Lumbale Segmentale Instabiliteit

&
Diagnosestelling

Een studie naar herkenbaarheid van symptomen en bruikbare klinische

testen op basis waarvan ‘Lumbale Segmentale Instabiliteit’ mogelijk
gediagnosticeerd kan worden

Jorrit Rehorst
(Sport)fysiotherapeut /
Bewegingswetenschapper &
Inspanningsfysioloog / Docent

Professional Master
Orthopedisch Manuele Therapie
Hogeschool Utrecht
Academie Gezondheidszorg Utrecht

Utrecht, Juni 2006

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Inhoud :

Samenvatting p. 3

Inleiding p. 3

Methode p. 5

Resultaten p. 5

Discussie p. 10

Conclusie p. 14

Referenties p. 15

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 2

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Samenvatting
Lage rugklachten zijn de meest voorkomende aan het houdings- en
bewegingsapparaat. Binnen deze grote groep patiënten is identificatie van
subgroepen noodzakelijk om efficiënte interventies te ontwikkelen en gebruiken. De
patiëntengroep met lumbale segmentale instabiliteit (LSI) is een reeds
geïdentificeerde maar grote groep binnen de totale groep chronische recidiverende
a-specifieke lage rugklachten (CRaLRK). De symptomen en testen hiervoor zijn zeer
divers en worden verschillend beschreven en herkend. Interventiekeuzes tussen
behandelaars lopen dan ook sterk uiteen. Voor de onderzoeker is het van belang om
LSI zo goed mogelijk te herkennen om zo de meest efficiënte therapie te kunnen
geven. In geval van LSI betekent dat vooral uitspraak kunnen doen over de mobiliteit
van de lage rug gekoppeld aan herkenning van specifieke symptomen op basis
waarvan een stabilisatietraining gegeven zou kunnen worden. In deze studie is
binnen de literatuur gekeken naar symptomen en testen waarover enige consensus
bestaat. Bepaling van mobiliteit kan gedaan worden door multisegmentale posterior-
anterieure springtesten, de ‘prone-instability test’, controle op aanwezigheid van het
hyperlaxiteitssyndroom i.c.m. de ‘straight leg raise test’ en controle van mogelijke
aanwezigheid van afwijkende bewegingen tijdens een flexie-extensie test van de rug.
Daarnaast zijn er een aantal specifieke subjectieve en objectieve symptomen die
mogelijk kunnen duiden op de diagnose LSI. Deze testen en symptomen zijn vooral
gebaseerd op betrouwbaarheid. Er is nog weinig validiteitsonderzoek ten aanzien
van LSI en haar testen. Verder onderzoek hiernaar is wenselijk. Het zal van de
deskundigheid en ervaring van de onderzoeker afhangen bij welke aanwezige
combinatie van symptomen en positieve testuitslagen LSI als diagnose gesteld kan
worden.

Inleiding
Incidentie, prevalentie, relevantie en aanleiding
Rugklachten zijn de meest voorkomende aandoeningen aan het bewegingsapparaat.
Volgens het rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) waren er in 2000
bijna 3,3 miljoen personen van 25 jaar of ouder met langdurige klachten (>3 mnd)
aan de rug of nek. Hiervan betreft het 2.3 miljoen mensen met klachten aan de lage
rug waarvan het in 2 miljoen gevallen gaat het om de lage rugklacht zonder
aanwijsbare oorzaak. Per jaar zijn er ongeveer 1,1 miljoen nieuwe gevallen van nek-
en rugklachten (Koes et al., 2003).
Volgens het landelijk informatie netwerk huisartsenzorg (LINH) verwezen in 2004
huisartsen 71 keer op de 1000 patiënten naar een fysiotherapeut. In 14 gevallen
betrof de medische diagnose ‘lage rugpijn zonder uitstraling’ of ‘symptomen en
klachten aan de rug’ gesteld (Verheij et al., 2005). De diagnoses worden binnen het
‘landelijk informatievoorziening paramedische zorg’-netwerk (LiPZ), onderdeel van
het nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL),
geregistreerd door fysiotherapeuten. Binnen deze registratie bedroeg in ruim 30%
van de verwijzingen voor fysiotherapie bij 11782 patiënten de medische
verwijsdiagnose klachten aan rug of nek (NIVEL, 2004).
Uit onderzoek van Walker (2000), waarin hij naar de prevalentie van lage rugklachten
in de periode van 1966 tot 1998 kijkt, blijkt 85% van de mensen ooit in hun leven een
acute lage rugklacht te ervaren. In geïndustrialiseerde landen, waaronder ook
Nederland gerekend mag worden, zal 70% van deze groep de klachten nogmaals
ervaren en 5% zal chronische klachten houden (Garofalo et al., 1999). In Engeland
betekende dat een kostenpost van ruim 500 miljoen pond, omgerekend 750 miljoen

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 3

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

euro (Great Britain. Clinical Standards Advisory Group, 1994). Volgens het RIVM
bedroeg dit in 1999 300-1000 miljoen euro in Nederland.
De noodzaak voor een efficiënte behandeling en begeleiding van patiënten met
rugklachten is evident. Ondanks veel onderzoek naar effectieve therapievormen bij
lage rugklachten is het nog steeds onduidelijk òf en welke aanpak bij welke vorm van
rugklachten, acuut- of subacuut a-specifiek, het meest effectief is (van Tulder et al.,
1997; van Tulder et al., 2000; Philadelphia panel, 2001; van Tulder et al., 2004;
Assendelft et al., 2004). Eén van de belangrijke oorzaken hiervoor is dat de oorzaak-
gevolg relatie onduidelijk is. Het identificeren van onderliggende pathologieën of
structurele stoornissen op verschillende niveaus als aanleiding voor het ontstaan van
a-specifieke lage rugklachten (aLRK) blijkt tot op heden erg moeilijk. Dit heeft tot
gevolg dat deze patiëntengroep in de klinische praktijk onterecht gezien wordt als
homogeen en als zodanig wordt behandeld. Reeds bestaande classificaties van
patiënten met LRK verschillen echter teveel of worden onjuist gehanteerd (Kent et
al., 2004). Verschillende auteurs geven dan ook aan dat onderzoek naar het verder
classificeren van deze patiëntengroep in subcategorieën noodzakelijk is om
uiteindelijk te kunnen komen tot efficiënte therapievormen voor patiëntengroepen op
basis van klinische redenatie en besluitvorming in de praktijk (McKenzie, 1989;
Delitto et al., 1995; Borkan et al., 1998; Kent et al., 2004).
Een wijdverspreide aanname is tot dusver dat de mobiliteit, hyper- of hypomobiliteit,
van de wervelkolom mogelijk verantwoordelijk zou zijn voor de aLRK. De segmentale
manipulatie blijkt een interventie bij hypomobiliteit waarvoor inmiddels enige evidentie
voor effect is ontstaan bij acute lage rugklachten (van Tulder et al., 1997). Op basis
van diverse onderzoeken zijn er internationaal verschillende zogenaamde ‘clinical
prediction guidelines’ ontstaan waarmee de keuze voor spinale manipulatie kan
worden beredeneerd en onderbouwd (Bigos et al., 1994; New Zealand acute low
back pain guide, 1997; Waddel et al., 1999; Flynn et al., 2002). Ondanks deze
evidentie blijkt in de praktijk nog te weinig gebruik te worden gemaakt van de spinale
manipulatie bij LRK (Jette et al., 1997). Verklaringen hiervoor zijn divers en betreffen
o.a. angst voor klachtverergering en vooral het ontbreken aan valide testen en
metingen (Fritz et al., 2004). Recentelijk hebben Abbot et al. (2006) in hun studie
gevonden dat mobiliteitsstoornissen significant vaker voorkomen bij patiënten met
chronische recidiverende aLRK (CRaLRK) dan bij patiënten met overige aLRK.
Hoewel oefentherapie en/of stabiliserende therapie weinig effectief blijkt voor de
patiënt met de acute lage rugklacht, wordt deze vorm van therapie vaak aangeraden
voor de CRaLRK op basis van mogelijke instabiliteit (Faas, 1996; van Tulder, 1997;
van Tulder, 2000; Colle et al., 2002). Ondanks dat de diagnose ‘instabiliteit’ bij dit
soort patiënten vaak wordt genoemd kan deze echter vanuit bestaand onderzoek
nog niet valide worden onderbouwd (Fritz et al., 1998; Taylor et al., 2000; Olson et
al., 2001).
Het blijkt cruciaal voor de clinicus dat hij in staat is om zo valide en betrouwbaar
mogelijk de mobiliteit van de lage rug te bepalen. Vervolgens kan hij verantwoord
kiezen voor een manipulatieve of mobiliserende dan wel een stabiliserende
interventie, of beide als daar vanuit segmentaal onderzoek aanleiding voor is.
Naast de relevantie van dit onderwerp op basis van (inter)nationale prevalentie en
incidentie betreft de aanleiding tevens een tweetal patiënten uit de praktijk van de
auteur (zie methode).
Centrale vraag luidt: Welke symptomen en klinische testen zijn er vanuit de literatuur
bekend om zo valide en betrouwbaar mogelijk ‘instabiliteit’ van de lage rug vast te
stellen bij patiënten met CRaLRK?

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 4

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Subvraag: is de verwijzingsdiagnose voor de twee patiënten terecht?

Methode

Gebruikte databases
Pubmed, Pedro, Cochrane

Literatuursearch
Zoektermen: low back pain, manipulative therapy, lumbar segmental instability,
clinical decision rule, reliability and validity

Relevante informatie ten aanzien van de patiënt

Patient 1 (28 jaar, zittend beroep) Patient 2 (37 jaar, zittend beroep)
Verwijsdiagnose Instabiliteit lage rug Instabiliteit lage rug
Ontstaan 1x door de rug gegaan 10 wkn geleden Meerdere trauma’s doorgemaakt in
afgelopen 2 jr
Duur klachten Sinds 10 wkn Sinds 2 jaar
Provocatief pijn, - tillen - lang zitten
klachten - lang zitten - lang staan
subjectief - lang staan - snelle bewegings veranderingen
- stijf gevoel LWK ‘s morgens - onzekerheid
- ‘slot-gevoel’
- vaak automanipulatie
- vermoeid gevoel LWK einde dag
Provocatief pijn, - hyperlordose - afvlakking LWK
klachten objectief - hypertonie erector spinae - stands- en bewegingsdeviaties,
- hypertonie diepere segmentale hapering tijdens flexie-extensie
musculatuur LWK - a-symmetrie tonus diepere
- verminderd coördinatief segmentale musculatuur LWK
bewegingsgedrag, afwijkend - verminderd coördinatief
bewegingsgedrag, afwijkend
Testen - Posterior-anterior springtest stug L2- - posterior-anterior springtest pijnlijk L4,
L5 L5
- SLR 70° - SLR 90°
- passieve segmentale extensie, flexie - passieve segmentale extensie en
en rotatie stug L2-L5 flexie (hyper)mobiel, rotatie stug L4-L5
Oswestry score 36% 20%
Tabel 1: Relevante eigenschappen van 2 pt gediagnosticeerd met ‘instabiliteit lage rug’

Meetinstrumenten
Oswestry low back pain disability questionnaire
Psychometrische eigenschappen (Beurskens et al., 1995; Beurskens et al., 1996)
Interne consistentie: goed
Test-hertest betrouwbaarheid: goed
Validiteit: goed

Resultaten:
Stabiliteit of instabiliteit, wat is het?
Zoals in de inleiding al genoemd vormen de patiënten met aLRK geen homogene
groep. Gekoppeld aan die groep CRaLRK-patiënten waarbij het om
mobiliteitsstoornissen gaat kan gesproken worden van lumbale segmentale
instabiliteit of rigiditeit (LSI of LSR). Een grote en reeds globaal geïdentificeerde
groep betreffen patiënten met klachten op basis van LSI. Om de keuze voor klinische
testen te verantwoorden en symptomen en gegevens van de patiënt te kunnen
interpreteren is begrip van de definitie voor ‘instabiliteit’ voorwaardelijk.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 5

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Frymoyer et al. (1985) definiëren LSI als een status binnen de wervelkolom waarbij
sprake is van een verlies aan stijfheid tussen spinale bewegende segmenten. Dit
heeft tot gevolg dat normale externe belastingen (ADL) resulteren in pijn, vervorming
van structuren binnen de wervelkolom en eventueel neurologische structuren kunnen
provoceren. Panjabi (1992-I, 1992-II) lijkt meer uitleg en verduidelijking te geven
betreffende LSI en bijbehorende pijnklachten. Hij beschrijft LSI op basis van de
neutrale weerstandsvrije zone (NZ) en de elastische zone (EZ) als onderdeel van het
spinaal stabiliserende systeem. Vanuit deze indeling definieert Panjabi (1992-I, 1992-
II) LSI vervolgens als een verminderde capaciteit van het spinale stabiliserende
systeem om de NZ’s binnen de geldende fysiologische grenzen te controleren. Dit
kan vervolgens leiden tot provocatie en pijnklachten van bijvoorbeeld de passieve
structuren.
Voor het identificeren van LSI blijkt de bepaling van de NZ binnen de totale ROM,
zijnde de NZ plus de EZ, van cruciaal belang (Panjabi, 1992-II). De ratio tussen de
NZ en de ROM blijkt een betere indicator te zijn voor LSI dan een toegenomen ROM
alleen. Het geeft de grootte van gewrichtslaxiteit aan als percentage van de totale
ROM). Een bepaling van een toegenomen NZ kan mogelijk eerder duiden op LSI dan
veranderingen in de totale ROM (Mimura et al., 1994; Zhao et al., 2005).
Ondanks de verschillende hypothesen is er echter nog geen overtuigend bewijs voor
de relatie tussen het mogelijk aanwezig zijn van LSI en de bijbehorende symptomen
(Sihvonen et al., 1997; Cook et al., 2006). Dit heeft vooral te maken met de huidige
diagnostische middelen en hun kwaliteit om LSI aan te tonen.
Tot zover kan concluderend gesteld worden dat ondanks verwoede pogingen de nog
onduidelijke onderliggende oorzakelijkheden achter LSI, en de diagnosticering ervan,
deels berusten op hypothesen. Deze hypothesen zijn gebaseerd op onderzoek en
klinimetrie die nog te weinig valide en betrouwbaar lijken.
Op basis van de bevindingen in de studie van Cook et al. (2006) maakt hij ter verdere
classificering een onderscheid tussen radiologische en klinische instabiliteit.
Radiologische instabiliteit wordt middels radiografische beeldvorming herkend door
passieve ligamentaire of ossale anatomische afwijkingen (Dupuis, 1985; Panjabi,
1992-1, 1992-II). Klinische instabiliteit betreft het klachtenbeeld van de patiënt zonder
radiografische afwijkingen of tegenstrijdigheden hierin. Uit onderzoek blijkt zelfs dat
aanwezige klinische tekenen en symptomen tegenstrijdigheden kunnen vertonen
met, en niet bevestigd kunnen worden door radiografische bevindingen (Lindgren et
al., 1993; Takayanagi, 2001; Iguchi, 2003). Beeldvorming lijkt vooralsnog niet
betrouwbaar genoeg om op basis daarvan een concrete diagnosestelling te maken
die mogelijk leidt tot een klachtvrije status. In de klinische praktijk dient uitgegaan te
worden van het klachtenbeeld, tekens en symptomen van de patiënt.

Klinische bepaling van mobiliteit: is er sprake van instabiliteit?

Op basis van de klinische symptomatologie van de betreffende patiënten in de
praktijk, en op basis van de centrale vraag is binnen de huidige wetenschappelijke
literatuur gezocht naar klinische subjectieve en objectieve symptomen die
voorwaardelijk aanwezig dienen te zijn wanneer ‘instabiliteit van de lage rug’ als
diagnose mogelijk gesteld mag worden.
Daarnaast is gekeken naar klinische testen ter bepaling van de mobiliteit van de lage
rug. Welke testen zijn dan uit te voeren om de mogelijke fysiotherapeutische
diagnose ‘instabiliteit van de lage rug’ te kunnen bevestigen?

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 6

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Subjectieve symptomen
Binnen de diverse onderzoeken bij patiënten met mogelijke LSI geven zij
anamnestisch veelal een langer bestaand progressief beeld over tijd van frequent
terugkerende pijn aan tijdens diverse activiteiten. Vooral wanneer deze activiteiten, of
bewegingen van de rug zoals rotaties en buigen, sterk veranderend van aard zijn en
plotseling kunnen voorkomen. Oorzakelijk wordt veelal een rugtrauma met langere
klachtenperiode of kleine blessure herkend in de voorgeschiedenis. Volgens diverse
auteurs is een belangrijk symptoom de ervaren pijnklacht tijdens flexie van de
wervelkolom (O’Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003). Daarna wordt in veel gevallen
meer pijn ervaren tijdens de teruggaande beweging naar extensie of ‘giving out’
(O’Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003, Cook et al., 2006).
Deze pijn is dan constant van aard en lijdt tot een gevoel van onzekerheid en
instabiliteit, het ‘giving way’-gevoel in de lage rug (Nachemson, 1985; Ogon et al.,
1997, Cook et al., 2006). Vervolgens kan hierbij het gevoel van ‘op slot gaan van de
rug’ herkenbaar zijn (Taylor et al., 2000; Cook et al., 2006). Cook et al. (2006) vinden
in hun studie hierbij dat de neiging tot, en de automanipulatie zelf kunnen
voorkomen. Patiënten herkennen dan ook dat zij antalgisch en gedevieerd bewegen
(O’Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006).
In diverse studies komt naar voren dat het langer volhouden van houdingen, zoals
staan en zitten met en zonder leuning, provocerend is voor de pijnklachten (Cook et
al., 2006). In de studie van O’Sullivan (2000) ervaren patiënten minder pijnklachten
wanneer zij tijdens deze houdingen de diepere buikmusculatuur aanspannen.
Daarnaast kunnen typische activiteiten als tillen, bukken en niezen zorgen voor
provocatie van de pijnklacht (O’Sullivan, 2000).

Objectieve symptomen
Figuur 1: Flexiepatroon in zit
(uit: O’Sullivan, 2000)
Figuur 2: Flexiepatroon in handen-
knieën stand (uit: O’Sullivan, 2000)
Vanuit het oogpunt van de onderzoeker worden in de literatuur
een aantal positieve symptomen herkend bij de diverse
populaties patiënten met mogelijke LSI. In verschillende
studies wordt het ‘Gower’s sign’ waargenomen (O’Sullivan,
2000; Hicks et al., 2003; Hicks et al., 2005; Cook et al., 2006).
Dit treedt op wanneer de patiënt terugkomt van flexie en het
laatste traject naar extensie niet alleen met de
extensiemusculatuur van de rug kan uitvoeren. Het ‘Gower’s
sign’ betreft het afzetten met de handen op de bovenbenen om
tot volledige extensie te komen. Hierbij kan eveneens sprake
zijn van zichtbare (antalgische) deviaties, haperingen of
laterale shifts van de wervelkolom tijdens de beweging.
Tijdens de verschillende bewegingen van de wervelkolom bij
patiënten met mogelijke LSI kan een omgekeerd lumbo-
pelvisch ritme worden herkend (Delitto et al., 1995;
Hodges et al., 1996; O’Sullivan, 2000). Klinisch betekent
dit dat de laag lumbale lordose in zit en handen-knieën
stand in toegenomen mate zichtbaar is afgevlakt en wordt
gecompenseerd door een hoger gelegen lumbale en laag
thoracale lordose (Figuur 1 en 2). Tijdens de beweging
van flexie naar extensie zichtbaar als het eerst buigen
van de knieën alvorens tot volledige extensie te komen.
O’Sullivan (2000) beschrijft dit patroon als een
zogenaamd ‘flexiepatroon’.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 7

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Daarnaast wordt een drietal andere patronen, die mogelijk

kunnen worden aangetroffen bij patiënten met LSI, door
O’Sullivan (2000) beschreven. Een tweede patroon, het
‘extensie-patroon’, wordt gekenmerkt door een toegenomen
anteversie van het bekken i.c.m. een toegenomen
hyperactiviteit (hypertonie) van de lumbale erector spinae
(Figuur 3). De diepere segmentale musculatuur lijkt hierbij niet
geïsoleerd actief te kunnen worden zonder dominantie van de
erector met als gevolg een toegnomen ‘extensie-knik’ laag
lumbaal.
Het derde beschreven patroon betreft het ‘laterale shiftpatroon’
en wordt gekenmerkt door een uni-directioneel klachtenbeeld.
Figuur 3: Extensiepatroon in
Net als bij het ‘flexie-patroon’ is ook hier een afgevlakte laag stand (uit: O’Sullivan, 2000)
lumbale lordose herkenbaar maar nu i.c.m. een laterale
standsdeviatie op dat niveau. Deze shift wordt duidelijker wanneer flexie wordt
uitgevoerd. Klinisch is hierbij sprake van een asymmetrie in de tonus en aanspanning
van de segmentaal stabiliserende musculatuur.
Het patroon waarbij de meeste klachten worden ervaren betreft het vierde ‘multi-
directionele patroon’. Hierbij is sprake van pijnklachten in alle richtingen i.c.m. diverse
laterale shifts of deviaties tijdens bewegen en een afgevlakte lumbale lordose tijdens
houdingen en bewegen. Het eerder besproken subjectieve symptoom van ‘op slot
gaan’ van de wervelkolom wordt hierbij veelal ervaren.

Herkenbaar vanuit de beschreven patronen vinden Cook et al. (2006) eveneens in

hun studie dat patiënten met mogelijke LSI vaak een kwalitatief verminderde houding
in stand en in zit laten zien.
Musculair spasme, verstoorde coördinatie van bewegen, verminderde neuro-
musculaire controle en verminderd krachtuithoudingsvermogen van de spieren
rondom de wervelkolom speelt in alle patronen een belangrijke rol (Cook et al.,
2006).

Klinische testen
1.’ posterior-anterior Spring test’ (passieve intervertebrale bewegingstest)
In de studie van Hicks et al. (2003) wordt gekeken naar
de interbeoordelaars betrouwbaarheid van gangbare
klinische testen die mogelijk LSI kunnen aan tonen.
Een veel gebruikte test is de ‘posterior-anterior Spring
test’ (PA) of passieve intervertebrale bewegingstest
(figuur 4). Hicks et al. (2003) vinden een matige tot lage
betrouwbaarheid van deze test als een uitspraak over
de mobiliteit wordt gedaan. Dit komt overeen met
Figuur 4: Posterior-anterior passieve
intervertebrale bewegingstest
bevindingen van andere auteurs (Gonella et al., 1982;
(uit: Abbot et al., 2005) Dupuis et al., 1985; Maher et al., 1994; Brinkley, 1995;
Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998). De test wordt in buiklig of zijlig uitgevoerd
waarbij de onderzoeker een anterieure druk uitoefent op de processus spinosus.
Vervolgens wordt op een scoringsschaal, binnen de diverse onderzoeken variërend
van een 3-, 7-, 9- of 11-puntsschaal, de mate van hyper- of hypomobiliteit
aangegeven. Ondanks de lage betrouwbaarheid wordt de test in een latere studie
van Hicks et al. (2005) opnieuw gebruikt. Hierin is echter het doel om aan te tonen
welke patiënten op voorhand kunnen profiteren van stabiliteitstraining.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 8

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Hicks et al. (2005) geven aan dat de test mogelijk wel

gebruikt kan worden om hypomobiliteit aan te tonen en
niet zo zeer LSI. Abbott et al. (2005) vinden eveneens
een lage sensitiviteit ten aanzien van LSI, zowel voor
PA’s als voor segmentale passieve flexie- en
extensietesten (figuur 5) waarbij de mobiliteit bepaald
wordt via intervertebrale palpatie en passieve beweging
van het bovenliggende been in zijlig. In een studie van
Fritz et al (2005) wordt ook een hogere validiteit ten
aanzien van hypomobiliteit gevonden. Tevens maken zij
een aantal kanttekeningen bij de onderzoeken van
eerder genoemde auteurs die een lage
betrouwbaarheid vonden. Mede op basis daarvan, en
op basis van de uitkomsten van hun eigen
effectonderzoek, concluderen zij dat de test van
prognostische waarde is voor therapie-effect. De test
Figuur 5: Flexie-extensie passieve
kan een belangrijke bijdrage leveren in de intervertebrale bewegingstest (uit: Abbot
therapiekeuze, zijnde mobiliserend/manipulerend of et al., 2005)
stabiliserend bij patiënten met LRK. Hicks et al. (2003) vinden daarentegen, evenals
Maher et al. (1994), een grotere betrouwbaarheid betreffende pijnprovocatie. Dit
wordt ook gevonden in de studie van Cook et al. (2006) waarin vervolgens wordt
gesteld dat de het passief segmentaal testen waarbij pijnprovocatie optreedt
specifiek kan duiden op LSI.

2. ‘Prone stability test’ (stabiliteitstest in buiklig)

Figuur 6: ‘Prone instability test’ patiënten goed reageren op een stabiliserend
(uit: Hicks et al., 2003)
Een bijna perfecte betrouwbaarheid tussen de
beoordelaars wordt wel gevonden bij de ‘prone
instability test’ (Hicks et al., 2003; Hicks et al., 2005).
De ‘prone instability test’ betreft het testen van de
stabiliteit van de wervelkolom in buiklig (Figuur 6). De
onderzoeker voert een anterieure of rotatoire druk uit op
één of meerdere segmenten van de lumbale
wervelkolom tijdens passieve buiklig met de benen
afhangend op de grond. Vervolgens activeert de patiënt
de lumbale musculus erector spinae door de benen los
van de grond te tillen waarna de onderzoeker dezelfde
druk toedient. Als in de passieve situatie pijnklachten
worden ervaren die tijdens de actieve situatie niet
ervaren worden zou dit een actieve segmentale
stabilisatie van de lumbale musculatuur betekenen. Uit
de studie van Hicks et al. (2005) blijkt dat deze
programma. Dit zou vervolgens kunnen duiden op
aanwezigheid van LSI (Cook et al., 2006).

3. ‘Generalized ligamentous laxity’

Het hypermobiliteitssyndroom zou een mogelijke indicator voor aanwezige LSI
kunnen zijn (Hicks et al., 2003). Hierbij wordt gekeken naar vier testen die beiderzijds
worden uitgevoerd en een algemene test: passieve hyperextensie elleboog >10°,
passieve hyperextensie vijfde vinger >90°, passieve abductie tot contact met de

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 9

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

onderarm, passieve hyperextensie knieen >10° en het plaatsen van de handpalmen

op de grond zonder knieflexie in stand. In de studie van Hicks et al. (2003) wordt bij
patiënten met CRaLRK een hoge interbeoordelaars betrouwbaarheid gevonden. In
een latere studie van Hicks et al. (2005) wordt de ‘Straight Leg Raise’ (SLR) groter
dan 90° als predictor herkend voor succes na stabilisatietraining. Binnen de
Beighton-score voor hypermobiliteit betreft één van de testen o.a. de musculaire
mobiliteit van de hamstrings (Beighton, 1969). Evidentie voor de relatie tussen
gegeneraliseerde hypermobiliteit en LSI ontbreekt nog. Echter klinisch zou een hoge
score en een aanzienlijke uitslag in SLR mogelijk bij kunnen dragen aan de diagnose
LSI.

4. ‘Aberrant motion’
Reeds beschreven als objectief symptoom kan ook als test gehanteerd worden het
vragen van een actieve rompflexie en extensie. Diverse auteurs beschrijven dat
pijnklachten tijdens de beweging naar flexie en terug naar extensie, het optreden van
het ‘Gower’s sign’, plotselinge acceleraties, decelleraties, lateroflexies of rotaties en
een verstoord lumbo-pelvisch ritme kenmerkend zijn voor mogelijke LSI
(Nachemson, 1985; O’Sullivan, 2000; Hicks et al, 2003; Cook et al., 2006).

Discussie

In de discussie zal een antwoord op de centrale vraag worden gegeven: Welke

symptomen en klinische testen zijn er vanuit de literatuur bekend om zo valide en
betrouwbaar mogelijk ‘instabiliteit’ van de lage rug vast te stellen bij patiënten met
CRaLRK?
Subjectieve symptomen bij rugklachten zijn bekend. De veelheid aan subjectieve en
objectieve symptomen maakt het lastig deze te onderscheiden omdat veel
symptomen juist erg op elkaar lijken. Diverse auteurs Subjectieve symptomen:
geven dan ook aan dat verder onderzoek noodzakelijk - - langer bestaand klachtenbeeld
is om subgroepen met specifieke symptomen, of - rugtrauma of blessure in
combinaties daarvan, binnen de homogene groep voorgeschiedenis
rugklachten te kunnen identificeren (McKenzie, 1989; - progressief klachtenbeeld
- frequente klachtepisodes
Delitto et al., 1995; Borkan et al., 1998; Hicks et al., - pijnkarakter continu tijdens
2003; Kent et al., 2004). Voor LSI zijn er veel episodes
symptomen beschreven echter is het de vraag waar - tillen, bukken, niezen pijnlijk
consensus over bestaat. Neurologische symptomen - pijn tijdens flexie
worden door enkele auteurs gevonden echter door - meer pijn van flexie naar
extensie
velen ook niet en lijken daarom niet specifiek voor - pijn tijdens veranderende
LSI. Omdat klinisch veel verschillende symptomen bewegingen
toegeschreven zouden kunnen worden aan LSI wordt - pijn tijdens plotselinge
een selectie van subjectieve symptomen als één bewegingsveranderingen
groep gezien (O’Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; - pijn tijdens lang zitten/staan
- pijn bij zitten zonder leuning
Cook et al., 2006). Er is binnen deze groep geen - minder pijn bij houdingen waarbij
evidentie die stelt dat de diagnostische of aanspannen diepe buikspieren
prognostische waarde van het ene symptoom - herkenning antalgisch of
verschillen van die van een ander. Als dit er in de gedevieerd bewegingsgedrag
toekomst komt, dan zou een verdere analyse van - ‘giving way’- of ‘giving out’gevoel
- neiging tot automanipulatie
symptomen afzonderlijk mogelijk zijn ten einde - gevoel van ‘op slot gaan’ van de rug
verdere classificatie van subgroepen te realiseren. Tabel 2: Subjectieve symptomen mogelijk
aanwezig bij LSI

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 10

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

In onderzoek van Cook et al. (2006) worden 168 gekwalificeerde orthopedisch

manueeltherapeuten bevraagd over hun subjectieve en objectieve symptomen die zij
herkennen bij LSI. Een hoge mate van consensus betroffen subjectieve symptomen
als het onverwachte ‘giving-way’- en giving-out’-gevoel in ADL. De wervelkolom blijkt
vooral gevoelig voor instabiliteit te zijn in de NZ bij lage belasting en krachten
(Cholewicke et al., 1996). Tevens worden frequente klachtepisodes, het progressieve
klachtenbeeld en vooral klachten tijdens het langer volhouden van houdingen en
bewegingen veelal herkend. Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen
in de studie van Taylor et al. (2000). Daarnaast blijken er een aantal symptomen te
zijn waar in de studie van O’Sullivan (2000) ook consensus over is (tabel 1). In
diverse andere studies worden symptomen aangegeven waar minder consensus
over is tussen auteurs.
Voor het identificeren van patiënten met LSI dienen de subjectieve symptomen in
tabel 2 aanwezig te zijn. Het is onbekend hoeveel van deze symptomen minimaal
aanwezig moeten zijn om van LSI te spreken. Dit zal in combinatie met de aanwezige
objectieve symptomen en uitslagen vanuit klinische testen bepaald moeten worden.
In de studie van Hicks et al. (2005) blijkt wel dat de afwijkende bewegingen, of
‘aberrant motions’, die ontstaan op basis van het ‘giving-way’ en ‘giving-out’-gevoel
prognostisch zijn voor succes met stabilisatietraining. Wat betreft de validiteit van
deze symptomen is er in de huidige literatuur geen evidentie gevonden. De relatie
tussen de symptomen en de daadwerkelijke LSI blijft daarmee onduidelijk en
gebaseerd op klinisch redeneren en ervaringsdeskundigheid.

Diverse auteurs hebben binnen hun studies een goede betrouwbaarheid gevonden
voor een aantal objectieve symptomen (Nachemson, 1985; Panjabi, 1992; Hodges et
al., 1996; Hides et al., 1996; O’Sullivan, 2000; van Dieen et al, 2003). Consensus
wordt gevonden over het verstoorde lumbo-pelvische ritme inclusief ‘Gower’s sign’,
verstoorde coördinatie en spierhypertonie en het verminderde
krachtuithoudingsvermogen van de lokale musculatuur. Het blijft onduidelijk wat nu
precies bedoelt wordt met ‘verstoorde coördinatie’. Dit Objectieve symptomen:
lijkt overlappend te zijn met bewegingsdeviaties, - ‘Gower’s sign’
haperingen en zogenaamde ‘aberrant motions’. Deze - afvlakking lage LWK
symptomen komen terug in de patroonbeschrijvingen - verstoord lumbo-pelvisch ritme
of flexie patroon
van O’Sullivan (2000). - extensie patroon
Daarnaast worden enkele symptomen beschreven - laterale shift patroon
waar minder consensus over bestaat maar toch - multidirectioneel patroon
veelvuldig worden genoemd. Het betreft hypertonie - hypertonie erector spinae
van de erector spinae en verminderde kwalitatieve - stands- en bewegingsdeviaties,
houdingen. Concrete definitie van deze symptomen haperingen incl. antalgisch
bewegingsgedrag
ontbreekt, vooral wat nu ‘verminderd kwalitatief’ - verminderd kwalitatieve houding
inhoudt. Om de diagnose LSI te kunnen stellen lijken in stand en zit
de objectieve symptomen in tabel 3 voorwaardelijk. - verstoorde coördinatie en
Ook nu is het onduidelijk bij hoeveel aanwezige verminderd
symptomen daadwerkelijk over LSI gesproken mag krachtuithoudingsvermogen
globale en segmentale
worden. Dit zal wederom afhangen van de klinische musculatuur
expertise en de aanwezige subjectieve symptomen en Tabel 3: Objectieve symptomen mogelijk
aanwezig bij LSI
uitslagen van klinische testen.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 11

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Naast subjectieve en objectieve tekenen en Klinische testen:

symptomen zijn er in de praktijk en in de literatuur - ‘Posterior-anterior Spring test’
een aantal testen bekend die mogelijk LSI kunnen i.c.m. pijnprovocatie
diagnosticeren (tabel 4). De posterior-anterior -- ‘Prone stability test’
‘Generalized ligamentous laxity’
springtest (PA) lijkt een mogelijke test om LSI te en SLR>90°
constateren. In de literatuur wordt echter een matige - ‘Aberrant motion’ tijdens flexie-
tot lage betrouwbaarheid van deze test gevonden als extensie test
het om de hypermobiliteitsbepaling gaat (Gonella et Tabel 4: Klinische testen uit te voeren om
al., 1982; Dupuis et al., 1985; Maher et al., 1994; LSI mogelijk te diagnosticeren
Brinkley, 1995; Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998). Abbot et al. (2005) doen in
hun studie onderzoek naar de validiteit van PA’s en flexie-extensie passieve
segmentale bewegingstesten. Zij vinden een hoge specificiteit maar lage sensitiviteit.
In de studie van Cook et al. (2006) wordt onder 168 ‘experts’, ondanks herkenning
van weinig evidentie, echter wel consensus gevonden als het om
hypermobiliteitsbepaling gaat.
Er blijkt een grotere betrouwbaarheid te zijn als het gaat om hypomobiliteitsbepaling
(Hicks et al., 2005; Fritz et al., 2005; Cook et al., 2006) of pijnprovocatie. De
diagnose LSI zou op basis hiervan mogelijk gesteld kunnen worden (Maher et al.,
1994; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). De validiteit hiervan zou mogelijk nog
beter zijn als de lumbale wervelkolom niet segmentaal getest wordt maar regionaal.
Men kan zich immers afvragen wat de waarde van een segmentale test is als er geen
segmentale training bestaat voor een patiënt die regionaal beweegt en traint (Fritz et
al., 2005). Zelfs op het terrein van de manuele therapie en haar segmentale
manipulatie blijken de krachten hierbij ook aanzienlijk op aangrenzende segmenten
aan te komen (Lee et al., 1997: Powers et al., 2003).
Terecht geven de meeste auteurs aan dat er weinig tot geen evidentie is betreffende
PA’s. Als het gaat om de betrouwbaarheid lijkt de PA-test een geschikte optie voor
hypomobiliteitsbepaling en/of pijnprovocatie bij mogelijk LSI. Als de uitkomst
hypermobiliteit is moet men twijfelen aan de waarde van uitkomst.
Om een goede betrouwbaarheid na te streven dient de onderzoeker in de klinische
praktijk op de hoogte te zijn van verklaringen waarom de betrouwbaarheid laag is.
Maher et al. (1994) en Binkley et al. (1995) vinden in hun studies dat er vaak
verschillen tussen onderzoekers zijn als het gaat de bepaling van het te testen
segment. Dit zou mogelijk bij kunnen dragen aan de verklaring voor de lage
betrouwbaarheid. Fritz et al. (2005) geven aan dat deze verschillen minder zijn als
men niet segmentaal maar regionaal test en uitspraak over de mobiliteit doet. Ook
adviseren zij om de scoringsschaal hierbij op drie niveaus te hanteren, hyper-,
normale of hypomobiliteit (Maher et al., 1998; Fritz et al., 2005). Het gaat immers om
de implicatie voor soort interventie. Of nu hypermobiliteit op een 11- of 9-puntsschaal
wordt beoordeeld, er blijft sprake van hypermobiliteit. Daarnaast lijkt de ervaring van
de onderzoeker belangrijk. Indien men intensieve training in de vaardigheid heeft
genoten kan een hogere betrouwbaarheid gehaald worden. Nadeel hiervan is wel
weer dat hiermee het gebruik van de test alleen voor ‘experts’ is weggelegd. Het
algemene klinische gebruik wordt hierdoor minder (Hicks et al., 2003). Een andere
mogelijke verklaring waarom het voor onderzoekers moeilijk is om tot dezelfde
bevindingen te komen betreft de uitgangshouding waarbij P/A’s worden uitgevoerd.
In buiklig is de lumbale wervelkolom geëxtendeerd (‘close packed position’) en
minder ontvankelijk voor beweging. Bepaling van mobiliteit segmentaal kan hierdoor
bemoeilijkt worden. Zijlig lijkt hiervoor beter geschikt (Hicks et al., 2003; Abbot et al.,
2005).

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 12

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Een tweede test die wordt beschreven is de ‘prone instability test’ (Hicks et al., 2003;
Cook et al., 2006). De test heeft een redelijke tot hoge betrouwbaarheid en is
mogelijk sterk diagnostisch voor LSI, zowel in PA richting als rotatoir. De uitvoering
van de test vindt plaats binnen de eindgrenzen van de lumbale wervelkolom en zou
daarom indicerend kunnen zijn voor het stabiliteitsvermogen in de NZ.
Er is geen evidentie voor de validiteit maar de test lijkt vooralsnog klinisch belangrijk
voor de onderzoeker.
Het hypermobiliteitssyndroom betreft een mogelijk derde manifestatie binnen de
patiënt die op LSI zou kunnen duiden. Enkele auteurs vinden een positieve uitkomst
van één of meerdere testen binnen de Beightonscore (Hicks et al., 2003; Cook et al.,
2006). Het is bekend dat mensen met dit syndroom mogelijk meer risico op
musculoskeletale aandoeningen hebben. Vooralsnog is er weinig tot geen evidentie
betreffende de relatie tussen hypermobiliteit en LSI. Desondanks wordt er een goede
betrouwbaarheid gevonden in de studie van Hicks et al. (2003) en bestaat er een
mate van concensus tussen de experts in de studie van Cook et al. (2006). De SLR
kan hieraan gekoppeld worden. Ook deze test wordt beschreven als mogelijk
indicerend voor LSI (Hicks et al., 2005). De gedachte achter de test komt overeen
met de vergelijkbare flexie-test in stand naar de grond binnen de Beighton-score.
Als vierde klinische test wordt de flexie-extensie test beschreven als zijnde een
goede betrouwbare diagnostische test voor aanwezigheid van LSI (Nachemson,
1985; O’Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Tijdens deze test
kunnen een aantal besproken objectieve en subjectieve symptomen optreden die
kunnen duiden op LSI. Aangezien deze test zeer functioneel is en patiënten hier
vaak hun klachten bij aangeven betreffen het wel veel verschillende symptomen. De
literatuur blijft onduidelijk welke symptomen wel of niet herkend mogen worden als
diagnostisch voor LSI. Het ‘Gower’s sign’, lumbo-pelvisch verstoord ritme, deviaties
en snelheidsveranderingen komen in de meeste studies terug en lijken daarmee als
belangrijkste symptomen, of zogenaamde ‘aberrant motions’, aanwezig te zijn bij LSI.

Er bestaat weinig evidentie voor de betrouwbaarheid van manuele testen bij LSI
(Gonella et al., 1982; Dupuis et al., 1985; Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998;
Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Tevens is er nog weinig bekend over validiteit,
sensitiviteit, specificiteit en mogelijke prognostische waarde (Abbot et al., 2005).
Verdere aanvullende diagnostiek kan de waarde en validiteit van manuele testen nog
niet afdoende ondersteunen en lijkt in bepaalde gevallen vaak tegenstrijdig met het
klinisch beeld (Lindgren et al., 1993; Takayanagi, 2001; Iguchi, 2003; Maigne et al.,
2003).
Om klinisch uitspraken te kunnen doen over de validiteit van manuele testen is het
belangrijk om te realiseren is dat de manuele testen vaak in buiklig of zijlig worden
uitgevoerd. Dit zijn min of meer onbelaste houdingen terwijl patiënten veelal in
belaste situaties als staan en zitten pijnklachten aangeven. Daarbij worden de
meeste manuele testen lokaal segmentaal uitgevoerd terwijl de patiënt in totale
multisegmentale bewegingen functioneert en getraind wordt. De waarde van deze
testen zal vooralsnog toenemen als zij worden gecombineerd met andere subjectieve
en objectieve informatie (Cook et al., 2006).

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 13

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

In hoeverre is de verwijzingsdiagnose voor de twee patiënten dan terecht? Voor

patiënt 1 zijn herkenbare subjectieve symptomen gevonden voor LSI. Het stijve
gevoel werd beschreven als ‘trekkend’ en geen ‘op slot’-gevoel. Daarmee lijkt het
afwijkend te zijn binnen symptomatologie bij LSI. Ook objectief kunnen symptomen
waargenomen worden die LSI vermoeden, allen herkenbaar binnen de literatuur.
Echter de klinische testen geven hierin tegenstrijdige uitslagen. Er lijkt geen sprake
van LSI, eerder van een hypomobiliteit binnen de segmenten L2-L5. Voor patiënt 2
kan de verwijsdiagnose bevestigd worden. Zowel subjectief als objectief is de
symptomatologie herkenbaar bij LSI. Slechts de stugge rotatie segmentaal lijkt
tegenstrijdig met de klinische redenatie achter LSI. Echter de sensitiviteit van deze
test is zoals besproken erg laag. De auteur heeft in beide gevallen de herkenbare en
niet-herkenbare symptomen gecombineerd met de testuitslagen. In combinatie met
klinische redenatie zijn de gegevens geïnterpreteerd en heeft besluitvorming
plaatsgevonden ten aanzien van diagnose en therapie.

Conclusie:
Er wordt veel onderzoek gedaan naar en veel geschreven over LSI. Ten eerste
bestaat er nog geen eenduidige definitie voor wat LSI nu precies is. Ten tweede
komen diverse objectieve en subjectieve symptomen zowel voor bij patiënten die met
LSI gediagnosticeerd worden als bij patiënten met overige CRaLRK. De veelheid aan
symptomen maakt het moeilijk om de groep LSI-patiënten binnen de groep CRaLRK
concreet te herkennen. Er is te weinig evidentie om een valide selectie van concrete
objectieve en subjectieve symptomen aan te duiden op basis waarvan met zekerheid
LSI gediagnosticeerd kan worden. Dit geldt eveneens voor mogelijke klinische testen.
Op basis van betrouwbaarheids-onderzoek in combinatie met een gedegen klinische
redenatie zijn er wel indicatieve symptomen en enkele testen uit te voeren. Het zal
van de combinatie van symptomen, uitslagen van testen herkenning van patronen en
de kundigheid van de onderzoeker afhangen of er sprake is van hypo-,
hypermobiliteit en/of LSI zodat een gepaste interventie gegeven kan worden.
Verder onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van symptomen, klinische
testen en combinaties van aanwezige symptomen en testuitslagen is nodig om LSI te
diagnosticeren.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 14

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Referenties:

Abbot, J.H. et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of

maual therapy assessment. BMC Musculoskeletal Disorders, 6:56, 2005.

Abbot, J.H. et al. Lumbar segmental mobility disorders: comparison of two methods
of defining abnormal displacement kinematics in a cohort of patients with non-specific
mechanical low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders, 7:45, 2006.

Assendelft, W.J. et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane
database of systematic reviews, 3, 2004.

Beighton, P. et al. Orthopedic aspects of Ehlers-Danlos syndrome. Journal of Bone

and Joint Surgery America, 51, p. 444-453, 1969.

Beurskens, A.J.H.M. et al. Measuring the functional status of patients with low back
pain. Assessments of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine, 20, p.
1017-1028, 1995.

Beurskens, A.J.H.M. et al. Responsiveness of functional status in low back pain. A

comparioson of different instruments. Pain, 65, p. 71-76, 1996.

Bigos, S. et al. Acute low back problems in adults. AHCPR publication 95-0642.
Rockville, Md: Agency for health care policy and research, Public Health Service, US
Departement of health and human services, 1994.

Binkley, J.M. et al. Interrater reliability of lumbar accessory motion mobility testing.
Phys Ther, 75, p. 786-795, 1995.

Borkan, J.M. et al. A report from the second international forum for primary care
research on low back pain: reezamining priorities. Spine, 23, p. 1992-1996, 1998.

Cholewicke, J. et al. Mechanical instability of the in vivo lumbar spine: implications for
injury and chronic low back pain. Clinical Biomechanics, 11(1), p. 1-15, 1996.

Colle, F. et al. Impact of quality scales on levels of evidence inferred from a

systematic review of exercise therapy and low back pain. Arch Phys Med Rehabil,
83, p. 1745-1752, 2002.

Cook, C. et al. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability:
A Delphi study. Manual therapy, 11, p. 11-21, 2006.

Delitto, A. et al. A treatment based classification approach to low back syndrome :

identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther, 75, p. 470-
489, 1995.

Dieën, J. van et al. Trunk muscle recruitement patterns in patients with low back pain
enhance the stability of the lumbar spine. Spine, 28, p. 834-841, 2003.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 15

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Dupuis, P. et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine,

10, p. 262-276, 1985.

Faas, A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when? Spine,
21, p. 2874-2878, 1996.

Flynn, T. et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who
demonstrate short-term improvemnet with spinal manipulation. Spine, 27, p. 2835-
2843, 2002.

Fritz, J. et al. Segmental instability of the lumbar spine. Phys Ther, 78, p. 889-896,
1998.
Fritz, J.M. et al. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of
validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch
Phys Med Rehabil, 86, p. 1745-1752, 2005.

Garofalo, J. en Polatin, P. Low back pain: an epidemic in industrialised countries. In:

Gatchel, R.J. en Turk, D.C. Psychosocial factors in pain. Critical perspectives. NY:
Guilford Press, p. 164-174, 1999.

Gonella, C. et al. Reliability in evaluating passive intervertebral motion. Phys Ther,

62, p. 436-444, 1982.

Gracey, J.H. et al. Physiotherapy management of low back pain. Spine, 27, p. 406-
411, 2002.

Hicks, G.E. et al. Interrater reliability of clinical examination measures for

identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil, 84, p. 1858-
1864, 2003.

Hicks, G.E. et al. Preliminary development of a clincial prediction rule for determining
which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program.
Arch Phys Med Rehabil, 86, p. 1753-1762, 2005.

Hodges, P. et al. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with
low back pain. Spine, 21, p. 2640-2650, 1996.

Iguchi, T. et al. Age distribution of three radiologic factors for lumbar instability :
probable aging process of the instability with disc degeneration. Spine, 28, p. 2628-
2633, 2003.

Jette, D.U. et al. Professional uncertainty and treatment choices by physical

therapists. Arch Phys Med Rehabil, 78, p. 1346-1351, 1997.

Kent, P. et al. Do primary-care clinicians think that non-specific low back pain is one
condition? Spine, 29, p. 1022-1031, 2004.

Lindgren, K. et al.Exercise therapy effects on functional radiographic findings and

segmental electromygraphic activity in lumbar spine instability. Arch Phys Med
Rehabil, 74, p. 933-939, 1993.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 16

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

Maher, C. et al. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual

lumbar spine examination. Phys Ther, 74, p. 801-811, 1994.

Maher, C. et al. Therapists’ conceptualization and characterization of the clinical

concept of spinal stiffness. Phys Ther, 78, p. 289-300, 1998.

Maigne, J. et al. Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is
often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc
space. Spine, 28, p. 1327-1334, 2003.

McKenzie, R.A. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Waikanae
(NZ): Spinal publications, 1989.

Mimura, M. et al. Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar
spine. Spine, 19, p. 1371-1380, 1994.

Nachemson, A. Lumbar spine instability: a critical update and symposium summary.

Spine, 10, p. 290-291, 1985.

New Zealand acute low back pain guide. Wellington, NZ: ACC and National health
committee, 1997.

NIVEL
http://www.nivel.nl Fysiotherapeut\ Patiëntkenmerken, cijfers 2004\ Cijfers 2004\

Ogon, M. et al. A dynamic approach to spinal instability. Part I. Sensitization of

intersegmental motion profiles to motion direction and load condition by instability.
Spine, 22, p. 2841-2858, 1997.

Olson, K. et al. Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral

side-bending test. Journal of Manual and Manipulative Therapy, 6, p. 87-96, 1998.

Olson, K. et al., Diagnosis and treatment of cervical spine clinical instability. Journal
of orthopedic sports physical therapy, 31, p. 194-206, 2001.

O’Sullivan, P. Lumbar segmental “Instability”; clinical presentation and specific

stabilizing exercise management. Manual Therapy, 5, p. 2-12, 2000.

Panjabi, M.M. The stabilising system of the spine. Part I. Function, dysfunction,
adaptation, and enhancement. J Spinal Disord, 5, p. 383-389, 1992.

Panjabi, M.M. The stabilising system of the spine. Part II. Neutral zone and instability
hypothesis. J Spinal Disord, 5, p. 390-397, 1992.

Panjabi, M. et al. Whiplash injuries and the potential for mechanical instability.
European Spine Journal, 7, p. 484-492, 1998.

Philadelphia Panel Evidence Based Clinical Practice Guidelines on Selected

rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther, 81, p. 1641-1674, 2001.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 17

 Lumbale Segmentale Instabiliteit en diagnosestelling

RIVM. Koes, B.W. (Erasmus MC-huisartsgeneeskunde) en Tulder MW van (VU-

EMGO). Nek- en rugklachten samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
Laatste update 16 maart 2006
http://www.nationaalkompas.nl Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\
Bewegingsstelsel en bindweefsel\ Nek- en rugklachten, 16 mei 2003.

Sihvonen, T. et al.Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back

muscle electromyographic findings in recurrent low back pain. Spine, 22, p. 289-295,
1997.

Takayanagi, K. et al. Using cineradiography for continuous dynamic-motion analysis

of the lumbar spine. Spine, 26, p. 1858-1865, 2001.

Taylor, J. en O’Sullivan, P. Lumbar segmental instability: pathology, diagnosis and

conservative management. In: Twomey, L. et al. Physical therapy of the low back.
Philadelphia, WB Saunders, p. 201-247, 2000.

Tulder, M.W. et al. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back
pain: a systematic review of randomized clinical trials of the most common
interventions. Spine, 22, p. 2128-2156, 1997.

Tulder, M.W. et al. Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the
framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine, 25, p. 2784-
2796, 2000.

Tulder, M.W. van, et al. Exercise therapy for low back pain. Cochrane database of
systematic reviews, 3, 2004.

Verheij RA, Jabaaij L, Abrahamse H, Van den Hoogen H, Braspenning J, Van Althuis
T. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg
in Nederland. Utrecht.
Laatste update op 26 augustus 2005
http://www.linh.nl/ Trends 1997-2004\ Verwijzingen\ Fysio- en oefentherapie

Waddel, G. et al. Low back pain evidence review. London, UK, Royal college of
general practitioners, 1999.

Walker, B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature
from 1966 to 1998. J Spinal Disord, 13, p. 205-217, 2000.

Zhao, F. et al. Discogenic origins of spinal instability. Spine, 23, p. 2612-2630, 2005.

Jorrit Rehorst – PM OMT 2006 18