FORMULIR

No No.RM Nama Umur Alamat Jenis Foto

1 72022 TN.JUMADIL 30 THN AGATS THORAX
2 2156 dr.HILMAWAN 44 THN AGATS THORAX
3 95624 TIUR 28 THN AGATS THORAX
4 876 NN.MEI RAHMAWATI 31 THN AGATS THORAX
5 48735 NN.ROSSA 28 THN SWAMENG THORAX
6 52995 NY.FLORENZA 24 THN FLOR RUMLUS THORAX
7 25158 NY.SRI ISLAMIAH 32 THN CEMNES THORAX
8 23942 SELFI.B 34 THN AGATS THORAX
9 660701 AN.ALIYA 2 THN AGATS THORAX
10 66109 WIWI 24 THN AGATS THORAX
11 23242 NY.PAULA 58 THN AGATS THORAX
12 47312 NY.DOMILISKA 35 THN AGATS THORAX
13 66103 NN. MARIA NIKEN 22 THN AGATS THORAX
14 63935 NY. ELISABETH 31 THN AGATS THORAX
15 1822 TN.RICHARD KARWEL 29 THN AGATS THORAX
16 6672 NY. SOFIA 24 THN AGATS THORAX
17 23780 NN ARASTESIC M 58 THN AGATS THORAX
18 48658 TN. REZA IRP 30 THN AGATS THORAX
19 5860 NN. DESY RAMLI B 26 THN AGATS THORAX
20 66179 NN. DHEA ANDI P 26 THN AGATS THORAX
21 5439 TN. SUGIARTO 49 THN AGATS THORAX
22 9 TN. STANISLAUS 74 THN AGATS THORAX
23 24354 TN. JULIUS MENJAMIN 41 THN AGATS THORAX
24 66187 SDR. FIKO JUMASMAN 25 THN AGATS THORAX
25 876 NN.MEI R. 33 THN AGATS THORAX
26 6241 TN. FRANKY 50 THN AGATS THORAX
27 1243 TN.ABET S 35 THN AGATS THORAX
28 3658 NY. SARMI 51 THN AGATS THORAX
29 12143 TN. ELISA K. 57 THN AGATS THORAX
30 66110 TN. FRANSISKUS 53 THN AGATS THORAX
31 66269 NY. ORPA SUSANA 54 THN AGATS THORAX
32 1243 TN. ELISA K. 57 THN AGATS THORAX
FORMULIR COVID FEBRUARI 2022
Biaya
Klinis Dokter Pengirim Rawat Inap Rawat Jalan
KPS
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.ARYA √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR.ARYA √
C-19 DR.PIETER √
C-19 DR. ARYA √
C-19 DR.ARYA √
Biaya
Jam Keterangan
BPJS UMUM
√ 07.02.2022
√ 07.02.2022
√ 07.02.2022
√ 08.02.2022
√ 08.02.2022
√ 09.02.2022
√ 09.02.2022
√ 09.02.2022
√ 12.02.2022
√ 13.02.2022
√ 13.02.2022
√ 13.02.2022
√ 14.02.2022
√ 15.02.2022
√ 18.02.2002
√ 18.02.2022
√ 18.02.2022
√ 18.02.2022
√ 19.02.2022
√ 19.02.2022
√ 20.02.2022
√ 20.02.2022
√ 21.02.2022
√ 23.02.2022
√ 23.02.2022
√ 24.02.2022
√ 24.02.2022
√ 25.02.2022
√ 25.02.2022
√ 25.02.2022
√ 26.02.2022
√ 28.02.2022
 FORMULIR COVID MARET 2022
Biaya
No.RM Nama Umur Alamat Jenis Foto Klinis Dokter Pengirim Rawat Inap
Rawat Jalan Jam Keterangan
KPS BPJS UMUM
54216 TN.IRSAN 51THN AGATS THORAX C-19 DR.IDA √ √ 02.03.2022
66257 AN.NARIKI 16THN SAWAERMA THORAX C-19 DR.IDA √ √ 04.03.2022
58742 DR.DEWI 29THN AGATS THORAX C-19 DR.RAYMOND √ √ 06.03.2022
2906 ALOWSIUS 21THN AGATS THORAX C-19 DR.IDA √ √ 08.03.2022
66408 NY.HENDRIKA 42THN KAMP.BU THORAX C-19 DR.IDA √ √ 10.03.2022
20352 SDR.ABYSIUS.K 23THN KEY THORAX C-19 DR.SAMUEL √ √ 19.03.2022
 FORMULIR COVID APRIL 2022
No.RM Nama Umur Alamat Jenis Foto Klinis Dokter Pengirim Rawat Inap Rawat Jalan
066615 NY.LUSI 63THN AGATS THORAX C-19 DR.PRISKA √
064490 NY.MAYA 62THN AGATS THORAX C-19 DR.ARYA √
 Biaya
Jam Keterangan
KPS BPJS UMUM
√ 02.04.2022
√ 03.04.2022
 FORMULIR C
No.RM Nama Umur Alamat Jenis Foto Klinis
067146 NY.NATALIA TITO 31THN AGATS THORAX C-19
FORMULIR COVID MEI 2022
Biaya
Dokter Pengirim Rawat Inap Rawat Jalan Jam
KPS BPJS UMUM
DR.ARYA √ √
Keterangan
02.05.2022
 FORM
No.RM Nama Umur Alamat
068663 AN.URSULA FANO 4THN JLN.YKPA II
012068 NY.SONYA MBAIT 47THN JLN.CEMNES
 FORMULIR COVID JULI 2022
Jenis Foto Klinis Dokter Pengirim Rawat Inap Rawat Jalan
THORAX C-19 DR.MARIAM √
THORAX C-19 DR.RAYMOND √
 Biaya
Jam Keterangan
KPS BPJS UMUM
√ 22.07.2022
√ 28.07.2022