PRESUPUESTO SOLICITUD sura S 7 DE REEMBOLSO COBERTURA DENTAL a recHa| | |, | yy Nombre Empresa N° Péliza Nombre Trabajador RUT Nombre Paciente Edad RUT Fecha 1@Consutta | , | , | | , , | Cotizacién Salud Isapre []_Fonasa[—]_Ninguna [_] Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo, a todos los cirujanos dentistas o cualesquiera otra persona que me haya examinado, y a todos los hospitales 0 cualesquiera otra institucién para que suministre informacion completa [adjuntando copias completas de sus archivos] en relacién con este reclamo a Seguros de Vida SURA S.A. 5 Fecha de_Atencién Cédigos Prestaciones Pieza N° [ig Mea] Ano "| Valor Unitario_| Valor Total Total_$ INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA Piezas Ausentes indicar con X, Piezas Extraidas indicar con E. Piezas Obturadas indicar, rellenando el circulo en la parte correspondiente. Protesis Fija o Removible, efectuar dibujo circundando los circulos Tipo de aparato a usar: Tratamiento de Ortodoncia M=Mesial T=Triturante D=Distal P=Palatino L= Lingual V=Vestibular Tiempo Total de Duracién: 2 PET PPE ER gD "sPORQEaRE= >" 2s Se Se me MARCAR EXACTAMENTE LA UBICACION DEL TRABAJO IDENTIFICACION ODONTOLOGO ve Be RUT Fecha Presupuesto _Observaciones: Uso del Odontélogo Contralor] = riitiig Apellidos, Nombres Monto Aprobado $. Ne Inscripcion Fecha Aprobacién —_— vii tii *{Wer al dorsol Fema - SIEMPRE DEBE USAR UN FORMULARIO ORIGINAL (NO FOTOCOPIADO) - LA AUTORIZACION DE PRESUPUESTOS ESTAN SUJETAS A REVISION DE LOS TOPES DE LA COBERTURAINSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PRESUPUESTO (USE LETRA IMPRENTA) - Anote el nombre y el respectivo cédigo de la prestacién a realizar. = Indique el nimero de las piezas dentarias a tratar por cada prestacién = Indique el valor unitario y total de cada prestacién. = Marque en el diagrama, en la pieza correspondiente, el tratamiento a realizar. - Todo tratamiento, con excepcién de las urgencias, deben indicarse después de le aprobacién del respectivo presupuesto por recursos humanos. - Los presupuestos de montos elevados y/o duracién protongadas serdn bonificados segiin prestacién de boletas patos Imensual] por trabajos cjecuados, ‘odo paciente podra ser citado por el Dentista Contralor antes, durante o finalizado cada trabajo, independientemente del monto'y de las caracteristicas de éste, para contralo ~ Los tratamientos de ortodoncia deben ser presupuestados por un periodo m: odontalégica, ‘imo de seis meses y seran revisados por el Dentista Contralor, ademas deben especificar el tipo de aparato a usar y una estimulacién de tiempo total de duracién del tratamiento. DESCRIPCION DE PRESTACIONES CONSULTAS Cédigo N° 90-01-00 90-01-001 Consulta en el Estudio 90-01-002 Interconsulta 90-01-03 lntervenciones de Urgencia 90-01-004 Higiene Buca, prafilaxis; Destartraje por hemiarcada 90-01-005 Aplicacién de Sellantes, por nemiarcada 90-01-008 Estudio Preliminar clinica radiologiea y de modelos 90-01-007 laformes Periciaes RADIOLOSIA. Cédigo N° 90-02-000 90-02-001 Examen Radiolgico retroalveolar simple 90-02-002 Examen Radiolsgico total 90-02-003 Examen RadiolSgicooclusal 90-02-004 Examen RadielSgica por aleta mordida 90-02-005 Examen Radiolégico de la arliculacién TM juego 90-02-008 Sialogratia 90-02-007 Examen Radiolégica de maxilar superior o inferior 90-02-08 Teleradiogratia 90-02-09 Panoramica 90-02-010 Radiogratia de mano ciRUGIA Cédigo N° 90-03-00 90-03-001 Extraccién dentaria 90-03-02 Extraccion 0 colgajo 90-03-003 Extracciin semicineluide 90-03-004 Extraccién dentara incluida 90-03-005 Regularizacién quirirgica rebordes hemiarcada 90-03-008 Flegmanes su tratamiento 9003-007 Apertura de abcesos 90-03-008 Iniervenciones quirirgicas, apicectomia 90-03-009 uistectom'a 90-03-010 Reseccién de renillos 90-03-011 Estirpacign de calculos salivales 90-03-012 Autoplastias en comunicaciones bucosinusal o buconasal 90-03-013 Intervenciones quirurgicas en seno maxiar (cudwell-LUCI 90-03-14 Tratamiento de neridas cortantes 90-03-015 Reduccién de luxacion lempere mandibular 90-03-016 Biopsias 90-03-017 Fenestraciones 90-03-018 Tumores Benignos ORTODONCIAS Cédigo N° 90-04-000 90-04-001 Modelos de estudio 90-04-002 Tratamiento control mensual 90-04-003 aparatos fis (Bracket] 90-04-04 Aparatos movibles 90-04-003 Mentonera ylo aparate extra oral 90-04-008 Activadar. 90-04-007 Repsicin de Bracket sin moditicaci6n 90-04-008 Cofreccign anomalias menores hasta Seis meses 9004-009 Mantenedor Espacio removible OPERATORIAS Cédigo 90-05-00 90-05-001 Obturaciones simples, amalgama, composite 90-05-002 Obturaciones compuestas, amalgama, composite 90-05-003 Composite folocurago anterior 90-05-004 Composite fotocurago posterior, simple 90-05-0053 Composite folocurado posterior, compuesto 90-05-006 Frente de composite 9005-007 Recuorimiente pulpar 90-05-008 Desgaste inerlerencias cuspideas 90-05-09 lonémeto 90-05-010 Incrustaciones simples 90-05-011 Incrustaciones compuestas 90-05-012 Pines 90-05-013 Corona de composite 90-05-014 Blangueamiento de permanentes ENDODONCIA Cédigo N° 90-06-00 90-08-001 Endodoncia de anteriores 90-06-02 Emdodoncia premalares +70-06-003 Endodoncia melares PROTESIS FUA ‘Cédigo N° 90-07-00 90-07-001 Corona periférica total 90-07-002 Corona espiga 90-07-03 Munn metalica 90-07-04 Munén de amalgama mas pines 90-07-0053 Munén de composite ms pines 90-07-006 Corona provisoria 90-07-007 Anclaje de precisién 0-07-008 Inserciones 90-07-009 Intermediarios 90-07-010 Inserciones Marytané 70-07-011 Intermediario Maryland 90-07-012 Miraje 90-07-013 Frente estético porcelana 90-07-014 nlay-Onlay PROTESIS REMOVIBLE ‘Cédigo N° 90-08-00, 90-08-00! Prétesis removible sup. 0 inf. PARCIAL 90-08-002 Prétesis total sup. 0 ink. 70-08-0093 Juego de protests Lotal 90-08-004 Protesis inmediata 90-08-0053 Reparaciones en General 90-08-006 Rebasado total PERIDONCIA {éaigo90-09.000 9009-001 Tratamiento de gingivitis simple wo destartaje 4%0-09-002 Tratamiento de ging GUN 430-09-009 Tratamiento par reaccgn por grupo 3609-004 Tratamiento quirurgieo por grupo 90-09-005 Gingectomia pez 90-09-00 Deagaste selecivo $0-09-007 Injera de encies 90-09-008 Nucogingat 90-09-009 Placa de av otusat 30-09-010 Ferulzacién temporal or grupo 90-09-011 Curetaje oratper gives 90-09-012 Desenslizador culls dentaris ‘ODONTOPEDIATRIA ‘Cédigo 90-10-000 0-10-001 Amalgama simples 90-10-02 Amalgama compuestas 90-10-003 Composite foocurado simple '70-10-004 Composite fotocurade compuesto 90-10-005 Pulpotemia 90-10-006 Tratamiento de conductos 90-10-007 Prétesisperiferica metal o plastica '90-10-008 Ortedancia interceptiva, '90-10-009 Inmovlizacién por traumatismo 90-10-010 Aplicacién sellante por pieza 90-10-011 Fluoracién gel total '90-10-012 Mantenedor espacio fijo -90-10-013 Mavimiento individual de piezas por mordida invertida 90-10-014 Tratamiento de Fractura dentealveolar 70-10-015 Recubrimiente pulpar 90-10-018 Desgaste inlerferencias cuspideas