‫אי ספיקת לב‬

Heart failure
 ‫גורמי סיכון‬

• Ischemic heart disease (62%) ‫מחלת לב איסכמית‬

• Hypertension (11%) ‫יתר לחץ דם‬
• Myocardial infarction (MI) ‫התקף לב‬
• Valvular heart disease ‫מחלת מסתמים‬
• Congenital heart disease ‫מחלת לב מולדת‬
• Dilated cardiomyopathy ‫הרחבת שריר הלב‬
 Frank-starling curve of cardiac output
‫• בעקומה הנורמלית יש איזון בין‬
‫ההחזר הוורידי לבין הנפח‬
‫המוזרק בסיסטולה‬
Cardiac Output = •
Heart Rate x Stroke Volume
(CO = HR x SV)
‫• תפוקת הלב = קצב *כח‬
 ‫עומס העבודה בלב‬
‫• ‪ – Preload‬עומס העבודה המגיע אל הלב‪:‬‬
‫תלוי בטונוס הוורידי ובנפח הדם )כמה דם ימלא את החדרים(‬
‫• ‪ – Afterload‬עומס העבודה מולו עובד הלב‪:‬‬
‫תלוי בלחץ הדם העורקי וההתנגדות העורקית )כמה דם יוזרק אל העורקים(‬
‫מנגנוני פיצוי לירידה בתפוקת הלב‬
‫הפעלה סימפטטית‬ ‫‪(1‬‬
‫הפעלת מערכת ‪RAAS‬‬ ‫‪(2‬‬
‫שינויים מבניים בלב )היפרטרופיה‪ ,‬פיברוזיס(‬ ‫‪(3‬‬
‫הפרשת פפטידים נתריורטיים‬ ‫‪(4‬‬
 ‫)‪Compensatory mechanisms (1‬‬
‫מנגנוני פיצוי )‪(1‬‬
‫‪CO‬‬ ‫ירידה בלחץ הדם‬

‫‪baroreceptors‬‬

‫הפעלה סימפטטית‬

‫הפעלת רצפטורי בטא‬

‫אפקט אינוטרופי וכרונוטרופי חיובי ‪+‬‬

‫ווזוקונסטריקציה‬
‫‪CO‬‬
 ‫)‪Compensatory mechanisms (2‬‬
‫מנגנוני פיצוי )‪(2‬‬
‫תפוקת לב מופחתת‬

‫ירידה בזרימת דם לכליה‬

‫‪ Renin, angiotensin, aldosterone‬‬

‫)‪(Afterload‬‬ ‫‪TPR‬‬ ‫אגירת‬

‫)‪(Preload‬‬
‫התנגדות כלי דם‪‬‬ ‫מים ומלחים‬

‫בצקת‬ ‫עליה בנפח הדם ובלחץ‬ ‫בצקת‬

‫פריפרית‬
‫הדם ‪CO‬‬ ‫ריאות‬
 Compensatory mechanisms (3)
(3) ‫מנגנוני פיצוי‬
‫ספיקת לב‬-‫אי‬

‫הפרעה למבנה הלב‬

‫היפרטרופיה קרדיאלית‬
(remodeling)
‫הפרעה‬ ‫הפרעה‬
‫לכיווץ‬ ‫להרפיה‬
Ejection fraction <40%

Systolic heart Diastolic heart

HFrEF =
failure failure
 ‫)‪Compensatory mechanisms (4‬‬
‫מנגנוני פיצוי )‪(4‬‬
‫‪preload‬‬

‫שחרור פפטידים נתריורטיים‪:‬‬

‫‪Atrial, B, C‬‬

‫ווזודילטציה‪ ,‬השתנת מלח‪ ,‬עיכוב‬

‫‪ ,RAAS‬הפחתת פיברוזה בלב‬

‫הפחתת מנגנוני פיצוי ‪ 1-3‬והקלה על העומס‬

 ‫התפתחות אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪Underlying causes‬‬
‫הפעלה כרונית של‪:‬‬
‫מערכת סימפטטית‬
‫מערכת רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון‬

‫הפעלה נוספת של מנגנוני פיצוי‬ ‫‪vicious‬‬ ‫שינויים מבניים בלב‬

‫‪Heart tissue remodeling‬‬
‫‪Additional neuro-humoral‬‬ ‫‪cycle‬‬ ‫)‪(hypertrophy‬‬
‫‪activation promoted‬‬

‫פעילות הלב מופרעת‬

‫‪Pumping function disrupted‬‬
 ‫• אי‪-‬ספיקת לב כרונית )‪:(compensated‬‬
‫מנגנוני הפיצוי הצליחו להעלות במעט את תפוקת הלב‪ .‬הלב‬
‫עובד קשה מהרגיל ומצבו יחמיר‬

‫• אי‪-‬ספיקת לב אקוטית )‪:(decompensated‬‬

‫מנגנוני הפיצוי לא הצליחו להעלות את תפוקת הלב‪ ,‬והחולה‬
‫סובל מתסמינים אופייניים‬
 ‫תסמינים אופייניים‬
• Dyspnea on exertion ‫קושי נשימה במאמץ‬
• Orthopnea ‫קושי נשימה בשכיבה‬
• Paroxysmal nocturnal dyspnea ‫קושי נשימה לילי משתנה‬
• Fatigue ‫ חולשה‬/‫עייפות‬
• Peripheral edema (fluid retention) ‫בצקות‬
 ‫ספיקת לב‬-‫סיווג אי‬

ACC/AHA

Other classifications
left/right-sided, systolic/diastolic, low CO/high TPR
 ‫ספיקת לב‬-‫סיווג אי‬
STAGE A: STAGE B: STAGE C: STAGE D:
At-Risk for Heart Failure Pre-Heart Failure Symptomatic Heart Failure Advanced Heart Failure
Patients at risk for HF but without Marked HF symptoms that
current or previous Patients without current or Patients with current or previous interfere with daily life and with
symptoms/signs of HF and without previous symptoms/signs of HF symptoms/signs of HF recurrent hospitalizations despite
structural/functional heart disease but evidence of 1 of the following: attempts to optimize GDMT
or abnormal biomarkers. structural heart disease, increased
filling pressures, or risk factors and
‫תסמינים בעבר או‬ ,‫תסמינים חמורים‬
Patients with HTN, CVD, diabetes, increased natriuretic peptide ‫בהווה‬ ,‫פגיעה בתפקוד יומיומי‬
obesity, exposure to cardiotoxic levels or cardiac troponin (in the
agents, genetic variant for absence of competing diagnosis) ‫אשפוזים חוזרים למרות‬
cardiomyopathy, or family history ‫טיפול מונחה‬
of cardiomyopathy.
,‫בדיקות‬/‫ללא תסמינים‬
‫ ללא‬.‫בסיכון‬ :‫אבל עם‬
:‫בדיקות‬/‫תסמינים‬ ‫ לחץ מילוי‬,‫מחלה מבנית‬
‫ מחלה‬,‫יל"ד‬ ‫ סיכון עם בדיקות‬,‫גבוה‬
,‫ סכרת‬,‫קרדיווסקולרית‬ ‫חריגות )פפטיד‬
‫ קרדיומיופתיה‬,‫השמנה‬ (‫ טרופונין‬,‫נתריורטי‬
New Onset/De Novo HF
Trajectory of Resolution of Symptoms
Stage C HF
Persistent HF

Worsening HF

Abbreviations: CVD indicates cardiovascular disease; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HTN, hypertension; and NYHA, New York Heart Association.

Heidenreich, P. A. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure. Circulation.
 ‫סיווג אי‪-‬ספיקת לב‬

‫מקטע פליטה תקין ‪55%‬‬ ‫•‬

‫מקטע פליטה שמור )‪HFpEF >50% (preserved‬‬ ‫•‬
‫מקטע פליטה בינוני )‪HFmEF 41-49% (mildly reduced‬‬ ‫•‬
‫מקטע פליטה נמוך )‪HFrEF <40% (reduced‬‬ ‫•‬
 ‫טיפול שאינו תרופתי באי‪-‬ספיקת לב‬

‫• הפחתת פעילות גופנית‬

‫• הפחתת מלח ואלכוהול בדיאטה‬

‫• הפחתת שתית נוזלים )עד ‪ 1.5-2‬ליטר ביממה(‬

‫• הפחתה במשקל וניטור‬

 ‫טיפול תרופתי באי‪-‬ספיקת לב‬
‫מעכבי מערכת רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון )‪(RAAs‬‬ ‫•‬
‫משתנים‬ ‫•‬
‫חוסמי בטא‬ ‫•‬
‫וזודילטורים ישירים‬ ‫•‬
‫תרופות אינוטרופיות חיוביות‬ ‫•‬
‫תרופות חדשות‪vericiguat ,nesiritide ,ivabardine ,ARNI :‬‬ ‫•‬

‫יתרונות הטיפול התרופתי‪:‬‬

‫‪ .1‬הפחתת עומס העבודה בלב )וזודילטורים‪ ,‬מעכבי ‪(ACE‬‬

‫‪ .2‬הפחתת נפח הנוזלים )משתנים‪ ,‬מעכבי ‪(ACE‬‬
‫‪ .3‬שיפור כח הכיווץ של הלב )אינוטרופיות(‬
‫‪ .4‬הפחתת שינויים מבניים בלב )מעכבי ‪(ACE‬‬
 ‫ספיקת לב‬-‫תרופות לטיפול באי‬
sCG stimulator
HCN blocker
vericiguat ARNI
ivabardine
Natriuretic peptide
Sacubitril/valsartan

nesiritide
Diuretics
β-blockers CHF

Aldosteron
Bisoprolol
antagonists Positive
Carvedilol Vasodilators
Metoprolol- succinate Inotropics

Cardiac ACE inhibitors Hydralazine

β -agonists PDE inhibitors
glycosides (and ARBs) Nitrates

Milrinon Captopril Candesartan

Digoxin Dobutamine
Enalapril Losartan
Digitoxin Dopamine Fosinopril Valsartan
 Digoxin
‫ גליקוזידים קרדיאליים‬:‫אינוטרופיות חיוביות‬ Digitoxin

Inotropics: Cardiac glycosides

:‫מנגנון‬ digitalis
‫ במיוציטים‬Na+/K+ ‫אשלגן‬/‫עיכוב משאבת נתרן‬

Na+ ‫ תוך תאי‬

Na+/Ca++ ‫סידן‬/‫עיכוב משחלף נתרן‬

Ca++ ‫ תוך תאי‬

:‫סיכון להפרעות קצב‬

Na resting potential more excitable
‫עליה בכח הכיווץ‬ Ca late action potentials extrasystoles
 Digoxin
Digitoxin
‫ גליקוזידים קרדיאליים‬:‫אינוטרופיות חיוביות‬
Inotropics: Cardiac glycosides
:‫המשך מנגנון‬
 ‫כח כיווץ במיוציטים‬

 ejection fraction ‫נפח הזרקה‬

 ‫(תפוקת הלב‬CO)  ‫הפעלה סימפטטית‬

 ‫התנגדות פריפרית‬
+ enhanced vagal tone
+ sympathetic inhibition
+ decreased AV conductivity  HF ‫סימפטומים של אי ספיקה‬
 ‫‪Digoxin‬‬
‫‪Digitoxin‬‬
‫אינוטרופיות חיוביות‪ :‬גליקוזידים קרדיאליים‬
‫‪Inotropics: Cardiac glycosides‬‬

‫שימושים קליניים‪:‬‬

‫• כיום לא קו ראשון‪ ,‬אלא אחרון‬

‫• בהתוויה רק במקרי‪ :‬אי ספיקה סיסטולית עם נפח הזרקה ‪< 40%‬‬

‫•אי ספיקה עמידה למרות טיפול במעכבי ‪ + ACE‬חוסם בטא ‪+‬משתן‬

‫•הוכח כלא יעיל בהפחתת תחלואה ותמותה‬

‫•בשימוש בעיקר באשפוז‬
 ‫‪Digoxin‬‬
‫‪Digitoxin‬‬
‫גליקוזידים קרדיאליים‬
‫תופעות לוואי‪ :‬נדירות במינון נמוך‬
‫אינדקס תרפויטי צר‬
‫•אריתמיות )‪(Bigeminy‬‬

‫• אנורקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‬

‫• כאב‪-‬ראש‪ ,‬סחרחורת‬
‫•בעיות ראיה‪ :‬צבע‪ ,‬הילה‪ ,‬טשטוש‬
‫טיפול )בתופעות הלוואי(‪:‬‬
‫מתן אשלגן‪/‬מגנזיום‪ ,‬אנטי‪-‬אריתמיות )‪ ,(class IB‬נוגדנים נגד דיגוקסין )ברעילות חמורה(‬

‫תגובות בין תרופתיות‪:‬‬

‫• תרופות היפרקלמיות‪ :‬מפחיתות אפקט‬

‫• תרופות היפוקלמיות‪ :‬מגבירות אפקט‬

‫• מעכבי ‪ :Pgp‬מעלים רמות דיגוקסין )‪(verapamil, amiodarone‬‬

‫• מורידות הולכה ב ‪(bB, verapamil, diltiazem ) :AV‬‬
 ‫‪Dobutamine‬‬
‫אינוטרופיות חיוביות‪ :‬אגוניסטים בטא אדרנרגיים‬ ‫‪Dopamine‬‬
‫מנגנון‪:‬‬
‫הפעלת רצפטור ‪β1‬‬
‫‪+‬ווזודילטציה‬
‫‪cAMP ‬‬
‫הפעלת ‪protein-kinase‬‬

‫זרחון תעלות סידן‬

‫עליה ברמת סידן תוך תאי‬

‫עליה בכח הכיווץ במיוציטים‬

‫• האינוטרופי השני בשימוש‬

‫•ניתן ‪IV‬‬
‫•באי‪-‬ספיקה אקוטית בלבד!‬
 ‫‪Milrinon‬‬
‫אינוטרופיות חיוביות‪ :‬מעכבי ‪Phosphodiesterase‬‬
‫)‪(PDE‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬
‫‪cAMP ‬‬

‫פעולה ארוכה של ‪protein-kinase‬‬

‫זרחון תעלות סידן‬

‫עליה ברמת סידן תוך תאי‬

‫עליה בכח הכיווץ במיוציטים‬

‫• מעלה תמותה בשימוש ארוך טווח‬

‫• יעיל למשך זמן קצר‬

‫• ניתן ‪IV‬‬
‫ סיכום‬:‫אינוטרופיות חיוביות‬

PKA phosphorylates
Ca channels
 ‫‪ACE inhibitors‬‬
‫‪ARBs‬‬
‫מעכבי מערכת רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון‬ ‫‪Aldosteron anatgonists‬‬
‫)‪(ACEIs‬‬ ‫)מפחית מנגנון פיצוי ‪(2‬‬
‫הפחתת התמותה‪:‬‬

‫טיפול במעכבי ‪ ACE‬מומלץ לכל‬

‫החולים עם אי‪-‬ספיקה סיסטולית‬

‫ניתן לשלבם בטיפול עם כל התרופות לאי‪-‬ספיקת לב‬

‫מנגנון‪:‬‬

‫) ↑ ‪  aldosterone and epinephrine, (bradykinin‬‬

‫‪  water and sodium retention‬‬ ‫רמות מים ומלח יורדות‬

‫‪  BP‬‬ ‫לחץ דם יורד‬

‫‪  vascular resistance‬‬ ‫התנגדות פריפרית יורדת‬

‫‪  heart remodeling‬‬ ‫פחות שינויים מבניים בלב‬

 ‫‪Bisoprolol‬‬
‫חוסמי ‪β‬‬ ‫‪Carvedilol‬‬
‫‪Metoprolol- succinate‬‬
‫•טיפול מקובל בעבר‪ :‬התוויית‪-‬נגד באי –ספיקת לב‬

‫•פרדוקס‪ :‬אפקט אינוטרופי שלילי יעיל באי‪-‬ספיקת לב?‬

‫•הסבר אפשרי‪:‬‬
‫אי‪-‬ספיקה‬
‫)מפחית מנגנון פיצוי ‪(3‬‬

‫היפרטרופיה לבבית‬ ‫הפעלה‬

‫סימפטטית‬

‫חוסמי ‪β‬‬
‫אפינפרין ‪‬‬

‫‪ +‬ירידה בקצב לב‬

‫‪ +‬ירידה בהפרשת רנין‬ ‫!‬
‫לפעמים – החמרה ראשונית של הסימפטומים של אי‪-‬ספיקה‬
‫מומלץ לכל החולים עם אי‪-‬ספיקה כרונית יציבה‪ ,‬עם מקטע פליטה נמוך‬
 ‫חוסמי ‪β‬‬
‫•שיפור פעילות סיסטולית‬
‫•הפיכה של שינויים מבניים ) ‪(remodeling reversal‬‬

‫•בשימוש באי‪-‬ספיקה כרונית יציבה עם מקטע פליטה נמוך‬

‫•לא בשימוש באי‪-‬ספיקה חמורה‪ ,‬אקוטית‪ ,‬ללא סימפטומים‪+‬סיכון גבוה‬

‫•יתרון בחולים עם אי‪-‬ספיקה ויתר לחץ‪-‬דם‬

‫מאושרים לשימוש באי‪-‬ספיקת לב‪:‬‬

‫• ‪metoprolol‬‬
‫‪cardioselective‬‬
‫• ‪Bisoprolol‬‬

‫• ‪ :Carvedilol‬חסם בטא ‪ 1+2‬ואלפא‬

 ‫‪1) Loop‬‬
‫משתנים‬ ‫‪2) thiazides‬‬

‫)לא משפרים שרידות‪ .‬רק להפחתת עומס נוזלים!!!(‬

‫משפרים תסמינים כמו בעיות נשימה ובצקות‬

‫הפחתת העומס בנפח הדם‬

‫נפח פלסמה ‪‬‬

‫‪ afterload‬‬ ‫החזר ורידי ‪‬‬ ‫‪ preload‬‬

‫‪ ‬גודש בריאות‬ ‫‪ ‬בצקת פריפרית‬

‫סימפטומים של אי‪-‬ספיקה ‪‬‬

 ‫ווזודילטורים ישירים‬
‫גלולה משולבת‪ .‬בחולים שטופלו ב ‪ ,ACEI‬ולא הגיבו טוב‪ .‬משפר תסמינים ושרידות‬

‫)‪Isosorbide-dinitrate (ISDN) + hydarlazine combination (fix dose‬‬

‫‪Nitric‬‬ ‫טונוס עורקי ‪‬‬

‫)‪Oxide (NO‬‬

‫טונוס ורידי ‪‬‬

‫התנגדות ‪‬‬
‫עורקית‬
‫החזר ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫ורידי‬ ‫התנגדות‬
‫עורקית‬
‫‪ Preload‬‬ ‫‪ Afterload‬‬

‫עומס העבודה ‪‬‬

 ‫ספיקת לב‬-‫תרופות לטיפול באי‬
sCG stimulator
HCN blocker
vericiguat ARNI
ivabardine
Natriuretic peptide
Sacubitril/valsartan

nesiritide
Diuretics
β-blockers CHF

Aldosteron
Bisoprolol
antagonists Positive
Carvedilol Vasodilators
Metoprolol- succinate Inotropics

Cardiac ACE inhibitors Hydralazine

β -agonists PDE inhibitors
glycosides (and ARBs) Nitrates

Milrinon Captopril Candesartan

Digoxin Dobutamine
Enalapril Losartan
Digitoxin Dopamine Fosinopril Valsartan
 ‫‪ARNI:‬‬
‫‪angiotensin receptor neprilysin inhibitor‬‬
‫נפריליזין – אנזים שמפרק כל מיני פפטידים‪ ,‬ביניהם‪ :‬אנגיוטנסין ‪ ,2‬פפטידים נתריורטיים‬

‫עיכוב נפריליזין – מעלה אנגיוטנסין ‪ ,2‬ומעלה פפטידים נתריורטיים‪ ,‬ולכן צריך לשלבו עם ‪ARB‬‬
 ‫‪ARNI‬‬
‫כתחליף ל ‪ ,ACEI/ARB‬או חוסמי בטא‪ ,‬בחולים שעדיין סובלים‬ ‫•‬
‫מתסמינים‪ .‬הנחיה חדשה!!! )‪ ARNI (2022‬עדיף על פני‬
‫‪ ,ACEI/ARB‬כי מפחית יותר תחלואה ותמותה‬
‫‪ PO‬פעמיים ביום‬ ‫•‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬ ‫•‬
‫כמו מעכבי ‪ .RAAS‬יותר סיכון לתת לחץ‪-‬דם‪.‬‬ ‫•‬
‫יותר סיכון לאנגיואדמה )ברדיקינין(‬ ‫•‬
‫כדי להפחית סיכון לאנגיואדמה יש להפסיק נטילת ‪ ACEI‬לפחות‬ ‫•‬
‫‪ 36‬שעות לפני תחילת הטיפול ב ‪ARNI‬‬
 ‫‪nesiritide‬‬

‫פפטיד נתריורטי‬
‫חלופה למשתנים להקלת תסמינים קשים באי‪-‬ספיקה‬ ‫•‬
‫אקוטית‪.‬‬
‫השתנת מים ומלח מורידה ‪afterload ,preload‬‬ ‫•‬
‫משך חיים קצר )כ ‪ 20‬דקות( )אינפוזיה(‬ ‫•‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬ ‫•‬
‫תת לחץ‪-‬דם‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬ירידה בתפקוד הכליה‬ ‫•‬
 ‫‪Ivabradin‬‬

‫‪HCN: Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-‬‬

‫‪gated channel blocker‬‬
‫)‪(or funny current, or If, or IKf, or pacemaker current‬‬
‫מנגנון‪ :‬עיכוב תעלה ב ‪ ,SA‬המעבירה זרם משולב של נתרן ואשלגן )פנימה(‪.‬‬
‫התעלה מופעלת ע"י היפרפולריזציה וקובעת את קצב הלב‪.‬‬
‫עיכוב סלקטיבי‪ ,‬תלוי מינון‪ ,‬של התעלה בתאי הקוצב‪ ,‬מאט את קצב הלב מבלי לגרום‬
‫לירידה בכח הכיווץ‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬קצב הולכה‪.‬‬
‫הורדת הקצב מעלה את נפח הפעימה‪ ,‬ומשפרת תסמינים‬
‫שימושים קליניים‪ :‬בחולים עם מקטע פליטה נמוך‪ ,‬דופק מעל ‪ ,70‬שלא מגיבים טוב‬
‫לחוסמי בטא או מעכבי ‪RAAS‬‬
‫‪ PO‬פעמיים ביום‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫הפרעות בראיה )‪ ,(Luminous phenomena‬ברדיקרדיה‪ ,‬סיכון לפרפור עליות‪ ,‬כאב ראש‬
‫אסור ב‪ :‬הריון והנקה‪ ,‬בעיות הולכה בלב‪ ,‬מעכבי ציטוכרום ‪CYP3A4‬‬
Ivabradin
 ‫לשימוש אפשרי בחולים שלא‬
‫‪vericiguat‬‬ ‫מגיבים מספיק טוב לשילוב‬
‫תרופות קו ראשון‬

‫מגביר פעילות האנזים‬

‫‪sCG‬‬

‫רמת ‪ cGMP‬עולה‬
 ‫הורדת‪:‬‬
‫התקשות‬
‫התעבות‬
‫הורדת‪:‬‬
‫שינויים מבניים‬
‫וזוקונסטריקציה‬
‫פיברוזיס‬
‫קשיות עורקים‬
‫תרופות שעלולות להחמיר אי ספיקת לב‬
‫ספיקה‬-‫ בסיכון לאי‬,A ‫המלצות טיפול בשלב‬
At Risk for HF (Stage A)

Continue Lifestyle modification and management strategies implemented in Stage A, through Stage B
Abbreviations: ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; HF, heart
failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; and SGLT2i, sodium glucose cotransporter
2 inhibitor.
Heidenreich, P. A. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure. Circulation. 42
 ‫ספיקה‬-‫ בקדם אי‬,B ‫המלצות טיפול בשלב‬

‫מצב המטופל‬ :‫טיפול ב‬

‫מקטע פליטה שמור‬

‫מקטע פליטה בינוני‬
41-49%
‫מקטע פליטה נמוך‬
40% ‫מ‬

Continue Lifestyle modification and management strategies implemented in Stage A, through Stage B
Abbreviations: ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; HF, heart
failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; and SGLT2i, sodium glucose cotransporter
2 inhibitor.
Heidenreich, P. A. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure. Circulation. 43
 C,D ‫הנחיות לטיפול במקטע פליטה נמוך בשלבים‬

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4

Established diagnosis of HFrEF Titrate to Target dosing as Consider these patient Implement additional GDMT
STEP 5 STEP 6
Address congestion tolerated, labs, health scenarios Reassess symptoms, labs, Referral for HF specialty care
and device therapy, as
Initiate GDMT status, and LVEF health status, and LVEF for additional therapy
indicated

HFrEF NYHA III-IV, in African In Selected patients,

Hydral-nitrates (1) durable MCS (1)
LVEF ≤40% (Stage C) American patients

Refractory HF
(Stage D)
ARNI in NYHA II-III; NYHA I-III; LVEF ≤35%;
LVEF ≤40% ICD (1) Cardiac transplant (1)
ACEi or ARB in NYHA II-IV (1) >1 y survival
Persistent HFrEF
(Stage C)
Symptoms improved
Beta blocker (1) NYHA I-III; ambulatory
IV; LVEF ≤35%; Palliative care (1)
CRT-D (1) (Can be initiated before
NSR and QRS ≥150 ms
with LBBB Stage D)

MRA (1)
LVEF >40%
HFImpEF Consider additional Investigational studies*
(Stage C) therapies
SGLT2i (1)

NOTE: *Participation in
investigational studies is
Diuretics as needed (1)
appropriate for stage C,
NYHA class II and III HF.

Continue GDMT with serial reassessment and optimize dosing, adherence and patient education, address goals of care
Abbreviations: ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; CRT, cardiac resynchronization
therapy; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; hydral-nitrates, hydralazine and isosorbide dinitrate; ICD,
implantable cardioverter-defibrillator; LBBB, left bundle branch block; LVEF, left ventricular ejection fraction; MCS, mechanical circulatory support; MRA, mineralocorticoid receptor
antagonist; NSR, normal sinus rhythm; NYHA, New York Heart Association; SCD, sudden cardiac death; and SGLT2i, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor.

Heidenreich, P. A. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure. Circulation.
 ‫טיפולים נוספים לאחר אופטימיזציה של ההנחיות‬

Additional medical therapies after optimizing GDMT

Ivabradine Vericiguat Potassium

Digoxin PUFA
( 2a) (2b) binders
( 2b) (2b)
(2b)

In patients with symptomatic In patients with HF and In HF patients with

In patients with LVEF ≤ 35%
with NYHA II-III; NSR with
HR ≥ 70 bpm at rest on
maximally tolerated Beta-
Blockers.
Initial dose: 5 mg BID
Target dose: 7.5 mg BID
In patients with LVEF ≤
HF despite GDMT or unable NYHA II-IV hyperkalemia (≥ 5.5
45%; recent HFH or IV to tolerate GDMT.
diuretics; elevated NP Dose: 1 gram daily of
mEq/L) while taking
levels. n-3PUFA (850-880 mg of RAASi.
Initial dose: 0.125-0.25 mg QID EPA and DHA)
Initial dose: 2.5 mg QID Medications:
(follow monogram)
Patiromer; sodium zirconium
Target dose: 10 mg QID cyclosilicate
Target dose:
titrate to achieve
serum concentration
0.5- <0.9 ng/ml

Abbreviations: DHA indicates docosaexaenoic acid; EPA, eicosapentaenoic acid; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFH,
heart failure hospitalization; HR, heart rate; IV, intravenous; LVEF, left ventricular ejection fraction; NP, natriuretic peptide; NSR, normal sinus
rhythm; NYHA, New York Heart Association; PUFA, polyunsaturated fatty acid; and RAASi, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors.

Heidenreich, P. A. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure. Circulation. 45