KOP PERUSAHAAN Nomor ‘ kota)... (tanggal) Lampiran Perinat : Permohonan Pemeriksaan Sarana Produksi dalam rangka Pendaftaran Pangan Yth. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya JJ. Karangmenjangan No. 20 ‘Surabaya Bersama ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan produksi dalam rangka pendaftaran pangan dengan data— data sebagai berikut : Nama Pemohon : ‘Alamat Pemohon Nama Perusahaan ‘Alamat Perusahaan Nomor Telepon ‘Alamat Pabrik Nomor Telepon Jenis Pangan 1 2. dst. Kemasan 1 2 dst Contact Person umkan nama dan nomor yang bisa dihubungi Bersama ini terlampir : . Status badan hukum perusahaan, dilengkapi dokumen resmi yaitu Izin Usaha Industri / Tanda Daftar Industri / Surat izin Mikro dan Kecil dari Camat atau Lurah / ‘Surat Keterangan Domisili Sarana Produksi Pangan dari Camat atau Lurah, NPWP ddan akta pendirian perusahaan (bila ada). Peta lokasi sarana Tata letak (lay ou!) sarana Surat Perjanjian Kontrak / Lsensi | Re-packing (ika pemohon melakukan produksi ‘dengan kontrak | isensi/re-packing) ‘Skema dan penjelasan proses produksi Dokumen terkait deskripsi dan komposisi produk (bahan baku, BTP, bahan ppenolong), termasuk kemasan. Perusahaan kami siap diperiksa pada tanggal Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasin, Pemohon, tanda tangan + stempel (nama terang) Dipindai dengan CamScannerAlur Pendaftaran MD. 1. Mengurus surat ijn industri UVIUMK/SKDU) ke PLUT (Pusat Layanan Usaha Terpadu) atau DPMPTSP (Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Tepadu Satu Pintu) atau melalui web oss.go.id 2. Membuat surat permohonan pemeriksaan sarana produksi dalam rangka Pendaftaran pangan (contoh terlampir). Surat permohonan dan surat ijin industri dikirim ke BBPOM di Surabaya a. Bisa dikirimkan langsung ke Balai Besar POM di Surabaya, JI. Karang Menjangan No. 20, Surabaya (dititipkan ke resepsionis) b. Bisa dikirimkan melalui ekspedisi Kepada: Kepala BBPOM di Surabaya Perinal: permohonan pemeriksaan sarana produksi 3. Produsen akan dihubungi perihal waktu survey. 4. Setelah survey lokasi selesai, produsen melakukan registrasi akun perusahaan (cara terlampir di brosur) Dipindai dengan CamScannerdaftarkan sendiri Produk Anda... Jangan lewat calo! eteranga bin ant bg Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan esomuron di Surabaya Karan Monjangua No 20 Sueboya 1 os s04 60s, 502 285 on. 2 pk. sbySbyahoo cod J Balai Besar Pengawas EPO Sans ee Obst dan hakanan © Sttpon suatye dtwron oi Surabaya @ wow pom goid Dipindai dengan CamScannerLangxatar Registrasi Akun Perusahaan Bee) DOKUMEN PENDUKUNG REGISTRASIAKUN Prod dalam eget NPWr, inven QU 1M / KOU. Ras ft corana produ P58) (tenth ceriest/ Serta Ges J (Gree Sse, Surat Perarutan (LOH Serithat fe acer 150 22000, LANGKAN 2 Registrasi Produk Sa eae ener Orne (rose er oe rer rae, —————s ae eens ee a er ere ea Pe ee fae ae kerja Pend ‘DOKUMEN PENDUKUNG REGISTRASIPROOUK: asi nia (anya untuk produ reso eecang antiga) Kompasis roses Proals,Pejelasan aca smpan, Peneasan Masa Kaaaiars, ‘Serthasi shan Rarcangan abe Produk sr neger + Setiat Kezohstan (Heath Create) Seika Beas ota Fee Sal), Surat Perunukan dzin Edar 5 tahun (LOA, Sevitkat GMP / HACCP / 150 22000, Foto Produk Label Tejemahan(jihaperis) Dipindai dengan CamScanner