केंद्रीय विद्यालय श्योपरु

सहमति-पत्र

मैं (अभििावक का नाम) ............................................................ पिता / माता संरक्षक (पवद्यार्थी

का नाम ) ...................................................................... कक्षा............ वर्ग ....... जो केन्द्रीय
पवद्यालय ............................................................ का छात्र / छात्रा है उसको अिनी सहमतत
से िाठयक्रम / पवषय सम्बंधित िरामर्ग हे तु पवद्यालय से संिकग करने की अनुमतत दे ता / दे ती हूँ I सार्थ
ही मैं यह जजम्मेदारी लेता /लेती हूँ कक मेरा ित्र
ु / िुत्री कोपवड़-19 संक्रमण से बचाव हे त जारी सिी
ददर्ातनदे र्ो का िालन करे र्ा / करे र्ी एवं ित्र
ु / ित्र
ु ी को पवद्यालय छोडने एवं वािस लाने की सम्िणग
जजम्मेदारी मेरी होर्ी I

ददनांक ......................... पिता / अभििावक का नाम ......................................................................

स्र्थान ...................... हस्ताक्षर ...............................................................................................

मोबाईल नम्बर .......................................................................................

माता का ................................................................................................

हस्ताक्षर.................................................................................................

मोबाईल नम्बर..........................................................................................

वतगमान िता ...........................................................................................

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