PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UOBK RSUD ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 207 Asembagus Telp. (0338) 451044
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

Situbondo,

Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Lampiran : …………… di
Perihal : ……. ……….. …….. …………………………..
…….. …… ……… …..

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
Hari : ……………….. ……………….. …………….
Tanggal : ……………….. ……………….. …………….
Pukul : ……………….. ……………….. …………….
Tempat : ……………….. ……………….. …………….
Acara : ……………….. ……………….. …………….
……………….. …………….. ………….. …………..
…………… ………… …………………….
…………….. …………… …

DIREKTUR
UOBK RSUD ASEMBAGUS,

dr. Sandy Hendrayono, M.Kes

Pembina
NIP 19730508 200501 1 007

Catatan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.