DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI UPT PUSKESMAS CIPAYUNG Jl. Raya Cipayung No. 01 RT. 001/003 } Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur > Telp. 0811 874 4004 Email : pkm.cipayung@bekasikab.go.id Bekasi, Jawa barat 17827 RMF (Disi sesual Kartu Tanda Peogenal Paslen yang masih berlaku; KTPY KK/ SIM/ Kartu Pelajer dsb) ‘Nomer Rekam Mela Nema Jena Kelomin ‘Tanggs! Lanir aowra Penaiaixan Pekerjaan O| se Janda Status Pembiayaan > Umum 5 BPIS (PBI/ Mandiet/ PNS/TNI/ POLRI No. Peserta : ~ PERSETUJUAN UMUM 7 GENERAL CONSENT PASIEN HA MASI Yang bertanda tangan di bawah inl says : Nama Lenghap : ‘saya sen (ame pasion yong Kentiasnya 1) PERDETUJUAN UNTUX PERAWATAN DAN PENGOBATAN "Saya mengetrus awe Saye mami Konda yong mambuuhkan rerwatan meds, saya menginksn celirterane Keshaan larwya ai Puskeomas Cipsyung thi mfakscaypumotisnsn Son enon penorata Unsaan/astnan cose prose 2, Say ear barwa paki Kecotranfuaniah Bru pa dan saya mangakl baba sk ada jana alas fel apopuntrodappresedu pengibatn auhan Snake anhya ary dick hats aja 2. Siyamenger an memsnartokns 2 Saya meni hak unt mnysakanpersehivan lau menolk untuk slip prose tau tr akan diberikan kepada saya, i posed severe Saya memili he unt mergaiian pertanyan tentang rencan pelayenanyeng akan dberkan Aepade save, larnaaik Wenae selap fang Yorg akan membetsan pulyerah pomerkccan tesakan spade saya, 1. PEROETUJUAN PELEPAEAN NORMA 1° Saya memahar casera yang ada dla say eka dengan ond Kesehatan ay, berdatarkan ftreksan yang say jalan’ Puskeames Cpnjang, ska om erahoaansya 2. Eejarrember wawenang Kop Puskesmes ipyang unt ramon stk end kesehatan s2ya bia dperan unt aparan proses Rah eurana con sobegeee gy 3. Saja manber wewerang fepadn Puskesmes ‘Cpayung ik memeeroninfomas tentang kon Keenan saya apa yag rebut era b W. mac oan Kew PAsiCl 8 elah mendapat formas tentang Hak dan Kewaliban Pasion’ i Puskesmas C)payung mala media infomasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. eee mes 1, INFORMAS! BIAYA PECAYANAN PUSKESMAS Saya olan memahars tentang inormasi baya pengobalan dan biaya tndakan yang disampaikan olthpihak a 2uskeemas, don saya boruecia untuk membayar blaya lereabut sesueiperaluran yang berks an Bor jbace dan a sth Pasion / Wall Pasion, Dipindai dengan CamScanner