Wstęp

Ludzkość była i jest nękana przez epidemie i pandemie grypy, największe w XX wieku to [1–4]: – 1918
– grypa „hiszpanka” – wirus grypy był przyczyną zgonu około 40 milionów ludzi, pochodzenie oraz typ
wirusa jest tajemnicą, – 1957 – grypa „azjatycka” – szczep h2n2 był przyczyną zgonu około 100 tys.
ludzi, – 1968 – grypa „Hong Kong” – szczep h3n2 był przyczyna zgonu 700 tys. ludzi, – 1977 – grypa
„rosyjska” – nieznana liczba zgonów. Od 9 maja 1997 r. minęło 17 lat, kiedy to wirus ptasiej grypy
A/H5N1/ (HPAI) złamał barierę gatunkową i stał się patogenny dla człowieka. Ze względu na swoją
patogenność został oznakowany jako HPAI – wysoce patogenny wirus ptasiej grypy. Wirus ten
spowodował na fermach kurzych miliardowe straty liczone w dolarach dla hodowców i
zasygnalizował światu możliwość wystąpienia pandemii. Wirus ptasiej grypy A/H5N1/ (HPAI)
ponownie zaczął krążyć w populacji w lutym 2003 r. i krąży do dnia dzisiejszego.
Obecnie świat stoi przed realna groźbą wybuchu kolejnej pandemii grypy. Świadczą o tym
regularnie odnotowywane, począwszy od 1997 r., zakażenia ludzi wysoce patogennymi wirusami
grypy, które dotąd występowały tylko i wyłącznie u ptaków, takimi jak A(H5N1), czy A(H7N7).
Przypadki takie miały miejsce w 1997 r. i następnie w latach 2003-2007. Zakażenia te
spowodowały od 1997 r. do 6 czerwca 2007 r. łącznie 199 zgonów w rożnych krajach świata.
Warta wspomnienia jest również pandemia tzw. „świńskiej grypy” A(H1N1)v, którą odnotowano w
2009r. Ponadto, odnotowuje się także zakażenia ludzi szczepami pochodzenia zwierzęcego o
małej patogenności, jak A(H7N2), A(H9N2), czy A(H7N3). W związku z tym światowa
Organizacja Zdrowia już w 1999 r. poleciła wszystkim krajom przygotowanie krajowych planów na
wypadek wystąpienia pandemii grypy i powołanie krajowych komitetów ds. pandemii grypy.

Jest to nieporównanie mniej przypadków śmiertelnych a odpowiedź jest bardzo prosta [6]. Pierwsze
zezwolenie na zastosowanie szczepionek u ludzi zostało wydane w 1941 r. Nie były to szczepionki
takiej jakości jak są obecnie. Powodowały bardzo duże niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), a
mimo wszystko społeczństwo nie podważało znaczenia szczepień.Bowiem ci, którzy przeżyli,
pamiętali widmo śmierci jakie powodowała pandemia.

SPRWDŹ DANE LICZBOWE

Grypa nadal jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności ludzi na świecie. Według
danych Światowej Organizacji Zdrowia, co roku choruje na nią około 100 mln ludzi, z czego umiera od
500 tys do 1 mln.

Jednym z czynników sprzyjających rozprzestrzenianiu się wirusów grypy jest wzrastająca liczba
podróżujących drogą lotniczą, umożliwiającą przemieszczanie się między kontynentami w czasie
znacznie krótszym niż przebieg replikacji zakaźnych cząstek wirusa. Częste bagatelizowanie tego
schorzenia przez pacjentów, a nawet przez lekarzy, może być poważnym zagrożeniem dla zdrowia i
życia człowieka. Najskuteczniejszym sposobem zwalczania grypy jest profilaktyka, a jej podstawowym
elementem jest swoista immunizacja w postaci szczepień przeciwgrypowych. Doświadczenia wielu
krajów europejskich w stosowaniu szczepionki przeciwgrypowej wskazują, że taki rodzaj profilaktyki
jest bezpieczny i skuteczny.

Odkrycie i wyizolowanie grypy, typ A B i C

Wirus grypy został po raz pierwszy wyizolowany w 1933 r. przez Smitha, Andrewesa i Laidlawa, a w
latach czterdziestych ubiegłego stulecia określono jego budowę, zdolność do wywoływania
hemaglutynacji oraz nauczono się go namnażać, wykorzystując kurze zarodki. Patogen grypy należy
do rodziny ortomiksowirusów (Orthomyxoviridae). Strukturę zewnętrzną wirusa stanowi lipidowa
osłonka, z której wychodzą dwa typy białek glikoproteinowych – hemaglutynina (H) i neuraminidaza
(N). Hemaglutynina ma zdolność do aglutynacji (zlepiania) krwinek czerwonych, odpowiada również
za proces przyłączania i wnikania wirionów do wnętrza komórek nabłonkowych w drogach
oddechowych. Neuraminidaza z kolei jest enzymem z grupy hydrolaz, odkrytym w 1942 r. przez G.K.
Hirsta, występuje m.in. w komórkach wirusowych i bakteryjnych, w osoczu krwi i liposomach
zwierzęcych. Ułatwia wirusom przenikanie do receptorów komórkowych, pokrytych gęstym śluzem
dróg oddechowych, ponadto zwiększa ich patogenność oraz zapobiega tworzeniu agregatów
wirusowych. Genom wirusa grypy jest podzielony, składa się z określonej liczby segmentów. Każdy
segment genomowy składa się z RNA o ujemnej polarności i razem z trzema białkami, które tworzą
kompleks polimerazy występuje w formie helikalnej RNA o ujemnej polarności nie może replikować
się bez obecności białka [7–9].

Istnieją trzy rodzaje wirusa grypy – wirus typu A (chorują ludzie i inne ssaki, m.in. świnie, konie oraz
ptaki), wirus typu B (chorują tylko ludzie) i wirus typu C (chorują tylko ludzie). Wirusy typu A można
podzielić z uwagi na typy białek tworzących wypustki na osłonce wirusa. Glikoproteiny –
hemaglutynina (H) oraz neuraminidaza (N) są kodowane przez genom wirusa i syntetyzowane we
wczesnym okresie replikacji wirusa. Pojedynczy wirus zawiera około 100 cząsteczek neuraminidazy.
Wyróżniono 16 podtypów hemaglutyniny oraz 9 podtypów neuraminidazy w tym typie wirusa [9, 10].
Wirus typu B występuje tylko w jednym typie serologicznym, przy czym poszczególne szczepy mogą
różnić się sekwencją aminokwasów. Zakaża tylko ssaki i wywołuje chorobę, ale mniej groźną niż wirus
typu A. Wirus typu C zakaża tylko ssaki i różni się genetycznie od typów A i B. Tylko wirus typu A
wywołuje epidemie i pandemie gdyż podlega skokom antygenowym. Skok antygenowy oznacza duże
zmiany antygenowe w segmentach genomu wirusowego. Skoki antygenowe odpowiadają za
pandemie i epidemie [9]. Najważniejszym rezerwuarem wirusa grypy typu A są świnie i ptaki, w
których organizmach powstaje pula różnorodnych pod względem genetycznym/antygenowym
wirusów, które przedostają się z powrotem do populacji ludzkiej w wyniku reasortacji. Zdolność do
zakażania wirusem grypy typu A ludzi i różnych gatunków zwierząt zależy od obecności określonych
aminokwasów w glikoproteinach osłonki-hemaglutyniny. W szczególności (ale nie wyłącznie)
zdolność ta zależy od aminokwasu w pozycji 226 białka hemaglutyniny. W ludzkim wirusie grypy w
pozycji 226 występuje leucyna, natomiast w wirusie ptasim – glutamina. Różne aminokwasy w
glikoproteinach stanową barierę w przechodzeniu i infekowaniu przez tego samego wirusa ludzi i
ptaków. Jednak niektóre ssaki, np. świnie mogą być zakażane w takim samym stopniu przez wirusy
grypy ptasiej i ludzkiej. Dochodzi do mieszania się obu form wirusów i w wyniku tego mogą powstać
formy wirusa zdolnego do łatwego zakażania ludzi i ptaków, dlatego też ryzyko adaptacji ptasiej grypy
do człowieka jest realne.

W maju 1997 r. wyizolowano u ptactwa wirus ptasiej grypy h5n1, w kwietniu 1999 r. h9n2, w lutym
2003 i 2005 r. znów h5n1 oraz h7n7. Wszystkie podtypy wirusa z wyjątkiem h9n2 okazały się
śmiercionośne nie tylko dla ptaków ale także dla człowieka. Wirusy grypy typu A i B mają taki sam
cykl życiowy. Wyróżnia się następujące jego etapy [9, 10, 12]: – przenikanie wirusa do ludzkiej
komórki – białko receptorowe wirusa (hemaglutynina) na powierzchni komórki musi połączyć się z
mukoproteiną zawierającą reszty końcowe kwasu N-acetyloneuraminowego (kwas sialowy, rycina  1),
następnie na drodze endocytozy patogen wchodzi do komórki ludzkiej, – utworzenie w komórce
ludzkiej pęcherzyka – endosomu, – pękanie endosomu, następuje uwolnienie genu wirusa i białek
wirusowych, które przemieszczają się do jądra komórki gospodarza i tam produkują geny i białka
wirusowe, – uwolnienie kwasu sialowego z mukoproteiny przez enzym neuraminidazę; umożliwia to
nowym wirusom przemieszczanie się w organizmie gospodarza i rozszerzanie infekcji na inne
komórki. Wyróżnia się trzy metody leczenia grypy [14–17]: – leczenie przyczynowe, które polega na
stosowaniu leków niszczących wirusa grypy, – leczenie objawowe, polega na łagodzeniu objawów
gorączki, kaszlu itp., – profilaktyka, przestrzeganie podstawowych zasad higieny osobistej (mycie rąk,
odzież ochronna itp.), właściwe odżywianie zwłaszcza w sezonie grypowym i szczepienia ochronne,
które są optymalną metodą zapobiegania zachorowaniom na grypę. Do wirusostatyków w
przyczynowym leczeniu grypy ludzkiej należą pochodne adamantanu, które hamują adhezję,
wnikanie i wczesną replikację wirusów oraz nowa generacja leków blokujących enzym
neuraminidazę.

Przebieg choroby
Wirusy grypy typu A i B mają taki sam cykl życiowy (ryc. 1). Wyróżnia się w nim następujące etapy: 1.
Przenikanie wirusa do komórki gospodarza. Białko receptorowe wirusa (hemaglutynina) na
powierzchni komórki ludzkiej musi się połączyć z mukoproteiną zawierającą reszty kwasu N-
acetyloneuraminowego (kwas sjalowy), następnie na drodze endocytozy patogen przedostaje się do
wnętrza komórki. 2. Utworzenie w komórce gospodarza pęcherzyka zwanego endosomem. 3.
Pękanie endosomu, uwolnienie kwasu RNA wirusa i białek, które przemieszczają się do jądra
zainfekowanej komórki. Tam dochodzi do replikacji potomnych nici RNA i syntezy białek wirusa. 4.
Uwolnienie kwasu sjalowego z mukoproteiny przez enzym neuraminidazę, co umożliwia nowym
wirionom przemieszczanie się po organizmie gospodarza i infekowanie nowych jego komórek,
prowadzące do rozszerzania się infekcji [12, 13]. Cykl replikacji wirusa grypy trwa 6–12 h. W tym
czasie powstaje ok. 1000 wirionów w jednej zakażonej komórce. Proces ten prowadzi do zniszczenia
komórek nabłonka dróg oddechowych i toruje drogę nadkażeniom bakteryjnym bądź grzybiczym.
Okres inkubacji wirusa grypy waha się od 1 do 4 dni. Dorosły człowiek zakażony wirusem grypy jest
zakaźny od dnia poprzedzającego wystąpienie objawów do ok. tygodnia po ich wystąpieniu, a dzieci
nawet do 10 dni od początku objawów. Osoby z głębokimi zaburzeniami odporności mogą być
zakaźne przez znacznie dłuższy okres, nawet do kilku miesięcy po zakażeniu [14]. Objawy grypy
występują zazwyczaj nagle i dotyczą dróg oddechowych. Do najczęstszych należą katar, kaszel, ból
gardła oraz objawy ogólne z gorączką, dreszczami, bólem lub sztywnością mięśni, bólem głowy,
utratą apetytu, u dzieci mogą występować nudności i wymioty. Zaobserwowano, że u osób starszych
szybkość narastania opisanych objawów ogólnoustrojowych może być znacznie rozciągnięta w czasie.
Zazwyczaj po 3–5 dniach objawy ustępują, ale złe samopoczucie i podrażnienie dróg oddechowych
mogą trwać do 2 tygodni. Groźne są powikłania pogrypowe, nie tylko ze strony układu oddechowego
(polegające na pogrypowym zapaleniu płuc i oskrzeli oraz wtórnych bakteryjnych zapaleniach płuc),
ale i ze strony innych układów i narządów, tj. zapalenie ucha środkowego, zapalenie mięśnia
sercowego, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, drgawki gorączkowe, zespół Reya,
niewydolność nerek, zapalenie mózgu itp.

Diagnostyka laboratoryjna
Charakterystyczne dla zakażeń w obrębie układu oddechowego jest to, że z jednej strony jeden
patogen może wywoływać różne objawy, a z drugiej zespół objawów może być spowodowany przez
różne grupy patogenów, np. grypy, adenowirusa, wirusa RSV (respiratory syncytia virus) czy
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Dlatego tak ważna jest rola mikrobiologa i
diagnostyki laboratoryjnej, zwłaszcza kiedy decyzja co do sposobu leczenia jest problematyczna.
Dzieje się tak w przypadku zastosowania specyficznego leczenia przeciwgrypowego i uniknięcia
niepotrzebnej antybiotykoterapii, co pociąga za sobą skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu i
obniżenie kosztów hospitalizacji. W przypadku badań wirusologicznych w kierunku wirusa grypy
materiał stanowią: ï wymazy z nosa i gardła ï popłuczyny z nosogardzieli ï popłuczyny z drzewa
oskrzelowego ï płyn mózgowo-rdzeniowy ï wysięk z ucha środkowego. Poza metodami
diagnostycznymi stosowanymi w laboratorium lekarz może wykonać szybki test diagnostyczny przy
łóżku chorego. Wynik uzyskuje się w ciągu 15–30 min, wszystkie materiały potrzebne do wykonania
testu są dostarczane przez producenta. Testy te dają możliwość nie tylko wykrycia obecności wirusa
grypy, ale także różnicowania wirusa grypy typu A z wirusem typu B. Należy jednak pamiętać, że
czułość i swoistość tych testów są zdecydowanie niższe niż metod używanych w rutynowej
wirusologicznej diagnostyce laboratoryjnej. Metody te dzieli się na konwencjonalne oraz oparte na
zasadach biologii molekularnej. W metodach konwencjonalnych do hodowli wirusów grypy
wykorzystuje się zarodki kurze. Obecnie metoda ta w Polsce jest rzadko stosowana ze względu na
uciążliwość związaną z pozyskaniem zarodków odpowiedniej jakości. Stosowane są także linie
komórkowe. Do najpopularniejszych należą: linia komórek adherentnych MDCK, linia komórkowa
VERO czy linia Hep-2 [16, 17]. Standardowe metody hodowlane stosowane w diagnostyce grypy
wyróżnia prawie 100-procentowa czułość, jednak na wynik takich testów trzeba czekać długo, do ok.
1–2 tygodni. Tymczasem zgodnie z zaleceniami terapia celowana powinna być rozpoczęta do 36 h od
wystąpienia pierwszych objawów choroby. Techniki molekularne stanowią nową jakość w
identyfikacji etiologii zakażeń dróg oddechowych. Amplifikacja RNA umożliwia wczesne wykrycie
materiału genetycznego wirusa grypy – już w dniu wystąpienia objawów, zanim liczba antygenów
osiągnie poziom detekcji wymagany przez inne metody. Inna używana metoda to real-time PCR –
polimerazowa reakcja łańcuchowa z rejestracją amplifikowanego produktu w czasie rzeczywistym.
Jest to technika, która zrewolucjonizowała kliniczną diagnostykę mikrobiologiczną. Metoda ta łączy w
jednym naczyniu reakcyjnym technikę PCR z detekcją fluoryzujących próbek amplifikowanego
produktu. Czas trwania tej analizy w porównaniu z klasyczną reakcją PCR jest znacznie krótszy i
wynosi ok. 1–2 h. Metoda ta jest znacznie prostsza w wykonaniu i wiąże się z mniejszym nakładem
pracy. Efektywność diagnostyczna metody w przypadkach zakażeń wirusowych jest porównywalna z
efektywnością metod serologicznych lub hodowli [18, 19]. Metoda real-time PCR umożliwia
określenie wyjściowego poziomu wiremii, może też służyć do monitorowania postępów leczenia u
pacjentów. Obecnie potencjał diagnostyczny stanowią multipleksowe reakcje PCR. Multipleks PCR
jest modyfikacją PCR, w której używa się wielu starterów, dzięki czemu możliwa jest amplifikacja
więcej niż jednego fragmentu DNA lub RNA w jednej reakcji. Metoda pozwala na identyfikację wielu
patogenów w jednym badaniu. Ograniczeniem praktycznego stosowania tej techniki w zakażeniach
górnych dróg oddechowych, podobnie jak i innych metod molekularnych, jest niekiedy trudne
różnicowanie patologii z kolonizacją lub określenie dominującego patogenu chorobotwórczego, jeżeli
wykrywa się kilka gatunków drobnoustrojów [19–21]. Niemniej jednak dostępne są testy oparte na
metodzie multipleks PCR, za pomocą których możliwa jest jednoczesna detekcja wirusa grypy typu A i
typu B, paragrypy typów 1–3, hMPV, RSV, rynowirusa, enterowirusa, adenowirusa, koronawirusów
(229E, OC43) oraz bakterii atypowych Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae w
wydzielinie z nosogardła. Należy podkreślić, że faktyczną wartość kliniczną w XXI w. mają przede
wszystkim testy identyfikujące wirusy grypy w czasie nie dłuższym niż 24 h.

Leczenie
Adamantan jest tricyklicznym dekanem o budowie symetrycznej, złożonym z trzech pierścieni o
konformacji krzesełkowej, tworzącej strukturę klatkową. Jako środki przeciwwirusowe stosuje się
pochodne adamantanu 1-amino (amantadyna) i 1-alkiloaminnowe (rimantadyna) (rycina 3). W
wirusach grypy typu A znajduje się białko błonowe, M2 . Białko M2 pełni funkcję kanału jonowego.
Przez ten kanał transportowane są jony wodorowe do wirusa. Pochodne adamantanu blokują te
kanały jonowe. Pochodne adamantanu, podane w pierwszej fazie choroby są skuteczne w
zapobieganiu i leczeniu grypy typu A. Amantadyna i rimantadyna są stosowane w postaci kapsułek.
Po podaniu doustnym wchłaniają się prawie całkowicie. Maksymalne stężenie w osoczu osiągają po
4–6 godzinach. Połowiczny okres eliminacji wynosi około 12 godzin dla amantadyny i około 35 godzin
dla rimantadyny. Amantadyna jest bardziej toksyczna, a działania niepożądane dotyczą układów
nerwowego (senność, bóle głowy, drgawki, halucynacje) i pokarmowego (nudności, biegunki,
zaparcia). Do 1997 r. amantadyna była uważana za lek umożliwiający w miarę szybkie opanowanie i
złagodzenie objawów epidemii grypy ludzkiej i ptasiej. Jednak w 2003 r., kiedy ptasia grypa
zaatakowała ludzi w Hongkongu, lek okazał się już nieskuteczny, przypuszcza się, że wirus o typie
h5n1 mógł nabyć odporność na leki hamujące namnażanie się (replikację), gdyż wirus ptasiej grypy w
szybko zmienia swoje struktury.

Inhibitory neuraminidazy wirusa grypy, wprowadzone do lecznictwa w 1999 r., są związkami, które
naśladują naturalny substrat dla neuraminidazy, czyli kwas sialowy i działają na drodze kompetencji
mając większą specyficzność i powinowactwo do neuraminidazy. Intensywne prace nad stworzeniem
nowej klasy inhibitorów skierowanych na neuraminidazę wirusa grypy zostały zapoczątkowane po
roku 1983, kiedy to poznano krystalografię podjednostki neuraminidazy oraz to, że sekwencja
aminokwasowi i trójwymiarowa struktura aktywnego miejsca katalitycznego neuraminidazy są
niezmienne. Neuraminidaza wirusa grypy jest tetramerem, występuje na powierzchni wirionu w
formie kolców o kształcie grzybka i stanowi około 5–10% białka wirusowego, jest zbudowana z
identycznych podjednostek. Każda podjednostka jest z kolei zbudowana z 469 reszt
aminokwasowych. Neuraminidaza wiąże kwas N-acetyloneuraminowy. Miejsca wiążące kwas N-
acetyloneuraminowy znajdują się w zagłębieniach, a te z kolei występują na wierzchołku każdej
jednostki. Blokowanie neuraminidazy zmniejsza rozprzestrzenianie się wirusa grypy. Do stosowanych
inhibitorów neuraminidazy należą zanamiwir, który jest stosowany od 1999 r. w leczeniu i
profilaktyce infekcji grypowych oraz oseltamiwir, stosowany w lecznictwie od 2000 r. Leki te mają
budowę chemiczną zbliżoną do kwasu sialowego (rycina  4). Charakterystycznymi cechami budowy
ich cząsteczek są:

– obecność ujemnie naładowanych grup karboksylanowej i acetamidowej, – brak grupy

hydroksylowej, która w kwasie sialowym znajduje się w pozycji 4. Na miejscu tej grupy w
oseltamiwirze jest grupa aminowa, natomiast w zanamiwirze – grupa guanidynowa, – w pozycji 6 dla
lepszego działania powinien znajdować się podstawnik hydrofobowy. Grupa aminowa i guanidynowa
mogą oddziaływać z aminokwasami centrum aktywnego neuraminidazy, w następujący sposób: –
grupa karboksylanowa przy C2 z argininą w pozycji 118, 292 i 371, – grupa karbonylowa podstawnika
acetamidynowego przy C5 z argininą w pozycji 152, – grupa aminowa przy C4 (oseltamiwir) z
glutaminą w pozycji 119 lub z glutaminą w pozycji 227, – grupa guanidynowa przy C4 (zanamiwir) z
glutaminą w pozycji 119 lub zamiennie z glutaminą w pozycji 227. Zanamiwir jest selektywnym
inhibitorem neuraminidazy wirusa grypy, nie działa na enzymy o podobnej budowie występujące u
bakterii lub ssaków. Może być stosowany tylko w postaci inhalacji (doustnej lub donosowej), gdyż
jego biodostępność po podaniu doustnym jest niska i wynosi od około 2 do 10%. Po podaniu w
postaci inhalacji lek jest deponowany w układzie oddechowym, skąd jest uwalniany do miejsc
zakażonych wirusem grypy. Zanamiwir nie wiąże się z białkami, nie podlega modyfikacji w wątrobie i
jest w całości wydalany w postaci niezmienionej. Obecnie zanamiwir jest produkowany w postaci
proszku do inhalacji doustnej przy użyciu aparatu Diskhaler. Badania kliniczne wykazały dużą
skuteczność stosowania tego leku w terapii grypy, gdy leczenie nim jest wcześnie rozpoczęte (36
godzin od ekspozycji wirusowej). Nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 5 roku życia (brak
odpowiednich badań klinicznych). Oseltamiwir jest prolekiem o budowie estrowej, w przeciwieństwie
do zanamiwiru może być podawany doustnie, jego biodostępność przy takiej drodze podania wynosi
średnio 80%. Obecnie jest produkowany w formie kapsułek oraz w postaci płynnej przeznaczonej dla
dzieci (może być stosowany u dzieci powyżej 6 roku życia). Po absorpcji w układzie pokarmowym
ulega szybkiej enzymatycznej hydrolizie w wątrobie przez esterazy do formy aktywnej (rycina 5). Co
najmniej 75% dawki doustnej dociera do krążenia systemowego. W wątrobie oseltamiwir oprócz
enzymatycznej hydrolizy może ulegać reakcjom utlenienia. Oseltamiwir stosowany w leczeniu grypy,
skraca czas trwania choroby o około 30%, zmniejsza natężenie jej objawów już w pierwszych 24
godzinach przyjmowania, czyli w okresie, kiedy objawy grypy są najbardziej nasilone i redukuje liczbę
powikłań pogrypowych. Inhibitory neuraminidazy wykazują wyższość w porównaniu z lekami
pochodnymi adamantanu – działają na wirusy grypy typu A i B, ich działanie niepożądane nie dotyczy
układu nerwowego, a oporność wirusa na te leki rozwija się w znacznie mniejszym stopniu.

Leczenie 2

W zapobieganiu zakażeniu wirusem grypy mają zastosowanie trzy metody: 1. Profilaktyka:

przestrzeganie podstawowych zasad higieny osobistej (mycie rąk, odzież ochronna itp.), właściwe
odżywianie, zwłaszcza w sezonie przypadającym na okres wzmożonych zachorowań na grypę i
szczepienia ochronne, które stanowią optymalną metodę zapobiegania zachorowaniom na grypę. 2.
Leczenie objawowe polegające na łagodzeniu objawów gorączki i kaszlu. 3. Leczenie przyczynowe,
które polega na stosowaniu leków blokujących możliwość replikacji wirusa grypy. Do wirusostatyków
zalicza się amantadynę, rymantadynę, zanamiwir i oseltamiwir. Stosowania dwóch pierwszych leków
starszej generacji ze względu na obserwowane zjawisko oporności na nie, w tym oporności krzyżowej
[22, 23], oraz na działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu
pokarmowego i konieczności redukcji dawek przy niewydolności nerek i wątroby [24, 25] zaniechano
na korzyść preparatów nowej generacji. Należą do nich inhibitory NA – zanamiwir i oseltamiwir.
Ponadto amantadyna i rymantydyna działają przez zahamowanie funkcji białka M2 – kanału
jonowego odpowiedzialnego za obniżenie pH wnętrza wirionu. Ponieważ wirusy grypy typu B i C nie
mają białka M2, preparaty te działają tylko na wirus grypy typu A. Dlatego ich aktywność jest
dodatkowo ograniczona. Obecnie lekami z wyboru do zwalczania wirusów grypy typu A i B są
inhibitory NA. Są to substancje zarejestrowane zarówno do profilaktyki, jak i do leczenia. Skuteczność
tych leków jest tym większa, im szybciej zostaną one podane pacjentom. Leczenie należy rozpocząć w
ciągu pierwszych 2 dni od wystąpienia objawów grypy. Zanamiwir i oseltamiwir są skuteczne tylko w
leczeniu zakażeń wywołanych przez wirus grypy. Nasuwa to potrzebę wykonywania testów
diagnostyczno-laboratoryjnych materiału pobranego od pacjenta w celu określenia patogenu,
ponieważ stosowanie tych leków na szeroką skalę może doprowadzić, zwłaszcza w nieuzasadnionych
przypadkach, do powstania wirusów opornych. Inhibitory NA mają budowę chemiczną zbliżoną do
kwasu sjalowego, naśladując naturalny dla NA substrat komórki gospodarza. Działają one na drodze
kompetycji i mają większe powinowactwo i specyficzność do NA niż właściwy kwas sjalowy.
Podobieństwo strukturalne inhibitorów neuraminidazy do kwasu sjalowego przedstawiono na rycinie
2. Obecnie zanamiwir produkowany jest w postaci proszku do inhalacji doustnej przy użyciu aparatu
Diskhalera. Z powodu braku odpowiednich badań klinicznych nie powinien być podawany dzieciom
poniżej 5. r.ż. Oseltamiwir jest produkowany w formie kapsułek oraz w postaci płynnej przeznaczonej
dla dziecMoże być stosowany u dzieci powyżej 6. r.ż. Dawkowanie jest zależne od masy ciała chorego.
Wirostatyk ten podaje się per os. Jego biodostępność przy takiej drodze podawania wynosi średnio
80%. Po absorpcji w układzie pokarmowym ulega szybkiej enzymatycznej hydrolizie w wątrobie przez
esterazy do formy aktywnej. Szacuje się, że 75% dawki doustnej dociera do krążenia systemowego.
Stosowanie tego preparatu profilaktycznie ma skuteczność porównywalną do inaktywowanej
szczepionki – zmniejsza częstość zakażenia o 50% i zachorowania o 76% oraz skraca czas trwania
choroby, zmniejszając natężenie jej objawów już w pierwszych 24 h jego przyjmowania [26, 27].
Wskazaniami do profilaktyki grypy za pomocą oseltamiwiru mogą być: znaczne różnice antygenowe
między szczepami szczepionkowymi a szczepami wirusa obecnymi w danej populacji, brak pełnej
ochrony po szczepieniu u osób z grup wysokiego ryzyka czy brak dostępnej szczepionki lub
przeciwwskazania do jej zastosowania [28]. Drugą powszechnie stosowaną metodą zapobiegania
zachorowaniom na grypę, również cechującą się wysoką skutecznością, są szczepienia ochronne.
Zgodnie z zaleceniami WHO szczepionki przeciw grypie w sezonie epidemicznym 2013/2014
zawierają antygeny 3 różnych szczepów wirusa grypy spokrewnionych ze szczepami: ï
A/California/7/2009 (H1N1) ï A/Victoria/361/2011 (H3N2) ï B/Massachusetts/2/2012 (linia Yamagata)

Zazwyczaj szczepionki dostępne są w aptekach mniej więcej we wrześniu, na długo przed

rozpoczęciem się sezonu epidemicznego. W naszej szerokości geograficznej przypada on na okres od
stycznia do marca. Szczepionkę należy przechowywać w temperaturze od +2°C do +8°C, nie wolno jej
zamrażać. Miejsce podawania szczepionki przeciwgrypowej uzależnione jest od wieku pacjenta: ï
niemowlętom od 6. miesiąca życia oraz małym dzieciom szczepionkę powinno się aplikować
domięśniowo w przednio-boczną część uda ï dorosłym – w mięsień naramienny lub głęboko
podskórnie.

W przeciwieństwie do innych szczepionek, skład wirusów szczepionki przeciw grypie musi być
regularnie zmieniany ze względu na zmiany, jakim ciągle podlegają krążące wirusy