10 onderzoeken
zijn er 4 uitgevoerd in de eerste lijn, en 1 in de algemene bevol-
king. Twee andere Cochrane-reviews onderzochten het effect
van NSAID’s, namelijk: ibuprofen (9 RCT’s, n = 4373) en acetyl-
salicylzuur (13 RCT’s, n = 4222) [Rabbie 2010, Kirthi 2010]. De
inclusiecriteria van de 3 Cochrane-reviews waren: patiënten
ouder dan 18 jaar en de diagnose migraine volgens de IHS-
criteria. Sommige onderzoeken zijn in de tweede lijn uitge-
voerd, bij andere staat de setting in de review niet expliciet
vermeldt. Voor de beoordeling van de effectiviteit heeft de
werkgroep naar de uitkomstmaten ‘pijnvrij na 2 uur’ en ‘pijn-
verlichting na 2 uur’ gekeken.
Bewijs:
Paracetamol In de paracetamolgroep was 19% pijnvrij na 2 uur
en in de placebogroep 10% (NNT: 12; risk ratio 1,8; 95%-BI 1,24
tot 2,62). Van de paracetamolgroep ervoer 56% verlichting van
de pijn na 2 uur, en van de placebogroep 36% (NNT 5; risk ratio
1,55; 95%-BI 1,32 tot 1,83). De effectiviteit van pijnverlichting 2
uur na inname van de combinatie paracetamol 1000 mg en
metoclopramide 10 mg was vergelijkbaar met die van suma-
triptan 100 mg (risk ratio 0,93; 95%-BI 0,81 tot 1,1).
Ibuprofen Ibuprofen 400 mg was effectiever dan placebo op
de eindpunten pijnvrij na 2 uur en pijnverlichting na 2 uur
(respectievelijk risk ratio 1,91; 95%-BI 1,60 tot 2,28 en 2,17; 95%-
BI 1,92 tot 2,45). Er was 1 onderzoek (n = 340) die het effect van
ibuprofen 600 mg versus placebo heeft onderzocht, waarbij
29% van de ibuprofengroep pijnvrij was na 2 uur en 13% van de
placebogroep (risk ratio 2,19; 95%-BI 1,37 tot 3,51). Het effect is
dosisgerelateerd.
Acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur 900 mg was effectiever dan
placebo op het eindpunt pijnvrij na 2 uur (risk ratio 2,08; 95%-
BI 1,70-2,55), ook in combinatie met metoclopramide 10 mg
(risk ratio 2,68; 95%-BI 1,59-4.55). Acetylsalicylzuur 1000 mg is
even effectief als sumatriptan 50 mg (risk ratio 0,82; 95%-BI
0,65 tot -1,03). Acetylsalicylzuur 900 of 1000 mg in combinatie
met metoclopramide 10 mg is iets minder effectief dan suma-
triptan 100 mg (risk ratio 0,63; 95%-BI 0,45 tot 0,87) op het
eindpunt pijnvrij na 2 uur. Op het eindpunt pijnverlichting na
2 uur was er geen significant verschil tussen de 2
behandelingen.
Commentaar: de geïncludeerde onderzoeken waren van goede
kwaliteit. De toedieningsvorm van alle medicamenten was
oraal. De review van Rabbie et al. bevatte maar 1 klein onder-
zoek naar ibuprofen 600 mg. Ook zijn vooral de patiëntenaan-
tallen van de onderzoeken met acetylsalicylzuur klein. Er zijn
geen onderlinge vergelijkingen uitgevoerd.
Conclusie: paracetamol, ibuprofen en acetylsalicylzuur (ook
in combinatie met metoclopramide) zijn effectief voor de be-
handeling van migraine (bewijskracht hoog).
Overweging: paracetamol is goedkoop, makkelijk verkrijgbaar
en heeft weinig bijwerkingen. Ibuprofen en acetylsalicylzuur
zijn ook goedkoop maar hebben meer bijwerkingen (zie de
FTR-Pijnbestrijding). Echter bij een jonge gezonde patiënt en
bij afwezigheid van comorbiditeit kunnen NSAID’s veilig
kortdurend worden gebruikt. Voor patiënten die al parace-
tamol in adequate dosering hebben gebruikt voordat zij op het
spreekuur te komen zonder het gewenste resultaat, zal de
keuze voor aanvalsbehandeling bestaan uit een NSAID of een
triptaan (zie noot 21). Sinds augustus 2013 gelden voor diclo-
fenac een aantal nieuwe contra-indicaties, namelijk hartfalen,
1179
ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en cere-
brovasculair accident. Behandeling met diclofenac bij patiën-
ten met belangrijke cardiovasculaire risicofactoren mag voort-
aan alleen plaatsvinden na zorgvuldige afweging. Dit is het
resultaat van een Europese herbeoordeling [College ter Beoor-
deling van Geneesmiddelen 2013].
Aanbeveling: de eerstekeusbehandeling van migraine is para-
cetamol 1000 mg en de tweedekeusbehandeling is een NSAID
zoals acetylsalicylzuur, ibuprofen of naproxen. Doseer vol-
doende hoog, binnen de aanbevolen dosering, eventueel in
combinatie met metoclopramide of domperidon of misselijk-
heid (sterke aanbeveling, hoge bewijskracht).
Noot 20 Domperidon
Maart 2013 heeft de European Medicines Agency (EMA) een
herbeoordeling gestart van geneesmiddelen die domperidon
bevatten, naar aanleiding van meldingen van bijwerkingen op
het hart, waaronder QT-verlenging en hartritmestoornissen.
De EMA zal bij de herbeoordeling alle beschikbare gegevens
onderzoeken en een uitspraak doen over de baten/risicobalans
van het geneesmiddel en of verdere aanpassing van de pro-
ductinformatie noodzakelijk is. Naar verwachting zal dit eind
2013 bekend worden gemaakt (zie www.cbg-meb.nl en
www.ema.europa.eu). Het risico is ook verhoogd bij gebruik
van domperidon in combinatie met andere medicatie die de
QT-tijd verlengen en met CYP3A4-remmers (deze remmen de
klaring van domperidon). Erytromycine is een CYP3A4-rem-
mer en verlengt ook de QT-tijd [Informatorium Medicamento-
rum 2013].
Noot 21 Medicamenteuze behandeling migraine: triptaan
Op dit moment zijn er 7 triptanen beschikbaar (sumatrip-
tan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, ele-
triptan en frovatriptan). Een Cochrane-review (61 onderzoe-
ken, n = 37.250) vergeleek sumatriptan in de orale toedienings-
vorm in verschillende doseringen met respectievelijk placebo,
paracetamol met meclopramide, acetylsalicylzuur met en zon-
der metoclopramide en andere triptanen (zoals zolmitriptan,
rizatriptan, eletriptan, almotriptan) en beoordeelde het effect
van inname op verschillende momenten van de aanval [Derry
2012b].
Triptaan versus paracetamol Sumatriptan 100 mg is even effec-
tief als paracetamol 1000 mg in combinatie met meto-
clopramide 10 mg (n = 1035, headache relief na 2 uur: risk ratio:
1,05; 95%-BI 0,91 tot 1,20). De sumatriptangroep ervaarde meer
bijwerkingen (risk ratio: 1,64; 95%-BI 1,42 tot 1,89).
Triptaan versus NSAID Sumatriptan 100 mg is effectiever dan
acetylsalicylzuur 900 mg in combinatie met metoclopramide
10 mg wat betreft de uitkomstmaat pijnvrij na 2 uur (n = 575;
risk ratio 1,62; 95%-BI 1,17 tot 2,25), maar is even effectief wat
betreft de uitkomstmaat headache relief na 2 uur (risk ratio
1,09; 95%-BI 0,92 tot 1,29). De sumatriptangroep ervaarde meer
bijwerkingen (risk ratio 1,53; 95%-BI 1,20 tot 1,99).
Triptaan versus triptaan Sumatriptan 100 mg is effectiever dan
sumatriptan 50 mg (n = 1240, pijnvrij na 2 uur: bij milde klach-
ten NNT 3,0 versus 4,4 en bij gemiddeld ernstige klachten:
NNT 4,7 versus 6,1). Wanneer sumatriptan al werd gebruikt bij
milde pijn was het effectiever dan wanneer het gebruikt werd
later tijdens de aanval (sumatriptan 100 mg: p < 0,00006). De
gevonden verschillen tussen de triptanen waren klein en de
individuele respons was onvoorspelbaar. Alle triptanen waren
effectief. Er waren geen significante verschillen in de opgetre-
den bijwerkingen.
Derry et al. hebben in andere Cochrane-reviews de effectivi-
teit van intranasale en subcutane toegediende sumatriptan
onderzocht. De effectiviteit ten opzichte van elkaar is niet ver-
geleken. De diverse toedieningsvormen zijn allen effectief ten
opzichte van placebo (tabel 6) [Derry 2012a, Derry 2012c, Derry
2012d].
1180 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
Tabel 6 Effectiviteit sumatriptan in verschillende toedieningsvormen vergeleken met
placebo
Sumatriptan Risk ratio (95%-BI)
oraal 50 mg 2,7 (2,4-3,1)
oraal 100 mg 3,2 (2,8-3,6)
intranasaal 10 mg 2,5 (1,8-3,4)
intranasaal 20 mg 3,1 ( 2,4-4,1)
rectaal 25 mg 2,4 (1,5-3,9)
subcutaan 6 mg 3,9 (3,3-4,5)
Conclusie: triptanen zijn effectief voor de behandeling van mi-
graine. Triptanen zijn niet overtuigend effectiever dan parace-
tamol en in vergelijking met NSAID’s maar beperkt onder-
zocht en ook alleen in combinatie met metoclopramide. Er
zijn diverse triptanen beschikbaar, die onderling iets verschil-
len wat betreft werkzaamheid, maar het is onduidelijk of het
verschil klinisch relevant is. De werkgroep heeft de ervaring
dat er individuele verschillen zijn die van invloed zijn op de
werkzaamheid. Vanwege deze individuele verschillen in wer-
kings-en bijwerkingenpatroon is het raadzaam als een tript-
aan na twee of drie aanvallen onvoldoende effect of te veel bij-
werkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen, in ieder
geval voor ten minste twee of drie aanvallen, voor te schrijven.
Een triptaan is een tweedekeusbehandeling, net als NSAID’s,
vanwege de mogelijke (ernstige) bijwerkingen (zie noot 19).
Noot 22 Bijwerkingen en interacties triptanen
Bijwerkingen Naast misselijkheid, braken, moeheid, sufheid,
duizeligheid en een drukkend, pijnlijk gevoel op de borst
(soms lijkend op angina pectoris; door constrictie van coro-
nairvaten via 5-HT1B-receptoren) worden regelmatig tintelin-
gen, paraesthesieën en warmtesensaties beschreven na gebruik
van triptanen.
Zelden worden ook tachycardie, bradycardie, ernstige coro-
naire effecten, fenomeen van Raynaud, visusstoornissen, op-
vliegers, blozen, pijnlijk of stijve nek en overgevoeligheids-
reacties gemeld. Gevallen van intestinale ischemie, leidend tot
ischemische colitis en intestinale bloeding of necrose, zijn ge-
meld [KNMP 2011]. Lokale bijwerkingen zijn bij gebruik van
injectie: pijn en roodheid van de injectieplaats, blauwe plek-
ken en bloedingen. Bij gebruik van neusspray: epistaxis, beïn-
vloeding van de smaak, bittere smaak; te voorkomen door het
hoofd licht voorover te houden bij het sprayen en de neus niet
op te trekken na het sprayen.
Aanwezigheid van hart- en vaatziekten en ernstige lever-
functiestoornissen zijn contra-indicaties voor het gebruik van
triptanen.
Interacties Bij combinatie van sumatriptan en mogelijk ook
zolmitriptan met andere serotonerge medicatie zoals de SSRI’s, de
serotonerge TCA’s, sint-janskruid (Hypericum perforatum) en
MAO-remmers is het serotoninesyndroom in enkele case re-
ports beschreven. Dit syndroom uit zich in ernstige reacties
zoals spiertrekkingen, tremor, agitatie, verwardheid, koorts en
zweten en de combinatie wordt daarom afgeraden. Evans et al.
beoordeelden 29 gerapporteerde cases (FDA) in de Verenigde
NNT (95%-BI)
6,1 (5,5-6,9)
4,7 (4,3-5,1)
7,3 (5,5-11)
4,7 (4,0-5,9)
4,8 (3,0-12)
2,4 (2,2-2,7)
Staten. De auteurs stellen dat het niet duidelijk is in hoeverre
triptanen bijdragen aan het serotoninesyndroom. Gezien de
ernst van het syndroom wordt oplettendheid bij combinatie
van een triptaan met een SSRI wel aangeraden [Evans 2010,
Rolan 2012]. De KNMP heeft beoordeeld dat de interactie tus-
sen triptanen en SSRI’s alleen van belang is bij sumatriptan,
en niet bij de andere triptanen. De KNMP heeft in 2008 beslo-
ten dat er geen bewijs is voor de interactie tussen diverse trip-
tanen en sint-janskruid. Bij de interactie met MAO-remmers,
moclobemide, fenelzine en tranylcypromine, adviseert de
KNMP geen actie te ondernemen (schriftelijke mededeling
Mw. R. Lelie-van der Zande, KNMP).
Eletriptan wordt afgeraden in combinatie met sterke remmers
van CYP3A4 zoals ketoconazol, itraconazol, erytromycine, cla-
ritromycine en proteaseremmers omdat de plasmaspiegel en
halfwaardetijd van eletriptan dan kan toenemen. De frovatrip-
tanspiegel kan sterk stijgen door combinatie met een sterke
CYP1A2-remmer zoals fluvoxamine. Ook orale anticonceptiva
kunnen de frovatriptanspiegel doen stijgen, dit leidt echter niet
tot meer bijwerkingen. De rizatriptanspiegel kan bij gelijktijdig
gebruik van propranolol hoger worden; aangeraden wordt om de
dosering bij deze combinatie te verlagen tot 5 mg rizatriptan.
Deze interactie is niet waargenomen bij metoprolol, atenolol of
timolol [Commissie Farmaceutische Hulp 2012].
Noot 23 Preventieve medicamenteuze behandeling migraine bij
volwassenen
Al in de jaren zestig werd de gunstige werking van
propranolol op migraine beschreven. Bij patiënten die leden
aan angina pectoris en behandeld werden met een bètablokker
constateerde men een vermindering van de migraineaanval-
len. Het is gebleken dat de werking op migraine alleen op-
treedt bij bètablokkers zonder intrinsieke sympathicomimeti-
sche activiteit (ISA). Van deze stoffen zijn voor migraine de
middelen propranolol en metoprolol geregistreerd. In de lite-
ratuur worden ook andere mogelijke profylactica beschreven
zoals calciumantagonisten, ACE-remmers, A2-antagonisten,
anti-epileptica en antidepressiva. Serotonine-antagonisten
pizotifeen en methylsergide zijn bewezen effectief voor de
preventieve behandeling van migraine, gezien de bijwerkin-
gen hebben deze alleen een plaats in de tweedelijnsbehande-
ling [Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2007].
Hieronder wordt de effectiviteit van de bètablokkers, cal-
ciumantagonisten, topiramaat, valproïnezuur, tricyclische
antidepressiva en SSRI’s beschreven.
M19 Hoofdpijn
Bron: een Cochrane-review van Linde et al. (58 onderzoeken, n =
5072) onderzocht onder andere de effectiviteit van propranolol
en nifedipine ten opzichte van placebo en andere profylactica
[Linde 2004]. Een Iranees onderzoek (n = 62) vergeleek
propranolol (80 mg per dag) met topiramaat (50 mg per dag)
[Ashtari 2008]. Een Cochrane-review (23 onderzoeken) van Mul-
leners et al. onderzocht de effectiviteit van diverse anti-epilepti-
ca [Mulleners 2008]). Jackson et al. verrichtten een systemati-
sche review en onderzochten de effectiviteit van tricyclische
antidepressiva voor de behandeling van migraine en spannings-
hoofdpijn [Jackson 2010]. TCA’s (amitriptyline, clomipramine,
doxepine) werden vergeleken met SSRI’s (citalopram, sertra-
line, fluoxetine, venlafaxine) en andere profylactica.
Bewijs en commentaar
Linde: gebruik van propranolol gaf 2 maal zo veel kans op
halvering van het aantal migraineaanvallen ten opzichte van
placebo (9 onderzoeken, n = 668, risk ratio 1,94; 95%-BI 1,61 tot
2,35). Er was geen verschil in effectiviteit in vergelijking met
metoprolol 200 mg per dag. In 1 klein onderzoek (n = 20) was
er geen verschil in het aantal migraineaanvallen bij gebruik
van propranolol 120 tot 180 mg en nifedipine. Hoewel de
Cochrane-review van Linde et al. veel onderzoeken includeer-
de, waren de onderzoeken van matige kwaliteit. Er was sprake
van hoge uitval, geen ITT-analyse, onduidelijkheid over alloca-
tion of concealment en blindering, en de analyses die gedaan
konden worden, bevatten maar relatief weinig patiënten.
Ashtari: de afname van het aantal migraineaanvallen was in
beide groepen nagenoeg gelijk. In de topiramaatgroep werd de
aanval minder intens ervaren dan in de propranololgroep (af-
name, respectievelijk gemiddeld 3,43 versus 2,30, p = 0,001,
intensiteit gemeten met 10-punts VAS), echter het is onduide-
lijk in hoeverre deze afname klinisch relevant is. Dit onder-
zoek is van matige kwaliteit want het betrof een kleine groep
(n = 62) en er was geen ITT-analyse.
Mulleners: de aanvalsfrequentie per maand (28 dagen) nam af
met natriumvalproaat (n = 63, gemiddeld verschil: -0,87, 95%-
BI -1,24 tot -0,5) en topiramaat (n = 261, gemiddeld verschil
-0,37, 95%-BI -0,54 tot -0,20). De oorspronkelijke onderzoeken
zijn niet uitgebreid beschreven.
Jackson: tricyclische antidepressiva waren effectief in het ver-
minderen van het aantal migraineaanvallen ten opzichte van
placebo en SSRI’s (= 50% reductie: relatief risico respectieve-
lijk: 1,80; 95%-BI 1,24 tot 2,62 en 1,72; 95%-BI 1,15 tot 2,55). De
effectiviteit van TCA’s neemt toe in de loop van de tijd. TCA’s
geven meer bijwerkingen dan SSRI’s, zoals een droge mond,
gewichtstoename en slaperigheid. Amitriptyline (100 tot 150
mg) was even effectief als topiramaat (gemiddeld verschil:
0,05, 95%-BI -0,32 tot 0,33).
Conclusie: propranolol en metoprolol zijn effectief voor de
preventieve behandeling voor migraine. Ook zijn de anti-epi-
leptica natriumvalproaat en topiramaat effectief. En de tricy-
clische antidepressiva zijn eveneens effectief, maar wat betreft
de effectiviteit van SSRI’s zijn te onderzoeksgegevens erg be-
perkt (bewijskracht laag). Door het gebruik van preventieve
medicatie heeft de patiënt bijna 2 maal zo veel kans op halve-
ring van de frequentie van de migraineaanvallen.
Overweging: met bètablokkers is al jarenlang veel ervaring
opgedaan. Vooral metoprolol is een middel met relatief weinig
bijwerkingen. De huisarts houdt rekening met eventuele aan-
wezige contra-indicaties. Voor bètablokkers is dat astma en
voor anti-epileptica zwangerschap(swens) en overgewicht/
adipositas. Niet alle patiënten zijn even makkelijk te motive-
ren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is
aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de be-
handeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden,
maar ook omdat velen liever niet dagelijks geneesmiddelen
gebruiken [Mulleners 2010]. Er zijn enige aanwijzingen dat
lisinopril en candesartan werkzaam zijn [Nederlandse Vereni-
ging voor Neurologie 2007], maar deze middelen zijn nog wei-
nig onderzocht.
1181
Aanbeveling: de eerste keus voor een preventieve behandeling
voor migraine is een bètablokker. Bij onvoldoende werk-
zaamheid kiest de huisarts voor topiramaat of valproïne-
zuur. Als derde keus kan de huisarts kiezen uit een TCA (ge-
zien de bijwerkingen) (sterke aanbeveling, lage bewijskracht;
1C).
Noot 24 Niet-medicamenteuze behandeling migraine bij
volwassenen
Net als voor spanningshoofdpijn zijn er voor migraine diver-
se niet-medicamenteuze behandelingen. In hoeverre deze ef-
fectief zijn, is vaak niet duidelijk. De werkgroep heeft ervoor
gekozen om gedragspsychologische behandeling, manuele
therapie en acupunctuur te onderzoeken omdat deze interven-
ties het meest worden toegepast en er literatuur over beschik-
baar is.
Gedragspsychologische behandeling De richtlijn Hoofdpijn van
de Nederlandse Vereniging van Neurologie [Nederlandse Vere-
niging voor Neurologie 2007] concludeerde dat ontspannings-
therapie, biofeedback en cognitieve gedragstherapie elk een
preventief effect hebben. Ontspanningstherapie, in allerlei
vormen, behoort tot het pakket van de fysiotherapeut. Bio-
feedback wordt in Nederland niet veel toegepast door fysio-
therapeuten bij hoofdpijn. Psychologen geven cognitieve
gedragstherapie.
Holroyd et al. verrichtten in de Verenigde Staten een ge-
randomiseerd onderzoek (n = 232) waarin het effect van bèta-
blokkers versus placebo, gedragstherapie plus placebo en ge-
dragstherapie plus bètablokker werden onderzocht bij patiën-
ten met migraine die waren verwezen naar de polikliniek of
die zelf hadden gereageerd op een advertentie [Holroyd 2010].
Bij alle patiënten werd de behandeling geoptimaliseerd (run-
in periode van 5 weken). Alleen in de groep die een gedrags-
therapie én een bètablokker kregen daalde de frequentie van
migraineaanvallen ten opzichte van de andere groepen en ver-
beterde de kwaliteit van leven na 10 en 16 maanden significant
e
(16 maand: gemiddeld verschil migraineaanvallen per maand:
-3,8, 95%-BI -3,5 tot -4,0).
Manuele therapie Er zijn 4 kleine onderzoeken (n = 604) van
matige kwaliteit die het effect van manuele therapie hebben
onderzocht, waarin niet wordt aangetoond dat manuele thera-
pie effectief is voor de behandeling van migraine [Chaibi 2011].
Acupunctuur Een Cochrane-review van 22 onderzoeken (n =
4419) onderzocht het effect van acupunctuur bij migraine
[Linde 2009a]. Acupunctuur geeft een significante verbetering
ten opzichte van geen acupunctuur op het aantal migraine-
aanvallen na 3 tot 4 maanden (2 onderzoeken, n = 219, gemid-
deld verschil -0,79, 95%-BI -1,12 tot -0,47), dit betekent onge-
veer 1 aanval minder in een periode van 4,5 maand. Ten op-
zichte van placebo-acupunctuur is er geen verschil na deze
periode (5 onderzoeken, n = 360, gemiddeld verschil -0,11; 95%-
BI -0,51 tot 0,30).
Conclusie: alleen van gedragspsychologische interventies is er
beperkt bewijs dat deze zorgen voor een vermindering van de
frequentie van de migraineaanvallen. Ontspanningstherapie
door fysiotherapeuten of cognitieve gedragstherapie komen
hiervoor in aanmerking. Deze therapie is te overwegen voor
patiënten bij wie de (niet-)medicamenteuze behandeling on-
voldoende werkzaam is.
Noot 25 Medicamenteuze behandeling menstruele migraine
Migraine komt vaker voor bij vrouwen in de vruchtbare le-
vensfase en vaker rond de menstruatie. Menstruele migraine is
vaak meer invaliderend en moeilijker te behandelen dan ‘ge-
wone’ migraine.
Acute behandeling Behandeling van de acute aanvallen tijdens
de menstruatie verschilt niet van die daarbuiten, hoewel men-
struele migraine moeilijker te onderdrukken lijkt. In een sys-
tematische review worden diverse RCT’s beschreven waarin
triptanen (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, naratrip-
1182 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
tan), gegeven tijdens of rond de menstruatie, een significante
vermindering geven op de uitkomstmaat pijnvrij na 2 uur
[Pringsheim 2008a].
Preventieve behandeling Er zijn veel verschillende adviezen in
omloop voor kortdurende cyclische preventieve behandeling
(NSAID’s, triptanen, hormonale substitutie), maar er zijn wei-
nig goede onderzoeken die deze adviezen onderbouwen
[Brandes 2004, NICE 2013, Pringsheim 2008].
NSAID’s Lay et al. beschreven in een overzichtsartikel de be-
handelingsmogelijkheden van menstruele migraine. Voor de
preventieve behandeling behoren NSAID’s tot de mogelijkhe-
den en de auteurs adviseren om deze te beginnen 2 tot 4 dagen
voor de menstruatie en te continueren gedurende de menstru-
atie (3 tot 5 dagen) [Lay 2001].
Er is één placebogecontroleerde RCT (n = 40) van matige
kwaliteit, waarbij patiënten met naproxen of placebo gedu-
rende 3 maanden werden behandeld van dag 1 tot dag 6 van de
menstruatie. Er trad een significant verschil op in de gerappor-
teerde pijnscore; deze verminderde van 61,5 naar 39,2 (p < 0,02)
[Sances 1990]. NICE includeerde deze studie vanwege de mati-
ge kwaliteit niet en doet hierover dan ook geen aanbeveling
[NICE 2013].
Triptanen Kortdurend gebruik van een triptaan tijdens de
menstruatie is een van de opties. Tuchmann et al. onderzoch-
ten of kortdurend gebruik van zolmitriptan een vermindering
van de migraineklachten gaf. In een gerandomiseerd onder-
zoek (n = 224, gesponsord door fabrikant) kregen patiënten 2
dd of 3 dd zolmitriptan 2,5 mg, of placebo. Meer dan 50% re-
ductie van de frequentie van de migraineaanvallen werd be-
reikt bij 37,8% in de placebogroep, bij 54,7% in de 2dd-groep (p
= 0,002), en bij 58,6% in de 3dd-groep (p = 0,007) [Tuchman
2008]. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 579) bleek dat 2
maal daags frovatriptan 2,5 mg vermindering gaf van migrai-
neaanvallen tijdens de menstruatie (frovatriptan: 41%, placebo
67%, p < 0,0001) [Silberstein 2004, Pringsheim 2008, Brandes
2006, NICE 2013].
Hormonale substitutie De review van Pringsheim et al. be-
schrijft 4 onderzoeken van zeer matige kwaliteit die de effecti-
viteit van oestrogenen in de vorm van een pleister of cutane
gel onderzochten. Er kon niet worden gepoold en er waren
inconsistente resultaten [Pringsheim 2008]. Almen-Christens-
son et al. onderzochten de effectiviteit van perimenstrueel toe-
gediende transdermale oestrogenen [Almen-Christensson
2011]. Het betrof een tweedelijns, dubbelgeblindeerd, placebo-
gecontroleerd cross-overonderzoek (n = 27). Er werd geen ver-
schil in effectiviteit aangetoond. Ook NICE doet geen aanbe-
veling over het gebruik van hormonale substitutie [NICE
2013].
Het doorslikken van de anticonceptiepil als profylacticum
bij menstruele migraine zonder aura en bij afwezigheid van
contra-indicaties wordt soms ook aanbevolen [Lay 2001]. In
diverse richtlijnen wordt migraine met aura aangemerkt als
een absolute contra-indicatie voor pilgebruik in verband met
een verhoogd risico op een ischemisch CVA. De wetenschappe-
lijke onderbouwing hiervoor is echter afkomstig uit 4 patiënt-
controleonderzoeken met aanzienlijke beperkingen. Mogelijk
verhoogt vooral de combinatie roken en pilgebruik het risico
op een ischemisch CVA bij vrouwen met migraine met aura.
Bij rokende vrouwen met migraine met aura ligt in de eerste
plaats een stoppen met roken advies voor de hand. Indien de
vrouw kiest voor pilgebruik worden expliciet ook andere anti-
conceptiemethoden in overweging gegeven. Het gebruik van
de pil bij vrouwen met migraine zonder aura is geen bezwaar
(zie de NHG-Standaard Anticonceptie).
Conclusie: er is weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan
naar de preventie van menstruele migraine. De werkgroep ad-
viseert op basis van consensus om bij acute aanvallen dezelfde
behandeling te geven als bij ‘gewone’ migraine. Wanneer er
een regelmatig menstruatiepatroon is, kan preventieve behan-
deling worden overwogen. Als preventieve behandeling zijn
kortdurend dagelijks gebruik van NSAID’s (op basis van con-
sensus in de werkgroep) en triptanen eerste keus. Alleen zol-
mitriptan en frovatriptan zijn onderzocht, maar op basis van
gelijkwaardige effectiviteit van de triptanen onderling wordt
aangeraden een keuze te maken uit triptanen die generiek ver-
krijgbaar zijn (bijvoorbeeld zolmitriptan). Een nadeel van pre-
ventieve behandeling kan zijn dat door het dagelijkse gebruik
van de medicatie er mogelijk meer risico is op overdosering en
medicatieovergebruikshoofdpijn. Het doorgebruiken van hor-
monale anticonceptie is een andere optie als hormonale anti-
conceptie al wordt gebruikt en er dus geen contra-indicaties
zijn (zoals de combinatie migraine met aura en roken). Oestro-
geensubstitutie wordt niet meer geadviseerd.
Noot 26 Slaapritme en migraine bij kinderen
In een onderzoek van Bruni et al. werden 70 kinderen met
migraine (gemiddelde leeftijd 10 jaar) verdeeld in 2 groepen.
De ene groep kreeg voorlichting over slaaphygiëne, de andere
niet. Alle kinderen hadden verschillende vormen van een ver-
stoord slaapritme in vergelijking met een gezonde controle-
groep (laat in slaap vallen (na 23 uur); wakker worden na 8 uur;
overdag slapen; wisselend dag- en nachtschema). In de groep
met de voorlichting over slaaphygiëne trad er een significante
daling op in de duur van de aanvallen en een daling in het aan-
tal aanvallen na 3 en 6 maanden follow-up. De ernst van de
aanvallen verschilde niet tussen beide groepen [Bruni 1999].
Noot 27 Medicamenteuze behandeling: migraine bij kinderen
Aanvalsbehandeling Bron: Damen et al. verrichtten een syste-
matische review (10 onderzoeken, n = 1575) en onderzochten
de effectiviteit van diverse medicamenteuze behandelingen
van migraine bij kinderen (< 18 jaar, gemiddelde leeftijd 12
jaar, diagnose migraine volgens IHS-criteria) [Damen 2005].
Bewijs en commentaar: in de review werd de uitkomstmaat
klinische verbetering 2 uur na inname toegepast, wat door
patiënten in dagboeken werd genoteerd. Paracetamol en ibu-
profen zorgden voor een significante klinische verbetering 2
uur na inname ten opzichte van placebo (respectievelijk RR
1,5; 95%-BI 1,0 tot 2,1 en RR 1,5; 95%-BI 1,2 tot 1,9). Ten opzichte
van elkaar was er geen verschil in effectiviteit (RR 0,9; 95%-BI
0,9 tot 1,1). Sumatriptan intranasaal gaf ook klinische verbete-
ring na 2 uur, in tegenstelling tot sumatriptan oraal (respectie-
velijk RR 1,4; 95%-BI 0,5 tot 0,8 en RR 1,4; 95%-BI 0,5 tot 38).
De resultaten komen uit een beperkt aantal onderzoeken;
het effect van paracetamol uit 1 onderzoek, van ibuprofen uit 2
onderzoeken en van sumatriptan uit 3 onderzoeken. De ge-
middelde uitval van alle onderzoeken was vrij hoog (19,8%). De
aanvalsduur van migraine is bij kinderen vaak kort, dus het is
de vraag in hoeverre de uitkomstmaat klinische verbetering na
2 uur klinisch relevant is.
Kortdurend gebruik van paracetamol en ibuprofen geven
weinig bijwerkingen. Intranasale toediening van sumatriptan
geeft eveneens weinig bijwerkingen, behalve een vieze smaak
in de mond wanneer het ook wordt ingeademd. Andere gerap-
porteerde bijwerkingen waren braken, misselijkheid, duizelig-
heid, warmtesensaties, en paresthesieën.
Conclusie: paracetamol, ibuprofen en sumatriptan intrana-
saal zijn effectief voor de behandeling van migraine bij kinde-
ren (bewijskracht matig).
Overweging: het is aannemelijk dat de effecten van de pijnstil-
lers en triptanen niet verschillen van die bij volwassenen.
Vooral bij triptanen zal er ook een grote individuele variatie
zijn voor de gevoeligheid per triptaan. Paracetamol en ibupro-
fen zijn goedkoper dan sumatriptan intranasaal. Sumatriptan
is geregistreerd voor kinderen vanaf de leeftijd van 12 jaar.
Aanbeveling: net als bij volwassenen zijn bij kinderen parace-
tamol, NSAID’s, eventueel met anti-emetica, eerste keus. Trip-
tanen zijn tweede keus, vanwege de bewezen effectiviteit heeft
sumatriptan intranasaal de voorkeur (bewijskracht matig,
sterke aanbeveling).
M19 Literatuur
Preventieve behandeling Volgens de richtlijn Diagnostiek en be-
handeling van chronische recidiverende hoofdpijn zonder
neurologische afwijkingen van de Nederlands Vereniging voor
Neurologie [Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2007]
zijn bètablokkers en flunarizine eerste en tweede keus pro-
fylactica voor kinderen met migraine.
Noot 28 Behandeling medicatieovergebruikshoofdpijn
Op basis van theoretische overwegingen kunnen triptanen
en niet-opoïde analgetica abrupt worden gestopt omdat ze
geen onttrekkingsverschijnselen veroorzaken [Van Deventer
2011]. Er zijn aanwijzingen dat de onderliggende vorm van de
hoofdpijn de uitkomst na het staken bepaalt. In een retrospec-
tief cohortonderzoek (n = 337) gebaseerd op dagboekgegevens
van patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose medicatie-
overgebruikshoofdpijn die gedurende 2 maanden werden be-
handeld door het geneesmiddel te staken zonder dat een ande-
re behandeling voor de hoofdpijn werd gegeven. De respons
bij patiënten met een eerdere diagnose van migraine was beter
dan bij patiënten met zowel migraine als spanningshoofdpijn
(mediane reductie in hoofdpijnfrequentie 67% versus 37%) of
spanningshoofdpijn alleen of een ander type hoofdpijn (geen
afname) [Zeeberg 2006, Van Deventer 2011]. Onderzoeken tus-
sen verschillende behandelingsstrategieën (onder andere poli-
klinische, ziekenhuisopname, prednisolonkuur, parenterale
vochttoedieningen en anti-emetica etc.) lieten geen verschillen
zien in mate van effectiviteit. In een onderzoek bedroeg het
succespercentage na staken 75% [Rossi 2006, Van Deventer
2011]. Na het staken van alle hoofdpijnmedicatie treden meest-
al ernstige onttrekkingshoofdpijn en geassocieerde autonome
symptomen op, afhankelijk van welk type medicatie te veel is
gebruikt. Het staken van triptanen geeft minder bijkomende
symptomen dan het staken van analgetica. Na het staken van
triptanen treedt na gemiddeld 7 tot 10 dagen herstel op. Na het
staken van analgetica treedt gemiddeld na 2 tot 3 weken her-
stel op [Anon. 2010]. Het risico op terugval is het hoogst het
eerste jaar na staken. Andere risicoverhogende factoren zijn
waarschijnlijk: de diagnose spanningshoofdpijn, eventueel in
combinatie met migraine, inname van combinatiepreparaten,
Literatuur
Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
Anonymus. Management of medication overuse headache.
BMJ 2010;340:c1305.
Anonymus. The International Classification of Headache Dis-
orders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-
808.
Almen-Christensson A, Hammar M, Lindh-Astrand L, Landt-
blom AM, Brynhildsen J. Prevention of menstrual migraine
with perimenstrual transdermal 17-beta-estradiol: a rando-
mized, placebo-controlled, double-blind crossover study.
Fertil Steril 2011;96:498-500.
Ashtari F, Shaygannejad V, Akbari M. A double-blind, rando-
mized trial of low-dose topiramate vs propranolol in migrai-
ne prophylaxis. Acta Neurol Scand 2008;118:301-5.
Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systema-
tic review. JAMA 2006;295:1824-30.
Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW,
Schmitt J, et al. Topiramate for migraine prevention: a
randomized controlled trial. JAMA 2004;291:965-73.
Bruni O, Galli F, Guidetti V. Sleep hygiene and migraine in
children and adolescents. Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:57-9.
Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of
headache and migraine in children and adolescents: a syste-
matic review of population-based studies. Dev Med Child
Neurol 2010;52:1088-97.
1183
> 8 hoofdpijnepisodes per maand, meer hoofdpijnepisodes na
het staken en na meerdere stakingspogingen [Van Deventer
2011].
Conclusie: de behandeling van medicatieovergebruikshoofd-
pijn bestaat uit het staken van de hoofdpijnmedicatie. Dit ad-
vies is gebaseerd op ‘experts opinion’ en consensus binnen de
werkgroep. Het profylactisch behandelen van medicatieover-
gebruikshoofdpijn met medicatie wordt niet aanbevolen. Be-
geleiding na deze periode is van belang voor de adequate be-
handeling van de onderliggende hoofdpijn en ter preventie
van een terugval.
Noot 29 Medicamenteuze behandeling clusterhoofdpijn
Aanval Hoewel er geen directe vergelijkingen zijn, lijkt zuur-
stoftherapie net iets minder effectief dan subcutane toedie-
ning van een triptaan, maar met meer bijwerkingen (geba-
seerd op de uitkomsten van de beide interventies) [Francis
2010, Law 2010, Matharu 2010].
Tweede keus is een triptaan per neusspray; sumatriptan 20
mg (maximaal 2 maal daags). Deze behandeling is minder ef-
fectief dan triptaan subcutaan of zuurstof [Law 2010].
Preventief Verapamil en lithium zijn effectieve preventieve
behandelingen van clusterhoofdpijn. Mogelijk is verapamil
effectiever en heeft minder bijwerkingen. In hoeverre andere
middelen zoals baclofen, topiramaat, melatonine, valproïne-
zuur of tricycyclische antidepressiva effectief zijn, is nog on-
duidelijk [Francis 2010, Matharu 2010, May 2006]. Wanneer er
sprake is van clusterhoofdpijn, al eerder vastgesteld door een
neuroloog, kan verapamil worden gestart in de eerste lijn. Van-
wege het risico op ritmestoornissen wordt geadviseerd om
voor de start een ECG te maken en het ECG te herhalen 10
dagen na elke dosisverandering. Voor preventieve behandeling
is meestal een dagelijkse dosering van 480 mg nodig. Hogere
doseringen dan 720 mg worden niet aanbevolen vanwege toe-
name van de bijwerkingen (onder andere ritmestoornissen,
obstipatie, duizeligheid en perifeer oedeem) [Nesbitt 2012].
Lithium en andere preventieve (farmaco)therapie worden niet
aanbevolen in de eerste lijn.
Castien RF, Van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effective-
ness of manual therapy for chronic tension-type headache: a
pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia
2011;31:133-43.
Chaibi A, Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migrai-
ne: a systematic review. J Headache Pain 2011;12:127-33.
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Beperkingen
voor gebruik diclofenac vanwege cardiovasculaire risico’s (5
augustus 2013). http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-
geneesmiddelen/actueel/Beperkingen_voor_gebruik_
diclofenac_vanwege_cardiovasculaire_risicos/default.htm.
Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kom-
pas 2012. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2012.
Damen L, Bruijn J, Koes BW, Berger MY, Passchier J, Verhagen
AP. Prophylactic treatment of migraine in children. Part 1. A
systematic review of non-pharmacological trials. Cephalalgia
2006;26:373-83.
Damen L, Bruijn JK, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes
BW. Symptomatic treatment of migraine in children: a systema-
tic review of medication trials. Pediatrics 2005;116:e295-e302.
De Jongh TOH, Knuistingh Neven A, Couturier EGM. Hoofd-
pijn. Huisarts Wet 2001;44:615-9.
Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen)
with or without an antiemetic for acute migraine headaches
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008040.
1184 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018
Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (intranasal route of
administration) for acute migraine attacks in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012a;2:CD009663.
Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of
administration) for acute migraine attacks in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012b;2:CD008615.
Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (rectal route of
administration) for acute migraine attacks in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012c;2:CD009664.
Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (subcutaneous
route of administration) for acute migraine attacks in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012d;2:CD009665.
Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, Lewandowski A, Mor-
ley S. Psychological therapies for the management of chronic
and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev 2009;CD003968.
Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischae-
mic stroke in people with migraine: systematic review and
meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330:63.
Evans RW, Tepper SJ, Shapiro RE, Sun-Edelstein C, Tietjen GE.
The FDA alert on serotonin syndrome with use of triptans
combined with selective serotonin reuptake inhibitors or
selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors:
American Headache Society position paper. Headache
2010;50:1089-99.
Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351:1043.
Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and
prevalence of cluster headache: a meta-analysis of
population-based studies. Cephalalgia 2008;28:614-8.
Francis GJ, Becker WJ, Pringsheim TM. Acute and preventive
pharmacologic treatment of cluster headache. Neurology
2010;75:463-73.
Goadsby PJ. Wolff’s headache and other pain. 7th ed. Oxford:
Oxford University Press, 2001.
Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, Cordingley GE, Drew
JB, Carlson BW, et al. Effect of preventive (beta blocker) treat-
ment, behavioural migraine management, or their combina-
tion on outcomes of optimised acute treatment in frequent
migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c4871.
Holroyd KA, O’Donnell FJ, Stensland M, Lipchik GL, Cor-
dingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-
type headache with tricyclic antidepressant medication,
stress management therapy, and their combination: a rando-
mized controlled trial. JAMA 2001;285:2208-15.
Howard L, Wessely S, Leese M, Page L, McCrone P, Husain K, et
al. Are investigations anxiolytic or anxiogenic? A rando-
mised controlled trial of neuroimaging to provide reassu-
rance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychia-
try 2005;76:1558-64.
Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, Dezee KJ, Becher D, Diemer
M, et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2010;341:c5222.
Kirthi V, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Aspirin with or with-
out an antiemetic for acute migraine headaches in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008041.
Knuistingh Neven A, Couturier EGM. Diagnostiek van
chronisch-recidiverende hoofdpijn. Tijdschr huisartsge-
neeskd 2003;20:174-8.
KNMP. Informatorium Medicamentorum 2013. Den Haag:
KNMP, 2013.
Koopman JS, Dieleman JP, Huygen FJ, De Mos M, Martin CG,
Sturkenboom MC. Incidence of facial pain in the general
population. Pain 2009;147:122-7.
Kurth T, Chabriat H, Bousser MG. Migraine and stroke: a com-
plex association with clinical implications. Lancet Neurol
2012;11:92-100.
Law S, Derry S, Moore RA. Triptans for acute cluster headache.
Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008042.
Lay CL, Mascellino AM. Menstrual migraine: diagnosis and
treatment. Curr Pain Headache Rep 2001;5:195-9.
Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis.
Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003225.
Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White
AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Data-
base Syst Rev 2009a;CD001218.
Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White
AR. Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Data-
base Syst Rev 2009b;CD007587.
Matharu M. Cluster headache. Clin Evid (Online) 2010.
May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Hypot-
halamic activation in cluster headache attacks. Lancet
1998;352:275.
May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sandor PS, Evers S, et al.
EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and
other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol
2006;13:1066-77.
Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Na-
kamura E, et al. Magnitude, impact, and stability of primary
headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study.
BMJ 2011;343:d5076.
Mulleners WM, Chronicle EP. Anticonvulsants in migraine
prophylaxis: a Cochrane review. Cephalalgia 2008;28:585-97.
Mulleners WM, Haan J, Dekker F, Ferrari MD. Preventieve be-
handeling van migraine. Ned Tijdschr Geneeskd
2010;154:A1512.
Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen diagnos-
tiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zon-
der neurologische afwijkingen. 1e herziening (2007).
www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/
nvn-richtlijnen.
Nesbitt AD, Goadsby PJ. Cluster headache. BMJ
2012;344:e2407.
NICE. Headaches. Diagnosis and management of headaches in
young people and adults (2012). http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/13901/60854/60854.pdf.
Pringsheim T, Davenport WJ, Dodick D. Acute treatment and
prevention of menstrually related migraine headache:
evidence-based review. Neurology 2008;70:1555-63.
Rabbie R, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Ibuprofen with or
without an antiemetic for acute migraine headaches in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008039.
Rolan PE. Drug interactions with triptans: which are clinically
significant? CNS Drugs 2012;26:949-57.
Rossi P, Di Lorenzo C, Faroni J, Cesarino F, Nappi G. Advice
alone vs. structured detoxification programmes for medica-
tion overuse headache: a prospective, randomized, open-
label trial in transformed migraine patients with low medi-
cal needs. Cephalalgia 2006;26:1097-105.
Russell MB, Hilden J, Sorensen SA, Olesen J. Familial occur-
rence of migraine without aura and migraine with aura.
Neurology 1993;43:1369-73.
Russell MB, Olesen J. Increased familial risk and evidence of
genetic factor in migraine. BMJ 1995;311:541-4.
Sances G, Martignoni E, Fioroni L, Blandini F, Facchinetti F,
Nappi G. Naproxen sodium in menstrual migraine prop-
hylaxis: a double-blind placebo controlled study. Headache
1990;30:705-9.
Schurks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T.
Migraine and cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914.
Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A rando-
mized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of
menstrual migraine. Neurology 2004;63:261-9.
Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact
of GP direct-access computerised tomography for the inves-
tigation of chronic daily headache. Br J Gen Pract
2010;60:897-901.
Spector JT, Kahn SR, Jones MR, Jayakumar M, Dalal D, Naza-
rian S. Migraine headache and ischemic stroke risk: an upda-
ted meta-analysis. Am J Med 2010;123:612-24.
M19 Literatuur
Stewart WF, Lipton RB, Liberman J. Variation in migraine pre-
valence by race. Neurology 1996;47:52-9.
Stirbu-Wagner I, Dorsman SA, Visscher S, Davids R, Gravestein
JV, Abrahamse H, et al. Landelijk Informatienetwerk
Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Ne-
derland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ , 2013.
Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a re-
view for the Eurolight project. J Headache Pain 2010;11:289-
99.
Tuchman MM, Hee A, Emeribe U, Silberstein S. Oral zolmi-
triptan in the short-term prevention of menstrual migraine:
a randomized, placebo-controlled study. CNS Drugs
2008;22:877-86.
Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG.
Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de
huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking
en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM,
2004.
1185
Van Deventer KR. Medicatieafhankelijke hoofdpijn. Gebu
2011;45:25-9.
Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Beha-
vioral treatments of chronic tension-type headache in adults:
are they beneficial? CNS Neurosci Ther 2009;15:183-205.
Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Lack
of benefit for prophylactic drugs of tension-type headache in
adults: a systematic review. Fam Pract 2010;27:151-65.
Viana M, Sprenger T, Andelova M, Goadsby PJ. The typical du-
ration of migraine aura: A systematic review. Cephalalgia
2013;33:483-90.
Wiendels NJ, van Haestregt A, Knuistingh NA, Spinhoven P,
Zitman FG, Assendelft WJ, et al. Chronic frequent headache
in the general population: comorbidity and quality of life.
Cephalalgia 2006;26:1443-50.
Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Probable medication-overuse
headache: the effect of a 2-month drug-free period. Neuro-
logy 2006;66:1894-8.
1186 NHG-Standaarden voor de huisarts 2018