‫‪ ١ :‬ﻣﻦ ‪٢‬‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ‬

‫‪٢٠٢١/٠٣/٣١ :‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺑﻴﺎﻥ ﻣﺪﺩ ﻭﺍﺟﻮﺭ ﻣﺸﺘﺮﻙ‬

‫‪٣٧٧٩٤٥٠٣‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬

‫ﺍﻟﻬﻨﺪ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻓﻀﻞ ﺣﺴﻴﻦ ﺍﺟﻤﺎﺕ‬ ‫ﻻﺳﻢ‬

‫‪٢٣٧١٠٩١٦٨٣‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫‪١٩٨٧/٠٨/٢٥‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪٩٧٥٦٣٢٦٢٨‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺸﺘﺮﻙ‬

‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺠﺒﺮ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻳﺔ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﺸﺄﺓ‬ ‫‪٢١٠٠١٩٥٠٢‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬

‫‪٢٠١٤/٠٦/٣٠‬‬ ‫‪ ٢٠١٤/٠٦/٢٠‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻟﺘﺤﺎﻕ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﺍﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺸﺮﻗﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪٩٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٤/٠٦/٣٠‬‬ ‫‪٢٠١٤/٠٦/٠١‬‬

‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺠﺒﺮ ﺍﻟﻘﺎﺑﻀﺔ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﺸﺄﺓ‬ ‫‪٢١٠٠١٩٥١٠‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬

‫‪٢٠١٦/١٠/٢٩‬‬ ‫‪ ٢٠١٤/٠٧/٠١‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻟﺘﺤﺎﻕ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﺍﻷﺣﺴﺎﺀ‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪٩٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٤/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٤/٠٧/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،٠٥٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٥/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٥/٠١/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،٠٥٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٦/٠٩/٣٠‬‬ ‫‪٢٠١٦/٠١/٠١‬‬

‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺠﺒﺮ ﻟﻤﻮﺍﺩ ﺍﻟﺒﻨﺎﺀ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﺸﺄﺓ‬ ‫‪٥١٠٢٥٧٣٦٧‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫‪ ٢٠١٦/١٠/٣٠‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻟﺘﺤﺎﻕ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﺍﻷﺣﺴﺎﺀ‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪٩٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٦/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٦/١٠/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،٠٥٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٧/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٧/٠١/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،١٠٩٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٨/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٨/٠١/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،١٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٩/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٩/٠١/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،٤٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٠/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢٠/٠١/٠١‬‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١،٤٠٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢١/٠١/٠١‬‬

‫‪٠ :‬‬ ‫ﺇﺟﻤﺎﻟﻲ ﺃﺷﻬﺮ ﺍﻻﺷﺘﺮﺍﻙ‬

 ‫‪ ٢ :‬ﻣﻦ ‪٢‬‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ‬
‫‪٢٠٢١/٠٣/٣١ :‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺑﻴﺎﻥ ﻣﺪﺩ ﻭﺍﺟﻮﺭ ﻣﺸﺘﺮﻙ‬
‫‪٣٧٧٩٤٥٠٣‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬

‫ﺍﻟﻬﻨﺪ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻓﻀﻞ ﺣﺴﻴﻦ ﺍﺟﻤﺎﺕ‬ ‫ﻻﺳﻢ‬

‫‪٢٣٧١٠٩١٦٨٣‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫‪١٩٨٧/٠٨/٢٥‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪٩٧٥٦٣٢٦٢٨‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺸﺘﺮﻙ‬

‫ﺗﺸﻬﺪ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ﺑﺄﻥ ﺍﻟﻤﻮﺿﺢ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻪ ﺍﻋﻼﻩ ﺍﺣﺪ ﺍﻟﻤﺴﺠﻠﻴﻦ ﻟﺪﻯ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬
‫ﻭﺑﻨﺎﺀ ﻋﻠﻰ ﻃﻠﺒﻪ ﺍﻋﻄﻴﺖ ﻟﻪ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬
‫ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺳﺎﺭﻳﺔ ﺍﻟﻤﻔﻌﻮﻝ ﻟﻤﺪﺓ ‪ ٦٠‬ﻳﻮﻡ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺪﺍﺭﻫﺎ ‪.‬‬

‫ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ‬ ‫ﺍﻭ‬ ‫ﻳﻤﻜﻨﻚ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ ﻭﺻﻼﺣﻴﺔ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻋﺒﺮ ﺯﻳﺎﺭﺓ ﺍﻟﺮﺍﺑﻂ‬
‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ ﺍﻟﺘﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﺩﻧﺎﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

‫‪www.gosi.gov.sa/vc‬‬

‫ﺗﻌﺪ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻴﺔ ﺍﻟﺮﺳﻤﻴﺔ ‪ ،‬ﻭﻳﺤﻈﺮ ﻗﻄﻌﻴﺎ ﺗﻘﻠﻴﺪﻫﺎ ﺃﻭ ﺇﺩﺧﺎﻝ ﺃﻱ ﺗﻌﺪﻳﻼﺕ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺳﻮﺍﺀ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﺤﺬﻑ‬
‫ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻐﻴﻴﺮ ﻓﻲ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻬﺎ ﺃﻭ ﻏﻴﺮ ﺫﻟﻚ ﻣﻦ ﺍﻧﻮﺍﻉ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ ‪ ،‬ﻭﺗﻌﺪ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻻﻏﻴﺔ ﺇﺫﺍ ﺷﺎﺑﻬﺎ ﺷﻲﺀ ﻣﻦ ﺫﻟﻚ ‪ ،‬ﻛﻤﺎ ﺗﻌﺮﺽ ﺻﺎﺣﺒﻬﺎ ﻟﻠﻤﻼﺣﻘﺔ ﺍﻟﻨﻈﺎﻣﻴﺔ‬ ‫ﺇﻻ ﻓﻲ ﺍﻷﻏﺮﺍﺽ ﺍﻟﺘﻲ‬
‫ﺃﺻﺪﺭﺕ ﻷﺟﻠﻬﺎ ﻭﻓﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎﻡ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺆﻭﻟﺔ ﻋﻦ ﺃﻱ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺗﺰﻭﻳﺮ ﺃﻭ‬
‫ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺗﺘﻢ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬