BS CK1 Trần Minh Triết

Khoa Nội Tiết

Bệnh viện ĐHYD TPHCM
 Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, tiền căn đái tháo
đường, THA ~ 10 năm điều trị thuốc không rõ
 01 tháng trước, nhập viện tại địa phương vì
nhồi máu não bán cầu phải, điều trị 01 tuần
tại bệnh viện => xuất viện
 Trong thời gian nhập viện, điều trị không rõ
 Sau xuất viện bệnh nhân được dùng toa thuốc
 Glimepirid 4mg 1 viên/ngày
 Metformin 850 mg 1 viên/ngày
 Losartan 50mg 1 viên/ngày
 Atorvastatin 20 mg 1 viên/ngày
 Aspirin 81 mg 1 viên/ngày
 Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện ĐHYD vì
cảm giác mệt mỏi, thường hay có cơn đói,
bủn rủn tay chân, nhiều vào lúc trước ăn
trưa.
 Bệnh nhân thường ăn lặt vặt thường xuyên
 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
 M 86 lần/phút
 HA 150/80 mmHg
 BMI 20 kg/m2
 Thể trạng hơi gầy
 Không phù, niêm hồng
 Tim phổi bình thường
 Bụng mềm, không điểm đau
 Di chứng yếu ½ người trái
 Đường huyết 75 mg%
 HbA1c 7.9 %
 LDL-c 78 mg%
 TG 134 mg%
 Ure 41 mg%
 Creatinin 1.1 mg%
 eGFR 51.5 ml/p/1.73m2 da
 AST/ALT 44/31 U/L
 Ion đồ bình thường
 TPTNT bình thường
 A/C 50 mg/g
 Siêu âm bụng bình thường
 ECG TD thiếu máu cơ tim
 XQ ngực bình thường
 Siêu âm tim bình thường
 Soi đáy mắt Đục thủy tinh thể, khó
khảo sát
 Đái tháo đường típ 2, có cơn hạ đường
huyết
 Tăng huyết áp
 RLLP máu
 Bệnh thận mạn
 Thiếu máu cơ tim, nhồi máu não
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CHO BỆNH
NHÂN NHƯ THẾ NÀO ?
 Kiểm soát đường huyết
 Phòng ngừa hạ đường huyết
 Kiểm soát huyết áp, đa yếu tố, bảo vệ tim
mạch, thận và phòng ngừa đột quỵ tái phát
 Bệnh nhân có nguy
cơ tim mạch cao

Bệnh nhân có nguy

Bệnh nhân
cơ hạ đường
lớn tuổi
huyết cao

Bệnh nhân suy thận

 Biến số Tỉ số nguy cơ Giá trị P

Biến cố tim mạch trước đây 3.12 (1.74-5.57) 0.0001

Tuổi/10 năm 2.09 (1.52-2.88) <0.0001

HDL/10 mg 0.70 (0.54-0.91) 0.0079

HbA1C /1% 1.21 (1.04-1.42) 0.0150

ban đầu
Hạ đường huyết nghiêm trọng 4.04 (1.45-11.3) 0.0076

Số cơn hạ đường huyết nghiêm trọng:

Nhóm điều trị chuẩn 87/899
Nhóm điều trị tích cực 188/892
Duckworth et al. EASD Rome Sept. 2008
Jacob AN, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:386–93;
Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43;
Wright AD, et al. J Diabetes Complications 2006;20:395–401
 Chi phí
Hôn mê3 nằm viện4
Tử vong2,3 Biến chứng tim mạch3

Tăng sa sút Tăng cân do ăn

trí tuệ1 Hạ đường huyết vào để bảo vệ5

Giảm chất lượng

cuộc sống7 Mất tri giác3
Tai nạn xe hơi6 Co giật3

1Whitmer RA,et al. JAMA. 2009; 301: 1565–1572; 2Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909;
3Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333–1342; 4Jönsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193–198;
5Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 541–548; 6Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128–140; 7McEwan P, et al. Diabetes Obes

Metab. 2010; 12: 431–436.

 9
8
Nguy cơ hạ đường huyết nặng

7
6
5
4
3
2
1
0
+CKD / + – CKD / + + CKD / – – CKD / –
Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes

Khoảng 74% hạ đường huyết nặng do sulphonylurea xảy ra ở bệnh nhân có giảm
chức năng thận
Adapted from 1. Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(6):1121–1127 and
2. Weir MA, et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26(6):1888–1894.
 Suy thận nhẹ Suy thân TB Suy thận nặng
Creatinine
Clearance (mL/min)
50 30
Serum Creatinine Male
(mg/dL)
1.7 3.0
Serum Creatinine
Female (mg/dL)
1.5 2.5

DPP-4 inhibitors

Sitagliptin1 100 mg o.d. 50 mg o.d. 25 mg o.d.

Saxagliptin2 2.5 or 5 mg o.d. 2.5 mg o.d.
Alogliptin3 25 mg o.d. 12.5 mg o.d. 6.25 mg o.d.
Linagliptin4 5 mg o.d.
Vildagliptin5 50 mg b.i.d. 50 mg o.d.

1. Available at: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/j/januvia/januvia_pi.pdf; 2. Available at: http://www1.astrazeneca-us.com/pi/pi_onglyza.pdf#page=1;

3. Available at: http://general.takedapharm.com/content/file.aspx?FileTypeCode=NESINAPI&cacheRandomizer=7236cffb-eb6c-4b0a-ac79-26810425c89e;
4. Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing+Information/PIs/Tradjenta/Tradjenta.pdf; o.d. = once daily
5. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000771/WC500020327.pdf b.i.d.= twice daily
 Kiểm soát đường huyết
 Không gây hạ đường huyết
 Không làm nặng thêm các biến chứng tim
mạch, thận
 Ít tác dụng phụ
 An toàn cho bệnh nhân lớn tuổi
 Nguy cơ tim Nguy cơ hạ Nguy cơ suy
Thuốc Bệnh nhân lớn tuổi
mạch cao đường huyết thận

Metfromin ↓  (-) GFR < 30 Thận trọng >70 tuổi

Thận trọng
SU ↑ ↑↑ Giảm liều
(hạ ĐH)
Trận trọng
Pioglitazone ↑  Giảm liều
(loãng xương, ung thư)

DDP-4i   Giảm liều 

Thận trọng
SGLT-2i ↓↓  (-) GFR < 45
(mất nước, gãy xương,NT)
Thận trọng
GLP-1a ↓↓  (-) GFR < 30
(tác dụng phụ)
Thận trọng
Insulin  ↑↑ 
(hạ ĐH)
 Tư vấn chế độ dinh dưỡng
 Hướng dẫn theo dõi đường huyết và phòng
ngừa hạ đường huyết
 Thuốc :
 Saxagliptin/Metformin 5/1000 1 viên
 Losartan 50mg 1 viên
 Bisoprolol 5mg 1 viên
 Atorvastatin 20mg 1 viên
 Aspirin 81mg 1 viên
 Bệnh nhân khỏe
 HA : 125/80 M : 70 lần/phút
 Không triệu chứng hạ đường huyết
 Đường huyết 112 mg%
 Ure 38 mg%
 Creatinin 1.05 mg%
 eGFR 54 ml/phút/1.73m2 da
 DUY TRÌ ĐIỀU TRỊ CŨ
 Bệnh nhân khỏe
 Ăn uống được
 Không triệu chứng hạ đường huyết
 Đường huyết 108 mg%
 HbA1c 7.2%
 DUY TRÌ ĐIỀU TRỊ CŨ
 Bệnh nhân khỏe
 M : 68l/p HA : 120/80 mmHg
 Ăn uống được, không cơn hạ đường huyết
 ĐH : 92 mg%
 HbA1c : 7.0%
 Cre : 1.1 mg%
 eGFR : 51.5 ml/phút/1.73m2 da
 Tiếp tục duy trì điều trị cũ
 Đánh giá toàn diện các yếu tố, xác định mục tiêu
điều trị cho từng cá nhân cụ thể
 Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, nhiều yếu tố
nguy cơ đi kèm, bên cạnh kiểm soát đường huyết
phòng ngừa biến chứng cấp tính, tập trung vào an
toàn và đặc biệt là nguy cơ hạ đường huyết.
 Nhóm thuốc ức chế men DPP-4 có nhiều ưu thế
trong điều trị nhóm bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy
cơ cao : lớn tuổi, suy thận, nguy cơ hạ đường huyết
….