Srunşrİ;ıGoRTA

DosYANo:

HA§AR giıninivı FoRMu TüRKiyE 5i6ORTA A.ş.,yE utA§TıRıNız

Sigortalı Adı-Soı7adı Unıanı: .......... Sigortalı Telefonu: .............................,..

Düzenleyen Adı-Soyadı: ...,...,.....,... Görevi: . Tahmini Hasar Tutan (TL): ................,,.

siçoRıııınıru ırnıiıı Eoiı-rcrx siıçiun

HASAR NEDENİ: HASARYERİ:

ARAÇ SERViSE Ki M TARAF| N DAN YÖN LEN Di Ri ırıı işı

ASS|STAN CE ÇEKiCi H iZM E-ri Hı o rıı rayoRLAN ı LM lŞ M ? l

sIGoRTALıDAN TEMİN EDi LEcEK ni ı-çi vr üELGELER

Anlaşmalı servis taratndan zarf içerisinde ekspere veillecektir. Fatun kaşı|ığı işlem yapılan doslplarda Hasar Müdürlüğü'ne teslim edilecektir.

İ zABlTVeya BEYAN ! rnnrirrrscllBELGEsİ I nniııı MAKBuzu

I aıvıışıııau KAzATuT. I sünücÜ BELGESI I oaiııı MüRTEH|N MuvAFAKATı

[ ıı-roı_Renonu ! roroĞnar I oiĞen (Belirtiniz}

LJ şlRKrr IMZA slRKULER| [ çr rııı r-ru RTARMA FATu RAsı

{varsa)

TAAHHÜTBEİCEsİ
Tü*iye Sigorta A.Ş. ..............,........,
maruz kaldığı hasardan dolayı,

* Hasar ile ilgi|i tüm belge ve tutanaklar sigorta genel

şartları
ist]asyonuna teslim etmeyi,
* u--^. l,r^.^*, dışında
poliçe kapsamı n,.lh ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedellnden
Hasar ^^li^^

c"_JiL
halinde, kıymet artıştutannı; muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelinive burada yazılmayaüiğ&i
makbuz kaşılığında ödemeyi,
*
Onarım sonucunda, aracımı servis testim almayı, kabu| ve taahhüt ederlm/ea :.İ]n

Sigorşh l Veldleten İmza

Adı-Sopdı: NADER A
t ENTER
ADı oRT.
V€ldleiİ::::
Noter Adı:
- l,] :i: {ıÜ
:
hname
I
ııe hasarı takip edilecekse}

imzası: lVEDlK 92.cADDE Vekalet Tarihİl No: ,,,,*.,/---.J --.---*

NOı l3lH ANKARA (5 gün içinde vekalet aslı ibraa halinde geçerlidir.}
osM:0533 soı 87 67
vexiııeııe
Bu formu doldurup Türkiye Sigorta A.Ş.'ye İnn?İrlt.r.." ilrbar teıefonlanmıo rrrrolİltİU*mt bOsva NuMARAsı aıınız.

Türkiye
Büyükdere Cad. No:,110 TeIefon No: Faks No:
34394 Esentepe - Şişli / iSTANBUL 021235565 65 0212 355 64 64
Mersis No: 0434005698400014
www.tu rkiyesi gorta.com.ir