Tablica za provjeru neophodne dokumentacije za podnošenje prijave

R.br. Dokument Da Ne

1 Popunjen prijavni obrazac

2 Popunjen obrazac izjave o prihvatanju uslova participiranja u projektu

Model EE
3 Fotografije svih vidnih fasadnih ploha objekta

4 Fotografije kotla i skladišta energenta i/ili računa (u slučaju korištenja

električne energije ili prirodnog gasa potrebno je dostaviti najmanje jedan
račun iz ljetnog i jedan iz zimskog mjeseca)

5 Izjava vlasnika objekta o korištenju čvrstog goriva za zagrijavanje.

*ova izjava se prilaže u slučaju da objekat koristi čvrsta goriva za zagrijavanji.

Izjava se ovjerava u općini.

6 Kućna lista

7 Zemljišno knjiški izvadak za objekat za koji se aplicira

ANEX 2

1
PRIJAVNI OBRAZAC

Tip objekta: Individualni stambeni objekat

1. OSNOVNI PODACI O VLASNIKU / PREDSTAVNIKU INDIVIDUALNOG STAMBENOG OBJEKTA
Vlasnik / Predstavnik (ime i prezime):
Adresa (ulica i kućni broj):
Općina i poštanski broj:
Broj telefona:
Broj mobitela:
E-mail adresa:
2. OSNOVNI PODACI O KORISNIKU
Korisnik (ime i prezime):
JMBG:
Adresa (ulica i kućni broj):
Općina i poštanski broj:
Broj telefona:
Broj mobitela:
E-mail adresa:
3. OSNOVNI PODACI O INDIVIDUALNOM STAMBENOM OBJEKTU
Adresa individualnog stambenog objekta (ulica i broj):
Općina i poštanski broj:
Stanje fasade (označiti odgovor) objekt bez fasade
fasada bez toplotne izolacije
fasada sa toplotnom izolacijom do 5 cm
fasada sa toplotnom izolacijom iznad 5 cm
Vrsta prozora (označiti odgovor) drveni prozori sistem "krilo na krilo"
drveni prozori sa vakumiranim staklima
PVC ili ALU prozori sa termoizolacionim staklima
Energent za zagrijavanje prostorija (označiti odgovor) ugalj
ogrijevno drvo
prirodni gas / lož ulje / daljinsko grijanje
električna energija
Iznos godišnjih troškova za zagrijavanje prostorija
(navesti prosječnu vrijednost troškova za zagrijavanje za period od jedne
godine dana)

2
Ukupna građevinska (bruto) površina [m2]:
Broj osoba koji su prijavljeni na adresi objekta:
4. DODATNI PODACI O OBJEKTU
Da li je objekat slobodnostojeći ili objekat u nizu: stobodnostojeći objekat objekat u nizu
Godina izgradnje objekta:
*ukoliko je podatak poznat. Moguće je dati i orijentacionu vremensku
odrednicu
Broj stambenih jedinica [kom]:
Broj ulaza [kom]:
Tip krova (označiti odgovor) ravni krov kosi krov
Da li objekat ima podrum (označiti odgovor) DA NE
Da li je prostor podruma grijani ili negrijani prostor (označiti
DA NE
odgovor)
Ukupna površina vanjske fasade [m2]:
*ukoliko je podatak poznat
Da li je bilo intervencija na utopljavanju objekta (označiti
DA NE
odgovor)
utopljavanje fasade _______%
zamjena vanjskih otvora (prozori, vrata, staklene
U slučaju da je bilo intervencija do trenutka aplikacije na
stijene)____________%
koje mjere se to odnosilo i u kom procentu u odnosu na
mašinske instalacije / mjere u vezi sistema
gabarit objekta?
grijanja_________%
Izolacija krova________%
*ukoliko prijavitelj nažnači DA navesti tip energenta
Da li je vlasnik saglasan s prelaskom na efikasniji i ekološki
prihvatljiviji način zagijavanja?
Na koji način vlasnik planira finansirati utopljavanje objekta?
vlastita sredstva kreditno zaduženje
(označiti odgovor)
NAPOMENA :

Radna grupa za implementaciju Modela EE će pregledati i vrednovati aplikacije i po potrebi uz predhodnu najavu će izaći
na teren s ciljem uvida u stanje objekta koji aplicira .

Informacije o projektu i načinu apliciranja nalaze se u Vodiču za aplikante dostupnom na web stranici www.uredee.ba

Podnosilac prijave je saglasan da podatke može koristiti Ured za energetsku efikasnost s ciljem implementacije Modela
EE (označiti odgovor)
PRIJAVITELJ / VLASNIK OBJEKTA
(ime i prezime vlasnika individualnog objekta ili ime i prezime zakonskog zastupnika ili ovlaštene osobe)

IME I PREZIME:

POTPIS:

DATUM:

3
Dio koji popunjava Ured za energetksu efikasnost

Ukupan broj bodova

Analiza prijavnog obrazca

*komentari i pojašnjenja Radne grupe za implementaciju Modela EE

Odobrava se aplikacija projekta poboljšanja Energetske

efikasnosti objekta - Radna grupa za implementaciju DA NE
projekta Model EE

4
 OBRAZAC IZJAVE O PRIHVATANJU USLOVA PARTICIPIRANJA NA PROJEKTU MODEL EE

Prijavitelj/vlasnik objekta______________________

Datum______________________________

Prihvatanje uslova participiranja u projektu Model EE

1. DA NE

Prijavitelj / vlasnik objekta (potpis)

..................................................................