BORANG UAM 01/14 (Pin.

01/21)
m/s: 1/2

PROGRAM AGROPRENEUR MUDA

BORANG PERMOHONAN
GERAN AGRORENEUR MUDA
Perhatian : Sila lekatkan
• Borang diberi secara percuma dan Borang salinan fotostat dibenarkan. gambar terkini
• Sila kembalikan borang yang lengkap diisi kepada jabatan/agensi di bawah
anda di sini
Kementerian Pertanian dan Industri Makanan Daerah masing-masing

1. Nama (HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan Baru : Umur : Tahun

(Sila kepilkan salinan)

3. Alamat tetap :

Poskod: Bandar :

4. No. telefon (Rumah) : Email:

(Bimbit) :

5. Nama Syarikat beserta alamat (Jika ada) No. telefon Pejabat :

No. Faks Pejabat :
E-mel Syarikat :

6. Pekerjaan : 7. Pendapatan Semasa Individu : RM

8. Status Perkahwinan: 9.
Bujang Ibu Tunggal 9. Bilangan anak : _______ orang
Berkahwin

PERIHAL PROJEK YANG DIPOHON

10. Bidang pertanian : Tanaman Perikanan

yang ingin diceburi Ternakan Industri Makanan

11. Jenis Projek Dilaksanakan : (Contoh: Ternakan Ikan Sangkar)

12. Tempoh Projek Dilaksanakan : tahun 13. Pengalaman Dalam Projek Yang Dilaksanakan : tahun
14. Alamat Projek :
15. Saluran pasaran : Pengalaman Pemasaran produk : tahun

16. Pasaran Produk : Offline Pasaran Produk Semasa : Tempatan Dalam Negara
Online Dalam Negeri Antarabangsa

17. *Status Premis/Tanah Operasi : Milikan sendiri Pajak Persendirian

(Projek Pertanian Sahaja) Milik Keluarga dengan Kebenaran Tanah Kerajaan (TOL)
Sewa Tanah Adat (Sabah dan Sarawak sahaja)

18. *Status Premis/Bengkel Operasi : Dalam Rumah 8a. Proses Operasi: Manual
(Projek Industri Makanan Sahaja)
Bengkel Berasingan Separa Teknologi
Teknologi Sepenuhnya

19. Sijil Telah Diterima : Sijil Kursus Teknikal Sijil Kursus Bukan Teknikal

Nyatakan :

*Isi mana yang berkaitan sahaja

 BORANG UAM 01/14 (Pin. 01/21)

SENARAI PERMOHONAN BANTUAN AGROPRENEUR MUDA

Anggaran
Bil. Keterangan barangan / perkhidmatan Bilangan Unit Kos/ Unit (RM)
Kos (RM)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
Nota: Sebut harga pembekalan yang telah disahkan Jabatan/ Agensi MAFI hendaklah dilampirkan bersama.

Saya mengambil maklum bahawa permohonan ini Saya mengesahkan maklumat yang diberikan
dianggap gagal sekiranya tiada maklum balas dalam adalah benar.
tempoh tiga (3) bulan daripada tarikh serahan
permohonan dan dokumen lengkap kepada Jabatan/ Tandatangan pegawai Jabatan/ Agensi
Agensi peringkat Daerah/ Kawasan. Daerah/ Negeri:

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan

adalah benar. Sekiranya saya mengemukakan
sebarang butiran yang palsu, saya boleh dikenakan
tindakan di bawah Klausa 463 Kanun Keseksaan Nama :
Malaysia [Akta 574] atau mana-mana peraturan lain Jawatan :
yang berkuat kuasa. Tarikh :
Cop rasmi :
Akuan usahawan:

Nama :
No. K/P :
Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN JABATAN/AGENSI DAERAH

Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong Pengesahan:

Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap
Ulasan Pegawai Jabatan/Agensi Kementerian Pertanian dan Industri Makanan
………………………………….
Nama dan cop rasmi

Sebarang pertanyaan sila hubungi : Bahagian Industri Makanan dan Industri Makanan
Aras G - 4G2, Wisma Tani, No.28 Persiaran Perdana,
Presint 4, 62624 Putrajaya.
Tel : +60 3-8870 1234/ 1235 Faks: +60 3-8888 2898

Borang ini juga boleh dimuat turun secara dalam talian di www.mafi.gov.my