Disorders of Coagulation

‫קרישת דם‬
 Normal Hemostasis

(‫ נזק לכלי הדם )על ידי גורם פנימי או חיצוני‬.1

‫ דימום‬.2
Antiplatelets
‫ כיווץ כלי הדם‬.3
‫ הגעת טסיות ואגרגציה )צימות( שלהן‬.4
Anticoagulants
‫ יצירת קריש פיברין‬.5
Fibrinolytics ‫ המסת קריש הפיברין‬.6

White arterial thrombi Red venous thrombi

Mostly platelets, W.B.C and fibrin Mostly R.B.C and fibrin

Thrombus & Embolus
 ‫קרישה נחוצה לתיקון נזק לרקמה‬
‫עצירת זרימת דם מכלי דם פגום על ידי יצירת "פקק" ג'לי סטטי‬

‫מתי נרצה למנוע קרישה )מתי קרישה היא פתולוגית( ?‬

‫‪ .1‬למנוע נזק פתולוגי של פגיעה בכלי הדם‪ ,‬למשל בעקבות ניתוק של פלאק טרשת‪:‬‬
‫‪Anticoagulants‬‬ ‫‪MI – myocardial infarction, DVT – deep vein thrombosis,‬‬
‫‪PE – pulmonary embolism, acute ischemic stroke‬‬
‫‪Fibrinolytics‬‬ ‫‪ .2‬כשיש שינויים בזרימת הדם ‪ -‬פרפור עליות‪ ,‬ישיבה ממושכת‬
‫‪ .3‬כשיש שינויים בקרישה ‪ -‬בסוף ההריון‪ ,‬במתן תרופות כגון גלולות‬

‫מתי נרצה לעודד קרישה )מתי קרישה חסרה( ?‬

‫‪ .1‬המופיליה‪ ,‬מטופלת ע"י עירוי פקטור ‪ 8‬רקומביננטי‬

‫‪ .2‬חסר ויטמין ‪ ,K‬מטופל ע"י מתן ויטמין ‪K‬‬
 ‫אגרגציה של טסיות‬
‫אנדותל תקין מפריש פרוסטציקלין )‪NO ,(PGI2‬‬ ‫‪(1‬‬
‫אלו נקשרים לרצפטורים ע"ג טסיות וגורמים לייצור ‪ ,cAMP‬רמות סידן‬ ‫‪(2‬‬
‫נמוכות וייצוב רצפטורים לא פעילים מסוג ‪GP IIb/IIIa‬‬
‫יותר סידן ציטוזולי‬ ‫אנדותל פגוע מייצר פחות פקטורים‬ ‫‪(3‬‬
‫פגיעה באנדותל חושפת קולגן ופקטור ‪ VWF‬שהיו מוסתרים קודם‬ ‫•‬
‫והם מפעילים רצפטורים ע"ג הטסיות וגורמים לשפעולן )אקטיבציה(‬ ‫•‬
‫בטסיות משופעלות מתרחש שינוי מבנה ושחרור גרנולות המכילות גורמי‬ ‫‪(4‬‬
‫אגרגציה‪ ,PAF ,ADP ,TXA2 :‬סרוטונין וטרומבין‬
‫אלו נקשרים לטסיות נוספות ומפעילים אותן‪ :‬ביטוי מוגבר של ‪TXA2‬‬ ‫‪(5‬‬
‫שחרור גרנולות‬ ‫•‬
‫הפעלת רצפטורים ‪GP IIb/IIIa‬‬ ‫•‬
 ‫אגרגציה של טסיות‬
‫‪ (6+7‬בטסיות משופעלות רמת הסידן הציטוזולי עולה וגורמת לעוד‪ :‬ביטוי מוגבר של ‪TXA2‬‬
‫שחרור גרנולות‬ ‫•‬
‫הפעלת רצפטורים ‪GP IIb/IIIa‬‬ ‫•‬
‫יצירת הקריש‬
‫‪ (8‬פרוטרומבין עובר אקטיבציה ע"י פקטורי רקמה‬
‫שנחשפה וע"י פקטורי קרישה ששוחררו מהטסיות‬
‫ונוצר טרומבין‪ ,‬שמפרק פיברינוגן לפיברין ומחזק את‬
‫הקשרים בין הטסיות‬
‫‪ (9‬פיברינוליזה ‪ -‬הפעלה מקומית של פלסמינוגן יוצרת‬
‫פלסמין המפרק את הפיברין ומונע גדילת הקריש‬
‫קרישת דם‬
‫אינטרינזית‪:‬‬
‫מגע עם קולגן‬

‫אקסטרינזית‪:‬‬
‫מגע עם טרומבופלסטין‬

‫נוגדי קרישה טבעיים‪:‬‬

‫חלבון ‪C‬‬
‫חלבון ‪S‬‬
‫אנטיטרומבין ‪III‬‬
‫ועוד‪https://‬‬
‫‪www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M‬‬
‫‪https://www.youtube.com/watch?v=R8JMfbYW2p4‬‬
 ‫תרופות לטיפול בבעיות קרישה‬

Drugs used in
Clotting disorders

‫הפחתת קרישה‬ ‫הגברת קרישה‬

Reduce clotting Increase clotting

‫נוגדי קרישה‬ ‫נוגדי טסיות‬ ‫טרומבוליטים‬ Factors Plasminogen

Anticoagulants Anti-platelet Thrombolytics (VIII, IX etc) Inhibitors
 ‫נוגדי טסיות‬
‫‪Platelet aggregation inhibitors‬‬
‫מניעת שפעול הטסיות ע"י‪:‬‬ ‫•‬

‫‪PO‬‬ ‫•‬
‫עיכוב ‪) COX‬עיכוב ייצור טרומבוקסן ‪(TXA2‬‬ ‫•‬
‫אנטגוניסטים לרצפטור ל ‪) ADP‬רמת סידן נמוכה(‬ ‫•‬
‫עיכוב פירוק ‪) cAMP‬רמת ‪ cAMP‬גבוהה ורמת סידן נמוכה(‬ ‫•‬

‫• ‪IV‬‬
‫• אנטגוניסטים לרצפטור ל ‪) GP‬מניעת צימוד טסיות ע"י פיברינוגן(‬

‫משמשים לטיפול ב‪:‬‬ ‫•‬

‫טיפול ומניעה של אוטמים קרדיו‪-‬וסקולריים‬ ‫•‬
‫שמירה על שתלי כלי דם פתוחים‬ ‫•‬
‫תרופות עזר בטיפול ב ‪MI‬‬ ‫•‬
 ‫‪Aspirin‬‬
‫נוגדי טסיות‬
‫‪Oral platelet aggregation inhibitors‬‬

‫• מעכב ‪COX-1/COX-2‬‬
‫‪: Aspirin‬‬ ‫•‬
‫ניתן במינון נמוך להתוויה זו‬ ‫•‬
‫לטיפול בחולים לאחר אירוע קרישה בלב‬ ‫•‬
‫או כלי דם )מוח( למניעת הישנות‪.‬‬
‫עלול לגרום לדימומים לא רצויים‪ ,‬בעיקר‬ ‫•‬
‫בעיכול ובמוח )בעיקר במינון גבוה(‬
‫נקשר באופן בלתי הפיך לאנזים ומנטרל‬ ‫•‬
‫את הטסית לכל אורך חייה – ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫נורופן מתחרה איתו על הקישור ל ‪COX‬‬ ‫•‬

‫↑‬
‫טרומבין‬
‫‪ Phospholipase‬קולגן‬
‫‪ADP‬‬
 ‫)‪Cangrelor (IV‬‬ ‫‪Ticlopidine,‬‬
‫‪Clopidogrel,‬‬

‫‪ADP receptor antagonists‬‬ ‫‪Prasugrel,‬‬

‫‪Ticagrelor‬‬
‫מניעת קישור ‪ ADP‬לרצפטור שלו מונעת הפעלת‬ ‫•‬
‫הרצפטורים ‪GP IIb/IIIa‬‬
‫ניתנים במנת העמסה )‪ (PO‬לקבלת אפקט מהיר אנטי ‪WVF‬‬ ‫•‬
‫עלולים לגרום לדימום ול ‪) TTP‬טיפול ע"י ‪ caplacizumab‬והחלפת פלסמה(‬ ‫•‬
‫כשמפסיקים טיפול לוקח כ ‪ 5‬ימים עד שהטסיות חוזרות‬ ‫•‬
‫לפעילות )להפסיק לפני ניתוח(‬
‫‪ Clopidogrel‬תרופת הבחירה! פרו‪-‬תרופה‪ .‬מופעלת‬ ‫•‬
‫ע"י ‪ .CYP 2C19‬פציינטים בעלי פעילות ‪ CYP‬נמוכה‪,‬‬
‫לא יראו אפקט קליני מלא‪ .‬האנזים מעוכב ע"י‬
‫‪ Omeprazole‬ותרופות נוספות‪ ,‬ולכן אסור לתת ביחד!‬
‫תופעות לוואי‪ :‬דימום )אין סם‪-‬נגד(‪ ,‬ירידה בלחץ דם‪,‬‬ ‫•‬
‫כאב ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬ברונכוספאזם‪,‬‬
‫אלרגיות‪ :‬רגישות בעור‪ ,‬אנגיואדמה‪ ,‬אנפילקסיס‬
‫‪ Ticlopidine‬תרופת קו‪-‬אחרון‪ :‬שמור לחולים שלא‬ ‫•‬
‫מגיבים טוב לתרופות האחרות‪ ,‬בגלל תופעות‬
‫המטולוגיות מסכנות חיים‪ :‬אגרנולוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‬
‫אפלסטית‬
 ‫‪Cilostazol‬‬
‫‪Dipyridamole‬‬
‫‪PDE-III inhibitors‬‬
‫‪Phospho di esterase‬‬
‫פחות צימות טסיות ‪ +‬ווזודילטציה‬ ‫עליה ב ‪ cAMP‬בטסיות ובכלי הדם‬ ‫עיכוב ‪PDE‬‬ ‫•‬
‫• ‪ - Dipyridamole‬לטיפול במושתלי מסתם תותב )‪ ,(prosthetic valve‬למניעת שבץ‪ ,‬בשילוב‬
‫אספירין‪ .‬אסור באנגינה לא יציבה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬כאב‪-‬ראש‪ ,‬אורטוסטזיס‬

‫‪ – Cilostazol‬לטיפול בחסימת עורקים ברגליים )‪(intermittent claudication‬‬ ‫•‬

‫תופעות לוואי עיקריות‪ :‬עיכול וכאבי ראש‬ ‫•‬
‫אסור בחולי אי‪-‬ספיקת לב‬ ‫•‬
 ‫‪IV GPIIb/IIIa antagonists‬‬
‫ניתנים ‪ IV‬לפני צנתור ביחד עם אספירין והפרין‪.‬‬ ‫•‬
‫משפרים הישרדות לאחר צינתור‪.‬‬
‫תופעות לוואי עיקריות‪ :‬דימום‪ ,‬טרומבוציטופניה‬ ‫•‬
‫• נוגדן ל ‪:GPIIb/IIIa‬‬
‫‪Abciximab‬‬
‫אנטגוניסטים ל ‪: GPIIb/IIIa‬‬ ‫•‬
‫)‪Tirofiban (non-peptide‬‬
‫)‪Eptifibatide (peptide‬‬
p295
 ‫תרופות לטיפול בבעיות קרישה‬

Drugs used in
Clotting disorders

‫הפחתת קרישה‬ ‫הגברת קרישה‬

Reduce clotting Increase clotting

‫נוגדי קרישה‬ ‫נוגדי טסיות‬ ‫טרומבוליטים‬ Factors Plasminogen

Anticoagulants Anti-platelet Thrombolytics (VIII, IX etc) Inhibitors
‫קרישת דם‬
‫אינטרינזית‪:‬‬
‫מגע עם קולגן‬

‫אקסטרינזית‪:‬‬
‫מגע עם טרומבופלסטין‬

‫נוגדי קרישה טבעיים‪:‬‬

‫חלבון ‪C‬‬
‫חלבון ‪S‬‬
‫אנטיטרומבין ‪III‬‬
‫ועוד‬
 ‫בדיקות קרישה‬
‫‪PT: prothrombin time – (10-15 sec) ‬‬
‫בודק את המערכת האקסטרינזית )מדד לאפקטיביות של וורפרין( )‪ 10-15‬שניות(‬
‫‪INR: international normalized ratio‬‬

‫‪aPTT: activated partial thromboplastin time – (25-35 ‬‬

‫)‪sec‬‬
‫בודק את המערכת האינטרינזית )מדד לאפקטיביות של הפרין( )‪ 25-35‬שניות(‬
‫‪. ‬‬

‫מודד את פעילות פקטור ‪ .X‬מדד לפעילות הפרין ותרופות דומות‪.‬‬

‫בדיקות קרישה‬
 ‫נוגדי קרישה ‪anticoagulants‬‬

‫פר‪-‬אנטרל )‪:(SC ,IV‬‬ ‫•‬

‫הפרין ונגזרותיו‪) Enoxaparin, Dalteparin :‬עיכוב פקטור ‪ X‬ו‪/‬או טרומבין(‬ ‫•‬
‫מעכבי טרומבין‪Bivalirudin, Desirudin ,Argatroban :‬‬ ‫•‬
‫מעכב פקטור ‪Fondaparinux :X‬‬ ‫•‬

‫אוראלי‪:‬‬ ‫•‬
‫‪) Warfarin‬עיכוב פקטורים‪(10 ,9 ,7 ,2 :‬‬ ‫•‬
‫‪) Dabigatran‬עיכוב טרומבין(‬ ‫•‬
‫מעכבי פקטור ‪ X‬חדשים‪edoxaban ,Betrixaban ,Rivaroxiban Apixaban :‬‬ ‫•‬

‫משמשים לטיפול ב‪:‬‬ ‫•‬

‫טיפול ומניעה של אוטמים קרדיו‪-‬וסקולריים‬ ‫•‬
‫טיפול במחסור ‪protein S, C‬‬ ‫•‬
‫קורונה ‪COVID19‬‬ ‫•‬
 ‫הפרין ‪Heparin‬‬
‫•רב‪-‬סוכר אנימלי עם שיירי סולפט‪ .‬בעל פעילות אנטי‪-‬דלקתית‬
‫במנגנון לא ידוע‬
‫•חומצי מאוד‪ .‬לא נספג ממערכת העיכול‬
‫•אונסט מהיר‪ 2 – IV :‬דקות‪ - SC ,‬כשעתיים‬
‫• ‪1.5 :t1/2‬שעות‬
‫•קישור לחלבוני פלסמה – ניטרול‪ ,‬פרמקוקינטיקה בלתי צפויה‪,‬‬
‫הרבה בדיקות קרישה‬
‫•מכוונים לקבלת פי ‪ aPTT = 1.5-2.5‬יותר מהנורמה‬
‫•ניתן לנטרלו בעזרת ‪protamine‬‬
‫• הפחתת מינון בבעיות כליה‬
‫•לטיפול בקרישים ורידיים )‪ ,(DVT, PE‬לאחר ניתוח‪ ,‬לאחר ‪MI‬‬
‫•התוויות נגד‪ :‬רגישות‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬ניתוח במוח‪ ,‬עין או עמוד‬
‫שדרה‬
‫מנגנון‬
 ‫‪Enoxaparin,‬‬
‫‪Dalteparin,‬‬

‫‪LMWH – Low molecular weight heparins‬‬

‫• ‪ SC‬זמינות ביולוגית גבוהה יותר‪ ,‬משך פעילות ארוך יותר‪.‬‬
‫• פרמקוקינטיקה צפויה יותר‪ :‬הפחתת מינון והפחתת בדיקות קרישה‪.‬‬
‫• נדרשת בדיקת פעילות פקטור ‪ X‬במקרי‪ :‬הריון‪ ,‬השמנה‪ ,‬בעית כליה‬
‫הפחתת מינון בבעיות כליה‬ ‫•‬
‫• תרופת הבחירה בהריון כי לא חודר שליה‬
‫‪ 3-12 :t1/2‬שעות‬ ‫•‬
‫הפרין‪ :‬תופעות לוואי‬

‫אלרגיות‪ :‬כולל גרד‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורות‪,‬‬

‫אנפילקסיס‪ ,‬אנגיואדמה‬

‫‪HIT‬‬
‫‪Heparin Induced Thrombocytopenia‬‬
 ‫נוגדי קרישה דמויי‪-‬הפרין )פראנטרלי(‬
‫•‪ : Argatroban‬מעכב טרומבין סינטטי מיידי‪ .‬לטיפול בחולים שפיתחו ‪,HIT‬‬
‫ובחולים בזמן צינתור‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬דימום‪ ,‬בעיות לבביות‪ ,‬זיהומים וספסיס‪.‬‬
‫צריך לנטר ‪ ,aPTT‬המוגלובין והמטוקריט‪ 39-51 :t1/2 .‬דקות‪ .‬הפחתת מינון‬
‫בבעיות כבד‪.‬‬
‫•‪ :Fondaparinux‬קושר אנטי‪-‬טרומבין ‪ ,III‬מעכב פקטור ‪ .Xa‬למניעה וטיפול‬
‫באירועים טרומבואמבוליים )‪ .(PE, DVT‬לנטר תפקודי כליה‪ ,‬אסור במחלת‬
‫כליה חמורה‪17-21 :t1/2 .‬שעות‪ .‬חשש קל להתפתחות ‪ .HIT‬ניתן לנטר רמת‬
‫פעילות פקטור ‪ .X‬אין סם‪-‬נגד‪.‬‬
‫נוגדי קרישה שמקורם בעלוקה רפואית‬
‫• ‪) Hirudin‬טבעי( ‪) Bivalirudin, Desirudin‬רקומביננטיים(‪:‬‬
‫• )‪ - direct thrombin inhibitors (DTIs‬מעכבי טרומבין ישירים‬
‫•לטיפול בחולים שפיתחו ‪ ,HIT‬ובחולי אנגינה בזמן צינתור‪ :25t1/2 .‬דקות‬
‫•תופעות לוואי‪ :‬דימום‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬שינויים בלחץ דם‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬הפרעות‬
‫בעיכול‪.‬‬
‫‪hirudo‬‬ ‫•אין אנטי‪-‬דוט‪ .‬לנטר ספירת דם ותפקודי קרישה‪ .‬הפחתת מינון בבעיות כליה‪.‬‬
‫‪medicinalis‬‬
 ‫ויטמין ‪ K‬ומעכבים‬
‫נגזרות קומרין )קומדין(‪Warfarin :‬‬
‫עיכוב ייצור פקטורים‪ .2,7,9,10 :‬ייצורם בכבד‬
‫הינו תלוי ויטמין ‪K‬‬
‫תחילת פעולה מאוחרת )‪(72-96h‬‬ ‫•‬
‫• ‪40 :t1/2‬שעות )וריאבילי(‬
‫חסר השפעה על קרישה במבחנה‬ ‫•‬
‫דרוש ניטור ‪) INR‬רצוי ‪(2-3.5‬‬ ‫•‬
‫תרופת נגד‪ :‬ויטמין ‪ ,K‬עירוי פלסמה‬ ‫•‬
‫טרטוגני ‪Teratogenic‬‬ ‫•‬
‫הרבה תגובות בין תרופתיות‪:‬‬ ‫•‬
‫קישור גבוה לאלבומין ופירוק ע"י ‪CYP‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬דימום )מטופל ע"י ויטמין ‪K‬‬ ‫•‬
‫במתן ‪ PO‬או ‪ ,IV‬או מרכיבי פלסמה(‪,‬‬
‫נגעים בעור‪ ,‬אצבעות כחולות‬
‫עלול להיגרם דימום‬

‫‪CYP 450‬‬

‫עלול להיגרם קריש‬

 ‫השוואה בין הפרין לוורפרין‬
‫‪Warfarin‬‬ ‫‪Heparin‬‬ ‫תכונה‬
‫מולקולה קטנה‬ ‫פולימר גדול‪ ,‬חומצי‬ ‫מבנה‬
‫מסיסה בשמן‬
‫אורלי‬ ‫‪IV, SC‬‬ ‫דרך מתן‬
‫כבד‬ ‫דם‬ ‫אתר פעולה‬
‫איטי )תלוי ב‪t1/2-‬‬ ‫מהיר )שניות(‬ ‫התחלת פעולה‬
‫של פקטורים(‬ ‫‪onset‬‬
‫פוגע בסינתזה של‬ ‫מפעיל‬ ‫מנגנון פעולה‬
‫פקטורים‬ ‫‪antithrombin-III‬‬
‫‪2,7,9,10‬‬
‫‪Vitamin K‬‬ ‫‪Protamine‬‬ ‫אנטידוט‬
‫‪Plasma‬‬
‫כרוני‬ ‫אקוטי‬ ‫שימוש‬
 ‫נוגדי קרישה אורליים ישירים‬
‫‪Dabigatran‬‬
‫פרו‪-‬תרופה‪ .‬מופעל בפלסמה‪ .‬מעכב טרומבין ישיר‪ .‬בטוח יותר מוורפרין )אין צורך‬
‫בניטור ‪(INR‬‬
‫עלול לגרום לתופעות לוואי במערכת העיכול )לפעמים אזופגיטיס ודימום(‪ ,‬ואסור‬
‫לשימוש בחולים עם מסתם תותב‪.‬‬
‫בזהירות בחולי כליה וקשישים )מעל ‪.(75‬‬
‫הפסקת טיפול בהדרגה למניעת אירועים טרומבואמבוליים‪.‬‬
‫סם נגד במקרים קשים – ‪idarucizumab‬‬
‫הפסקת טיפול הדרגתית למניעת אירועים טרומבוטיים‬
 ‫‪Rivaroxiban‬‬
‫‪Apixaban‬‬
‫נוגדי קרישה אורליים ישירים‬ ‫‪Betrixaban‬‬
‫‪edoxaban‬‬

‫מעכבי פקטור ‪ Xa‬חדשים‬

‫•פחות תגובות בין תרופתיות לעומת וורפרין‪ ,‬ואין צורך בבדיקות קרישה‬
‫•לטיפול ומניעת אירועים טרומבואמבוליים‪.‬‬
‫•הרבה אינטראקציות דרך ‪ CYP‬ל‪Rivaroxiban Apixaban :‬‬
‫•לכולם אינטראקציות דרך ‪ :pGP‬זהירות עד התוויית נגד ביחד עם‪:‬‬
‫‪clarithromycin, verapamil, amiodarone‬‬
‫•אין סם נגד במקרה דימום‬
‫•זהירות בחולי כליה‪ ,‬הפחתת מינון‪-‬‬
‫•הפסקת טיפול הדרגתית למניעת אירועים טרומבוטיים‬
 ‫תרופות לטיפול בבעיות קרישה‬

Drugs used in
Clotting disorders

Reduce clotting Increase clotting

Factors Plasminogen
Anticoagulants Anti-platelet Thrombolytics
(VIII, IX etc) Inhibitors
 ‫‪Alteplase‬‬
‫‪Tenecteplase‬‬

‫‪Thrombolytics=fibrinolytics‬‬
‫משפעלי פלסמין )‪(t-PA‬‬

‫לטיפול ב‪ ,PE ,MI :‬שבץ‬

‫התוויות נגד‪ :‬הריון‪ ,‬פצעים מחלימים‪ ,‬שבץ בעבר‪ ,‬גידול מוחי‪ ,‬חבלת‬
‫ראש‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬גרורות‪.‬‬
‫חשש לאנגיואדמה עם ‪ .Alteplase‬זהירות עם מעכבי ‪ACE‬‬
 ‫תרופות לטיפול בבעיות קרישה‬

Drugs used in
Clotting disorders

Reduce clotting Increase clotting

Factors Plasminogen
Anticoagulants Anti-platelet Thrombolytics
(VIII, IX etc) Inhibitors
 ‫תרופות לטיפול בדימום‬

‫מעכבי פלסמינוגן‬ ‫)משפעלי פלסמין(‬

‫‪Aminocaproic acid‬‬
‫‪Tranexamic acid‬‬
‫תרופות לטיפול בדימום‬

‫תופעת לוואי עיקרית‪ :‬טרומבוזה‬

 ‫תרופות לטיפול בבעיות קרישה‬

Drugs used in
Clotting disorders

Reduce clotting Increase clotting

Factors Plasminogen
Anticoagulants Anti-platelet Thrombolytics
(VIII, IX etc) Inhibitors

‫פקטורי קרישה‬
‫מרוכזים ממקור אנושי‬
‫או ערוי פלסמה‬