AANGIFTE SCHULDVORDERING

Faling …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Ik
ondergetekende…………………………………………………………………………………...
Wonende en gehuisvest te…………………………………………………………………

In dienst :………………. uit dienst:……………….

Geboortedatum:…………………….
bevestig hierbij dat voornoemde gefailleerde mij verschuldigd is de som van:

BEVOORRECHTE SCHULD: …………………. euro bruto Conform art. 19 3 ter

en 19,4 Hyp.Wet. van 16.12.1851

GEWONE SCHULD: ……………………………. euro

en dit volgens onderstaand detail :

===================================================================

GEDETAILLEERDE SCHULDVORDERING ALS BIJLAGE

===================================================================

Subsidiair en volledigheidshalve vraagt ondergetekende bij betwisting van de ingediende schuldvordering, verwijzing
naar de bevoegde Arbeidsrechtbank, ten einde de gerezen betwisting bij vonnis te beslechten;
===================================================================
Ik verklaar in eer en geweten dat deze schuldvordering waar en oprecht is,

Datum : ........ handtekening :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Voorbehouden AANGENOMEN VOOR : euro bevoorrecht passief
aan de euro gewoon passiefcurator